UNIVERSITATEA “ALEXANDRU IOAN CUZA” DIN IAŞI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

MASTER: KINETOTERAPIE ÎN TRAUMATOLOGIA SPORTIVĂ

FRACTURA DIAFIZEI FEMURALE

ÎNDRUMĂTOR:

CONF.UNIV. DR. POPESCU VERONICA

MASTERAND:

PRUTEANU ALEXANDRU

IAŞI, 2014

FRACTURILE - GENERALITĂŢI

Definiție: Prin fractură se înțelege o soluție de discontinuitate de diferite grade la nivelul

sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau indirect

asupra segmentului osos respectiv.

Mecanism de producere

Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.

Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct, când agentul traumatic

vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură, dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme

indirecte, agentul traumatic acționând la distanță de focarul de fractură:

mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și a

oaselor lungi;

mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col femural ș.a.;

mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei

vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;

mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul osului a

factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi: fracturile de rotulă,

apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter humeral ș.a.

Clasificare

Fracturile se pot clasifica în:

a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;

b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic, examenul

radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;

O altă clasificare se referă la interesarea sau nu a părților moi ce acoperă segmentul osos

respectiv. Astfel putem avea

a.. fracturi închise (cele mai numeroase);

b. fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire, focarul de

fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.

De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le împarte în:

a. Fracturi pe os normal

b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care slăbesc calitatea osului

și favorizează apariția fracturilor uneori în incidente traumatice minore (rahitism carențial,

osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau maligne ale osului.)

În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce iniţial sub influenţa

agentului traumatizant si e completată sub acțiunea contracţiei grupelor musculare.

Există mai multe tipuri de deplasări:

Translaţie - unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero medial faţă de

altul

a. Încălecare - deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând scurtarea segmentului

de membru;

b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi scurtarea regiunii;

c. Rotaţia - deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului longitudinal.

Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a fragmentelor;

d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus .

DIAGNOSTIC

1. Anamneza

Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:

data, ora și locul accidentului;

tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);

mecanismul de producere al accidentului (traumatism direct, indirect, cădere de la

înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă, etc.);

în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost acordate.

Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele patologice care pot

evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor fracturi sau luxații (rahitism carențial,

osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein ș.a.)

2. Examenul clinic

Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar a fi decelate

afecțiuni asociate ce au rol important în stabilirea conduitei terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio

– respiratorii, afecțiuni renale, diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice,

etilismul, denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă există

disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de leziune în cazul unui

traumatism cranioencefalic asociat.

Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui diagnostic corect.

a. Semne clinice subiective

Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros, apreciindu-se

sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.

Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care poate fi

parţială sau totală.

b. Semne clinice obiective

În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:

- atitudinea generală a membrelor

De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se prezintă într-o

poziție antalgica caracteristică, așa numită poziție Dessault (își susține membrul lezat cu mâna și

antebrațul de partea sanatoasă).

La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea externă.

- aspectul tegumentelor

Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse (echimoza Hennequin în fractura

de col humeral), în fracturi de paletă humerală, în luxații de cot, în fracturi maleolare.

Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se instalează

rapid și maschează reliefurile osoase.

Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.

Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de focarul de

fractură și o fractură deschisă

Deformarea reliefurilor osoase (angulații, deplasări laterale, rotație externă).

Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și raporturile osoase anormale.

De asemenea, prin palpare se va cerceta mobilitatea anormală și crepitațiile osoase.

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:

a. Semne clinice locale de probabilitate:

echimoze;

flictene;

impotența funcțională regională;

deformarea regiunii prin deviația axelor sau scurtarea regiunii.

b. Semne clinice locale de certitudine:

mobilitatea anormală;

crepitațiile osoase;

lipsa transmiterii mișcărilor între etajul supraiacent și subiacent focarului

fractural;

întreruperea continuității reliefului osos.

Măsurătorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificări regionale sau scurtări de

membre. Pentru membrul toracic se vor utiliza următoarele repere: acromion, epicondil –

epitrohlee, olecran, stiloidă radială, stiloidă cubitală.

Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliacă antero – superioară, marele trohanter,

baza rotulei, maleola internă.

FRACTURA DIAFIZEI FEMURALE

Definiţie: Fracturile diafizare ale femurului sunt acele fracturi cuprinse între o linie

superioară care trece la 3 centimetri sub micul trohanter şi alta inferioară la 10 – 12 cm deasupra

marginii superioare a condiliilor.

Aceste fracturi cunosc în ultima perioadă o frecvenţă din ce în ce mai mare datorită

accidentelor rutiere cât şi datorită accidentelor de muncă.

De obicei ele apar în urma unor traumatisme importante şi sunt deseori însoţite de o stare

de şoc gravă, mai ales când se produc în cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.

Cauze si factori de risc:

Fracturile femurale pot fi cauzate de traumatisme (care apar pe os sănatos sau deja

afectat) de o afecţiune osoasă care “slăbeşte” osul sau în urma suprasolicitării.

Cele mai frecvente traumatisme sunt:

accidente cu autovehicule, fie din postura de şofer, fie din cea de pieton;

sporturi de viteză şi de contatct – fotbal, hokey, ski ;

împuscaturi;

căzături de la înaltime.

Leziunile distructive ale oaselor care pot determina fracturi includ:

formaţiuni osoase benigne (chisturi);

tumori (primare ale osului sau metastaze ale altei tumori);

boli metabolice ale oaselor

osteoporoza.

Fracturile de stres au drept factori cauzali (care deseori se asociază):

alergatul sau joggingul;

bolile metabolice ale oaselor;

densitatate minerală osoasă redusă;

antrenament insuficient.

încălţămintea nepotrivită.

Simptome:

În urma producerii unei fracturi se instalează semne generale şi locale.

Semnele generale constau în agitaţie,  anxietate,  paloare iar uneori se poate instala starea de

şoc mai ales în accidentele importante. Afectarea stării generale se produce mai frecvent în

fracturile membrului inferior, în fracturile deschise atât la nivelul membrului superior cât şi

inferior, în politraumatisme când au loc şi alte leziuni viscerale.

Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt:

- durere în punct fix însoţită de impotenţă funcţională. Durerea constituie semnul subiectiv

constant şi pregnant şi se accentuează la mobilizarea fragmentelor. Impotenţa funcţională este

totală, accidentatul neputând ridica piciorul de pe planul patului.

- tumefacţia zonei însotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii

- deformare locală la nivelul femurului se observă deformare în crosa cu convexitate avansată

anteroextern.

- poziţie vicioasă prin deplasarea fragmentelor precum şi prin scurtarea segmentului respectiv.

Membrul respectiv este tinut în rotaţie externă şi adducţie şi este mai scurt decât cel sănatos.

Semnele de certitudine confirmă prezenţa fracturii. Aceastea sunt:

- mobilitate anormală

- prezenţa crepitaţiei osoase

- întreruperea continuităţii osoase

- intransmisibilitatea mişcărilor – imprimarea unei mişcari segmentului distal de fractură nu este

transmisă la segmentul situat proximal de fractură datorită întreruperii pârghiei osoase.

Deoarece deformarea coapsei, tumefacţia şi celelalte semne sunt suficiente pentru

diagnosticul clinic, cercetarea mobilitătii anormale şi a crepitaţiei osoase este mai bine să nu fie

facută cu insistenţă.

În condiţiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale

fracturii ci numai semnele de probabilitate.

În fracturile diafizare joase poate apare hidrartroza genunchiului datorată fie acţiunii

traumatismului asupra genunchiului, fie coexistentei unei entorse, fie datorită unei tulburari

circulatorii reflexe legate de vasodilataţia din focarul de fractură.

Diagnostic:

Este destul de uşor de făcut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru

descrierea tipului de fractură, cu sau fără deplasare (mai frecventă la copii), precum şi precizarea

direcţiei şi formei traiectului de fractură (simplă sau cominutivă) şi a deplasării fragmentelor.

Radiografia executată din două poziţii (faţa şi profil), cuprinde obligatoriu articulaţia şoldului şi

genunchiului.

Complicaţii:

Complicatiile generale imediate sunt consecinţa traumatismului şi sunt dependente de

violenţa acestuia şi de teren. Acestea sunt reprezentate de:

- şocul traumatic, se întalneste în toate cazurile şi este dependent de violenţa acestuia şi de teren.

Acesta se poate însoti de hemoragie importantă (1-1,5l)

- congestia pulmonară, se instalează mai repede la bătrâni după traumatism ducând

la bronhopneumonii grave

- tulburari urinare, la batrânii cu adenom de prostată care până la accident urinau mulţumitor

- diabetul zaharat care era controlat înainte de traumatism poate sa ia un aspect clinic sever

- embolia grăsoasă, apare cel mai frecvent în fracturile diafizei femurale.

Complicaţiile locale imediate sunt reprezentate de:

-  fractura deschisă, se întalneste mai rar decat la gamba, datorita mansonului muscular protector.

Cel mai frecvent plaga are un aspect punctiform sau liniar fiind produsă prin înţeparea

tegumentelor de un fragment osos. Mai rar plaga este mare, anfractuoasa prin actiunea din afară

a agentului traumatic cum se întampla de obicei în accidentele de circulaţie sau în timp de razboi.

Datorită distrugerilor intense aceste plăgi comportă riscul infecţiei cu germeni generali şi aerobi

care pot să aibă evoluţie foarte gravă

- complicaţiile embolice sunt frecvente la bolnavii imobilizaţi o perioadă lungă de timp la pat,

mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simţitor riscul

tromboembolic

- leziuni vasculo-nervoase sunt mai rar întâlnite şi interesează artera sau vena femurală şi nervul

sciatic.

Complicatiile tardive sunt mai frecvent întalnite şi sunt reprezentate de:

- redoarea de genunchi, mai ales după tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea prelungită

în aparat gipsat duce la instalarea aderentelor între cvadriceps şi focarul de fractură.

- calus vicios apare mai ales dupa tratamentul ortopedic incorect, după o imobilizare defectuasă

care favorizează deplasarea secundară a fragmentelor. După tratamentul chirurgical calusul

vicios este mult mai rar.

- pseudoartroza se poate întâlni ca urmare a unui tratament ortopedic incorect sau o recuperare

incompletă cu interpoziţie de părti moi (musculare) fie după o imobilizare insuficientă care

permite mişcări ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare printr-o

tracţiune excesivă ca şi manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt foarte

daunătoare pentru ca împiedică formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificându-se

independent.

Evoluţie şi prognostic:

În general, evoluţia este favorabilă, spre consolidare sub tratament corect aplicat. Datorită

vascularizaţiei bogate ele se consolidează în aproximativ 4-6 saptamani. Dacă apar în cadrul unor

politraumatisme, prognosticul este rezervat în contextul general.

Tratament:

La locul accidentului:

Combaterea durerii;

Imobilizarea provizorie cu o atelă de la nivelul şoldului pâna la gleznă sau prin legarea de

membrul pelvin contralateral;

Reechilibrarea sistemică prin administrarea intravenoasă de lichide care să compenseze

pierderile din focarul de fractură (700-1500 ml sânge).

Tratamentul ortopedic:

Se adresează fracturilor fără deplasare la pacienţii care nu pot fi operaţi şi constă într-o

imobilizare în aparat gipsat pelvi-pedios, pentru 3-4 luni.

Tratamentul chirurgical:

Este de elecţie în cazul acestor fracturi;

Urmareşte reducerea anatomică a focarului de fractură şi a lungimii membrului pelvin

respectiv;

Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a pacientului.

În cazul în care intervenţia chirurgicală trebuie temporizată, se instituie extensia

continuuă transosoasă printr-o brosă introdusă prin tuberozitatea tibială, pe atelă Braun, cu o

greutate de 1/7 din greutatea pacientului.

Tipuri de osteosinteză:

Pe focar închis:

Centromedulară, cu tije centromedulare blocate distal şi proximal, pt prevenirea rotaţiei;

Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili femurali (se foloseşte la

pacienţii vârstnici la care se preferă o intervenţie minimă şi rapidă).

Pe focar deschis:

Cu tije centromedulară rigidă tip Gamma;

Cu plăci şi şuruburi;

Dezavantaje: necesită deperiostari mai mult sau mai puţin extinse, sunt operaţii mai ample,

cu pierderi masive de sânge şi risc de infecţie crescut faţă de osteosinteză pe focar închis.

Osteosinteza centromedulară: fie cu tije blocate fie rigide, permite sprijinul pe membrul

pelvin operat după aproximativ 4-8 săptămâni, în funcţie de tipul de fractură.

Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi şi şuruburi permite sprijinul după 2-3 luni.

Tratament de recuperare (program kinetic):

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde 3 etape :

1. Etapa imobilizării la pat are ca scopuri :

Posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de întoarcere şi evitarea edemului, a

escarelor, redorii articulare.

Mobilizări active sau activo-pasive

Mobilizarea articulaţiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite).

Menţinerea tonusului musculaturii prin exerciţii izometrice.

Antrenarea forţei musculare a celorlalte membre.

Reeducarea mersului.

Program de exerciţii:

Până la 21 de zile:

Din decubit dorsal

1. Flexii – extensii cu piciorul activ – pompajul piciorului - 2 serii a câte 10 repetari

(2X10).

2. Rotaţii ale piciorului activ - 10 pe interior 10 exterior ;

3. Flexii – extensii pasive ale genunchiului crescând progresiv mişcarea 3X8 repetari cu

pauză de 10 secunde între repetări ;

4. Se execută acelaşi exerciţiu pasivo-activ cu menţinerea genunchiului îndoit timp de 5

secunde ;

5. Cu o pernă sub genunchi în zona poplitee. Se execută activ-ajutat ridicând gamba şi se

indreaptă piciorul 3X10 repetări cu pauză 10 sec. între repetari.

6. Se repetă exerciţiul de mai sus dar cu menţinerea gambei timp de 5 secunde.

7. Cu genunchiul întins flexia – extensia coapsei pe bazin celălalt membru îndoit cu talpa pe

pat 3X10 repetari. Pauză 10 secunde între repetări. La sfârşitul fiecărei repetări menţinere

5 secunde membrul în aer.

8. Membru operat întins se execută abducţii şi adducţii uşoare pasivo-active 2X20 repetări.

9. Membru inferior întins se apasă cu zona poplitee în palma kinetoterapeutului spre saltea

menţinându-se o contracţie izometrică 5X5 repetari a câte 8 secunde pauză 16.

10. Gimnastică respiratorie.

Din aşezat la marginea patului.

1. Rularea amebelor tălpi pe sol de pe călcâi spre vârf 3X10 repetari.

2. Se execută o alunecare spre înainte cu revenire a piciorului operat 2X10 repetări. Nu se

ridică talpa de pe sol.

3. Din aşezat cu genunchii la 90° se ridică gamba piciorului operat şi se menţine 5 secunde

piciorul întins.

4. Se execută ridicări şi aşezări la cadru de mers cu ajutorul kinetoterapeutului. 5 ridicări cu

pauză 30 de secunde ;

5. Tapotament uşor pe zona plămanilor.

Din ortostatism :

1. Flexii - extensii uşoare ale membrului operat 2X10 repetări ;

2. Ridicări ale genuchiului spre înainte 2X10 repetări ;

3. Abducţii ale membrului inferior întins 2X10 repetări ;

4. Mersul cu cadrul pe distanţe scurte fără încarcarea membrului inferior bolnav.

2. Etapa remobilizării, cu următoarele obiective :

Refacerea mobilităţii articulare;

Refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi controlului motor;

Reluarea mersului în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat

pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzîndu-se treptat), în final

reluîndu-se mersul pe uscat.

Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după aproximativ 2 luni,

mersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval.

De la 21 – 60 de zile

1. Se reiau exerciţiile descrise mai sus, se cresc numărul de repetări şi se utilizează

contrarezistenţa.

2. Masaj de tonifiere pe cvadriceps şi fesierul mare utilizând ca tehnici netezire, fricţiune şi

frământat.

3. Kinetoterapie activă din ortostatism pe toate axele de mişcare a şoldului.

4. Mersul cu cadru se va face cu piciorul aşezat pe sol la o încărcare de 5 – 10 kg (greutate

proprie a membrului inferior).

5. Încarcarea pe picior se creşte treptat (săptămânal) folosindu-se un cântar, până se ajunge

la 50% din greutatea corpului apoi se reia sprijinul total. Se poate face trecerea de la

cadru la baston.

6. Exerciţii pentru stabilitate şi echilibru. Din ortostatism în bipodal se distribuie greutatea

de pe un picior pe altul. Apoi treptat se ridica alternativ câte un picior de pe sol.

7. Stând cu MI drept în spate, MI stâng înainte, se face tentativa de a se duce în extensie MI

stâng (cu picioarul fixat la sol, deci fără mişcare): se induce contracţia în flexorii MI

drept. Se schimbă apoi poziţia membrelor inferioare şi se repetă.

8. Diferite tipuri de mers: mers pe o linie, mers înapoi (2-3 paşi), mers cu pas adăugat, mers

în pantă, mers în rampă, etc.

3. Etapa de întretinere are ca scopuri:

Menţinerea gradelor de mobilitate a şoldului.

Creşterea forţei musculare.

Refacerea mersului normal.

Igiena ortopedică.

Igiena ortopedică

Pentru recuperarea sechelelor posttraumatice trebuie completată o serie de prescripţii pe care

pacientul le va urma acasă luni sau ani de zile, uneori toata viaţa.

Scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

Evitarea mersului pe teren accidentat;

Evitarea şchiopătării prin controlul mental al mersului;

Evitarea ortostatismului şi mersului prelungit;

De cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

Mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicleta fixă;

De două ori pe zi se va executa gimnastică prescrisă pentru mobilitate şi tonifiere

musculară;

încălţăminte comodă, cu tocuri moi.