Fractura de col femural

Fractura de col femural este una dintre afeciunile specifice vrstei a treia,important prin consecinele ei att imediate ct i pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei dect la brbai, fiind n relaie direct cu osteoporoza, care fragilizeaz oasele, predispunandu-le la fracturi.Evoluia i prognosticul depind de afeciunile anterioare ale pacientului i abia apoi de tipul fracturii,cu sau fr deplasare,fractura de col putnd decompensa un diabet zaharat, o insuficient cardiac sau o alt afeciune cronic.Fracturile fr deplasare au o evoluie mai bun, dei nu sunt ntotdeauna scutite de complicaii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodat fr tratament, i chiar dup un tratament bine efectuat pot evolua ctre o complicaie.Colul femoral intr n constituia anatomic a epifizei proximale sau a extremitii superioare a osului femur, purtnd nc numele de gt femural.Colul (Collum Femoris) este o coloana osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul femurului cu restul osului.Fracturile de col femural reprezint lipsa de continuitate osoas incomplet sau complet (cu sau fr deplasare) la nivelul colului femural.Fracturile colului femural -ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular datorit frecvenei lor crescute, a dificultilor terapeutice i a complicaiilor de ordin general i local care pot s apar n timpul evoluiei.

Etiopatogenie(cauze):Vrstnici. Calitate osoas sczut s-a demonstrat c 84% din pacienii cu fractur de col femural aveau forme medii pn la severe de osteoporoz. La vrsta de 65 de ani, 50% din femei au un coninut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un coninut osos sub aceast limit. La aceste persoane un traumatism minor ce implic o cdere accidental, n lateral, la nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o fractur.Persoane tinere, active implicate n diverse activiti sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulaiei.Traumatisme majore un impact direct n lungul femurului cu sau fr o component rotationala.O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoz, tulburri ale apetitului. Amenoreea se asociaz cu nivele sczute de estrogen ceea ce duce la o scdere n mas osoas. Semne ce pot aprea sunt oboseal, anemie, depresie, intoleran la frig, lanugo.

Epidemiologie:FRECVENA: fracturile colului femural se ntlnesc frecvent n practic; dup unele statistici frecvena lor este de 10% din totalul fracturilor (Rdulescu), 6% (Bruns) i 5,2% (Kaplan).SEX : aceste fracturi se ntlnesc mai frecvent la femeile n vrst, care sunt mai puin active i mai expuse la osteoporoz.VRSTA: toate statisticile menioneaz faptul c frecvena fracturilor colului femural crete cu vrsta, 75% din fracturi survin dup 60 de ani.

Simptomatologia clinic:DUREREA - Spontan sau provocat prin apsare n regiunea inghinal sau trohanteriana, este prezenta n toate cazurile.IMPOTENA FUNCIONAL - Poate s fie total sau relativ.ATITUDINE VICIOAS - Atitudinea vicioas a membrului de partea fracturii este n funcie de tipul de fractur . SCURTAREA MEMBRULUI - Este eviden cnd fractur este dezangrenat.

Complicaii:COMPLICAII IMEDIATE - Afectnd deseori persoanele n vrst, n tratamentul ortopedic care se face acestora , mortatalitatea imediat ajungea pn la 25- 30%. Astzi, n urma administrrii antibioticelor i a perfecionrii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapid a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infecia urinar, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult i mortalitatea a sczut pn la 7-8%.COMPLICAII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemic a capului femural i artroza posttraumatic.

Tratamentul:Pentru fracturile de col femural exist tratament: medicamentos, ortopedic i chirurgical.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :Tratamentul medicamentos are un rol important n tratare, vindeacare, calmare.- analgezice: acidul acetilsalcilic n doze de la 1-3g/24h n funcie de toleran; sub form simpl sau tamponat; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaz Mialgin, Piafen.- medicamentaie antiinflamatoare: Fenilbautazona i derivatele sale. Indicaia lor este rezervat perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.TRATAMENTUL ORTOPEDIC :Contenia se face ntr-un aparat gipsat pelvipevios cu plac de contraadductie,timp de 12 sptmni.Din cauza eecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece forele de forfecare continu s acioneze i dup reducerea i imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.TRATAMENTUL CHIRURGICAL :Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau prin artrotomie i meninerea reducerii printr-un mijloc de osteosintez ,suprimnd aciunea forelor de forfecare n focar.-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui urub cu resort sau urub plac cu resort care realizeaz o presiune axial a fragmentelor osoase.-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp n tratamentul fracturilor colului femural n scopul prevenirii lipsei de consolidare.-Osteotomia - n fracturile colului femural caut s nlocuiasc forele de forfecare din focare prin fore de presiune.-Protez - De substituire a capului femural este folosit n tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele n vrst de peste 65 de ani.-Brase filetate Knowles

Principiile i obiectivele recuperrii fracturilor de col femural:Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali. Are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei.1.HidroterapieSe nelege prin hidroterapie aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr variat de proceduri, care au la baza ap la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregaie, c i unele tehnici strns legate de aceast (duul cu aburi, duul-masaj, baia kinetoterapeutica, duul subacval)2. Termoterapia: compresele cu aburi, mpachetarea cu parafin, ungerile cu nmol.3.Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea aciunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. n recuperarea fracturilor de col femural se recomand: curentul galvanic, curentul diadinamic, curentul faradic, ultrasunetele, undele decimetrice i microundele i radiaia infraroie.4. Masajul medicalPrin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafa organismul n scop terapeutic sau igienic.Este important c, nainte de a ncepe masajul, s se controleze starea tegumentului bolnavului urmrindu-se n special , eventuale infecii ale pielii care contraindic masajul, precum i eventualele echimoze.Durata unei edine variaz ntre 5-10 minute iar frecvena este de obicei de o edina pe zi. Durata tratamentului poate fi ntre 2 i 4-6 sptmni, uneori chiar mai mare, ca n afeciunile ortopedice.

Kinetoterapia:Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup regula "non" durerii.

A.Refacerea mobilitii i refacerea forei musculare:Se vor aborda n acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii micrilor i rectigarea forei musculare pentru micrile fiziologice.Reeducarea flexiei se poate face prin:1.Prin adoptarea anumitor posturi:Exerciiul 1- Corpul pe o planet nclinat: piciorul homolateral se sprijin pe un scunel: nlimea scaunelului este n funcie de capacitatea de flexie a articulaiei coxofemurale, nclinarea planetei fiind un mijloc de gradare.Exerciiul 2 - sprijin pe membrul inferior sntos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: nlimea scaunului i aplecarea trunchiului n fa mresc gradul de flexie a articulaiei.2.Prin mobilizri pasive:Acestea se realizeaz prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. ntotdeauna genunchiul trebuie s fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior sntos extins: asistentul aplic priz pe treimea inferioar a coapsei, executnd flexia articulaiei coxofemurale (genunchiul este flectat).Exerciiul 2 - Pacientul n eznd la marginea mesei: asistentul, cu corpul su, fixeaz coapsa suferind printr-o presiune asupra genunchiului n axul coapsei; pacientul apleac trunchiul nainte; asistentul prinde cu ambele mini regiunea lombar mrind bascularea anterioar a bazinului.3.Prin mobilizri autopasive:Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal: i prinde cu minile coapsa i se tractioneaza; dac unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coaps, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.Exerciiul 2 - Din postura patruped se foreaz flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variaiile unghiului de flexie.4.Prin micri activeExerciiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, trgnd coaps la piept; sau va executa genuflexiuni, cu trunchiul uor aplecat nainte.Exerciiul 2 - Din eznd pe podea, se flecteaza coaps, aplecarea trunchiului spre coaps mrete amplitudinea flexiei coxofemufale.Reeducarea extensiei:1.Prin adoptarea anumitor posturi:Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal cu o pern sub fese; membrul inferior afectat ntins, cel contra lateral mult flectat.2.Prin mobilizri pasive;Exerciiul 1 Pacientul n decubit ventral: asistentul cu o mna, fixeaz pe mas bazinul, iar cu antebraul i mna cealalt, trecute pe sub gamb, genunchi i coaps, realizeaz extensia.Exerciiul 2 Pacientul n decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat i fixat de ctre asistent cu o mna; cu axil aceluiai membru superior, asistentul fixeaz bazinul, iar cu mna opus realizaza extensia coapsei de deasupra.3.Prin micri autopasive;Exerciiul 1 Pacientul se afl n decubit dorsal meninnd cu minile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat ntins pe un plan nclinat.4.Prin micri active;Exerciiul 1 Pacientul n decubit ventral, ci bazinul fixat: se execut extensii ale coxofemuralei, cu i fr flectarea genunchiului.Exerciiul 2 Pacientul n decubit lateral (pe partea sntoas) se face extensia coapsei, n timp ce asistentul I mpinge n fa bazinul.Reeducarea abduciei:1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal cu un suport triunghiular ntre coapse sau cu o pern ntre genunchi pentru abducia bilateral.Exerciiul 2 - n poziia "eznd clare" pe o bancheta.2. Prin mobilizri pasive;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal, utilizeaz membrul inferior sntos c stabilizator acesta fiind n abductie, cu gamba "czut" la marginea mesei.Exerciiul 2 - Pacientul n ortostatism, cu picioarele ndeprtate: asistentul, la spatele lui i prinde cu minile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sntoas.3. Prin micri autopasive;Exerciiul 1- Pacientul n ortostatism, cu membrul inferior lezat ntins i n uoar abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: execut o genuflexiune pe membrul inferior sntos.4. Prin micri active;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas: se ridic (genunchiul extins) membrul inferior lezat.Exerciiul 2 - Din ortostatism se fac fandri laterale.Reeducarea adductiei:1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exerciiul 1 - Din decubit dorsal pacientul ncrucieaz membrele inferioare cu genunchii ntini, membrul inferior lezat este dedesupt, i din poziia eznd se poate ncrucia coapsa (poziia "picior peste picior").Exerciiul 2 - Pacientul n decubit homolateral, cu o pern sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemural i grnunchi.2.Prin mobilizri pasive;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal: se flecteaza articulaia coxofemural i asistentul execut traciunea de adductie, avnd grij s fixeze bazinul.Exerciiul 2 - Pacientul n decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemural i genunchi, degajnd posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; dac bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificat.3. Prin micri autopasiveExerciiul 1- Pacientul n decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins n chingi de un scripete i tractionat n adductie cu mna.4. Prin micri activeExerciiul 1 - n decubit dorsal: ncruciri ale membrelor inferioare (genunchiul ntins). Idem, cu membrele lipite: se fac micri de lateralitate cu amndou, concomitent.Reeducarea rotaiei:1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exerciiul 1- Bolnavul eznd pe sol, cu genunchii flectati i picioarele n afar axului coapsei (rotaie intern) sau nuntrul axului (rotaie extern).2.Prin micri pasive;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioar a coapsei, rulnd-o nuntru sau nafara (genunchiul ntins).Exerciiul 2 - Pacientul n eznd, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaz gamba c pe un levier: se face priz pe condilii femurali, iar cu antebraul mobilizeaz gamba.3.Prin micri autopasive.Se pot execut mai multe montaje cu ajutorul scripeilor.4.Prin micri active;Exerciiul 1 - Pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei ntr-o parte i n alt.Exerciiul 2 - Pacientul st pe un scaun cu coapsele, genunchii i gambele lipite unele de altele: se fac deplasri ale gambelor spere stnga i spre dreapta.

B. Reluarea mersuluiExerciiile de reluare a mersului ncep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care n special la vrstnici capt importan deosebit. n momentul n care staiunea n picioare este posibil fr tulburri de echilibru, se ncepe mersul.1.Mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regul ntr-o prima etap, n recuperarea traumatismelor oldului. Pacientul este nvat s mearg cu crje.2.Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat, n funcie de tipul lezionar. n fractura nchis de col femural ncrcarea pe membrul afectat ncepe dup 90 zile.3.Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% i pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficienei abductorilor. Bastonul se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun. ncrcarea n continuare se gradeaz slbind sprijinul minii pe baston. Exist bastoane dinamometrice care nregistreaz presiunea minii. Uneori mersul cu sprijin n baston se va pstra toat via.Refacerea complet a mersului cere o serie de exerciii complexe: mers liber, mers pe pant, mers napoi, mers n lateral, mers cu picioarele ncruciate, mers n zig-zag, ntoarceri etc.

Terapia ocupaional:Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai ndemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente.Prin aceast terapie se evita pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.Urmrete prelungirea exerciiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articular i/sau tonifierea muscular, utiliznd o serie de activiti complexe distractive sau capaciteaza atenia i rbdarea pacientului pentru o perioada mai lung de timp. n general, aceste activiti se execut cu minile dar for motric este realizat de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:- pedalaj de biciclet;- alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund;- micare lateral (abductie-adductie);- mers pe plan ascendent;- mers pe band sau pe scar rulant.ntruct sechelele posttraumatice ale soldului includ de regul deficite funcionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare i musculare crora li se adaug efectele negative de mobilizare n faza ortopedic, chirurgical n afeciunile posttraumatice.

Reguli de igien: reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal; evitarea poziiilor fixe prelungite att n ortostatism ct i pe scaun sau pe genunchi(este favorizat flexumul de sold i genunchi); evitarea mersului prelungit (mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat) i a mersului pe teren accidentat; mersul cu sprijin n baston; evitarea chioptrii printr-un control volitional al mersului; respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv; se vor prefer deplasrile pe biciclet; se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talp ortopedic (pentru amortizarea ocurilor); corectarea inegalitii membrelor inferioare (peste 2 cm) i a piciorului plat ( talonete); se va execut zilnic un program de kinetoprofilaxie; Enoaie Leonard BFKT, An III, Gr. 3