la Medicina de familie

pentru studenţii anului V, facultatea Medicină DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume

Vârsta

Domiciliu

Telefon

Locul de muncă/pensionat/dizabilitate

Data curației

 I.                  ANAMNEZA 

1. Motivele adresării (acuzele)

Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul să se adreseze în ordinea dominanţei şi

semnificaţiei lor. Se recomandă a respecta principiul sindromal.

2.Istoricul actualei boli

Se va descrie debutul bolii,  succesivitatea şi evoluţia simptomelor, cu toate caracteristicile,

circumstanţele de apariţie, consultaţiile şi adresările anterioare, inclusiv la specialişti şi în staţionar,

tratamentele şi eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciţii fizice.

Succint se descrie şi istoricul bolilor asociate.

II.               ANAMNEZA VIEŢII

 2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.

Condiţiile de trai.

Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice

Confortul şi securitatea cu vecinii

Animale domestice

Accesul la transport, serviciile de sănătate

Regimul alimentar, descrierea minuţioasă.

Practicarea sportului, sedentarismul.

2.2 Condiţiile de muncă.

Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de muncă şi

odihnă.

2.3 Anamneza sexuală

Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetricală şi

ginecologică. Activitatea sexuală. Menopauza.

Pentru genul masculin: Activitatea sexuală. Andropauza.

 2.4 Deprinderi vicioase.

Abuz sau dependenţă de substanţe. Fumatul: durata, cantitatea de ţigări pe zi, fumatul pasiv.

Consum de alcool, droguri: frecvenţa cantitatea. Consum excesiv de soluţii energizante.

 2.5 Antecedente personale.

Bolile, traumatismele, intervenţii chirurgicale suportate în ordinea cronologică. Evidenţa de

dispensar, patologia, perioada. Contacţi cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase.

Deplasări în localităţi epidemiologice nefavorabile.

2.6 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri,  produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte,

etc. Manifestările alergiei.

2.7 Anamneza eredo-colaterală

Arborele genealogic

Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate.

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,

tuberculoza).

Riscuri pentru sănătate

Responsabilităţile domestice

Compatibilitatea membrilor familiei

Comunicarea familială

Impactul maladiei asupra familiei

Impactul familiei asupra bolii

Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale

2.8                        Anamneza de asigurare

Asigurarea medicală

Incapacitatea de muncă temporară, durata, cauza

Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinării, boala.

2.9                        Anamneza psihosocială

Impactul bolii asupra stării emoţionale

Sistemul de suport

Contactul cu prietenii şi rudele

Activităţile sociale

Valorile şi credinţa religioasă

Descrierea unei zile tipice

2.10                   Întrebări pentru complianţă

Urmează pacientul recomandările medicului?

Dacă nu de ce?

2.11                  Alte

Perceperea bolii de către pacient

Preferinţele pacientului privind îngrijirea terminală

III.           STAREA PREZENTĂ

 1.     inspecţia generală

starea generală

conştienţa

faciesul

tipul constituţional

tegumentele, mucoasele vizibile

edeme

unghiile

starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan

ganglionii limfatici periferici

capul gâtul

muşchii

ţesutul osos

articulaţiile

glandele mamare

2.     aparatul respirator

inspecţia: nasul, faringele, vocea, cutia toracică

palparea: elasticitatea, vibraţia vocală

percuţia comparativă

auscultaţia: caracterul respiraţiei, zgomote respiratorii fiziologice şi patologice.

3.     aparatul cardiovascular

inspecţia vaselor gâtului, regiunii precordiace

palparea şocului apexian, şocului cardiac

percuţia limitelor matităţii relative

auscultaţia: caracteristica zgomotelor, suflurilor

explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterială.

 4.     aparatul digestiv

inspecţia cavităţii bucale, abdomenului

palparea superficială şi profundă a abdomenului

percuţia

auscultaţia

ficatul dimensiunile după Kurlov, marginea

splina dimensiuni, marginea

 5.     aparatul renourinar

palparea în poziţie orizontală şi verticală

percuţia, semnul Giordani

auscultaţia arterelor renale

 6.     sistemul endocrin

inspecţia

palparea gl. tiroide

 7.     sistemul nervos

 Examenul neurologic de bază

semnele meningeale (după caz)

semnele de elongaţie (după caz)

examinarea sensibilităţii superficiale şi profunde

reflexele osteotendinoase

examinarea sistemului nervos vegetativ

examinarea funcţiei cerebeloase

examinarea motilităţii globilor oculari, nistagmului, pupilelor

examinarea nervilor cranieni (după caz)

Statutul local (după caz)

 IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

 V.  PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

 VI.  REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

 VII.  DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

 VIII.  DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Diagnosticul integral trebuie sa conţină: diagnosticul clinic de bază, complicaţii, diagnosticul bolilor

asociate.

Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice Naționale

Tratamentul de fond

Alte tratamente

Şcolarizarea pacientului

X. PRONOSTIC