CURS VI

ASISTENTA MEDICALA A GRAVIDEI

1. Luarea in evidenta a gravidei.Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul in care este luata gravida in evidenta, si in raport cu varsta gestatiei.Este bine ca gravida sa se prezinte la medicul de familie in primul trimestru de sarcina, deoarece existenta unei patologii coexistente sarcinii, si care ar putea pune viata femeii gravide in pericol, ar permite intreruperea terapeutica a acesteia intr-un moment in care pot fi evitate unele complicatii majore.In cadrul primei consultatii indiferent de varsta gestatiei, trebuie completata o fisa (există o fişă deja aprobată) care sa cuprinda urmatoarele date:SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINA:

Amenoreea( care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara, normal menstruata si la care nu se deceleaza nici o alta cauza de amenoree).

Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.

Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi. Senzatie de oboseala sau somnolenta.Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG şi HCG (mai sensibil) care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.ANAMNEZA COMPLETA:(a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.(b) Data ultimei menstruatii.(c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.(d) Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de

munca, noxe la locul de munca, grad de instruire, si nivelul economic al familiei; daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri.

(e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai.(f) Antecedente patologice personale:

- medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infectii virale, a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita virala tip B, a rubeolei.

- chirurgicale: abdominale sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor aderente la nivelul uterului), sau daca a primit transfuzii.

(f) Antecedente obstetricale:

1

- date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini;

- numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului, si daca au fost urmate de complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul, daca au existatat complicatii la nastere.

Aceste date permit a se descoperi stari patologice care influenţează sarcina sau sarcina le influenţează pe ele şi care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza si completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: respirator, cardiovascular, digestiv, renal, sanguin.Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume: inaltimea greutatea tensiunea arteriala si pulsul examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor) starea dentitiei prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene) intoleranta la anumite medicamente starea psihica si afectiva examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe

de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.

EXAMENUL GINECOLOGICSarcina determină modificări generale (tegumente, etc.) şi modificări locale ale

organelor genitale externe şi interne. Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal,

modificarile tegumentare specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe.

EXAMENELE PARACLINICE

Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.

Hemoleucograma( mai ales pentru cantitatea de hemoglobina si hematocrit). Glicemia. Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza)

2

VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului, serologie pentru rubeola.

Testul HIV. Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru

gonococ, trichomonas, chlamidia trachomatis sau micoze). In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti

Rh sau anti grup A sau B. Daca gravida are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteza

la 16-18 saptamani, cu scopul de a exclude sindromul Down. Echografia obstetricala :

este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;

ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.

Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 28-30 sapt., si intre a 35-37 sapt.).

uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina).

in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate MCF cu o frecventa de 160b/min. in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal.Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar.Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitatra a gravidei, se vor da explicatii privitoare la starea de gestatie, la importanta respectarii unor reguli de igiena generala si locala. Gravida este solicitata sa coopereze in mentinerea propriei stari de sanatate, pentru a creea conditii optime de dezvoltare a produsului de conceptie.Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu persoane bolnave, sa nu faca radiografii decat in cazuri exceptionale si numai dupa 14 saptamani de gestatie.Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier , si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic.Medicul de familie trebuie sa cunoasca conditiile de viata si de munca ale gravidei si sa contribuie la indepartarea factorilor de risc, subliniind necesitatea si utilitatea controalelor medicale, si se va insista asupra prevenirii avortului, a

3

complicatiilor pe care acesta le poate genera si asupra importantei mentinerii primei sarcini.

RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente. Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei: Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele

le percep la aproximativ 18-19 saptamani, si multiparele mai precoce). Se stabileste data probabila a nasterii. Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical, cardiograf fetal sau ecograf a

BCF. Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a

adaptat la noua stare biologica. Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau

aparitia edemelor. Valoarea tensiunii arteriale. Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se

palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.

Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trebuie examinat dupa golirea vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.

Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller, si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului.

In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece este obligatoriu ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal. Se consiliaza gravida cu privire la : evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidatiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte, incercand sa impunem gravidei un ritm de viata optim, respectarea regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii disgravidiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor postnatale.Cazurile de risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine legatura cu medicul obstetrician care va urmari gravida si vor fi consultate la intervale mai mici de o luna sau ori de cate ori este nevoie; in caz de necesitate vor fi internate.Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator.

Perioada ultimelor trei luni de sarcina :In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala,

4

si la pregatirea gravidei in vederea nasterii.Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.Se acorda o atentie deosebita tensiunii arteriale, prezenţei edemelor, creşterii ponderale excesive, ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada: examenul sumar de urina, valoarea hemoglobinei, a hematocritului. La fel de important este dacă gravida nu a crescut în greutate cu 10-12 kg sau a crescut numai 7-8 kg.Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgravidie tardiva, gravida trebuie tratata in vederea prevenirii complicatiilor grave pe care le poate genera aceasta patologie proprie sarcinii dacă pierde sânge sau are contracţii. Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza: varsta sarcinii diagnosticul de prezentatie si pozitie. diagnosticul de fat mic, viabil. Insertiile joase de placenta Prezenta sarcinilor gemelare Modificarile cantitative ale lichidului amniotic Disproportiile fetopelvineTot in aceasta perioada se pregateste psihic gravida, pentru a-i inlatura frica de nastere, dandu-i in acelasi timp informatii cu privire la simptomele ce apar in apropierea datei probabile a nasterii: cotractii uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe abdominale, presiune pelviana cu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau schimbarea aspectului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui fluid apos din vagin (lichid amniotic).Se sfatuieste gravida sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa evite constipatia, oboseala, sa doarma cel putin 8 ore noaptea, sa aiba o alimentatie echilibrata evitand pe cat posibil dulciurile, plimbari in aer liber, gimnastica corespunzatoare cu invatarea modului de respiratie pentru a participa eficient in cursul travaliului, pregatirea sanilor in vederea alaptarii.Incepand cu luna a saptea de sarcina gravida are dreptul la concediu prenatal (se indică să îl ia).Daca acesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda postnatal in totalitate; in aceasta situatie se acorda 126 de zile reprezentand suma zilelor de concediu pre si postnatal.

DISGRAVIDIA Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de

gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare

dupa a 24a saptamana de gestatie).

5

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care dacă sunt grave, influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina.

Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata,

varsaturi si senzatie de voma, senzatie de foame continua, iar în formele grave: acidoza, mictiuni rare, oboseala.

Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate.

Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie în formele grave.

Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.

Se vor evita grasimile, si se vor consuma des cantitati mici de lichide, pentru a evita depletia de volum.

Pe cat posibil se evita orice medicament; acestea se pot da numai la indicatia stricta a obstetricianului şi a generalistului, care va monitoriza greutatea pacientei, cetoza, hipopotasemia si tulburarile acido bazice.

Complicatiile posibile în formele grave pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma

evolutia bolii este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclamps Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din

punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa

saptamana a 20 a de gestatie. Apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de

ani, cu urmatoarea simptomatologie: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive

la interval de 6 ore. Proteinurie >300mg/24ore sau > 1g/L Edeme Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,3 kg/sapt). Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de

aspect vatos.

6

Amnezie. Oligurie. Anurie.Diagnosticul diferential:

- hipertensiunea cronica- hipertensiunea agravata de sarcina- hipertensiunea indusa de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:- proteinurie cuvaloarea sus mentionata- acid uric , uree, creatinina crescuta- trombocitopenie- transaminaze hepatice crescute- cresterea produsilor de degradare a fibrinei- cresterea timpului de protombina- scaderea fibrinogenului- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina- cresterea densitatii urinare specifice- cresterea T4- hiperbilirubinemie

Tratamentul:- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale,

cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil.

- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei.

- Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii.

- Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu.- Se va masura cantitatea de urina zilnic.- Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preeclampsiei.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din

punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa

saptamana a 20 a de gestatie. Apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de

ani, cu urmatoarea simptomatologie: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive

la interval de 6 ore. Proteinurie >300mg/24ore sau > 1g/L Edeme Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,3 kg/sapt). Durere epigastrica Cefalee.

7

Hiperreflexie. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de

aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie.Diagnosticul diferential:

- hipertensiunea cronica- hipertensiunea agravata de sarcina- hipertensiunea indusa de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:- proteinurie cuvaloarea sus mentionata- acid uric , uree, creatinina crescuta- trombocitopenie- transaminaze hepatice crescute- cresterea produsilor de degradare a fibrinei- cresterea timpului de protombina- scaderea fibrinogenului- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina- cresterea densitatii urinare specifice- cresterea T4- hiperbilirubinemie

Tratamentul:- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale,

cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil.

- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei.

- Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii.

- Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu.- Se va masura cantitatea de urina zilnic.- Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preeclampsiei.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva.Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de 140/90 mm Hg.

8

AVORTUL SPONTAN( AS)

Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine.Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter.Avortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet.În avortul incomplet placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare vaginala continua.Amenintarea de avort este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie.

Simptomatologia clinica: intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare: Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu Durere uterina cu caracter de crampa Dilatatie cervicala si ruptura membranelor Eliminarea produsului de conceptie nonviabil Febra, şoc în cazurile complicate. Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale.Cauzele AS: Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta

anomaliilor cromozomiale ale embrionului. Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat. Anomaliile organelor reproducatoare materne Disfunctiile endocrine Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Spermatozoizii anormali Traume fizice si psihice Interventia terapeutica sau criminala Factori imunologiciFactorii de risc ai AS: Anomaliile cromozomiale fetale Anomaliile uterine Ingestia materna de alcool, medicamente sau droguri Varsta materna avansata Deteriorarea starii generale de sanatate( diabet, afectiune tiroidiana) Infectii cu anumite virusuri sau bacterii Avortul in antecedente.Diagnosticul diferential:

9

Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestational la 32 zile de gestatie( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U – actualmente are importanţă mai mare HCG); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie.

Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum.

Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent HCG este crescuta.

Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negativa.

Diagnosticul de laborator: Sefac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia. Scaderea hemoglobinei si a hematocritului Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de

progesteron (care în prezent se consideră depăşită). HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina. Determinarea plasmatica asubunitatii beta a HCG, poate furniza date despre prezenta

sarcinii inca de la implantare – la o saptamana dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta.

Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este stabil sau scade viabilitatea fetala si/ sau sarcina normala sunt indoielnice.

Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSHului poate modifica HCG urinara. Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL reflecta sarcina

intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopica si /sau non – viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non-

intrauterine. Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina

intrauterina in saptamana gestationala 4-5,precum si in a exclude sarcina ectopica.Diagnosticul pozitiv se pune prin: Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu anoua saptamana de

sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor

abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange.

Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina.

Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor.

Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala.

10

Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, dependent de severitatea simptomelor. In amenintarea de avort: repaus la pat si evitarea consultaţiei vaginale si eventual

administrare de progestative daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta.

Determinarea grupei sanguine si Rh-ului şi profilaxia izoimunizării Rh in vederea posibilei transfuzii

In avortul în curs de evectuare si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Daca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da: uterotonice, ergomet şi oxitocina, precum şi analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rho(D) daca mama este Rh negativa.

In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat.

Evolutia si prognosticul: Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala,

prognosticul matern este de multe ori favorabil. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala.

Pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea Avortul recurent poate apare dupa un AS. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia

consiliere psihologica.

PREMATURITATEA (PM)

Nasterea prematura consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 27-37 saptamana de gestatie şi expulzia cu o greutate mica cuprinsa intre 1000- 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica.Factorii predispozanti: Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective, gradul de instruire a

gravidei; PM este frecventa la femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal.

Factori medicali materni; se intalnesc la femeile care au o anume boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din mame cu o anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta.

Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosi recuperand repede deficitul initial.

Factorii determinanti ai PM:Materni locali: Malformatiile uterine congenitale Uterul hipoplazic si infantil Endometritele post partum si post abortum si anexitele. Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine

11

Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala. Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului

conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului. Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme,

micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor.

Matrni generali: Factori ereditari Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena. Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere

PM. Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm. Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate

au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor.

Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani. Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TBC,

boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala. Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina

declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena.

Cardiopatiile materne Infectiile urunare mai ales cele aparute in cursul sarcinii Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice Stari patologice specifice sarcinii: cade exemplu preeclampsia Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh. Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri,

fracturi, unele interventii chirurgicale etc. Cauze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari: Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale. Factori fetali: Sarcina gemelara Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distociceDiagnosticul pozitiv al nasterii premature:Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel: Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare

sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stang; contractiile spontane sunt

12

rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si tocolitice.

Amenintarea de nastere prematura: consta din dureri mari sau mrdii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta.

Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a declansat nasterea.

Tratamentul in acest caz: Profilaxia factorilor de risc sus mentionati. De cele mai multe ori este indicat tratamentul in spital:

- repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcitabilitatea uterina.

- Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12, si vitamina E

- Administrarea de tokolitice: substante beta agoniste: duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta.

- Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este slaba.

- Diazepamul : im, in perfuzii, per os; se da: 20-25mg de cateva ori pe zi (acţiune redusă).

- Progestativele se administreaza ca adjuvant (tratamentul se face împreună cu obsteticianul) ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape latoate cazurile de nastere prematura( alilestrenolul –5mg- se da 60mg/zi ca doza de atac, apoi 25mg/zi de intretinere, gestanon); tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are 2500 gr.

- Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie sau mama HIV pozitiva.

SARCINA DEPASITAPentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini .Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii.

Vezi material Dr. Nanu

13

Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durate de gestatie mai mare de 42 de saptamani.Factorii favorizanti: Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau

dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare.

Diagnosticul clinic:- se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie

de data ultimei menstruatii.- Scaderea cantitatii de lichid amniotic care responsabila de reducerea

circumferintei abdominale.- Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor- Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm

deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian

- Scaderea in greutate a gravidei.- Colul uterin este ramolit- Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice.- Citologia vaginala (metoda mai veche) este regresiva si specifica lehuziei:

disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale.

- Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului.

Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau cronologica( fiziologica): In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic:-tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau- declansarea sistematica atuturor sarcinilor care depasesc294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

LEHUZIA( PUERPERALITATEA)Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 –8

14

saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. Prin urmare lehuzia fiziologica este oarecum particulara pentru fiecare caz in parte.In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 10 zile uterul de la

nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin) In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata

indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. Sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita furiei laptelui si angorjarii fiziologice la 3-4 zile post partum. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si antibioterapie

In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca, caracterizata prin

infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie (lohiile au aspect hematic, serohematic sau seros) si vireaza spre alb in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie.

Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.

Vaginul supradestins de prezentatie revine treptat la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel.

Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare

treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la

stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv.

Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale, modificarile sanilor., curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.

Febra care poate aparea dupa 14 zile insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid necesita culturi si antibioterapie pentru endometrita( dureri moderate abdominale inferior mai ales in cursul alaptarii sunt normale datorita contractarii uterului).

Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare.

Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia. Principalele boli ale copilului

15

A. Infectii ale cailor aeriene superioare

Infectiile cailor aeriene superioare (IACRS) reprezinta cele mai frecvente situatii care aduc copilul la medicul de familie – ele insumand peste 50% din consultatiile curente ale medicului de familie.

Incidenta IACRS creste progresiv de la 2-4 episoade in primul an, la 7-8 episoade intre 1 si 2 ani si 8-10 episoade intre 4 si 5 ani cand copilul intra in colectivitate.

Aceste infectii predominant virale contribuie la realizarea procesului de « instruire imunologica »- organismul copilului devenind progresiv, o data cu apropierea de varsta scolara (6-7 ani), mai rezistent la infectii.

IACRS desi in general banale, evolueaza zgomotos asociand febra, tuse, varsaturi reflexe ceea ce creaza panica in familie, medicul de familie avand rolul de a calma anxietatea familiei, de a institui masuri de tratament simptomatic si de a lamuri familia de inutilitatea prescrierii de cele mai multe ori a antibioticelor.

IARCS reprezinta 95% din infectiile respiratorii, fata de doar 5% cat reprezinta infectiile respiratorii inferioare.

1. Rinofarinfita si faringita acuta Reprezinta o infectie predominant virala (peste 90%), fiind favorizata de : sezonul rece, expunerea necontrolata la frig, aglomeratiile, colectivitate, carente nutritionale, ingrijire deficitara.

Clinic   :

Simptome   : - febra moderata ;- coriza seroasa, obstructie nazala ;- jena la deglutitie – la copilul mare ;- tulburari de somn – la sugar si copilul mic ;- inapetenta asociata sau nu cu varsaturi.

Examen fizic   : - hiperemie faringiana difuza cu aspect granulos sau dcu microvezicule dispuse pe palatul moale si pilieri ( herpagina) ;- uneori asociaza hiperemie conjunctivala ;- ganglioni laterocervicali- moderat mariti de volum;- examenul fizic pulmonar normal.

Evolutia este dominanta de febra intermitenta, fara afectarea evidenta a starii generale cu tendinta la vindecare in 4-5 zile.De mentionat ca un tablou clinic asemanator il poate avearinita alergica si unele boli eruptive la debut – purtatori de pioceanic, stafilococ nu necesita tratament cu antibiotice.Rareori pot aparea complicatii de mentionat :- otita- laringita- bronsita pneumonie virala.

Tratament   : Se relizeza cu medicatie simptomatica :- suplimentarea nevoilor de lichide pe perioada febrila ;

16

- paracetamol 40-50 mg/Kg/zi- ibuprofen 20-30 mg/Kg/zi- dezobstructie nazala cu ser fiziologic sau si solutie pseudroefedrina 0,5- 1% solutie

Sfaturi pentru medicul de familieMedicul de familie trebuie sa sesizeze aparitia unor semne de alerta care pot

reprezenta recomandarea pentru trimiterea la medicul specialist pediatru :- accentuarea sau persistenta febrei dupa 4-5 zile ;- alterarea progresiva a starii generale ;- intensificarea sindromului functional respirator dominat de tuse sau de aparitia dispneei.

2.Anginele acute (Faringoamigdalita acuta)

Anginele acute se refera la toate infectiile acute care intereseaza predominant faringele si/sau amigdalitele, afectarea faringiana fiind constanta in majoritatea infectiilor tractului respirator.

Etiologia este predominant virala (75-80%), restul fiind de cauza bacteriana (streptococ β hemolitic),

Clinic   :

Faringita acuta virala prezinta   : - stare subfebrila sau febra moderata ;- rinoree, obstrucie nazala, tuse (uneori) ;- anorexie, dureri abdominale, varsaturi ;- hiperemie faringiana cu aspect granulos ;- adenopatie cervicala.

3. Angina acuta bacteriana- debut zgomotos cu febra mare (>39-40°C);- prezenta unui exudat alb-cremos extins la nivelul pilierilor si criptelor amigdaliene;- inapetenta, dureri abdominale ;- cefalee laterocervicala cu ganglioni sensibili la palpare.

Tratament   : Folosirea de rutina a antibioticelor, in special a celor cu spectru larg reprezinta o atitudine eronata, tinand cont ca peste 80% au etiologie virala.1.Baza tratamentului o constituie tratamentul igieno-dietetic si simptomatic :

- repaus la domiciliu pe intraga perioada febrila ;- regim alimentar predominent lichidian, alimente usor

digerabile, mese mici si dese ;- tratamentul antitermic cu : paracetamol 40-50 mg/Kg/zi sau

ibuprofen 20-30 mg/Kg/zi.

17

2. Tratamentul etiologic antibacterian va fi rezervat cazurilor sugestive pentru infectie bacteriana sau cu etiologie dovedita prin culturi din exudatul faringian. In general se va adresa etiologiei streptococice :- Penicilina (fenoximetilpenicilina p.o. 25-50 mg/Kg/zi in 4 prize, 10 zile – 1 tableta 1 milion ui = 0,6g ; - benzatin penicilina sodica sau potasica 50.000-10.000 ui Kg/zi i.m. 7-10 zile;- Alergic la penicilina: - eritromicina 40 mg/Kg/zi p.o. 10 zile; - claritromicina 10 mg/Kg/zi 5-7 zile; - azitromicina 10 mg/Kg/zi 3-5 zile;- Evolutie nefavorabila : - cefalosporine de generatia a I sau II pe cale parenterala ( cefuroxin oxetil, cefaclor, cefalexin in doza de 50-100 mg/Kg/zi ; - inhibitori de penicilinaza sau amoxicilina clavulanat sau ampicilina + sulbactam in doza de 30-40 mg/Kg/zi

Evolutie   : -favorabila in majoritatea cazurilor in 4-5 zile ;-daca febra persista sau evolutia locala este spre extinderea leziunilor se impune internarea inspital.

Complicatii:

-abces periamigdalin;-otita medie supurata;-pneumonie;-complicatii reumatismala – in infectiile streptococice sau scarlatina.

Sfaturi pentru medicul de familie- sa stie sa faca diferenta clinica intre anginele virale si cele bacteriene ;- sa nu foloseasca tratamentul cu antibiotice de rutina ;- daca recomanda tratament antibiotic sa tina cont ca cele mai rezonabile sunt antibioticele antistreptococice din familia penicilinei ;- sa monitorizeze riscul complicatiilor poststreptococice (cand exista angina streptococica dovedita prin exudat faringian pozitiv, titru ASLO crescut) – pe o perioada de 2-4 saptamani ;- sa colaboreze cu specialist pediatru pentru formele care evolueaza nefavorabil dupa primele 3-4 zile de la debut.

18

Principalele deosebiri dintre anginele virale si anginele bacteriene

Semne si simptome Angina virala Angina bacterianaFebra Usoara/moderata MareSindrom toxi-infectios(cefalee, meningism)

Absent Prezent

Limfadenita laterocervicala Absent PrezentProdrom de IACRS cu coriza, tuse

Prezent Absent

Modificari local la examenul faringian

Hiperemie parcerala cu picaturi hemoragice sau microvezicule

Hiperemie difuza «  in flacara » asociata cu depozite alb-galbui

3. Adenoidita acuta. Vegetatiile adenoide

Definitie   : Adenoidita acuta reprezinta inflamatia tesutului limfatic adenoidian – situat in

spatele piramidei nazale – parte componenta a inelului limfatic Waldeyer. Inflamatia tesutului adenoidian se asociaza cu hipertrofie care poate ajunge la 3-4 cm diametru (vegetatii adenoide) si creeaza o obstructie a foselor nazale si a tubei lui Eustachio, impiedicand ventilarea normala a aerului la acest nivel. Ostructia locala determina o stagnare a secretiilor la acest nivel creeand un mediu propice pentru inmultirea germenilor urmata de , aflux de polimorfonucleare neutrofile si macrofage ceea ce are ca expresie clinica obstructia nazala importanta, rinoreea purulenta abudenta si febra.

Clinic   : - respiratie de tip oral ;- voce nazonata ( capitonata) ;- tulburari de somn datorate accentuarii obstructiei nazale in debut dorsal ;- tuse persistenta predominat nocturna- datorita iritarii laringelui de catre aerul inspirat sau secretiilor ;- hipoacuzie de transmisie – prin obstruarea tubei lui Eustachio ;- otita medie reprezinta o complicatie frecventa ca urmare a stagnarii secretiilor in tuba lui Eustachio neventilata ;- obstructia nazala se poate asocia cu perioade de apnee nocturna ce realizeaza o insuficienta respiratorie acuta (hipoxie,hipercapnie, acidoza).

Tratament   : Adenoidita acuta

19

Tratament simptomatic :- atmosfera umeda usor racoroasa ;- hidratare suficienta;- dezobstructie nazala cu solutie decongestive de pseudodoefedrina 0,5-1% ;- lavaj nazal cu ser fiziologic urmat de aspirarea secretiilor cu o para de cauciuc sau aspirator ;- combaterea febrei cu ibuprofen 20-30 mg/Kg/zi sau acetaminofen 40-50 mg/Kg/zi.

Tratament etiologic

Majoritatea cazurilor presupune o infectie bacteriana necesitand tratament antibiotic. Se folosesc antibioticele cu administrare orala:

- amoxicilina 50 mg/Kg/zi; in 3 doze;- amoxicilat + ac. Clavulamic 30-50 mg/Kg/zi in 2-3 prize;- cefaclor 30-40 mg/Kg/zi in 3 prize;- claritroamicina 10 mg/Kg/zi in 2 prize.

Vegetatiile adenoideDat fiind realizarea unei insuficiente respiratorii cronice cu respintie orala

persistenta, hipoacuzie, facies adenoidion, risc de otita cronica si riscului infectiilor respiratorii recurente se impune consultul de specialitate ORL in vederea adenoidectomiei.

4. Sinuzita acuta

Definitie:Reprezinta inflamatia mucoasei sinusurilor maxilare, celulelor , frontale

edmoidale, si sfenoidale care poate fi de tip exudativ ce evolueaza paralel cu infectia nazala sau purulent ca urmare a suprainfectiei bacteriene ulterioare.

In perioada de sugar si de copil mic nu se poate vorbi decat de etmoidita si sinuzita maxilara deoarece aceste cavitati sinuzale sunt prezente de la nastere.

Sinuzita frontala si cea sfenoidala poate reprezenta un diagnostic dupa varsta de 5-10 ani.

Etmoidita purulenta- reprezinta cea mai frecventa sinuzita a copilului ;- are o etiologie bacteriana : pneumococ, stafilococ,Haemophilus influentze, moraxela, etc.;- asociaza febra mare si sindrom toxicoseptic;- potential evolutiv – diseminare septica de vecinatate (celulita periorbitara meningita) sau sistemica.

Clinic:- febra, tuse predominant nocturna, persistenta;- obstructie nazala importanta ;

20

- rinoree purulenta abundenta ;- cefalee- la copilul mare ;- edem al « radacinii nasului ».Confirmarea diagnosticului se realizeza prin examenul ORL (rinoscopie anterioara, posterioara si endeoscopie sinusala.

Tratament :Tratamentul local :- aspiratia secretiilor cu para de cauciuc, aspirator endoscopic ;- decongestive nazale : ser 0,5 – 1% ser efedrinat

Tratament general- Antiinflamator ( antitermice : ibuprofen 30 mg/Kg ;- Antihistaminice (cand exista markeri de rinita alergica !) ( Zyrtec solutie 10 pic./zi, Claritine suspensie 2,5 – 5 ml/zi) ;- tratament cu antibiotice cu administrare orala (augumentin cefaclor) sau chiar parenterala i.v. cu Oxacilina 50-100 ml/Kg/zi si Gentamicina 5 mg/Kg/zi sau Cefalosporine de generatia a II a ( cefuroxim axetil 50-100 mg /Kg/zi).

Sfaturi pentru medicul de familie- recomanda familiei o ingrijire adecvata cu dezobstructia corecta a narinelor a copilului ;- tratarea corecta a episoadelor de rinofaringita si adenoidita ( dezobstructie, tratament antiinflamator ± AB ) ;- folosirea de preferinta numai a terapiei cu antibiotice orale si numai cand exista markeri de infectie bacteriana ( rinoree purulenta) ;- colaborarea cu specialistul ORL sau trimiterea la spital cand apreciaza o evolutie nefavorabila.

5. Otita medie acuta

- Reprezinta inflamatia acuta virala sau bacteriana a urechii medii care evolueaza cu otalgie si congestie a timpanului in infectia virala sau spre colectie purulenta, perforare a timpanului si supuratie otica in otita bacteriana.- Otita medie acuta este o complicatie frecventa a rinofaringitei acute si a adenoinditei fiind frecventa la sugar si copilul mic.- Etiologia bacteriana este dominata de : pneumococ, Haemophilus influentze, streptococul β-hemolitic, stafilococul auriu si moraxela cataralis.

Clinic :

- febra, uneori stare toxica ;

21

- agitatie psihomotorie marcata la varsta de sugar datorata otalgiei (frecvent supradiagnosticata) ;- otalgie si diminuarea auzului la copilul mare ;-otoreie purulenta ;- refuzul alimentatiei, semne diareice si varsaturi ;- deseori febra de etiologie neprecizata ;Confirmarea diagnosticului se face prin examenul ORL :- hiperemie, opacifiere a membranei timpanului ;- bombare, perforare a timpanului ;- otorei purulenta.

Tratament :Tratament local :- drenarea puroiului prin – sau timpano centeza cu tub de dren ;- dezobstructie nazala, caldura locala.

Tratament general :- Antibiotice : 7-10 zile (cefaloclor 40 mg/Kg/zi, amoxicilina 50-100 mg/Kz/zi, amoxicilina clavulanat 50 mg/Kg/zi).- Tratament simptomatic: ibuprofen, paracetamol;- Colaborare cu serviciul ORL.

Sfaturi pentru medicul de familie- sesizarea si inlaturarea factorilor de risc pentru otita: alimentatie artificiala, fumat pasiv, IACRS recurente;- consult de specialitate ORL pentru orice stare de agitatie psihomotorie neexplicata la sugar.

22