Download - Fisa Medicina de Familie
la Medicina de familie
pentru studenţii anului V, facultatea Medicină DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Nume, prenume
Vârsta
Domiciliu
Telefon
Locul de muncă/pensionat/dizabilitate
Data curației
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul să se adreseze în ordinea dominanţei şi
semnificaţiei lor. Se recomandă a respecta principiul sindromal.
2.Istoricul actualei boli
Se va descrie debutul bolii, succesivitatea şi evoluţia simptomelor, cu toate caracteristicile,
circumstanţele de apariţie, consultaţiile şi adresările anterioare, inclusiv la specialişti şi în staţionar,
tratamentele şi eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciţii fizice.
Succint se descrie şi istoricul bolilor asociate.
II. ANAMNEZA VIEŢII
2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai.
Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice
Confortul şi securitatea cu vecinii
Animale domestice
Accesul la transport, serviciile de sănătate
Regimul alimentar, descrierea minuţioasă.
Practicarea sportului, sedentarismul.
2.2 Condiţiile de muncă.
Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de muncă şi
odihnă.
2.3 Anamneza sexuală
Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetricală şi
ginecologică. Activitatea sexuală. Menopauza.
Pentru genul masculin: Activitatea sexuală. Andropauza.
2.4 Deprinderi vicioase.
Abuz sau dependenţă de substanţe. Fumatul: durata, cantitatea de ţigări pe zi, fumatul pasiv.
Consum de alcool, droguri: frecvenţa cantitatea. Consum excesiv de soluţii energizante.
2.5 Antecedente personale.
Bolile, traumatismele, intervenţii chirurgicale suportate în ordinea cronologică. Evidenţa de
dispensar, patologia, perioada. Contacţi cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase.
Deplasări în localităţi epidemiologice nefavorabile.
2.6 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte,
etc. Manifestările alergiei.
2.7 Anamneza eredo-colaterală
Arborele genealogic
Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate.
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoza).
Riscuri pentru sănătate
Responsabilităţile domestice
Compatibilitatea membrilor familiei
Comunicarea familială
Impactul maladiei asupra familiei
Impactul familiei asupra bolii
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale
2.8 Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală
Incapacitatea de muncă temporară, durata, cauza
Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinării, boala.
2.9 Anamneza psihosocială
Impactul bolii asupra stării emoţionale
Sistemul de suport
Contactul cu prietenii şi rudele
Activităţile sociale
Valorile şi credinţa religioasă
Descrierea unei zile tipice
2.10 Întrebări pentru complianţă
Urmează pacientul recomandările medicului?
Dacă nu de ce?
2.11 Alte
Perceperea bolii de către pacient
Preferinţele pacientului privind îngrijirea terminală
III. STAREA PREZENTĂ
1. inspecţia generală
starea generală
conştienţa
faciesul
tipul constituţional
tegumentele, mucoasele vizibile
edeme
unghiile
starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan
ganglionii limfatici periferici
capul gâtul
muşchii
ţesutul osos
articulaţiile
glandele mamare
2. aparatul respirator
inspecţia: nasul, faringele, vocea, cutia toracică
palparea: elasticitatea, vibraţia vocală
percuţia comparativă
auscultaţia: caracterul respiraţiei, zgomote respiratorii fiziologice şi patologice.
3. aparatul cardiovascular
inspecţia vaselor gâtului, regiunii precordiace
palparea şocului apexian, şocului cardiac
percuţia limitelor matităţii relative
auscultaţia: caracteristica zgomotelor, suflurilor
explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterială.
4. aparatul digestiv
inspecţia cavităţii bucale, abdomenului
palparea superficială şi profundă a abdomenului
percuţia
auscultaţia
ficatul dimensiunile după Kurlov, marginea
splina dimensiuni, marginea
5. aparatul renourinar
palparea în poziţie orizontală şi verticală
percuţia, semnul Giordani
auscultaţia arterelor renale
6. sistemul endocrin
inspecţia
palparea gl. tiroide
7. sistemul nervos
Examenul neurologic de bază
semnele meningeale (după caz)
semnele de elongaţie (după caz)
examinarea sensibilităţii superficiale şi profunde
reflexele osteotendinoase
examinarea sistemului nervos vegetativ
examinarea funcţiei cerebeloase
examinarea motilităţii globilor oculari, nistagmului, pupilelor
examinarea nervilor cranieni (după caz)
Statutul local (după caz)
IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)
V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE
VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ
VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.
Diagnosticul integral trebuie sa conţină: diagnosticul clinic de bază, complicaţii, diagnosticul bolilor
asociate.
Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.
IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice Naționale
Tratamentul de fond
Alte tratamente
Şcolarizarea pacientului
X. PRONOSTIC