lp medicina de familie

31
LP 1 MANAGEMENTUL CABINETULUI MEDICAL DE MEDICINA FAMILIEI 1. DEFINITIA MF : specialitate medicală de sine stătătoare care oferă asistenţă medicală primară, continuă, personalizată de tip preventiv, curativ, educaţional persoanelor, familiilor acestora si comunitaţii. 2. DIRECŢII DE ACŢIUNE ÎN MF : asistenţa medicală primară (de prim contact), integrativă (de analizare a factorilor bio-psiho-sociali care influenţează starea de sănătate) şi continuă 3. ACTIVITATEA PRACTICĂ ÎN MF : a. asistenţa medicală a persoanelor sănătoase : exemple: supravegherea gravidei şi lăuzei, supravegherea stării de sănătate a copilului în diferite etape de dezvoltare, controlul stării de sănătate a adultului şi vârstnicului, controale medicale periodice ale angajaţilor b. asistenţa medicală a persoanelor bolnave , indiferent de patologie şi stadiu de evoluţie c. activitatea preventivă , cu accent pe profilaxia primară : exemple: vaccinări, examene medicale de bilanţ, teste screening, etc d. educaţia pentru sănătate pe grupe de vârstă şi sexe e. asistenţa medicală a familiei şi comunităţii f. activitate administrativă (managementul cabinetului şi practicii medicale) g. activitate de cercetare specifică practicii (cercetare clinică şi epidemiologică) 4. ORGANIZAREA CABINETULUI MEDICAL DE MF: Pentru o mai bună organizare a cabinetului de MF trebuie să răspundem următoarelor întrebări : a. Cui oferim servicii medicale? R: alcătuirea listei de pacienţi: număr, structura pe grupe de vârstă, sexe, caracteristici socio-economice şi educaţionale, aspecte epidemiologice şi de morbiditate b. Care este teritoriul pe care îl avem de supravegheat? R: configuraţie şi delimitare, mijloace de acces şi comunicare, distanţa cabinet - domiciliul pacienţilor, accesul pacienţilor la servicii de specialitate (ambulatoriu, spital, centre de recuperare), la reţeaua farmaceutică, la centre de investigaţii paraclinice, la serviciul de ambulanţă c. În ce tip de mediu lucrăm? R: mediu rural (cătun, sat, comună) sau mediu urban (oraş, municipiu – în zone agricole, industriale, turistice), fiecare mediu având particularităţi care influenţează starea de sănătate a individului şi comunităţii d. Care sunt reglementările legale privind desfăşurarea practicii de MF? R: contractul cadru de prestare de servicii medicale în asistenţa primară, contractul cu casele de asigurări de sănătate – obligaţii şi drepturi, condiţii legale de desfăşurare a practicii de MF, baremul de dotare a cabinetului, criteriile de asigurare a calităţii serviciilor medicale, criterii igienico-sanitare pentru desfăşurarea activităţii medicale e. Care sunt resursele necesare şi care dintre acestea reprezintă priorităţi? R: Principalele resurse se clasifică după cum urmează: 1. Resurse umane de bază : - medic de familie - asistent medical de MF - personal auxiliar pentru îngrijire şi întreţinere 2. Resurse materiale : - terenul şi clădirea în care se află cabinetul, - împărţirea pe spaţii: sală de aşteptare, cabinet de consultaţie, sala de tratamente, fişier, spaţii anexe utilităţi: energie electrică, energie termică, reţea apă-canal, eliminarea deşeurilor mobilier medical (canapea consultaţie, canapea tratamente, masa de înfăşat, măsuţă tratamente, dulap pentru materiale sanitare şi medicamente, masă ginecologică, birou, scaune, bibliotecă, fişier, frigider) materiale sanitare (comprese, vată, tifon, romplast, plasturi, tampoane, apăsătoare de limbă de unică folosinţă, atele plastic, masca Laerdal, pipa Guedel, guler Minerva, balon de ventilare mecanică, branule, perfuzoare, seringi de unică folosinţă, materiale sutură, sonde, garou, incineratoare, bandă indicatoare pentru sterilizare, mănuşi chirurgicale, cearşafuri, câmpuri, halate, măşti de protecţie, optotip) medicamente pentru trusa de urgenţă: forme cu administrare injectabilă : adrenalină; adrenostazin; algocalmin; atropină; apă distilată; dexamethasone; drotaverină; diazepam; diclofenac; etamsilat; fenobarbital; furosemid; fitomenadionă; gluconolactat de calciu şi magneziu; glucoză 33%; hemisuccinat de hidrocortizon; miofilin; mialgin; metoclopramid; papaverină; penicilină 400.000 ui; piafen; romergan; scobutil; ser fiziologic; sulfat de magneziu; tiosulfat de sodiu; torecan; tramadol; venostat; vitamina B1, B6, B12,C; VTA; xilină; vaccinuri pentru programul naţional de imunizări forme cu administrare orală : ampicilină 250mg; algocalmin; antinevralgic; aspirină; cărbune medicinal; clorfeniramin; diazepam; dicarbocalm; distonocalm; digoxin; emetiral; eritromicină; fenobarbital; furazolidon; SRO; miofilin; metoclopramid; nitroglicerină; nifedipină; prednison; papaverină; paracetamol; propranolol 40mg; romergan; ranitidină; scobutil; smecta; tetraciclină; spray : salbutamol; xilocaină topice : alcool sanitar; apă oxigenată; rivanol, alcool iodat/betadină; nitrat de argint 5-8%; unguent sau colir oftalmic cu kanamicină/gentamicină; dezobstruante ale CRS, diazepam de uz intrarectal dezinfectante : soluţii pentru presterilizare sau sterilizare la rece a instrumentarului medical; soluţii pentru dezinfectarea suprafeţelor sau aerului materiale de birotică mijloace de transport mijloace de comunicare(telefon fix/mobil, fax, internet) altele: firmă, avizier Resurse tehnologice : aparatură medicală: pupinel/autoclav (obligatoriu), electrocardiograf, oscilometru, otoscop, oftalmoscop, tensiometru, glucometru, aparat testare colesterol /trigliceride/ urină, spirometru, ecograf, nebulizator instrumentar medical: trusa de mică chirurgie (pense anatomice, pense Pean, pense Kocher, bisturiu, port-ac, foarfece, depărtătoare, ace), seringă Guyon, specul nazal şi auricular, termometre, stetoscop, lanternă, centimetru, lupă, ciocan reflexe, cântar adulţi, cântar sugari, pediometru, taliometru, pelvimetru, stetoscop obstetrical, casolete, tăviţe renale aparatură de birou: computer, laptop, imprimantă, fax, conexiune internet, etc soft medical Resurse informaţionale : documente medicale (ex- fişe de consultaţie, registre de consultaţie, registre de gravide, registre de tratamente, registre de imunizări, reţete, bilete de trimitere, formulare raportări, etc) documente financiar-contabile dosarul cabinetului pliante informaţionale şi educaţionale pentru pacienţi 5. Resurse financiare

Upload: laura-ziman

Post on 21-Jan-2016

209 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

Page 1: LP Medicina de Familie

LP 1 MANAGEMENTUL CABINETULUI MEDICAL DE MEDICINA FAMILIEI

1. DEFINITIA MF : specialitate medicală de sine stătătoare care oferă asistenţă medicală primară, continuă, personalizată de tip preventiv, curativ, educaţional persoanelor, familiilor acestora si comunitaţii.

2. DIRECŢII DE ACŢIUNE ÎN MF : asistenţa medicală primară (de prim contact), integrativă (de analizare a factorilor bio-psiho-sociali care influenţează starea de sănătate) şi continuă

3. ACTIVITATEA PRACTICĂ ÎN MF : a. asistenţa medicală a persoanelor sănătoase : exemple:

supravegherea gravidei şi lăuzei, supravegherea stării de sănătate a copilului în diferite etape de dezvoltare, controlul stării de sănătate a adultului şi vârstnicului, controale medicale periodice ale angajaţilor

b. asistenţa medicală a persoanelor bolnave , indiferent de patologie şi stadiu de evoluţie

c. activitatea preventivă , cu accent pe profilaxia primară : exemple: vaccinări, examene medicale de bilanţ, teste screening, etc

d. educaţia pentru sănătate pe grupe de vârstă şi sexee. asistenţa medicală a familiei şi comunităţii f. activitate administrativă (managementul cabinetului şi practicii

medicale)g. activitate de cercetare specifică practicii (cercetare clinică şi

epidemiologică)

4. ORGANIZAREA CABINETULUI MEDICAL DE MF: Pentru o mai bună organizare a cabinetului de MF trebuie să

răspundem următoarelor întrebări:a. Cui oferim servicii medicale?

R: alcătuirea listei de pacienţi: număr, structura pe grupe de vârstă, sexe, caracteristici socio-economice şi educaţionale, aspecte epidemiologice şi de morbiditate

b. Care este teritoriul pe care îl avem de supravegheat?R: configuraţie şi delimitare, mijloace de acces şi comunicare, distanţa cabinet - domiciliul pacienţilor, accesul pacienţilor la servicii de specialitate (ambulatoriu, spital, centre de recuperare), la reţeaua farmaceutică, la centre de investigaţii paraclinice, la serviciul de ambulanţă

c. În ce tip de mediu lucrăm?R: mediu rural (cătun, sat, comună) sau mediu urban (oraş, municipiu – în zone agricole, industriale, turistice), fiecare mediu având particularităţi care influenţează starea de sănătate a individului şi comunităţii

d. Care sunt reglementările legale privind desfăşurarea practicii de MF?R: contractul cadru de prestare de servicii medicale în asistenţa primară, contractul cu casele de asigurări de sănătate – obligaţii şi drepturi, condiţii legale de desfăşurare a practicii de MF, baremul de dotare a cabinetului, criteriile de asigurare a calităţii serviciilor medicale, criterii igienico-sanitare pentru desfăşurarea activităţii medicale

e. Care sunt resursele necesare şi care dintre acestea reprezintă priorităţi?R: Principalele resurse se clasifică după cum urmează:

1. Resurse umane de bază : - medic de familie- asistent medical de MF- personal auxiliar pentru îngrijire şi întreţinere2. Resurse materiale : - terenul şi clădirea în care se află cabinetul, - împărţirea pe spaţii: sală de aşteptare, cabinet de consultaţie, sala de

tratamente, fişier, spaţii anexe- utilităţi: energie electrică, energie termică, reţea apă-canal, eliminarea

deşeurilor- mobilier medical (canapea consultaţie, canapea tratamente, masa de înfăşat,

măsuţă tratamente, dulap pentru materiale sanitare şi medicamente, masă ginecologică, birou, scaune, bibliotecă, fişier, frigider)

- materiale sanitare (comprese, vată, tifon, romplast, plasturi, tampoane, apăsătoare de limbă de unică folosinţă, atele plastic, masca Laerdal, pipa Guedel, guler Minerva, balon de ventilare mecanică, branule, perfuzoare, seringi de unică folosinţă, materiale sutură, sonde, garou, incineratoare, bandă indicatoare pentru sterilizare, mănuşi chirurgicale, cearşafuri, câmpuri, halate, măşti de protecţie, optotip)

- medicamente pentru trusa de urgenţă: forme cu administrare injectabilă : adrenalină; adrenostazin; algocalmin;

atropină; apă distilată; dexamethasone; drotaverină; diazepam; diclofenac; etamsilat; fenobarbital; furosemid; fitomenadionă; gluconolactat de calciu şi magneziu; glucoză 33%; hemisuccinat de hidrocortizon; miofilin; mialgin; metoclopramid; papaverină; penicilină 400.000 ui; piafen; romergan; scobutil; ser fiziologic; sulfat de magneziu; tiosulfat de sodiu; torecan; tramadol; venostat; vitamina B1, B6, B12,C; VTA; xilină; vaccinuri pentru programul naţional de imunizări

forme cu administrare orală : ampicilină 250mg; algocalmin; antinevralgic; aspirină; cărbune medicinal; clorfeniramin; diazepam; dicarbocalm; distonocalm; digoxin; emetiral; eritromicină; fenobarbital; furazolidon; SRO; miofilin; metoclopramid; nitroglicerină; nifedipină; prednison; papaverină;

paracetamol; propranolol 40mg; romergan; ranitidină; scobutil; smecta; tetraciclină;

spray : salbutamol; xilocainătopice : alcool sanitar; apă oxigenată; rivanol, alcool iodat/betadină;

nitrat de argint 5-8%; unguent sau colir oftalmic cu kanamicină/gentamicină; dezobstruante ale CRS, diazepam de uz intrarectal

dezinfectante : soluţii pentru presterilizare sau sterilizare la rece a instrumentarului medical; soluţii pentru dezinfectarea suprafeţelor sau aerului

materiale de biroticămijloace de transportmijloace de comunicare(telefon fix/mobil, fax, internet)altele: firmă, avizier

Resurse tehnologice :aparatură medicală: pupinel/autoclav (obligatoriu), electrocardiograf,

oscilometru, otoscop, oftalmoscop, tensiometru, glucometru, aparat testare colesterol /trigliceride/ urină, spirometru, ecograf, nebulizator

instrumentar medical: trusa de mică chirurgie (pense anatomice, pense Pean, pense Kocher, bisturiu, port-ac, foarfece, depărtătoare, ace), seringă Guyon, specul nazal şi auricular, termometre, stetoscop, lanternă, centimetru, lupă, ciocan reflexe, cântar adulţi, cântar sugari, pediometru, taliometru, pelvimetru, stetoscop obstetrical, casolete, tăviţe renale

aparatură de birou: computer, laptop, imprimantă, fax, conexiune internet, etc

soft medicalResurse informaţionale:

documente medicale (ex- fişe de consultaţie, registre de consultaţie, registre de gravide, registre de tratamente, registre de imunizări, reţete, bilete de trimitere, formulare raportări, etc)

documente financiar-contabiledosarul cabinetuluipliante informaţionale şi educaţionale pentru pacienţi

5. Resurse financiareplata efectuată de către casa de asigurări ( în funcţie de numărul de

pacienţi, repartizarea pe grupe de vârstă, serviciile decontate)plata directă efectuată de pacienţi pentru acele servicii care nu sunt

decontate în sistemul asigurărilor de sănătateStabilirea programului de activitate:

medicul MF: 7 ore/zi (5 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren), 5 zile lucrătoare/săptămână

asistenta MF: 8 ore/zi (6 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren), 5 zile lucrătoare/săptămânăProgramul este liber stabilit de către medic şi raportat CJAS cu care are contract. Este de preferat ca programul să includă ore de consultaţie alternativ dimineaţă/după-amiază pentru acoperirea solicitărilor diverselor categorii de pacienţi. Dacă doresc, medicul şi asistenta pot oferi asistenţă medicală şi în afara programului de lucru sau în zilele libere (inclusiv sărbători legale), pacienţii suportând contravaloarea serviciilor medicale primite (plata directă).

Asigurarea funcţionalităţii şi evitarea aglomerării În vederea optimizării timpului pentru consultaţii, se impune stabilirea unor

norme de funcţionalitate:respectarea programului de lucru afişat, atât de către personalul

medico-sanitar, cât şi de către pacienţistabilirea criteriilor de prioritate la consultaţie: urgenţele de gradul I

(majore), copiii 0-1 an, gravidele, vaccinările, persoanele programate telefonic, personalul medico-sanitar, etc

programarea lunară pe zile şi ore a pacienţilor care beneficiază de reţete pentru boli cronice

programarea telefonică a pacienţilor pentru consultaţii curente (de preferat cu ziua şi ora de prezentare la cabinet, precum şi programarea consultaţiilor la domiciliu)

stabilirea perioadelor pentru vaccinare sau evaluare a stării de sănătate (examenele de bilanţ)

reducerea birocraţiei prin simplificarea documentaţiei medicale şi utilizarea unor soft-uri medicale specifice

evitarea discuţiilor inutile în timpul consultaţiilorCunoaşterea condiţiilor de încheiere a contractului de furnizare a

serviciilor medicale între cabinetele medicale de MF şi casele de asigurări de sănătate

listă de pacienţi cu minimum 1000 persoane, validată de CJAScertificatul de liberă practică pentru medicul de familie (eliberată de

Colegiul Medicilor şi vizată anual)certificatul de înregistrare a cabinetului medical (eliberat de către

Autoritatea de Sănătate Publică)diploma de medic şi adeverinţa din care să reiasă gradul profesional

(medic specialist, medic primar)autorizaţia sanitară de funcţionare a cabinetului medical (eliberată de

către Autoritatea de Sănătate Publică şi revizuită anual; este însoţită de procesul verbal de constatare a condiţiilor igienico-sanitare)

dovada deţinerii de spaţiu (contract comodat, contract de închiriere sau de cumpărare)

certificatul de înregistrare fiscală (eliberat de către autoritatea fiscală judeţeană, fiecare medic având un cod unic de înregistrare fiscală )

dovada deschiderii contului la o bancă şi codul IBAN

Page 2: LP Medicina de Familie

poliţa de malpractică medicală pentru medicul titular şi personalul medico-sanitar angajat (eliberată de orice agenţie de asigurări acreditată şi reînnoită anual)

contractele individuale de muncă ale angajaţilor înregistrate la Inspectoratul Teritorial de Muncă (medici şi asistente)

autorizaţia de liberă practică pentru asistente (eliberată de către Ordinul Asistenţilor Medicali şi vizată anual)

În afara actelor anterior menţionate, fiecare cabinet de medicina familiei trebuie să aibă la dosarul de obiectiv şi alte documente:

copia xerox a cărţii de identitate a fiecărui angajatfişele medicale (la angajare şi controalele medicale periodice) ale angajaţilorfişe de protecţia muncii pentru angajaţifişa postului pentru fiecare angajat, cu precizarea sarcinilor de serviciuregulamentul de ordine interioarăprogramul de activitate lista pacienţilor înscrişi şi validaţidovada plăţii contribuţiei la fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru cabinet

Cunoaşterea criteriilor de calitate a. Standarde referitoare la organizare furnizorul de servicii medicale are certificat de înregistrare a cabinetului,

autorizaţie de liberă practică, autorizaţie sanitară de funcţionare furnizorul are un sediu de care dispune legal furnizorul are un regulament de ordine interioară furnizorul are un regulament de organizare şi funcţionare furnizorul deţine dovada plăţii contribuţiei la fondul de sănătateb. Standarde referitoare la structura de personal personalul îşi desfăşoară activitatea conform cadrului legal

medicii şi asistentele au poliţă de malpraxis

asistentele au autorizaţie de liberă practică

personalul are fişa postului

cabinetele au angajat cel puţin 1 asistent medical la 1000 de pacienţi înscrişic. Standarde referitoare la informarea pacienţilor furnizorul are o firmă vizibilă din exterior

furnizorul are un program de lucru afişat vizibil din exterior

furnizorul are expus numele casei de asigurări de sănătate cu care are contract

drepturile şi obligaţiile pacienţilor sunt afişate la loc vizibil

pacienţii au acces neîngrădit la un registru de sesizări şi reclamaţii

furnizorul are afişat numărul de telefon al serviciului de urgenţă (112)

personalul poartă ecuson

afişarea tarifelor pentru servicii nedecontate de CJAS

afişarea numărului de telefon la care se poate face programarea la consultaţiid. Standarde referitoare la dotarea furnizorului asigurarea accesului persoanelor cu handicap

dotarea cu mobilier

dotarea cu materiale şi medicamente pentru aparatul de urgenţă şi evidenţa scrisă a acestora

existenţa contractului de verificare metrologică pentru aparatura medicală din dotare

existenţa documentelor de cumpărare a aparaturii din dotare

existenţa contractului pentru colectarea şi neutralizarea deşeurilor cu risc biologic

existenţa unui post telefonice. Standarde referitoare la asigurarea serviciilor furnizorul a luat măsuri pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale

furnizorul are documentele medicale necesare practicii, conform reglementărilor legale

existenţa listei de programare la evaluarea sănătăţii, la reţetele pentru boli cronice şi a listei cu criterii de prioritate la consultaţie

respectarea programului de lucru afişat Asigurarea calităţii practicii medicale de MF: criterii: - tehnici bune de comunicare între personalul medico-sanitar, pacienţi şi

familiile acestora- respectarea eticii şi deontologiei medicale- respectarea confidenţialităţii informaţiei- câştigarea încrederii pacienţilor în personalul medico-sanitar- câştigarea cooperării pacientului şi familiei acestuia în actul medical curativ

sau profilactic- îmbunătăţirea permanentă a cunoştinţelor din domeniu- îmbunătăţirea dotării tehnico-materiale în funcţie de solicitările pacienţilor şi

spectrul morbidităţii- îmbunătăţirea accesului pacienţilor la servicii medicale - actualizarea evidenţelor medicale- optimizarea timpului dedicat consultaţiilor

LP 2. SERVICII MEDICALE. ATRIBUŢIILE ASISTENTEI MEDICALE DE MFA. SERVICII MEDICALE OFERITE PACIENŢILOR LA NIVEL DE MF

Servicii profilactice:

1. Urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ:

- Nou-născut la externarea din maternitate; la 1 lună; la 2 – 4 – 6 – 9 – 12 – 15 - 18 luni

2. Supravegherea etapizată pentru copiii cu vârsta 0-1 an pe probleme de puericultură (îngrijire, alimentaţie):

3. Profilaxia rahitismului (prin administrarea de vitamina D3 +/- calciu), a anemiei carenţiale (prin administrarea de fier de la vârsta de 6 luni), a distrofiei (prin alimentaţia corectă a sugarului )

4. Supravegherea gravidei şi lehuzei: examinare clinică, obstetricală, evaluare paraclinică, colaborarea cu medicii specialişti, recomandarea unor tratamente profilactice, tratarea afecţiunilor intercurente, monitorizarea tratamentului recomandat de către specialişti

- luarea în evidenţă în primul trimestru de sarcină (optim)- controlul lunar din luna 3 până în luna 7- controlul bilunar din luna 7 până în luna 9- urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni- consiliere pre- şi post- testare HIV a femeii gravide- depistarea sarcinilor cu risc5. Controlul medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani prin examene de bilanţ:

control clinic, depistarea unor factori de risc, evaluare paraclinică şi eventual de specialitate

6. Controlul medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani :consultaţie (anamneza, examen obiectiv, diagnostic); recomandare pentru examene paraclinice de necesitate sau suspiciune; încadrarea într-o grupă de risc; recomandări terapeutice profilactice; eventual solicitarea testării psihologice

7. Servicii de planificare familială: - consiliere pe probleme de planificare familială- prezentarea metodelor contraceptive- indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc8. Imunizările conform programului naţional de vaccinări: - BCG- Antihepatită B (AHB)- Împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive-DTPacelular - Antipoliomielitică- VPI (vaccin inactivat)- Antirujeolică – rubeolică-urliană – ROR- Împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi – dT - Împotriva tetanosului – dT sau VTA- Împotriva tetanosului la gravide – dT sau VTA- Alte vacinări impuse de MSF (ex: campanii şcolare de vaccinare antirubeolică-

antirujeolică, vaccinare anti –HPV , vaccinare antigripală la populaţia cu risc, etc)

9. Vaccinări suplimentare (anti haemophillus influenzae B, anti-pneumococică, antivariceloasă, anti-hepatită A, anti-meningococică, anti –rotavirus, etc

10. Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc şi consiliere antidrog. Promovarea sănătăţii în comunitate

11. Controale periodice pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform normelor MSP şi recomadărilor specialiştilor, precum şi activităţi de prevenire a complicaţiilor, recăderilor sau decompensărilor, conform unei programări efectuate de medicul de familie

12. Epicriza de etapă (evaluare clinică, paraclinică şi de specialitate, revizuirea tratamentului) pentru următoarele afecţiuni:

- ICC clasa III-IV NYHA – la intervale de 3 luni- HTA + AVC – la intervale de 3 luni- DZ II în tratament cu antidiabetice orale – la intervale de 6 luni11. Supravegherea bolnavului de TBC nou descoperit de către MF şi confirmat de

către medicul specialist: supraveghere clinică, paraclinică, monitorizarea tratamentului specific, monitorizarea efectelor secundare ale tratamentului, reevaluare de specialitate

Servicii medicale curative:

1. Consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic) în caz de boală (acută sau cronică, infecţioasă sau neinfecţioasă) sau accident.

2. Manevre de mică chirurgie şi tratamente injectabile (intramusculare, intravenoase)

3. Prescrierea de tratamente medicale şi regimuri igienico-dietetice (fie tratamente iniţiate de MF, fie stabilite de medicul specialist)

4. Recomandarea pentru terapii alternative sau programe de recuperare fizică

5. Recomandarea de investigaţii paraclinice prin bilet de trimitere, pentru stabilirea diagnosticului, completarea diagnosticului, evaluarea pacienţilor cu boli cronice

6. Eliberarea de bilete de trimitere către alte specialităţi , fie în sistem ambulatoriu, fie la spital pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie

7. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de specialist, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă (acolo unde nu este organizată reţea de pneumoftiziologie). În cazul în care

Page 3: LP Medicina de Familie

pacienţii refuză tratamentul sau controalele se va solicita ajutorul poliţiei şi autorităţilor publice locale.

8. Monitorizarea pacienţilor care au fost internaţi şi au un program special de tratament şi îngrijire

9. Asistenţa medicală la domiciliu pentru situaţiile în care medicul MF consideră necesară această deplasare.

Servicii de urgenţăa. Primul ajutor în stopul cardio -respirator: m ăsuri de resuscitare de bază (basic

life support)b. Asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale , în limita competenţei

medicului MF: anamneză, examen clinic, tratament. Tratamentul efectuat la cabinet se asigură cu medicamentele din trusa de urgenţă.

c. Trimitere , pentru cazurile care depăşesc competenţa MF, către medicul specialist sau pentru internare în spital, după caz

Activităţi de suport: Eliberarea de acte medicale - certificat de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă (prin

accident, boală acută sau cronică, graviditate şi lăuzie, îngrijirea copilului bolnav)

- certificat de deces (inclusiv pentru persoanele care nu figurează pe listă)- adeverinţe medicale pentru înscrierea copiilor în colectivităţi- scutiri medicale pentru copiii bolnavi- adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea

profesiei- certificate medicale prenupţiale- adeverinţe medicale privind starea starea de sănătate- reţete, bilete de trimitere pentru investigaţii, bilete de trimitere pentru

consult de specialitate sau internareB. ALTE ACTIVITĂŢI ÎN CADRUL CABINETULUI DE MF

Efectuarea unor analize (determinare glicemie, colesterol, trigliceride, analiza urinei)

Efectuarea unor investigaţii (EKG, osilometrie, spirometrie, ecografie) Efectuarea unor tratamente (nebulizări) Completarea documentelor medicale: fişe de consultaţie, registre de

consultaţiee, registre de tratamente, registre de imunizări, registre de evidenţă a gravidelor, registre de boli cronice, etc

Verificarea şi completarea necesarului de materiale sanitare şi medicamente pentru trusa de urgenţă

Actualizarea bazei de date (lista de pacienţi) Întocmirea raportărilor specifice (ex: centralizatorul morbidităţii, imunizările

lunare efectuate, serviciile medicale decontate în sistemul de asigurări de sănătate, etc)

Pprogramarea pacienţilor pentru imunizări, examene de bilanţ, teste screening, reţete pentru afecţiuni cronice, vizite la domiciliu, etc

Efectuarea de studii clinice sau epidemiologice Evaluarea activităţii personalului angajat

C. ATRIBUŢIILE ASISTENTEI MEDICALE DE MF a. Atribuţii la cabinet

- primirea pacienţilor şi verificarea datelor de identitate şi a documentelor privind calitatea de asigurat

- înscrierea şi verificarea datelor pacienţilor (pacienţi nou înscrişi/veniţi prin transfer)

- reactualizarea listei de pacienţi (intrări/ieşiri)- primirea solicitărilor telefonice- consemnarea comunicărilor telefonice primite din partea diferitelor foruri

medicale- completarea în fişele de consultaţie a datelor de identificare ale pacienţilor - păstrarea fişelor medicale - completarea diverselor documente medicale (ex: registrul de consultaţie,

registrul de tratamente, registrul de evidenţă a gravidelor, registrul de vaccinări, registrul de evidenţe speciale, registrul de boli contagioase, etc)

- eliberarea unor documente medicale (adeverinţe medicale, dovada de vaccinare)

- actualizarea documentelor medicale- alcătuirea raportărilor statistice periodice (ex: dare de seamă privind bolile

infecţioase şi parazitare, centralizatorul activităţii dispensarului, centralizatorul de morbiditate, necesarul de vaccinuri, etc)

- transmiterea datelor privind raportările efectuate periodic către forurile medicale (Autoritatea de Sănătate Publică, CJAS, Statistică)

- întocmirea listei cu materiale sanitare sau medicamente necesare pentru aparatul de urgenţă

- preluarea vaccinurilor de la ASP în fiecare lună- efectuarea programărilor pentru vaccinare, examene de bilanţ, reţete pentru

pacienţi cu boli cronice, consultaţii la cabinet, de comun acord cu medicul- programarea consultaţiilor şi vizitelor la domiciliu, cu acordul medicului- informarea pacienţilor privind programul de activitate, serviciile medicale

oferite de cabinetele de MF, drepturile şi obligaţiile pacienţilor, laboratoarele şi farmaciile care au relaţie contractuală cu CJAS

- efectuarea tratamentelor injectabile curative şi preventive recomandate de medicul de familie (sau de alţi medici, cu acordul medicului de familie), la cabinet /domiciliul pacienţilor

- efectuarea unor manopere de mică chirurgie- cunoaşterea tehnicilor de acordare a primului ajutor în urgenţe, inclusiv de

imobilizare a fracturilor, luxaţiilor sau entorselor- monitorizarea principalilor parametrii: greutate, talie, perimetru cranian,

perimetru toracic, tensiunea arterială, puls, temperatură, pelvimetrie externă la gravidele nulipare

- efectuarea educaţiei pentru sănătate, pe grupe de vârstă, pentru persoanele sănătoase şi cu diferite afecţiuni (principii generale)

- dezinfectarea suprafeţelor de lucru, presterilizarea şi sterilizarea instrumentarului medical b. Atribuţii legate de activitate de teren

- efectuarea vizitelor periodice la domiciliul pacienţilor (programate sau la solicitarea acestora)

- verificarea condiţiilor de viaţă şi locuit, a condiţiilor de igienă- verificarea stării de sănătate a pacienţilor şi a evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni

cronice (avertizarea medicului în cazul apariţiei semnelor de alarmă)- identificarea şi supravegherea cazurilor sociale (familii dezorganizate şi

disfuncţionale, familii cu copii numeroşi şi posibilităţi materiale limitate, familii cu persoane cu handicap fizic sau psihic, bătrâni singuri şi dependenţi social, etc)

- efectuarea tratamentelor injectabile la domiciliu (recomandate de MF sau specialişti)

- efectuarea toaletei plăgilor, a pansamentelor, a sondajului vezical, a clismei evacuatorii

- supravegherea modului în care bolnavii cu tratamente cronice respectă planul terapeutic şi recomandările igieno-dietetice

- acordarea sprijinului moral pacienţilor cu afecţiuni grave- depistarea cazurile de boli contagioase şi anunţarea imediată a medicului- efectuarea anchetei epidemiologice în cazul apariţiei unui focar de boli

transmisibile în familie - efectuarea educaţiei sanitare de bază (norme de igienă)- efectuarea triajului epidemiologic în colectivităţile de copii preşcolari (doar în

mediul rural)- mobilizarea gravidelor pentru controalele medicale periodice- înregistrarea gravidelor şi supravegherea lor pe durata sarcinii şi lehuziei:

monitorizarea unor parametrii specifici: greutate, talie, pelvimetrie externă, temperatură, TA, puls, înălţimea fundului uterin (în cazul în care nu este disponibilă o moaşă)

- depistarea condiţiilor de risc obstetrical (în cazul în care nu este disponibilă o moaşă)

- efectuarea educaţiei gravidei privind regimul de viaţă şi muncă, igiena perosnală, alimentaţia, creşterea nou-născutului şi sugarului (în cazul în care nu este disponibilă o moaşă)

- asistarea naşterii (în cazul în care nu este disponibilă o moaşă, în mediul rural izolat)

- mobilizarea părinţilor pentru prezentarea la vaccinare şi evaluări clinice periodice

- supravegherea cazurilor problemă (copii prematuri, dismaturi, rahitici, anemici, distrofici)

- urmărirea creşterii şi dezvoltării somato-psihice a copiilor 0-1 an şi 1-4 ani (în cazul în care nu este disponibilă o asistentă de ocrotire)c. Atribuţii legate de igienă : (se aplică atunci când nu este disponibilă a

asistentă de igienă şi nu există serviciu specializat, de regulă, în mediul rural izolat)

- verificarea şi urmărirea condiţiilor igienico-sanitare în unităţile din teritoriu- luarea de măsuri antiepidemice în cazul izbucnirii unor focare epidemice în

teritoriu (depistare surse, izolare surse, recomandări privind dezinfecţia curentă şi terminală, supravegherea contacţilor şi eventual aplicarea de măsuri profilactice- vaccinări sau chimioprofilaxie)

- verificarea factorilor de mediu (apă, sol, aer)- efectuarea educaţiei sanitare în comunitate- efectuarea testărilor biologice (IDR la tuberculină, recoltarea exudatelor nazo-

faringiene, a probelor de scaun pentru examen coproparazitologic şi coprocultură) – în cazul micilor focare epidemice la nivel de colectivitate (în special în colectivităţile de copii)

- depistarea bolilor transmisibile şi efectuarea anchetei epidemiologice preliminarii şi definitive împreună cu medicul

- întocmirea dosarului de obiectiv (cuprinde denumirea obiectivului, planul obiectivului, autorizaţia sanitară de funcţionare, evidenţa personalului angajat, evidenţa controalelor medicale periodice, evidenţa controalelor la angajare, evidenţa factorilor de risc ocupaţionali şi a personalului expus, procese verbale privind condiţiile igienico-sanitare)d. Alte sarcini de serviciu

- utilizarea computerului reprezintă un avantaj- păstrarea confidenţialităţii informaţiilor legate de activitatea la cabinet şi

relaţia cu pacienţii- respectarea programului de activitate- eficientizarea activităţii printr-o bună organizare- respectarea deontologiei profesionale- însuşirea tehnicilor de bună comunicare în relaţia cu medicul şi pacienţii- participarea la programele de educaţie profesională continuă- îmbunătăţirea cunoştinţelor medicale specifice practicii de MF

LP 3 DOCUMENTE MEDICALE UTILIZATE ÎN PRACTICA DE MF

Page 4: LP Medicina de Familie

EVIDENŢELE PRIMARE: 1. tabele de catagrafie : se folosesc pentru înregistrarea pacienţilor care vor

beneficia de anumite servicii medicale (vaccinări, examene de bilanţ, dispensarizarea bolilor cronice, examene screening): nume/prenume, CNP, adresa/telefon

2. plan de activitate : cuprinde obiectivele principale ale activităţii ( asistenţa persoanelor sănătoase, asistenţa persoanelor bolnave, prevenţia primară, educaţia pentru sănătate, asistenţa comunitară, managementul practicii) şi obiectivele specifice (ex: pentru activitatea preventivă: programarea vaccinărilor, depistarea BTS ŞI TBC, examenele de bilanţ, supravegherea gravidelor şi lehuzelor, etc)

3. fişa de consultaţie – copii/adulţi (inclusiv cu formularele pentru examenele de bilanţ): document medical esenţial în practica zilnică a MF; cuprinde: date privind unitatea medicală, numărul fişei medicale, date civile de identificare a pacientului (nume, prenume, vârsta, sexul, data naşterii, situaţia civilă, adresa, telefonul, CNP, ocupaţia/profesia şi locul de muncă, categoria de asigurat, drepturi speciale- handicap, legea 118, 189, 309, revoluţionar, veteran de război), antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, condiţii de viaţă şi muncă, alergii declarate, vaccinările, consultaţii –completare după modelul SOAP- date subiective-date obiective-diagnostic-plan terapeutic şi de evaluare

4. registrul de consultaţie (se notează zilnic toate consultaţiile efectuate la cabinet sau domiciliul pacienţilor): număr de ordine, data consultului, locul consultului, nume/prenume pacient,CNP, vârsta, sexul, adresa, numărul fişei medicale, diagnostic, bilete de trimitere, tratamente medicale, recomandări, semnătura pacientului, semnătura medicului

5. registrul de tratamente (notarea tuturor tratamentelor injectabile efectuate la cabinet sau domiciliu, curative sau preventive): număr de ordine, data, nume/prenume pacient,CNP, vârsta, sexul, adresa, tratamentul efectuat (nume medicament, forma farmaceutică, doză, mod de administrare)

6. registrul de imunizări (notarea persoanelor vaccinate conform programului naţional de imunizări pe ani şi luni calendaristice): data naşterii, nume/prenume, adresa, datele efectuării vaccinărilor

7. registrul de gravide (notarea tuturor gravidelor luate în evidenţă, a consultaţiilor prenatale şi a celor postnatale): număr criteriu, data luării în evidenţă, datele de identificare a gravidei, vârsta sarcinii la luarea în evidenţă, datele consultaţiilor prenatale pe luni de sarcină, date fiziologice- greutate, talie, pelvimetrie, înălţime fund uterin, data ultimei menstruaţii, data perceperii primelor mişcări active fetale, data probabilă a naşterii, patologie caracteristică sarcinii, evoluţia greutăţii, a tensiunii arteriale, rezultatele examenului de urină, grupul sanguin/Rh, rezultatul VDRL şi HIV, vitaminizări, data efectuării vaccinării antitetanice, antecedente- nr sarcini, naşteri, avorturi, locul unde se recomandă naşterea, data şi locul naşterii, felul sarcinii, naşterii, lehuziei, date privind nou-născutul, data scoaterii din evidenţă, data acordării concediului medical prenatal şi postnatal, datele efectuării controlului lehuzelor şi felul lehuziei

8. registrul de evidenţe speciale pentru adulţi şi copii (notarea cazurilor de boli cronice pe aparate; la copii: în plus şi cazurile de rahitism carenţial comun, anemii, malnutriţie, prematuritate, malformaţii congenitale, etc): nr ordine, nume/prenume pacient, data naşterii, adresa, data luării în evidenţă, diagnosticul, data efectuării controalelor periodice, data scoaterii din evidenţă

EVIDENŢE AUXILIARE: a. Înscrisuri pe linia demografică :1. certificat medical prenupţial (datele civile ale pacientului, rezultatul

examenului clinic, evaluarea neuropsihică, rezultatul VDRL şi MRF)2. certificat medical constatator al naşterii (completat de MF dacă naşterea a

avut loc la domiciliu şi medicul MF a asistat naşterea; această situaţie poate fi valabilă în zonele rurale izolate; în alte situaţii, certificatul este eliberat din maternitatea unde a născut femeia)

3. certificat medical constator al decesului (se eliberează de către MF în situaţia decesului pacienţilor cunoscuţi, înscrişi pe lista proprie, după 24 ore de la deces şi după constatarea decesului; nu se eliberează de către MF în următoarele situaţii: morţi subite, morţi violente, morţi suspecte, suicid, omucidere, deces în locuri publice, deces prin accidente de circulaţie, accident de submersie): date de identificare decedat, data decesului, data înregistrării, locul decesului, numele şi specialitatea medicului care constată decesul, cauzele decesului- se completează punctele a-b-c din secţiunea I şi secţiunea II.

b. Înscrisuri pe linia activităţii curente :1. caiet pentru înregistrarea chemărilor medicului la domiciliul pacienţilor : data,

ora apelului, numele solicitantului, problema de sănătate, data şi ora programării vizitei medicului

2. registrul de teren : consultaţiile efectuate la domiciliul pacienţilor (curative, profilactice, active sau pasive): data, ora, nume pacient, vârsta, adresa, diagnostic, tratament

3. caiet pentru numerotarea fişelor de consultaţie : se numerotează toate fişele medicale ale pacienţilor înscrişi; cuprinde: nr de ordine(care este nr fişei), nume/prenume pacient, CNP, adresa, telefonul

4. dosar cu activitatea personalului (fişa postului) : se notează sarcinile personalului angajat

c. Înscrisuri pe linia morbidităţii :1. carnet cu certificate de concediu medical : se eliberează persoanelor salariate

care nu pot frecventa locul de muncă datorită incapacităţii temporare de muncă-ITM (motive ITM: boală acută, acutizarea/decompensarea unor boli cronice, sarcină şi lehuzie, îngrijirea copilului bolnav până la 7 ani, urgenţe medico-

chirurgicale, traumatisme şi accidente, boli contagioase,etc); nr maxim de zile de concediu acordate de către MF: 14 zile (excepţie: concediul prenatal şi de maternitate)

2. tabel cu evidenţa certificatelor de concediu medical eliberate :nr total de concedii medicale eliberatenr total de zile de concedii medicaleindicatori de ITM: indice de frecvenţă=nr certificate/nr populaţiei x 100;

indice de gravitate=nr zile de concediu medical/nr populaţiei x 100; indice de durată medie= nr zile de concediu medical/nr concedii medicale x 100

3. analiza morbidităţii prin ITM (centralizatorul morbidităţii din dispensarul medical): cuprinde denumirea bolilor şi codificarea după OMS a acestora şi codul 1-999; se notează pentru fiecare grupă de vârstă numărul de afecţiuni întâlnite în practică; centralizatorul se întocmeşte trimestrial

d. Înscrisuri pe linia sanitaro-antiepidemică :

1. registru de informări epidemiologice : circulare primite privind modul de diagnostic şi supraveghere a unor boli contagioase apărute în comunitate

registru cu evidenţa bolilor infecţioase : nume/prenume pacient,data naşterii, adresa, diagnostic, data luării în evidenţă, data scoaterii din evidenţă registru cu evidenţa anginelor streptococice, a bolilor diareice acute, a plăgilor tetanigenecaiet cu transmiterea cazurilor de IACRS, pneumonii, bronhopneumonii, gripă (în sezonul rece) şi a cazurilor de boli diareice acute (în sezonul cald)caiet cu evidenţa citirii cicatricilor BCG : luna calendaristică, nume/prenume copil, data naşterii, vârsta copilului la citire, diametrul cicatricei vaccinalecaiet cu evidenţa sterilizării instrumentarului din dotare: data şi ora de sterilizare, temperatura de sterilizare (>1800C), instrumentarul sterilizat, cine a efectuat sterilizareafişa temperaturii din frigidercaiet cu programarea vaccinărilor: se notează în fiecare lună calendaristică copiii născuţi şi luaţi în evidenţă, precum şi luna când se vor programa la vaccinările de 2 luni, 4 luni, 6 luni, 12 luni, 13 luniregistru cu evidenţa surselor de apă potabilă ( este valabil în mediul rural)registru cu evidenţa pacienţilor care au călătorit în zone endemice : nume/prenume, data ieşirii, dat intrării, locul deplasării, vaccinări, testări biologice

2. dosarul cu obiective (planul obiectivului, autorizaţia sanitară de funcţionare, tabelul angajaţilor, evidenţa controalelor medicale periodice, evidenţa angajaţilor expuşi noxelor profesionale, procese verbale de constatare a condiţiilor igienico-sanitare, procese verbale de constatare a contravenţiei): nu se mai foloseşte în practica de MF, decât în mediul rural izolat.

e. Alte documente :1. reţetar (formulare speciale în regim compensat şi gratuit, reţete cu timbru

sec-psihotrope şi stupefiante, reţete simple)2. bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice : sunt formulare tipizate în 3

exemplare; două exemplare se înmânează pacientului; cuprind date privind casa de asigurări unde plăteşte pacientul, unitatea medicală, nivel de prioritate; date pacient (nume/prenume, CNP, tip de asigurat), tipul de pachet de servicii; diagnosticul clinic, codul de diagnostic; tipurile de investigaţii recomandate, data eliberării biletului, semnătura medicului şi codul de parafă

3. bilete de trimitere pentru consult de specialitate/internare : casa de asigurări, unitatea medicală, nume/prenume pacient, CNP, adresa, diagnosticul clinic, motivul trimiterii, analize sau investigaţii sau tratamente recomandate anterior

4. avize epidemiologice/dovezi de vaccinare : avizele epidemiologice sunt valabile 24 de ore, sunt necesare la intrarea copilului preşcolar în colectivitate; pentru elevii de clasa I sunt necesare doar dovezile de vaccinare; dovezile de vaccinare mai pot fi solicitate pentru: plecarea în străinătate, înscrierea la liceu/facultate/şcoală postliceală/concursuri, angajare

5. adeverinţe medicale : scutirea absenţelor pe motiv de boală, apt/inapt educaţie fizică, dosar şomaj, încadrare în categorii de persoane cu handicap, înscriere la şcoală/liceu/facultate, plecare în străinătate, susţinerea examenelor, angajare, evidenţă boli cronice etc

6. carnete de sănătate (adulţi şi copii) : diagnostice şi tratamente7. carnete de vaccinări : datele când s-au efectuat vaccinările obligatorii şi

suplimentare8. opis 0-1 an (evidenţa nou-născuţilor şi sugarilor): pe luni calendaristice sunt

notaţi nou-născuţii (nume/prenume, adresa, data naşterii, telefon)9. registru cu evidenţa consultaţiilor : nr consultaţii zilnice la cabinet şi domiciliu,

0-1 an şi peste 1an10. registru cu evidenţa consumului medicamentelor din trusa de urgenţă : data,

nume pacient, medicament administrat- doză, stoc11. registru cu evidenţa medicamentelor cu timbru sec 12. caiet de note telefonice 13. caiet cu evidenţa deplasărilor în teren (cadre medii) 14. caiet de sugestii 15. dosar cu corespondenţa purtată 16. condica de prezenţă 17. registru de investigaţii paraclinice efectuate la cabine t ( de exemplu: testări

glicemie, colesterol, trigliceride, EKG, etc)18. fişe anchetă epidemiologică a cazului/focarului de boală transmisibilă f. Raportări statistice :

1. Raportarea activităţii curente (centralizatorul de activitate medicală pentru servicii medicale): lunar/trimestrial; total consultaţii, consultaţii pe grupe de

Page 5: LP Medicina de Familie

vârstă, consultaţii la cabinet / domiciliu, număr tratamente efectuate, număr gravide luate în evidenţă şi aflate în evidenţă, număr de vaccinări; se raportează la Statistică

2. Centralizatorul morbidităţii din dispensarul medical : se raportează la Statistică, trimestrial, toate noile cazuri de îmbolnăvire, pe grupe de vârstă

3. Raportarea vaccinărilor efectuate : lunar; se raportează la ASP: număr vaccinări efectuate (DTP, VPI, AHB, ROR, dT, VTA), stoc vaccinuri (DTP, dT, AHB), necesar de vaccinuri şi seringi pentru luna următoare

4. Raportări epidemiologice (morbiditate, mortalitate, incidenţă, prevalenţă, tabel bolnavi cronici- noi cazuri luate în evidenţă); se raportează la Statistică, trimestrial

5. Raportarea bolilor diareice acute în sezonul cald : se raportează telefonic, săptămânal la ASP

6. Raportarea bolilor respiratorii acute în sezonul rece (gripe, IACRS, pneumonii/ bronhopneumonii): se raportează telefonic, săptămânal la ASP (număr total cazuri, raportarea cazurilor pe grupe de vârstă, recoltări pentru gripă,total consultaţii la cabinet şi domiciliu, concedii medicale eliberate)

7. Raportarea examenelor de bilanţ 0-18 luni , 2-18 ani, peste 18 ani : lunar; se raportează la CJAS

8. Raportarea gravidelor şi lehuzelor: lunar; se raportează la CJAS

9. Raportarea persoanelor imunizate: lunar; se raportează la CJAS

10. Raportarea altor servicii: epicriza de etapă pentru pacienţi cu: DZ II, HTAE+AVC, ICC clasa III/IV NYHA: lunar; se raportează la CJAS

11. Raportarea cazurilor de TBC , după confirmarea de către medicul specialist: lunar; se raportează la CJAS

12. Punctajul serviciilor medicale : lunar; se raportează la CJAS

13. Mişcarea lunară a pacienţilor (intrări, ieşiri): lunar la CJAS

14. Situaţia reţetelor eliberate (total, total pentru boli cronice, total în primele 15 zile ale lunii): lunar; se raportează la CJAS

15. Situaţia consultaţiilor efectuate de MF şi a trimiterilor către asistenţa secundară/terţiară : nr total consultaţii, nr bilete trimitere în ambulatoriu, nr trimiteri investigaţii paraclinice, nr bilete internare, nr scrisori medicale primite din ambulatoriul de specialitate/spital: trimestrial; se raportează la CJAS

16. Raportarea evenimentelor deosebite (îmbolnăviri în masă, accidente colective, catastrofe naturale, etc): imediat, telefonic la ASP

LP 4 EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE A UNEI COMUNITĂŢI Metode de evaluare a stării de sănătate individuale :

a. chestionare de sănătate : au drept scop depistarea unor factori de risc pentru afecţiuni cu incidenţă crescută în populaţie (exemple: pentru HTA - vârsta, sexul, AHC pozitive pentru boli cardiovasculare, sedentarism, fumat, alimentaţia dezechilibrată, obezitate, exces de sare în alimentaţie, dislipidemii, prezenţa DZ, etc; pentru DZ 2- vârsta > 45 ani, obezitatea în special de tip abdominal, rude de gradul I cu DZ, HTA, boli cardiovasculare existente, dislipidemii, sedentarism, sindromul ovarului polichistic, istoric de glicemie a jeun modificată sau scăderea toleranţei la glucoză sau diabet gestaţional sau naştere de făt macrosom; pentru obezitate: alimentaţia dezechilibrată, cu exces de fast-food, dulciuri, grăsimi nesaturate, orar neregulat al meselor, sedentarism, factori psihologici- stresul, depresia, factori genetici; pentru neoplasm de col uterin : infecţia cu HPV, comportament sexual, leziuni precanceroase la nivelul colului, antecedente familiale de neoplazii genitor-mamare, etc)

b. examene de bilanţ clinic examenul clinic obiectiv pe aparate şi sisteme evaluarea parametrilor antropometrici (greutate, talie, PC, PT, IP, IS, IN,

IMC, circumferinţa abdominală, dentiţie) evaluarea parametrilor funcţionali (puls, TA, respiraţie, temperatură,

rezistenţa la infecţii, toleranţa digestivă) evaluarea dezvoltării neuropsihomotorii şi a statusului mental evaluarea reactivităţii imunologice (ex. IDR la tuberculină )c. examene paraclinice raportate la vârstă (hemoleucograma, glicemia,

lipide totale, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, uree, creatinină, TGO, TGP, calcemie, sideremie, VDRL, examen de urină, exudat nazofaringian, examen coproparazitologic, examen coprocultură, examen Papanicolau, examen secreţie vaginală, ECG, MRF, mamografie)

d. examene de specialitate (examen oftalmogic, examen ORL, examen psihologic, examen ginecologic, examen endocrinologic, etc)

Metode de evaluare a stării de sănătate a comunităţii : În evaluarea stării de sănătate a unei comunităţi vor fi parcurşi următorii

paşi:1. cunoaşterea comunităţii care urmează să fie evaluată:

- număr şi densitatea populaţiei / km2

- repartizare pe variabile: rasă/etnie, sex, grupe de vârstă, nivel educaţional, situaţie profesională, nivel socio-economic, religie, structura şi funcţionalitatea familiei

- factori de risc existenţi

2. culegerea datelor referitoare la starea de sănătate a populaţiei, utilizându-se următoarele surse de informaţie:

- baza de date a cabinetelor de medicina familiei: fişe de consultaţie, registre de consultaţie, registru de boli cronice, registru de evidenţă a gravidelor, registrul de teren, centralizatorul activităţii medicale, certificatele de concediu medical, certificatele de deces, certificatele de naştere

- baza de date a serviciului de statistică- ASP3. calcularea indicatorilor de apreciere a stării de sănătate : a. indicatori demograficib. indicatori de morbiditatec. indicatori de dezvoltarea. INDICATORII DEMOGRAFICI :

indice de natalitate: nr. NN vii / nr populaţie x 1000rata fertilităţii: nr NN vii / nr persoane sex feminin 15-49 ani x 1000fertilitatea pe grupe de vârste: nr NN vii din mame de vârsta „y”/ nr femei de

vârsta „y” x 1000indice de nupţialitate: nr căsătorii/nr populaţie x 1000indice de divorţialitate: nr divorţuri/nr populaţie x 1000indice de fecunditate: nr sarcini/nr populaţie feminină 15-49 ani x 1000indice de avorturi: nr avorturi/nr NN vii x 1000indice de mortalitate generală: nr decese/nr populaţie x 1000indice de mortalitate specifică pe grupe de vârstă: nr decese la grupa de

vârstă „y”/nr populaţie de vârstă „y” x 1000indice de mortalitate specifică pe sexe: nr decese la sexul „y”/nr populaţie de

sex „y” x 1000indice de mortalitate pe cauze de deces: nr decese de cauză „y”/ nr populaţie

x 100000indice de letalitate pe vârste: nr decese la grupa de vârstă „y”/nr total decese

x 100indice de letalitate pe sexe: nr decese la sexul „y”/nr total decese x 100indice de fatalitate: nr decese prin cauza „y”/nr bolnavi de cauză „y” x 100indice de mortalitate infantilă: nr decese 0-1 ani/nr NN vii x 1000indice de mortalitate infantilă precoce: nr decese 0-7 zile/nr NN vii x 1000indice de mortalitate infantilă neonatală: nr decese 0-28 zile/nr NN vii x 1000indice de mortalitate infantilă postneonatală: nr decese 1 lună-1 an/nr NN vii

x 1000indice de mortalitate perinatală: (nr decese 0-7 zile + nr NN morţi)/nr NN vii x

1000mortinatalitatea: nr NN morţi/(nr NN vii + nr NN morţi) x 1000sporul populaţiei: natalitate – mortalitate

Mortalitatea infantilă precoce este determinată mai ales de leziuni obstetricale şi malformaţii congenitale.

Mortalitatea infantilă neonatală este determinată de leziuni obstetricale, malformaţii congenitale, boli ale aparatului respirator, prematuritate.

Mortalitatea infantilă postneonatală este determinată de boli infecţioase, boli ale aparatului respirator, boli digestive, malformaţii congenitale. Acest indicator este influenţat de calitatea serviciilor medicale.

Mortalitatea infantilă poate fi influenţată de o serie de factori de risc endogeni: vârsta mamei, dezvoltarea fizică a mamei, sănătatea mamei, rangul copilului, boli genetice, boli infecţioase ale mamei, factori obstetricali, prematuritatea copilului, precum şi de factori de risc exogeni: factori fizici (frigul, căldura excesivă, radiaţiile), chimici (poluare, intoxicaţii), factori biologici (infecţii virale, bacteriene, parazitare), alimentaţie necorespunzătoare, îngrijire defectuoasă, nivel socio-economic precar.

Mortalitatea după cauze medicale este puternic influenţată de structura demografică a populaţiei şi de nivelul de dezvoltare economică a societăţii respective, descriindu-se trei tipuri de mortalitate după cauze medicale:

mortalitate caracteristică ţărilor dezvoltate: dominată de boli cardiovasculare, cancer, accidente

mortalitate caracteristică ţărilor slab dezvoltate: dominată de boli infecţioase, parazitare, boli acute ale aparatului respirator şi digestiv

mortalitate caracteristică ţărilor în curs de dezvoltare: dominată de boli cardiovasculare, cancer, boli infecţioase

b. INDICATORII DE MORBIDITATE: incidenţa: nr cazuri noi de boală/nr populaţie studiată x 100incidenţa pe cauze „y”: nr cazuri noi de boală „y”/nr populaţie studiată x

100.000incidenţa pe sexe: nr cazuri noi de boală la sexul…./nr populaţie de sex …. x

1000ponderea cazurilor noi de boală „y”: nr cazuri noi de boală „y”/nr cazuri noi

de boală x 100prevalenţa: nr cazuri noi+vechi de boală/nr populaţie studiată x 100indice de dispensarizare: nr cazuri boli dispensarizate/nr populaţie studiată x

100indici de morbiditate prin incapacitate temporară de muncă:

indice de frecvenţă: nr concedii medicale/nr persoane active x 100indice de gravitate: nr total de zile de concediu medical/nr persoane active x 100

- indice de durată medie: nr total de zile de concediu medical/nr concedii medicale x 100

indice de invaliditate: nr cazuri de incapacitate definitivă de muncă/nr persoane active x 100

Page 6: LP Medicina de Familie

(invaliditate: incapacitate de muncă de peste 180 de zile în ultimele 12 luni) reactualizare: nr boli la începutul anului + nr cazuri noi – nr cazuri vindecate

sau decedate = nr cazuri la sfârşitul anuluiIncidenţa este un indicator mai bun pentru bolile acute, iar prevalenţa

este un indicator mai bun pentru bolile cronice.Creşterea incidenţei unor boli poate influenţa decizia de diagnostic,

deoarece atunci când se suspectează un diagnostic, trebuie să se ia în calcul mai întâi bolile mai frecvente în comunitate şi apoi cele mai rare.

Rolul cel mai important al medicului este de a sesiza problema de sănătate, de a atrage atenţia asupra pericolului pe care îl reprezintă problema respectivă pentru populaţie şi de a desfăşura un program educaţional susţinut.

c. INDICATORI DE DEZVOLTARE: dezvoltare fizică pe grupe de vârstă şi sexe :

- greutate,

- talie,

- perimetrul cranian,

- perimetrul toracic,

- indicele ponderal (Gactuală/Gideală vârstei)- normal 0.9-1.1 (sugar)

- indicele statural (Lactuală/Lideală vârstei)- normal 1 (sugar)

- indicele nutriţional (Gactuală/Gideală lungimii pentru vârstă)- normal 1 (sugar)

- pliul cutanat abdominal la copil 1-3 cm

- indicele de masă corporală (G(kg)/T2(m) = 20-25),

- circumferinţa abdominală (pentru Europa: normal CA≤ 80 cm la femei şi CA≤ 94 cm la bărbaţi)

dezvoltarea neuropsihomotorie testare psihologică (în special la prepuberi şi adolescenţi ) evaluarea statusului mintal (atunci când se suspicionea ză un debut de

demenţă ) performanţe intelectuale integrare socială în familie şi comunitate

Evaluarea stării de sănătate a individului şi comunităţii este importantă pentru practica medicală deoarece:

permite cunoaşterea caracteristicilor epidemiologice şi de morbiditate la nivel local, regional şi naţional

permite alocarea de resurse pentru îmbunătăţirea practicii medicale în toate domeniile de activitate, dar mai ales la nivel de asistenţă primară

permite elaborarea unor programe locale, regionale şi naţionale de sănătate, în vederea îmbunătăţirii stării de sănătate în viitor şi pentru prevenirea apariţiei în continuare în populaţie a unor afecţiuni cu risc crescut de cronicizare, complicaţii, handicap şi deces

Page 7: LP Medicina de Familie

LP 5 VACCINĂRI. PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI. VACCINĂRI SUPLIMENTARE

PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI ÎN PERIOADA 01.10.1995 – 30.11.2008Vârsta Vaccin Cale de administrare Doză Observaţii

Nou-născutAHB IM (la naştere) 0,5 ml

La spitalBCG ID (la 3 zile) 0,1 ml

2 luniDTP IM 0,5 ml

La MFAHB IM 0,5 mlVPO PO 2 pic

4 luniDTP IM 0,5 ml

La MFVPO PO 2 pic

6 luni(verificare cicatrice BCG)

DTP IM 0,5 mlLa MFAHB IM 0,5 ml

VPO PO 2 pic12 luni Rapel 1 DTP IM 0,5 ml La MF

Rapel 1 VPO PO 2 pic13-15 luni ROR SC 0,5 ml La MF30-35 luni Rapel 2 DTP IM 0,5 ml La MF> 3 ani (dacă nu s-a putut vaccina până la 35 luni)

Rapel 2 DT IM 0,5 ml La MF

7 ani (clasa I) DT IM 0,5 ml La şcoalăROR SC 0,5 ml

9 ani (clasa a III-a) VPO PO 2 pic La şcoalăAHB (3 doze) IM 0,5 ml

14 ani (clasa a VIII-a) DT IM 0,5 ml La şcoalăARUB (doar fetele) SC 0,5 mlBCG (dacă IDR /ppd negativ) – se face în zonele unde există cazuri frecvente de TBC

ID 0,1 ml

18 ani (clasa a XII-a) AHB (3 doze) IM 1 ml La şcoalăGravide 7 luni 1/2(cu antecedente vaccinale corecte şi complete)

VTA sau dT – 1 doză IM 0,5 ml La MF

Gravide 7 luni1/2(nevaccinate sau cu antecedente vaccinale necunoscute sau incomplete)

VTA sau dT (2 doze la interval de 4 săptămâni)

IM 0,5 ml La MF

Fostele gravide Rapel 1 VTA sau dT (la 1 an de la doza 2)

IM 0,5 ml La MF

Fostele gravide Rapel 2 VTA sau dT (la 5 ani de la rapelul 1)

IM 0,5 ml La MF

Studenţi/elevi anul I – facultăţi de medicină, stomatologie, şcoli postliceale sanitare

AHB IM 0,5 ml La şcoală

Adulţi 24 ani dT IM 0,5 ML La MF (dar cumpărat de către pacient)

PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI ÎNCEPÂND CU 01.12.2008Vârsta Vaccin Cale de administrare Doză Observaţii

Nou-născutAHB IM (la naştere) 0,5 ml

La spitalBCG ID (la 3 zile) 0,1 ml

2 luni

DTPacelular IM 0,5 ml

La MFAHB IM 0,5 mlVPI IM Încorporat

cu DTPa

4 luniDTPacelular IM 0,5 ml

La MFVPI IM Încorporat cu DTPa

6 luniDTPacelular IM 0,5 ml

La MFAHB IM 0,5 mlVPI IM Încorporat

cu DTPa12 luni Rapel 1 DTPacelular IM 0,5 ml La MF

Rapel 1 VPI IM Încorporat cu DTPa

13 luni ROR SC 0,5 ml La MF4 ani Rapel 2 DTPacelular IM 0,5 ml La MF7 ani (clasa I) ROR SC 0,5 ml La şcoală9 ani (clasa a III-a) VPO PO 2 pic La şcoală

HPV x 3 doze IM 0,5 ml14 ani (clasa a VIII-a) dT IM 0,5 ml La şcoală

ARUB (doar fetele) SC 0,5 ml18 ani (clasa a XII-a) ? AHB (3 doze) IM 1 ml La şcoalăGravide 7 luni 1/2(cu antecedente vaccinale corecte şi complete)

VTA sau dT – 1 doză IM 0,5 ml La MF

Page 8: LP Medicina de Familie

Gravide 7 luni1/2(nevaccinate sau cu antecedente vaccinale necunoscute sau incomplete)

VTA sau dT (2 doze la interval de 4 săptămâni)

IM 0,5 ml La MF

Fostele gravide Rapel 1 VTA sau dT (la 1 an de la doza 2)

IM 0,5 ml La MF

Fostele gravide Rapel 2 VTA sau dT (la 5 ani de la rapelul 1)

IM 0,5 ml La MF

Studenţi/elevi anul I – facultăţi de medicină, stomatologie, şcoli postliceale sanitare ?

AHB IM 0,5 ml La şcoală

Adulţi 24 anişi ulterior din 10 în 10 ani

dT IM 0,5 ML La MF (dar cumpărat de către pacient)

Vaccinurile din schema PNI – noţiuni practice elementare: Anti-hepatită B (AHB) – Engerix sau Euvax : obţinut prin recombinare genetică pe drojdie de bere- soluţia pediatrică: 0,5 ml = 10μg Ag HBS (pentru copii ≤15 ani)- soluţia adult: 1 ml = 20 μg Ag HBS (pentru persoane > 15 ani)- se administrează conform PNI- în afara PNI se poate administra după următoarele scheme: standard – 0-1-6- luni şi accelerată – 0-1-2-12 luni de la prima inoculare- indicaţii: copii (PNI), orice persoană care doreşte, personal medico-sanitar şi de îngrijire, persoane cu afecţiuni hepatice, utilizatori de droguri, homosexualii, etc- se găseşte sub formele: Engerix (AHB), Euvax (AHB), TRIX (DTPa+AHB), INFANRIX HEXA (DTPa+VPI+AHB+HIb), asociat cu - vaccin anti-hepatită A (TWINRIX ADULT)- cale de administrare: injectabil IM, faţa antero-laterală a coapsei la sugar şi

copilul mic şi în deltoid la copilul mare şi adult DTPacelular - conţinut soluţie: anatoxina difterică purificată, anatoxina tetanică

purificată, suspensie de Bordetella pertussis inactivată; vaccinul este acelular- se administrează conform PNI- cale de administrare: injectabil IM, faţa antero-laterală a coapsei la sugar şi

copilul mic şi în deltoid la copilul mare şi adult- se găseşte sub formele: DTPacelular, asociat cu VPI (TETRACOQ), asociat cu

AHB (TRIX), asociat cu AHB+VPI+HIb (INFANRIX HEXA), asociat cu VPI + HIb (PENTAXIM)

VPI - conţine cele 3 tipuri de virus polio inactivate- realizează imunitate sangiună (anticorpi), dar nu şi la nivel local (intestinal)- este termostabil- este mult mai scump decât VPO- se găseşte în combinaţie cu DTPa +AHB +Hib (INFANTIX HEXA), cu DTP+Hib

(PENTAXIM sau INFANRIX PENTA), cu DTPa (TETRACOQ) VPO - conţinut soluţie: vaccin poliomielitic oral trivalent conţinând 3 tulpini de

virus polio (1,2,3) viu atenuat- culoare soluţie: roz-portocalie- este termolabil (deci trebuie păstrat la rece- la frigider, inclusiv pe timpul

transportului)- după deschiderea flaconului, vaccinul este valabil 24 ore, cu condiţia

păstrării la frigider- după vaccinare se contraindică tratamentul injectabil IM sau SC,

traumatisme musculare pentru 30 de zile, pentru a se preveni apariţia paraliziei poliomielitice postvaccinale

- vaccinul oral determină imunizare locală la nivel intestinal şi sanguină (anticorpi)

- indicaţii: copii de 9 ani, în campanii şcolare- administrare: oral, 2 picături dT (adult) - conţinut soluţie: anatoxina difterică purificată în doză mică (1/10 din doza

de copil), anatoxina tetanică purificată- indicaţii: copii de 14 ani, în campanii şcolare, rapel antitetanic la adult (24

ani), vaccinarea gravidelor, profilaxia plăgilor cu potenţial tetanigen - administrare. IM, în deltoid VTA - conţinut soluţie: anatoxina tetanică purificată şi adsorbită, - administrare. IM, în deltoid- indicaţii: rapel antitetanic la adult (24 ani), vaccinarea gravidelor, profilaxia

plăgilor cu potenţial tetanigen ROR (TRIMOVAX, PRIORIX): - pulbere liofilizată cu solvent propriu pentru reconstituire; conţine virus

rujeolic viu supraatenuat (Schwarz), virus rubeolic viu atenuat (Wistar) şi virus urlian viu atenuat (Urabe sau Jeryl Lynn)

- se prepară pe ou embrionat de găină; de aceea nu se administrează la persoanele cu alergie dovedită la proteina din ou

- indicaţii: în cadrul PNI; se poate face şi la persoane care au avut una sau două din bolile contagioase (rujeolă, rubeolă, parotidită epidemică); special-la femei seronegative, nevaccinate, cu 3 luni minim înainte de perioada de procreere

- se contraindică în sarcină

dă IDR la tuberculină fals negativnu se vaccinează 6 săptămâni persoanele care au primit Ig sau derivate din

sânge (se inactivează vaccinul)după vaccin nu se administrează Ig 2 săptămâni (se inactivează vaccinul)administrare: SC sau IM în regiunea deltoidianădupă reconstituire soluţia de vaccin este stabilă 6 ore, după care devine

inutilizabilă Anti-rubeolic (ARUB):

pulbere liofilizată cu solvent propriu pentru reconstituire; conţine virus rubeolic viu atenuat (Wistar) preparat pe diploide umane

indicaţii: în cadrul PNI; special- la femei seronegative, nevaccinate, cu 3 luni minim înainte de perioada de procreere

se contraindică în sarcinădă IDR la tuberculină fals negativnu se vaccinează 6 săptămâni persoanele care au primit Ig sau derivate din

sânge (se inactivează vaccinul)după vaccin nu se administrează Ig 2 săptămâni (se inactivează vaccinul)administrare: SC sau IM în regiunea deltoidianădupă reconstituire soluţia de vaccin este stabilă 6 ore, după care devine

inutilizabilă BCG

suspensie de bacili tuberculoşi vii de tip bovin, atenuaţi, proveniţi din tulpina originară (Calmette-Guerin); se găseşte sub formă de liofilizat cu solvent propriu

vaccinul este stabil 1 oră după reconstituiredacă copilul este vaccinat ROR, după 4-6 săptămâni poate primi vaccin BCG

Vaccinul pentru profilaxia cancerului de col uterin (Silgard, Cervarix) vaccin recombinant tetravalent pentru papilomavirus uman tipurile 6, 11,

16, 18 (SILGARD)vaccin recombinant pentru papilomavirus uman tipurile 16, 18 (CERVARIX)indicaţii: profilaxia leziunilor precanceroase cervicale de grad înalt, CIN 2 şi

3 şi a cancerului de col uterin; se recomandă pentru fete şi femei 10-25 ani (de preferat înaintea începerii vieţii sexuale)

administrare injectabilă IM , în deltoid, doza 0,5ml, 3 doze (0-1-6 luni)CONTRAINDICAŢII LE VACCINĂRII

a. absolute: şoc anafilactic la o administrare anterioară sau la unul din componentele

vaccinului (ou, drojdie de bere, stabilizatori, neomicină)vaccinurile vii nu se administrează la gravide şi la persoanele

imunocompromise

b. temporare (cazurile respective se vor reporta luna următoare): febrăboli acute cu/fără febrăboală contagioasă în evoluţie

c. false: tratament antimicrobian curentconvalescent boală contagioasănou-născut prematurdiareecontacţii bolilor contagioasefebră uşoară/moderată după o administrare anterioarăreacţii locale uşoare/moderate după o administrare anterioarăalăptareaantecedente heredocolaterale de convulsii sau moarte subită

REACŢII ADVERSE POSTVACCINALE ÎNTÂLNITE ÎN PRACTICĂ

Page 9: LP Medicina de Familie

- febră: 1-2 zile după vaccinare- artralgii- mialgii- tulburări digestive- cefalee- rash (după 5-7 zile de la administrarea ROR, ARUJ, ARUB)- catar oculo-nazal- adenopatii (după 5-7 zile de la administrarea ROR, ARUJ, ARUB)- reacţie parotidiană, orhită (după ROR)- reacţii locale: semne de inflamaţie (rubor-tumor-calor-dolor)

Reacţii adverse postvaccinale indezirabile (se raportează în 24 ore de la apariţie la ASP)

- limfadenita după BCG- abces la locul inoculării- cazuri de deces legate de vaccinare- cazuri de spitalizare legate de vaccinare- eritem/tumefacţie locală (>3 zile)- paralizie flască acută la 4-30 zile după VPO- sd Guillain-Barre- encefalopatie în 72 ore de la vaccinare- meningita- convulsii febrile/afebrile- reacţii alergiece (rash, wheezing, edem al feţei)- reacţie anafilactoidă- artralgii > 10 zile- plâns persistent- septicemie- şoc toxico-septic în câteva ore de la vaccinare

ALTE VACCINĂRIa. Vaccin anti-hepatită A (HAVRIX , AVAXIM): - conţinut soluţie: virus hepatitic A inactivat, adsorbit, cultivat pe diploide

umane - se găseşte sub formă monovalentă (HAVRIX adult sau junior , AVAXIM) sau

în asociere cu vaccinul anti-hepatită B (TWINRIX ADULT)- doza pediatrică: 0,5 ml (1-18 ani); doza adult: 1 ml (> 18 ani); IM în deltoid- schemă: imediat după expunere: 1 doză; pentru o protecţie de durată: 2

doze la interval de 6-12 luni; durata protecţiei: 5 ani- indicaţii: persoane care lucrează sau călătoresc în zone endemice: 1 doză se face cu 4

săptămâni înainte de plecare; dacă persoana pleacă într-un interval mai mic de 4 săptămâni se administrează 1 doză vaccin + 1 doză de Ig specifice

copii din comunităţi în care există o incidenţă crescută a hepatitei A persoane cu boli hepatice cronice sau care au beneficiat de transplant

hepatic persoane cu tulburări de coagulare (hemofilici) persoane la risc: homosexuali, utilizatorii de droguri, personal care lucrează

la manipularea alimentelor personalul medico-sanitar şi de îngrijire situaţii epidemiologice aparte: epidemii, inundaţii, cutremure, etcb. Vaccin antigripal (AG) (IC, Vaxigrip, Influvac, Fluarix) - conţinut soluţie: vaccin gripal trivalent purificat, inactivat, splitat, preparat

pe ou embrionat de găină- 1 doză (0,5 ml): 15 μg HA de virus A-like / H3N2 + 15 μg HA de virus A-like /

H1N1 + 15 μg HA de virus B-like - administrare: IM, în regiunea deltoidiană (la copii sub 1 an: în regiunea

antero-laterală a coapsei)- schemă: copii 6 luni-3 ani nevaccinaţi anterior: 2 doze a 0,25 ml la interval de 4

săptămâni copii 6 luni-3 ani vaccinaţi anterior: 1 doză a 0,25 ml copii 3 – 8 ani nevaccinaţi anterior: 2 doze a 0,5 ml la interval de 4

săptămâni copii 3 – 8 ani vaccinaţi anterior: 1 doză a 0,5 ml persoane > 9 ani, indiferent de antecedentele vaccinale: 1 doză a 0,5 ml- indicaţii: a. persoane cu risc crescut la complicaţii datorate gripei: persoane > 65 ani persoane instituţionalizate persoane cu boli cronice respiratorii, cardiovasculare, astm bronşic, renale,

diabet zaharat, anemii şi hemoglobinopatii, imunosupresie (inclusiv medicamentoasă), copii < 18 ani care iau tratament cu aspirină

b. persoane care pot transmite gripa persoanelor cu risc crescut pesonal medico-sanitar şi auxiliar personal din instituţii de ocrotire, instituţii de boli cronice membrii familiilor persoanelor cu risc crescutc. alte grupe: vameşi, pompieri, poliţişti, jandarmi, militari elevi/studenţi care locuiesc în cămine persoane care călătoresc în străinătate în sezoanele epidemice- vaccinarea este anuală, compoziţia vaccinului fiind diferită de la an la an

perioada de vaccinare: 1 octombrie-31 decembrie (pentru ţările din emisfera nordică) şi 1 aprilie-30 septembrie (pentru ţările din emisfera sudică)

se contraindică la persoanele alergice la ouc. Vaccinul anti-haemophilus influenzae B

administrare IM-regiunea deltoidiană la copiii mari sau faţa antero-laterală a coapsei la sugari

se poate administra copiilor odată cu vaccinurile de la 2 luni-4 luni-6 luni-12 luni

pentru copiii 1-5 ani: este suficientă 1 dozădoza: 0,5 mlse găseşte monovalent(Act-Hib, HIBERIX) sau în combinaţie cu vaccinurile

DTP+VPI (PENTAXIM, INFANRIX PENTA) sau cu DTP+VPI+AHB (INFANRIX HEXA)d. Vaccin antipneumococic (Pneumo 23, Prevenar)

Pneumo 23 conţine polizaharide capsulare purificate de Streptococcus pneumoniae, cu 23 de serotipuri

se administrează IM, în deltoidindicaţii Pneumo 23: vârstnici > 65 ani, persoane cu boli cronice (boli

respiratorii, cardiovasculare, diabet zaharat, ciroza, alcoolism), persoanele splenectomizate, persoane instituţionalizate, persoane cu imunodeficienţe (limfoame, neoplazii, mielom multiplu, sindrom nefrotic, boala Hodgkin, insuficienţa renală cronică, transplant de organe, imunodeficienţe generate de chimioterapie sau tratamente cu doze mari de cortizoni), copii > 2 ani

administrare Pneumo 23: 1 doză (0,5 ml); rapel la 5 ani Prevenar este un vaccin pneumococic zaharidic conjugat, adsorbit, cu 7

serotipuriMod de administrare: IM, în regiunea deltoidiană (la copii sub 1 an: în

regiunea antero-laterală a coapsei) Imunizare primară la sugari : 3 doze la intervale de 4-8 săptămâni, cu rapel

la vârsta de 12-15 luni Copii nevacina ţi anterior : sugari 7-11 luni: 2 doze la interval de minim 1

lună, cu rapel după vârsta de 12 luni; copii 12-23 luni: 2 doze la interval de 2 luni; copii între 24 luni- 5 ani: 1 doză

e. Vaccinul antivaricelos (VARILRIX) vaccin liofilizat din tulpina Oka vie, atenuată a virusului varicelo-zosterian,

cultivat pe diploide umane; se reconstituie cu solvent propriu; doza reconstituită este 0,5 ml.

administrare SC în regiunea deltoidianăla copii 9 luni-12 ani: 1 dozăla pacienţii > 13 ani: 2 doze la interval de minim 6 săptămâniindicaţii: la pacienţí imunodeprimaţi şi care riscă să facă forme grave de

varicelă sau zostercontraindicat la gravide; se va evita procreerea 3 luni după vaccinare

f. Vaccinul împotriva rotavirus (ROTARIX) indicaţii: profilaxia gastroenteritelor produse de infecţia cu rotavirus doza: 1 mladministrare: orală, 2 doze la interval de minim 4 săptămâni, în perioada de

viaţă 6 săptămâni-24 săptămâni; poate fi administrat concomitant cu vaccinurile din cadrul PNI

g. Vaccin IRS 19 este un vaccin polimicrobian cu administrare intranazalăse foloseşte în scop profilactic şi curativ (1-2 pufuri/nară/zi, 1-3 luni), pentru

prevenirea infecţiilor respiratoriih. Vaccinuri polimicrobiene cu administrare orală

Ribomunyl – plicuri; util în profilaxia infecţiilor de tract respirator; 2 cure/anluna 1: 1 plic/zi x 4 zile/săptămână x 3 săptămâni, pauză 1 săptămânăluna 2 şi 3: 1 plic/zi/săptămânăBroncho-Vaxom – capsule: 3,5 mg (copii) şi 7 mg (adult)1 cps/zi, 10 zile/lună, 3 luni, 2 cure/anutil în profilaxia infecţiilor de tract respirator

i. Profilaxia antitetanică (VTA sau dT) profilaxia plăgilor cu potenţial tetanigen, asociat profilaxiei nespecifice:

toaleta plăgii şi tratament antibiotic - Amoxicilină, Oxacilină, Penicilinăprimovaccinare: 2 doze a 0,5 ml la interval de 4 săptămânirevaccinare 1: la 1 an de la ultima dozărevaccinare 2: la 5 ani de la ultima doză

durata protecţiei este de 10 ani; se recomandă la adult câte un rapel la 10 aniadministrare: IM în deltoid

ASPECTE PRACTICE PRIVIND VACCINAREAPăstrarea vaccinurilorse păstrează la frigider (+2 / + 8oC)stabilitate: VPO: 24 ore; BCG: 1 oră; ROR/ARUB/ARUJ: 6 oreCatagrafia lunară a copiilor care urmează să fie vaccinaţi (nume/prenume,

data naşterii, adresa, telefon)Întocmirea necesarului de vaccinuri pentru ridicarea acestora de la ASPRidicarea vaccinurilor de la ASP de către asistentul de MF şi transportul lor

în condiţii de siguranţă (termos cu gheaţă)Păstrarea vaccinurilor la frigiderAnunţarea telefonică a părinţilor (data, ora) pentru prezentare la vaccinareExamenul clinic al copiilor şi excluderea de la vaccinare a celor cu

contraindicaţie temporară (se vor vaccina luna următoare)

Page 10: LP Medicina de Familie

Vaccinarea propriu-zisă Notarea vaccinării în: fişa de consultaţie, registrul de consultaţie, registrul

de tratamente, carnetul de vaccinări al copilului, caietul cu programarea la vaccinare, registrul unic de imunizări, situaţia vaccinărilor (raportare la CJAS şi la ASP)

Prezentarea principalelor reacţii adverse postvaccinale şi a măsurilor de prevenire şi combatere

Recomandări: în ziua vaccinării nu se face baie copilului; administrarea preventivă de antitermice – paracetamol; 30 zile după VPO nu va face tratament injectabil IM sau SC

Precizarea următoarelor vaccinări (luna) Se vor arunca după vaccinare: VPO, ROR/ARUB/ARUJ Refacerea stocului de vaccin (pot rămâne spre păstrare la frigider

flacoanele cu vaccin DTP, AHB, VTA, dT) Vizarea situaţiei cu vaccinările efectuate la ASP Depunerea situaţiei la CJAS

ACTIVITĂŢI PROFILACTICE ÎN PRACTICA DE MFCONSULTAŢIA DE PLANIFICARE FAMILIALĂ

a. Contracepţia depistarea nevoilor sau problemelor individului sau cuplului care solicită

consultul- perioada pentru care se doreşte contracepţia- dorinţa de a avea sau nu ulterior copii- probleme medicale ale solicitanţilor caracterizarea solicitantei- evaluare clinică generală (tensiune arterială, greutate, examenul sânilor)- examen ginecologic de specialitate- evaluare paraclinică: hemoleucograma, glicemia, colesterol, trigliceride,

transaminaze, test Papanicolau, frotiu secreţie vaginaă, mamografie- prezentarea principalelor metode contraceptivea. metode naturale: metoda calendarului, metoda coitului întrurupt,

metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicaleb. metode hormonale: contraceptive orale (estroprogestative,

secvenţiale, progestative), contraceptive injectabile, implant subdermalc. dispozitive intrauterined. metode de barieră: prezervativ, diafragme, capişon, spermicide, etce. metode permanente: ligatura tubară, vasectomia- prezentarea reacţiilor secundare generale şi asupra capacităţii ulterioare de

reproducere- indicaţii şi contraindicaţii definitive sau temporare- alegerea metodei contraceptive aparţine cuplului, la recomandarea

medicului- supravegherea pacientei care utilizează metode contraceptive (examen

clinic, examen ginecologic, bilanţ biologic)- în cazul contraceptivelor orale, implanturilor, dispozitivelor intrauterine

1. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENŢIAL COMUN

- antenatală:

administrare de calciu 500mg/zi şi vitamina D3 500-1000ui/zi din trimetrul III de

sarcină;

expunerea gravidei la aer şi soare;

alimentaţie echilibrată cu aport suplimentar de lactate

- postnatală:

alimentaţie exclusiv la sân până la 5-6 luni (optim)

înţărcare după vârsta de 1 an

alimentaţie echilibrată a mamei care alăptează, cu suplimentare de calciu şi

vitamina D

dacă nu se poate alimenta la sân: se recomandă preparate de lapte (formule

adaptate şi îmbogăţite cu fier, vitamine, calciu, alte oligoelemente şi minerale)

diversificarea corectă a alimentaţiei

încurajarea mişcărilor active

expunerea sugarului şi copilului mic la aer şi soare

cura heliomarină la copiii peste 1 an (nu se administrează calciu sau vitamina D

pe perioada curei heliomarine)

factori de călire: baie/duş zilnic, masaj, gimnastică

condiţii de microclimat: aerisire, luminozitate, fără factori nocivi (fumat)

din săptămâna a 2-a de viaţă-conform schemei profilactice (vitamina D3 +/-

calciu) –zilnic până la 2 ani, apoi doar în lunile cu R (septembrie-aprilie)

doza de vitamina D3: 500-1000 UI/zi (1-2 pic/zi) – Vigantol soluţie, Vitamina D3

soluţie, Vigantoletten cp 500 sau 1000

doza de calciu: 50 mg/kg/zi

2. PROFILAXIA ANEMIEI FERIPRIVE

la sugar 2-4 pic/zi (5-10mg fier) solutie hidroxid de fier polimaltozatla copil 1-4 ani 4-6 picături/zi (10-15mg fier) soluţie hidroxid de fier

polimaltozat la gravide: dacă Hb < 12g/dl, se recomandă administrarea de preparate de

fier şi mltivitamine adaptate nevoilor acestei perioade (tardyferon fol 8omg 1-2cp/zi, Ferrogradumet 325mg 1cp/zi, Prenatal sau Centrum sau Materna cu seleniu 1cp/zi)

3. PROFILAXIA CARIEI DENTARE evitare dulciuriperiaj dentar corectfolosirea pastelor de dinţi fluoruratefluorizarea apeicontrol stomatologic de 2 ori/an

4. EXAMENE SCREENING screening pentru cancerul genito-mamar: test Papanicolau, mamografie,

control ginecologica. PROFILAXIA SCARLATINEI ÎN CAZUL CONTACŢILOR DIRECŢI

penicilina V (400000 ui la 12 ore) sau eritromicină (30-40mg/kg/zi) 10 zile, po

b. PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE LA PACIENŢII CU VALVULOPATII CUNOSCUTE

amoxicilină sau augmentin sau cefalosporine sau macrolidec. PROFILAXIA TBC ÎN CAZUL CONTACŢILOR DIRECŢI

izoniazidă 10-20mg/kgc/ 6-12 lunicontrol la pneumoftiziologie (IDR la tuberculina, MRF)

d. PROFILAXIA INFECŢIILOR RESPIRATORII Ribomunyl sau Broncho-Vaxom sau IRS 19

e. PROFILAXIA INFECŢIILOR URINARE CU E.COLI Uro-Vaxom cp 6 mg 1cp/zi, 10 zile/lună 3 luni

f. PROFILAXIA EVENIMENTELOR CORONARIENE ACUTE LA PERSOANELE LA RISC

aspirina tamponată 100mg/zig. PROFILAXIA RAA LA PACIENŢII DIAGNOSTICAŢI CU ANGINĂ

STREPTOCOCICĂ SAU SCARLATINĂBenzathin benzyl penicilina (Moldamin) 600.000 ui/doză la copil < 7 ani şi

1,2 milioane la pacienţii > 7 ani, în ritm de 1 doză/săptămână (1-3 luni sau 5 ani la pacienţii cu valvulopatii)

h. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE PE GRUPE DE VÂRSTĂ (EXAMENELE DE BILANŢ)

examen clinic (determinare parametrii: G, T, IMC, TA, AV)investigaţii paracliniceconsult de specialitate

i. CONTROL MEDICAL LA ANGAJARE anamneza: AHC, APF, APP, boli profesionale, specificul activităţii, tipul

muncii prestate, condiţii la locul de muncă, ocupaţiile anterioareexamen clinicexamen medicina munciiinvestigaţii: VDRL, MRF, altele - în funcţie de profilul de activitateeventual consult de specialitate şi testare psihologicăse completează fişa de angajare şi adeverinţa de boli cronice

j. CONTROL MEDICAL PERIODIC AL ANGAJAŢILOR anamnezaexamen clinic generalconsult de specialitateinvestigaţii în funcţie de profilul de activitatese completează carnetul cu evidenţa controalelor periodiceavizare de către medicul de medicina muncii

k. CONTROALE MEDICALE PRENUPŢIALE anamneza (boli importante, BTS, TBC)examen clinic general (inclusiv evaluare neuropsihiatrică)investigaţii obligatorii (VDRL şi MRRF)educaţia viitorului cuplu (inclusiv planificare familială)eliberarea certificatului medical prenupţialconsiliere în cazul în care există riscul de transmitere la copil a unor

afecţiuni genetice gravel. EXAMENE DE TIP SCREENING

mamografie la 2 ani, anual la femeile cu risctest Papanicolau la 2 ani dacă ultimele 3 teste anuale au fost negative sau

anual la femeile cu risccolonoscopie anuală pentru persoanele cu risc crescut pentru cancer de

colonDEXA: la femeile cu risc pentru osteoporozăControl stomatologic profilactic la 6 luniEKG periodic la persoane > 40 aniMRF sau radiografie cardiopulmonară pentru persoanele cu risc de

neoplasm pulmonarVDRL şi test HIV la gravide

Page 11: LP Medicina de Familie

- Examen coproparazitologic, examen coprocultură, exudat nazofaringian pentru copii la înscrierea la cămin, creşă, grădiniţă sau pentru personalul care lucrează în sectorul alimentaţiei publice

- Glicemie, colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol pentru evaluarea riscului de boală cardiovasculare

LP 6 PRINCIPII ALE EDUCAŢIEI PENTRU SĂNĂTATE EDUCAŢIA PACIENTULUI SĂNĂTOS

- mod de viaţă echilibrat- respectarea normelor de igienă personală- respectarea măsurilor de igienă a locuinţei- evitarea fumatului- evitarea consumului crescut de băuturi alcoolice (limitare la 2 băuturi

standard/zi la femei şi 3 băuturi standard/zi la bărbaţi, dar cu 3 zile libere de băutură/săptămână)

- evitarea abuzului de cafea- alimentaţie raţională şi echilibrată, cu adaptarea nevoilor calorice la

necesităţile organismului în diferite perioade de viaţă şi adaptarea la efortul zilnic

- aport corespunzător de proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine- creşterea consumului de carne de peşte- creşterea consumului de fructe şi legume- asigurarea nevoilor de fibre alimentare (minim 30g/zi)- reducerea consumului de sare (evitarea adăugării sării la masă)- folosirea sării iodate- reducerea consumului de grăsimi animale şi grăsimi saturate- reducerea consumului de dulciuri rafinate- evitarea alimentelor iritante, a preparatelor de tip fast-food, a

conservanţilor şi aromatizanţilor- prepararea şi păstrarea corespunzătoare a alimentelor- respectarea ritmului şi orelor de masă- combaterea sedentarismului- practicarea regulată a exerciţiilor fizice de întreţinere (minim 30

minute/zi, 3 zile /săptămână): gimnastică, mersul pe jos, jogging, sport- respectarea orelor de odihnă şi a perioadelor de recreere- evitarea consumului de medicamente din proprie iniţiativă (combaterea

automedicaţiei)- evitarea consumului de droguri recreaţionale- activitate sexuală protejată, cu evitarea partenerilor multipli şi ocazionali- igiena sistemului nervos: climat afectiv pozitiv în familie, cultivarea

atitudinilor optimiste, evitarea izolării, cultivarea relaţiilor de prietenie, atitudine de înţelegere, trăirea bucuriilor

- participarea la controalele medicale periodice şi la activităţile medicale preventive (examene clinice de bilanţ, vaccinări, screening-uri, etc)

- respectarea recomandărilor medicale- autoexaminarea sânilor (femei) şi a scrotului (bărbaţi)- controlul greutăţii corporale şi păstrarea IMC între valori normale (20-25)- controlul periodic al TA şi menţinerea ei între parametrii normali

(≤140/90 mmHg)- controlul periodic al glicemiei, colesterolului, trigliceridelor, lipidelor,

hemogramei, etc- efectuarea periodică a mamografiei şi testului Papnicolau

PRINCIPII GENERALE ALE EDUCAŢIEI SANITARE- spălarea mâinilor cu apă şi săpun după folosirea toaletei şi înainte de

mese- folosirea periuţei şi pastei de dinţi pentru igiena oro-dentară zilnică- igiena personală şi intimă- spălarea legumelor şi fructelor înainte de consumare- prelucrarea alimentelor şi păstrarea în condiţii optime de temperatură- consumul apei din surse sigure (în cazul în care nu sunt disponibile surse

sigure de apă potabilă se recomandă consumul apei îmbuteliate)- clorinarea fântânilor în mediul rural şi analiza periodică biochimică şi

microbiologică a apei din fântâni şi puţuri- evacuarea corespunzătoare a reziduurilor menajere- amenajarea foselor ecologice în mediul rural- asigurarea unui minim de comfort al locuinţei (racordare la utilităţi)- evitarea scăldatului în zone nesigure- purtarea echipamentului de protecţie la locul de muncă- folosirea batistei la tuse, strănut, suflarea nasului- aerisirea încăperilor- evitarea aglomeraţiilor umane şi a deplasărilor atunci când sunt

anunţate epidemii (infecţii respiratorii, boli diareice, boli contagioase)- vaccinarea şi deparazitarea animalelor de companie şi/sau a animalelor

domestice din gospodărie- participarea la programele de vaccinări obligatorii sau suplimentare

efectuate în anumite situaţii epidemiologice sau în cazul deplasărilor în zone endemice

- respectarea instrucţiunilor privind prevenirea apariţiei bolilor contagioase

NOTĂ:educaţia este o metodă de menţinere şi îmbunătăţire a stării de sănătate, precum şi de prevenire a apariţiei îmbolnăvirilor

educaţia pentru sănătate este folosită în practica medicului de familie, ori de câte ori acesta se întâlneşte la consultaţii cu pacienţii săi

educaţia pentru sănătate se adaptează grupelor de vârstă, nivelului educaţional şi socio-economic, precum şi caracteristicilor de morbiditate ale beneficiarilor (pacienţii)

instrumentele educaţionale utilizate de medicul de MF pot fi: orale (convorbirea cu pacientul) sau scrise (materiale promoţionale) sau vizuale (casete video, CD-uri, etc)

obiectivul primordial statistic al educaţiei pentru sănătate este reducerea incidenţei bolilor în populaţie

LP 7 SUPRAVEGHEREA MEDICALĂ A GRAVIDEI ŞI LĂUZEIROLUL MEDICULUI DE FAMILIE

luarea în evidenţă în primul trimestru de sarcinăefectuarea controalelor prenatale (1 consultaţie /lună în trimestrul I şi II, 2

controale/lună în trimestrul III)supravegherea stării de sănătate a gravidei şi a dezvoltării produsului de

concepţierecomandarea investigaţiilor paraclinice la luarea în evidenţă şi pe parcursul

monitorizării sarciniidepistarea gravidelor la riscdepistarea patologiei asociate sarcinii depistarea decompensării unor afecţiuni cronice preexistente sarciniieducaţia gravidei (dirijarea normelor de igienă generală, igiena muncii şi

alimentaţiei; pregătirea gravidei pentru naştere, lăuzie şi creşterea copilului)efectuarea vaccinării antitetaniceefectuarea profilaxiei carenţei în vitamina D3, profilaxiei anemiei şi

recomandări pentru vitaminoterapieacordarea concediului medical prenatal şi postnatal (126 zile calendaristice)stabilirea prognosticului naşterii în raport cu gestaţia, paritatea,

prezentaţia, starea bazinului, starea fătului, patologia supraadăugatăasistenţa la naştere (atunci când nu este accesibil serviciul specializat)supravegherea lehuzelor la externarea din maternitate şi la 4 săptămâni de

la naşterea copiluluiCONSULTAŢIA PRENATALĂ: MONITORIZARE CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ

I. PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ - LUAREA ÎN EVIDENŢĂ 1. Anamneza completă a. date personale : date de identificare, stare civilă, vârstă, domiciliu, ocupaţie,

grup sanguin şi Rhb. date despre soţ : vârstă, ocupaţie, antecedente patologice (BTS, TBS, boli

cronice), stare de sănătate, grup sanguin şi Rhc. condiţii de viaţă : obiceiuri- fumat, consum de cafea, alcool, medicamente,

droguri, alimentaţie, diete speciale, condiţii de locuitd. condiţii de muncă : microclimat, noxe profesionale, specificul activităţii, risc

profesional, boli profesionalee. antecedente heredo-colaterale : afecţiuni genetice, boli cu incidenţă

crescută-HTA, DZ, cancere, epilepsie, afecţiuni ale glandei tiroide, boli psihice, etc

f. antecedente personale fiziologice : menarha, caracteristicile ciclului menstrual, sarcini, avorturi, naşteri

g. antecedente obstetricale : durata sarcinilor anterioare, felul naşterilor - pe cale normală sau cezariană, sarcini oprite în evoluţie, sarcini extrauterine, distocii-de travaliu, de prezentaţie, naşteri laborioase, manevre obstetricale, aplicaţii de forceps, HTA indusă de sarcină, incompatibilitate Rh şi de grup sanguin, greutatea la naştere a copiilor, scorul Apgar, evoluţia stării de sănătate a copiilor, naşteri de feţi morţi, decese ale nou-născuţilor în primele 7 zile, sarcini multiple, evoluţia în lăuzie (eventuale complicaţii-infecţii, hemoragie, mastite, etc)

h. antecedente personale patologice : boli contagioase, afecţiuni generale, boli cronice, afecţiuni genitale, intervenţii chirurgicale, traumatisme, boli cu transmitere sexuală, TBC, etc

i. mijloace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente j. verificarea diagnosticului de sarcină :

Semne sugestive pentru sarcină:amenoreea: DUM (se va calcula vârsta gestaţională, DPN, data perceperii

primelor mişcări active fetale)tulburări digestive: greţuri, vărsături, sialoree, pirozis, modificarea

apetitului, pervertirea gustului, constipaţietulburări neurovegetative: instabilitate emoţională, irascibilitate, astenie,

inversarea ritmului somn-veghetulburări urinare: polakiuriemodificări generale: senzaţie de gonflare, creşterea temperaturii bazale,

mici edeme palpebralemodificări ale sânilor: mastodinii, creşterea în volum şi indurarea sânilor,

hiperpigmentarea areolei primare, apariţia areolei secundare, formarea mamelonului, tuberculii Montgomery, reţeaua venoasă HallerSemne de probabilitate pentru sarcină:

test de sarcină pozitivexamen ginecologic efectuat (tuşeu vaginal)

Semne de certitudine pentru sarcină:

Page 12: LP Medicina de Familie

echografia pelvină- sac gestaţional(S4-5)şi ecou embrionar (S6)- contur embrionar (S8)- pulsaţiile tubului cardiac primitiv (S7-8)- mişcări embrionare (S8-9)2. Examen clinic general pe aparate şi sisteme - modificări legate de sarcină - talia- greutatea anterioară sarcinii şi greutatea actuală- tensiunea arterială- pulsul- temperatura- pelvimetria externă: diametrul antero-posterior Baudeloque=20cm,

diametrul bispinos=24cm, diametrul bicrest= 28cm, diametrul bitrohanterian=32cm, diametrul biischiadic=11cm, rombul lui Michaelis (diametrul între apofiza spinoasă L5 şi vârful şanţului interfesier=11cm, diametrul între fosetele spinei iliace postero-superioare=10cm, intersectarea celor 2 diametre la 4 cm de apofiza L5, latura mică a rombului=6,5cm, latura mare a rombului=7,5cm)

3. Examenul ginecologic - examenul sânilor- palparea abdomenului- inspecţia regiunii vulvo-perineale4. Investigaţii obligatorii: hemoleucograma grup sangiun/Rh (pt ambii parteneri) VDRL şi TPHA Test HIV (cu acordul mamei şi consiliere) Glicemie Examen de urină Urocultură Examen secreţii vaginale Test Papanicolau Echografie5. Investigaţii suplimentare: - alte analize: sideremie, calcemie, transaminaze, uree, creatinină- determinare anticorpi IgM/IgG pentru: rubeolă, toxoplasma, toxocara, virus

citomegalic, herpes virus, Chlamydia, Mycoplasma, - markeri virali: Ag HBs şi Ac anti-VHC- anticorpi anti-D la femei Rh negative cu soţ Rh pozitiv- hiperglicemie provocată (la femei cu antecedente familiale de diabet

zaharat şi naşteri de feţi macrosomi)6. Selectarea factorilor de risc obstetrical şi calcularea scorului de risc

(model Coopland)7. Formularea diagnosticului de sarcină (exprimare în săptămâni de

amenoree)8. Educaţia gravidei9. Completarea documentelor medicale- fişa de consultaţie cu anexa pentru supravegherea medicală a gravidei- registrul de evidenţă a gravidelor şi carnetul gravidei- registrul de consultaţie- bilete de trimitere pentru analize sau consult de specialitate10. Tratamente şi acţiuni profilaxia malformaţiilor de tub neural (spina bifida, anencefalie, alte

defecte de tub neural, etc):- vitamina E forte 1cp/zi şi acid folic 5mg/zi până în săptămâna 14 de

amenoree tratamente progestative , la recomandarea medicului specialist (gravibinon

injectabil, utrogestan)11. Modificări ale investigaţiilora. Hb < 11g/dl şi/sau Ht <33% ANEMIE tratament cu fier 100-180 mg fier

elemental/zi + acid folic 5mg/zi + vitamina C, continuat apoi cu tratament profilactic (30-60 mg fier elemental/zi pe tot parcursul sarcinii şi lactaţiei)

b. Dacă Hb 8-10 g/dl ANEMIE MODERATĂ supravegherea prin medicul ginecolog

c. Dacă Hb< 8g/dl ANEMIE SEVERĂ internare în spitald. Dacă sunt modificări anormale ale trombocitelor sau leucocitelor

trimitere specialist ginecolog + hematologe. Femeie Rh negativă cu soţ Rh pozitiv dozare anticorpi anti-D anticorpi

prezenţi trimitere ginecolog şi monitorizare titru anticorpi pe parcursul sarcinii

f. Femeie 0I cu soţ AII, BIII, ABIV dozare anticorpi anticorpi prezenţi trimitere ginecolog

g. Hiperglicemie consult de specialitate, dacă este diabet zaharat internare

h. Sediment urinar cu hematii, leucocite risc infecţie urinară urocultură cu antibiogramă tratament corespunzător +/- trimitere ginecolog; se monitorizează urocultura şi sumarul de urină pe tot parcursul sarcinii, atunci când apar tulburări micţionale

i. VDRL pozitiv la gravidă < 28 săptămâni recomandare întrerupere terapeutică a sarcinii trimitere ginecolog

j. Gravidele HIV pozitive consiliere pentru întreruperea sarcinii trimitere ginecolog şi medic specialist infecţionist

k. Infecţii vaginale cu candida, trichomonas, gonococ, streptococ tratament de specialitate la ginecolog

l. Papanicolau CIII-CV trimitere ginecolog C CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRUL AL II-LEA Anamneză: scurt interogatoriu privind evoluţia sarcinii de la ultima vizită

stare generalăadaptarea femeii la noile condiţii respectarea recomandărilor de igienăeventuale acuze: lombalgii, dispnee, edeme, vărsături, tulburări micţionale

şi de tranzit, varice, hemoroizi, dureri abdominale, pierderi de sânge, astenie, modificarea stării afective

perceperea primelor mişcări active fetalerezultatele investigaţiilor paraclinice şi ale consultului ginecologic de

specialitateExamen clinic general

stare generală şi psihicăevaluarea pe aparate şi sisteme-adaptarea la condiţiile de gestaţiegreutatea şi creşterea ponderală: normal – creştere de 1 kg/lună până la

săptămâna 28, apoi 500mg/lună uniform, până la termen (total: 12-12,5 kg); creşterea bruscă în greutate, creşterea accentuată (>15-20 kg), creşterea redusă (< 8 kg)-sunt considerate patologice şi reprezintă factor de risc

temperaturaalura ventricularătensiunea arterialămodificări de sarcină: masca de sarcină, hiperpigmentarea liniei albe,

pigmentarea regiunii vulvo-perineale, vergeturi, modificări ale sânilorExamen obstetrical

examenul sânilorexamenul abdomenului: inspecţia (mărirea de volum a abdomenului şi orientarea axului mare al

abdomenului)palparea: manevrele Leopold; înălţimea fundului uterin -ÎFU= (vârsta

sarcinii în luni-1)x 4 şi circumferinţa abdominală (CA); tonusul uterin (existenţa contracţiilor uterine dureroase); MAF (percepute de la 4 luni- S17-20 la multipare şi 4,5 luni-S18-21 la primipare); prezentaţia

auscultaţia: BCF =120-160 bătăi/minut (clinic din luna a 5-a)examenul genital: inspecţia regiunii vulvoperineale

1. Investigaţii paraclinice: hemoleucogramaexamen de urinăurocultura (dacă există tulburări micţionale)glicemiaexamenul secreţiei vaginaletitru de anticorpi în incompatibilităţi sanguinescreening pentru defectele de tub neural: dozarea AFP în săptămânile 16-

20; dacă valorile sunt mai mari de peste 2,5 ori se fac investigaţii suplimentarescreening pentru sindromul Down: triplu test (AFP, hormonul

coriogonadotropip, estriol neconjugat): săptămânile 14-20 la gravidele > 35 ani sau cu antecedente sugestive de anomalii cromozomiale; dacă testul este pozitiv, se recomandă amniocenteza

echografie (aprecierea dezvoltării fetale, cantitatea de lichid amniotic, inserţia placentei, aprecierea vârstei de sarcină); morfologia fetală: săptămânile 22-26; dacă se depistează morfologie fetală modificată, subdezvoltare fetală, sarcină multiplă, placentă jos inserată se recomandă consult de specialitate, eventual internare în spital

alte analize: calcemie, sideremie, dozare proteine urinare/24 ore2. Revizuirea riscului obstetrical şi a planului de monitorizare 3. Formularea diagnosticului de sarcină şi educaţia gravidei 4. Completarea documentelor medicale 5. Tratamente şi acţiuni: profilaxia anemiei (fier, acid folic, vitamine),

tratamentul anemiei, infecţiilor urinareCONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRUL AL III-LEA

1. Anamneza :starea generalăevoluţia sarciniirespectarea regulilor de igienă şi a celorlalte recomandări primite anterioreventuale acuze: dureri abdominale, leucoree, sângerare, astenie, dispnee,

dureri lombare, edeme, tulburări micţionale2. Examenul clinic general

depistare sindroamelor infecţioase, anemice, hemoragice, hipertensive, etcevaluarea aparatelor şi sistemeloraspectul tegumenteloredeme, varicegreutateatemperaturaalura ventriculară

Page 13: LP Medicina de Familie

- tensiune arterială:- efectuarea roll-over testului: se măsoară TA în decubit lateral stâng, 15

minute, de 3 ori,, apoi se măsoară TA cu gravida în decubit dorsal la 1 minut şi 5 minute; dacă diferenţa TA diastolice > 20mmHg în decubit dorsal, gravida are risc de HTA indusă de sarcină (preeclampsie) şi va fi îndrumată pentru evaluare la ginecolog şi cardiolog

3. Examenul obstetrical - manevrele Leopold: ÎFU, CA, MAF, CUD, prezentaţia- BCF4. Investigaţii paraclinice : - VDRL (S29-S32): dacă gravida are VDRL pozitiv se trimite la specialistul

infecţionist pentru tratament şi se comunică cazul la ASP- Hemoleucograma- Glicemia- Sumarul de urină- Urocultura- Examenul secreţiei vaginale- Dozare anticorpi anti-D- Echografie abdominală- Alte investigaţii, după caz5. Revizuirea riscului obstetrical 6. Educaţia gravidei 7. Completarea documentelor medicale: inclusiv concediile medicale

prenatale8. Tratamente profilaxia anemiei profilaxia rahitismului: vitamina D3 500ui/zi în perioada însorită şi 1000ui/zi

în perioada rece; calciu 1000-2000mg/zi, 10 zile/lună profilaxia tetanosului neonatorum: conform schemei de vaccinare

GRAVIDA CU RISCa. Factorii de risc 1) Circumstanţe psiho-sociale: - sarcina nedorită- familii dezorganizate, mamă singură- femeia necăsătorită- domiciliu în zone greu accesibile- nivel socio-economic şi educaţional scăzut2) Factori generali - vârsta < 18 ani sau > 35 ani (în special primipare)- marile multipare (4-5 naşteri)- marile multigeste (avorturi numeroase-spontane, chiuretaje, terapeutice)- înălţimea < 155 cm- greutatea < 45 kg- boli generale grave (boli autoimune, boli cardiovasculare, etc)- toxice: expunere la radiaţii, alte noxe profesionale cu caracter teratogen,

abuz de cafea, alcool, fumat, medicamente, consum de droguri/stupefiante3) Patologia ginecologico-obstetricală anterioară - infantilism genital- uter cicatricial- malformaţii uterine- tumori utero-ovariene- operaţii plastice în sfera genitală- sarcină după tratament pentru sterilitate- avorturi spontane repetate/avorturi complicate- naşteri premature < 32 săptămâni- sarcini extrauterine- naşteri întârziate > 42 săptămâni- ultima naştere la interval < 1 an- sarcini patologice (infecţii, hemoragii, HTA de sarcină, tromboze, embolii,

diabet gestaţional, izoimunizare materno-fetală)- naşteri complicate: distocii mecanice, de dinamică, de dilataţie, de

prezentaţie, hemoragii în periodul III-IV, intervenţii obstetricale (cezariană, aplicaţie de forceps)

- patologia generaţiei progene: născuţi morţi, decedaţi în perioada neonatală, macrosomi (> 4500g), distrofici (< 2500 g), malformaţi

4) Patologia obstetricală actuală - distocia osoasă- distocia de prezentaţie (transversală, frontală, facială, bregmatică, pelviană)- HTA indusă de sarcină- Disgravidie de prim trimestru – forme severe- Contracţii uterine dureroase- Sângerări în primele 2 trimestre- Sângerare în ultimul trimestru: placenta praevia, decolare prematură de

placentă normal inserată, apoplexia uteroplacentară)- Creştere anormală de volum a uterului (hidramnios, sarcină multiplă,

malformaţii fetale)- Incontinenţa cervico-istmică- Uter contractil (ameninţare de naştere prematură)- Incombatibilitate feto-maternă de grup sanguin/Rh- Suferinţă fetală acută/cronică

Moarte intrauterină a produsului de concepţiePatologia de travaliuMembrane rupte prematurDistocie de dinamică/dilataţieProlabarea sau procidenţa de cordon

5) Boli preexistente şi/sau asociate sarcinii afecţiuni cardiovascularepatologia hematologică (anemii severe)afecţiuni respiratorii, renale, digestive, hepatice, dermatologice, alergii,

ORL, oftalmologice, neuropsihice, osteoarticulare, endocrino-meatbolice (nanism , diabet, afecţiuni tiroidiene)

boli infecto-contagioaseboli cu transmitere sexualăalte infecţii (mycoplasma, chlamydia, papiloma virus, herpes virus, etc)intoxicaţii cronice: plumb, mercur, alte substanţeintervenţii chirurgicale cu/fără complicaţiiGravidele fără risc sau cu risc mic: monitorizate de către MF până în luna a

7-a, apoi în colaborare cu medicul ginecologGravidele cu risc crescut: monitorizate de către MF şi medicul ginecolog din

primul trimestru de sarcinăGravidele cu risc sever: monitorizate în spital de către medicul ginecolog,

din momentul depistării risculuiEDUCAŢIA GRAVIDEI

Repere mod de viaţă echilibratmuncă, activitate casnică- obişnuită, cu evitarea exceselor sau eforturilor

fizice mari şi de durată; evitare condiţii neprielnice de microclimatplimbări, recreere, exerciţii fizice şi sporturi permise alimentaţie: echilibrată (produse animale şi vegetale), bogată în vitamine,

calciu, fierigiena personală, genitală şi a sânilor (prevenirea ombilicării mamelonului)activitate sexuală (de preferat evitarea raporturilor sexuale în ultimul

trimetru de sarcină)odihnă şi somnrolul nociv al fumatului, alcoolului, excesului de cafeamedicamente contraindicate (ex cloramfenicol, nitrofurantoin, acid

nalidixic, biseptol, aminoglicozide, IEC, etc) prevenirea bolilor infecţioaseriscul expunerii la radiaţii (examinarea radiologică)concediul prenatal (de la 7 luni şi 2 săptămâni poate intra în concediu

prenatal)posibilitatea apariţiei unor semne legate de sarcină: edeme, hemoroizi,

vergeturi, masca de sarcină, varicesemne de alarmă: contracţii uterine dureroase, sângerare vaginală, edeme

persistente după 24 ore de repaus, creştere anormală în greutate, necorelarea vârstei gestaţionale cu înălţimea fundului uterin, creşterea tensiunii arteriale > 140/90 mmHg, proteinurie > 0,3g/24 ore

semne premonitorii ale travaliului-căderea dopului gelatinos, apariţia CUD care cresc în frecvenţă, durată, intensitate

necesitatea prezentării la medic atunci când apar semnele de alarmăconsiliere la femeile HIV pozitiveconsiliere socială pentru cazurile cu situaţie socio-economică precarăînţelegerea necesităţii dispensarizăriiimportanţa controalelor ginecologice de specialitateimunizările: se acceptă doar vaccinarea antitetanicăprezentarea unor materiale referitoare la igiena sarcinii, psihoterapie,

creşterea copiluluipregătirea fizică şi psihică pentru naştereconsult cu medicul anestezist, neonatologcunoaşterea maternităţii unde va avea loc naşterea

SUPRAVEGHEREA LĂUZEILăuzia durează 42 zile Lăuzele vor fi supravegheate de către medicul de familie la externarea din

maternitate şi la 4 săptămâni. La 6-8 săptămâni de la naştere este recomandat un consult ginecologic de specialitate.

Elementele clinice de supravegheat 1. starea generală2. greutatea corporală3. temperatura4. tensiunea arterială şi pulsul5. diureza (frecvent poliurie fiziologică)6. tranzitul intestinal (frecvent constipaţie şi hemoroizi)7. involuţia uterului (în ziua a 2-a uterul este la nivelul ombilicului, în ziua

a 6-a – la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană, în ziua a 12-a ajunge sub simfiza pubiană, la 6-8 săptămâni ajunge la dimensiuni normale anterioare sarcinii)

8. aspectul lohiilor (sanguinolente în primele 3-4 zile, sero-sanguinolente în următoarele 3-4 zile, seroase până la 4 săptămâni)

9. starea sânilor şi mamelonului

Page 14: LP Medicina de Familie

10. lactaţia (ziua 2-3: colostru, apoi secreţie lactată care este întreţinută de suptul copilului)

11. aspectul regiunii perineale şi a cicatricei de episiotomie sau perineotomie (zona cicatriceală trebuie să fie suplă, nedureroasă, să nu bombeze, să nu sângereze, tegumentele trebuie să aibă aspect normal)

12. starea psihică (labilitate psihică) Atitudinea în lăuzie - supravegherea involuţiei uterului (aplicarea unei pungi de gheaţă la nivel

abdominal pentru grăbirea involuţiei uterului)- toaleta vulvoperineală cu apă, săpun, soluţii antiseptice şi pansament steril- aplicarea unei pungi cu gheaţă la nivel perineal în primele ore după naştere- supravegherea tranzitului intestinal şi combaterea constipaţiei: alimente

bogate în fibre, lichide, la nevoie-laxative uşoare- supravegherea lohiilor (se poate recomanda ergomet, dacă lohiile sunt

abundente; orice modificare de miros şi culoare reprezintă un semn de alarmă)- dietă bogată în calciu, vitamine, fier- administrare de fier 3 luni după naştere- îngrijirea sânilor: igiena înainte de fiecare alăptat, combaterea ragadelor

(creme emoliente-Garmastan); în cazul „furiei laptelui”- comprese reci, antitermice

- ciclul menstrual la femeia care nu alăptează se reia după 6-8 săptămâni, primul ciclu fiind anovulatoriu; la femeia care alăptează, mentruaţia se reia mai târziu, primele două cicluri fiind anovulatorii

- reluarea contactului sexual se face după 40 zile de la naştere şi după un control ginecologic prealabil

- se fac recomandări privind îngrijirea nou-născutului- principalele complicaţii în lăuzie sunt hemoragia şi infecţia; în cazul

semnelor de alarmă, pacienta va fi îndrumată către medicul ginecologLP 8 SUPRAVEGHEREA MEDICAL Ă A NOU -N ĂSCUTULUI ŞI SUGARULUI

SUPRAVEGHEREA NOU-NĂSCUTULUI

1.1. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE A NOU-

NĂSCUTULU1

a. Date informative generale la externarea din

maternitate:

• Nume/prenume copil

• CNP

• Nume/prenume/vârstă/nivel educaţional- părinţi

• Data naşterii copilului

• Sexul copilului

• Rangul copilului

• Vârsta la naştere (normal: 38-42 săptămâni)

• Felul naşterii (pe cale vaginală sau cezariană)

• Prezentaţia la naştere (craniană, pelviană, transversă)

• Greutatea la naştere: normal= 3000-3500g (2500-4600g)

• Lungimea la naştere: normal= 50cm (47-55cm)

• Perimetrul cranian la naştere: normal= 35cm (34-37cm)

• Perimetrul toracic la naştere: normal= 34cm (31 -34 cm)

• Perimetrul abdominal la naştere: normal=38cm

• Pliul cutanat abdominal: 0-1 cm

• Scorul Apgar la naştere

• Asistarea la naştere (medic, moaşă, neasistat)

• Grup sanguin/Rh

• Fontanela anterioară (2,5/5cm); cea posterioară este de obicei închisă

• Crizele fiziologice ale NN:

a. Scăderea fiziologică în greutate: 5-10% din greutatea la naştere; recuperează în

3-4 zile

şi revenirea la greutatea normală se face la 7-10 zile

b. Icterul fiziologic: durată-3-5 zile

c. Criza genitală: apare în ziua 3-6; constă în tumefierea glandelor mamare, mică

secreţie

alb-gălbuie a acestora; tumefiere labiilor mari, uneori mică sângerare vaginală,

acumularea de lichid în vaginală testiculară (hidrocel); cauza: hormonii

estrogeni

materni prezenţi în circulaţia fetală

• Eliminarea meconiului (în primele 12-24 ore de la naştere)

• Prima micţiune: în primele 24 ore de la naştere

• Descumarea fiziologică: între ziua 7-14 de la naştere; este furfuracee sau în

lambouri mici

• Restul de cordon ombilical: se mumifică şi se detaşează în 7-10 zile de la

naştere

• Eventuale malformaţii descoperite la naştere

• Alimentaţia: tipul şi orarul meselor

• Eventuale măsuri de resuscitare şi tratamente aplicate la naştere

• Durata spitalizării

• Datele vaccinărilor anti-hepatilă B şi BCG efectuate în maternitate

• Datele efectuării testelor screening pentru fenilcetonurie şi

Profilaxia rahitismului (Vigantol soluţie, 2 picături/zi, po, de la vârsta de 2

săptămâni)

• Starea generală la externare, greutatea la externare

b Examinarea NN la domiciliu

Anamneza mamei

• Starea de sănătate a copilului

• Starea de somn/veghe

• Reactivitatea la stimuli externi

• Igiena copilului

• Tipul de alimentaţie şi orarul meselor

• Vărsături postprandiale, regurgitaţii

• Aspectul şi numărul scaunelor

• Aspectul urinei

• Aspectul tegumentelor

• Colici abdominale

• Starea restului ombilical

Examenul clinic general al NN

• Inspecţia generală:

- starea generală

- poziţia NN (flexie, hipertonie uşoară)

- reactivitatea la stimuli (verbali, tactili, vizuali)

- starea de alertă (somn/veghe, ţipăt)

- mişcări spontane, mioclonii fiziologice

- aspectul tegumentelor (eritrodermie fiziologică, milium sebaceu, lanugo,

descuamare fiziologică, pata mongoliană, eventual: cianoză, icter prelungit,

elemente de piodermită)- aspectul restului de cordon ombilical: nedetaşat/detaşat, aspectul cicatricei

ombilicale-granuloame, serozitate (necesită aplicaţie de soluţie nitrat de argint 5%)- depistarea crizelor fiziologice- aspectul craniului (deformări, bose, cefalhematom, asimetrii, etc)

- tipul respiraţiei: tip abdominal, frecvenţă de 40-60/min, uneori tahipneic, cu

respiraţie neregulată

- aspectul locului de administrare a BCG

- diformităţi sau asimetrii ale membrelor

- aspectul scaunelor

• Examenul extremităţii cranio-cervicale:fontanele (anterioară, posterioară); suturi; craniotabes fiziologic; inserţia părului, inserţiaurechilor; asimetrii faciale; aspectul fantelor palpebrale

• Examenul toracelui:

- aparat respirator, aparat cardiovascular (alura ventriculară

=130-150/min)

• Examenul abdomenului:

- aspect, orificii herniare ?; ficat, splină, rinichi

• Examenul organelor genitale externe şi a re giunii perineale (criza genitală,

la fetiţe: aspect labii, la băieţi: aspect penis, coborârea testiculelor în scrot;

permeabilitatea anusului-termometrizare)

• Examenul membrelor : simetrii, mobilitate, tonus, aspectul unghiilor,

dezvoltarea crestelor palmo-plantare, simetria pliurilor membrelor inferioare,

manevra Ortolani pentru luxaţia congenitală de şold

• Examenul coloanei vertebrale : spina bifida, meningomielocel?

• Examenul neurologic:

Page 15: LP Medicina de Familie

Starea de alertă: ţipăt viguros, reactivitatea la stimuli externi,

raport somn/veghe

Examinarea motilităţii şi tonusului

- Postura: predominant în flexie

- Poziţia capului: întoarcerea capului spre dreapta (asimetrie funcţională

între cele două emisfere, fiziologică)

Tonusul: manevre pasive şi active

■ Atingerea pavilionului urechii cu călcâiul

■ Atingerea urechii cu mâna opusă (semnul eşarfei)

■ Redresarea capului când este apucat de mâini

■ Redresarea corpului la suspensia ventrală

■ Unghiul popliteu de 90°

■ Unghiul de dorsoflexie la mână şi picior

■ Rezistenţă la mişcările pasive mai ales la nivelul membrelor inferioare

■ Reculul braţului

Motilitatea şi forţa musculară: simetria şi numărul mişcărilor, mioclonii

Examenul reflexelor osteotendinoase şi cutanat plantar:ROT: reflex bicipital,

rotulian şi achilean: normale sau uşor exagerate; reflexul cutanat plantar: este

în extensie (Babinski pozitiv, fiziologic la această vârstă)

Examenul reflexelor arhaice:

1. Reflexul Moro:

2. Reflexul tonic al cefei

3. Reflexul de apucare palmară:

4. Reflexul de apucare plan tară

5. Reflexul de păşire (de mers automat):

6. Reflexul de sprijin:

7. Reflexul de clipire (cohleo-palpebral):

8. Reflexul de orientare:

9. Reflexul de succţiune:

10. Reflexul de fixare pentru supt:

c. Educaţia părinţilor:

- igiena copilului

- igiena mediului înconjurător, temperatură ambientală corespunzătoare (20-

220C)

- scoaterea copilului la aer şi soare

- baia zilnică a copilului (baia generală se face după căderea bontului ombilical şi

cicatrizarea plăgii ombilicale)

- alimentaţia NN: încurajarea alimetaţiei la sân, la cerere

- administrarea în colici abdominale de: Sab simplex 10 picături sau ceai de

colici sau Baby Drink sau Bonisan sau Espumisan, etc)

- profilaxia rahitismului cu Vigantol 2 picături/zi de la vârsta de 2 săptămâni;

eventual se poate recomanda şi administrarea de calciu gluconic 5 ml/zi, 10

zile/lună

- urmărirea scaunelor copilului; pentru constipaţie: la nevoie- ceai de muşeţel

sau stimulare anală cu termometrul sau supozitoare cu glicerină

- termometrizarea copilului la nevoie

- supliment lichidian în caz de icter prelungit sau caniculă

- cântărirea copilului se face săptămânal

explicaţii privind calendarul vaccinărilor (vaccinările obligatorii şi cele

suplimentare) şi al examenelor de bilanţ

în cazul în care se constată că nou-năsvutul nu ia în greutate şi/sau secreţia

lactată maternă este necorespunzătoare, atunci se va recomanda

suplimentareaalăptării cu un preparat de lapte praf adaptat pentru vârsta I

(NAN 1, Lactovit, Similac, Humana 1, Bebelac, Milumil, etc)

d. Completarea documentelor medicale:

- fişa medicală a copilului (inclusiv examenul de bilanţ)

- registrul de consultaţii

- registrul de teren (este vizită la domiciliu!)

- caiet opis NN

- caiet de programări la vaccinare

- registrul unic de imunizări (se trec datele AHB şi BCG)

1. EVALUAREA SĂNĂTĂŢII SUGARILOR (1 lună - 12 luni)

• Criterii generale de urmărit:

1. dezvoltarea somatică (parametrii: greutate, lungime, perimetru cranian,

perimetru toracic, perimetru abdominal, indice ponderal, indice statural, indice

nutriţional, pliu cutanat)

2. examen clinic general

3. dezvoltare neuropsihomotorie şi achiziţiile sociale

4. alimentaţia şi diversificarea

5. profilaxia rahitismului: vitamina D3 +/- calciu

6. profilaxia anemiei carenţiale: preparate pe bază de fier (soluţie) +/-

multivitamine

7. vaccinările obligatorii

8. depistarea unor afecţiuni: intoleranţe alimentare, alergii alimentare,

rahitism carenţial comun, distrofia, anemia, boli cardiace, boli infecţioase,

tulburări neuropsihice, toleranţă alimentară, etc

1. Dezvoltarea somatică:

Creşterea în greutate :

- L1-L4: 750g/lună (la 4 luni: G=2x GN)

- L5-L8:500g/lună

- L9-L12: 250g/lună (G= 3x GN)

Creşterea în lungime (20-25 cm în primul an)

- LI: 5 cm

- L2: 4cm

- L3: 3 cm

- L4: 2 cm

- L5: 2cm

- L6 – L12: 1 cm/lună

Creşterea perimetrului cranian (PC ):

- formulă: PC = L/2+ 10; la vârsta de 1 an: PC- 46-47 cm

Creşterea perimetrului toracic (PT):

- LI: 3 cm

- L2: 2 cm

- L3-L12: 1 cm (la 1 an: PT=46-47 cm, egal cu PC)

Calcularea indicelui ponderal : IP= G actuală / G corespunzătoare vârstei; valori

normale: 0,9-1,1

- Grade de distrofie:

• distrofie 1: IP=0,89-0,76 (deficit ponderal 10-25%)• distrofie II: IP=0,75-0,61 (deficit ponderal 25-40%)• distrofie III: IP < 0,60 (deficit ponderal > 40%)

Calcularea indicelui statural : IS= L actuală/L corespunzătoare vârstei

Calcularea indicelui nutriţional : IN= G actuală / G corespunzătoare L pentru

vârstă

Aprecierea copiilor bine hrăniţi:

• copil normal: IN = 0,90-1,1

• supraponderal: IN= 1,1-1,2

• obez: IN > 1,2

Măsurarea pliului abdominal sau tricipital cu şublerul: apreciază ţesutul adipos

(la NN: 0-1 cm; la copil: 1-3 cm)

2. Examenul clinic general: elemente de urmărit:

- inspecţia copilului : stare generală, culoare, respiraţie, frecvenţa

respiraţiilor, tipul respiraţiei, temperatura rectală, stare de nutriţie, aspect

scaune

- tegumente şi mucoase : aspect, culoare

- ţesut subcutanat : pliu cutanat, turgor

- sistem ganglionar s uperficial

- sistem muscular : tonus, mişcări active, pasive, postură

- sistem osteoarticular : integritate osteoarticulară, manevra Ortolani pentru

luxaţia congenitală de şold, fontanela anterioară (dimensiuni, tensiune)

- aparat resp irator: permeabilitatea căilor respiratorii superioare, aspect

Page 16: LP Medicina de Familie

torace, sonoritate pulmonară, murmur vezicular, patologie: sindrom

funcţional-tiraj, cornaj, wheezing, tuse, ronchusuri; raluri crepitante,

subcrepitante, ronflante, sibilante, etc

- aparat cardiovascular : aspect arie precordială, şoc apexian, matitate

cardiacă, auscultaţie-zgomote cardiace, frecvenţă cardiacă, puls periferic;

patologie (freamăt, sufluri, galopuri, etc)

- aparat digestiv : aspectul cavităţii bucale, dentiţie, aspect faringe, aspect

abdomen şi ombilic, mişcările abdominale, palpare superficială şi profundă,

sensibilitate, mase tumorale, ficat, splină, tranzit intestinal

aparat genitourinar: lojele renale, palparea rinichilor, micţiuni; aspect organe

genitale externe (la băieţi: coborârea testiculelor în scrot)

- extremităţi : simetrie, aspect unghii, aspect boltă plantară, edeme, cicatrici,

ulceraţii, etc

- examen neurologic : investigarea nervilor cranieni; mişcările active şi

pasive, tonus, postură mers, reflexe osteotendinoase, reflexul cutanat plantar,

reflexul pupilar fotomotor. simetrie pupile, reflexe arhaice, semne de iritaţie

meningeană (redoare de ceafă, Kernig, Brudzinski)

3. Dezvoltarea

neuropsihomotorie şi

achiziţiile sociale:

achiziţii motorii de bază: ridicarea capului (1 lună), ridicarea toracelui în

poziţia de pronaţie (2-3 luni), întoarcere de pe burtă pe spate (4 luni),

susţinerea capului în poziţia şezândă şi rostogolirea de pe spate pe burtă (5

luni), stă în şezut iniţial cu sprijin apoi liber (de la 6 luni), merge în patru labe

(9 luni), poate merge singur, iniţial ţinut de mână (de la 12 luni)

achiziţii de fineţe: priveşte exminatorul-1 lună, ţine jucăriile în mână-3

luni, încearcă să îşi împreuneze mâinile pe linia mediană – 4 luni, se întinde şi

apucă obiecte-5 luni, transferă obiectele dintr-o mână în alta şi apucă cuburile

cu palma-6 luni, dezvolta pensa police-index – 9 luni, aruncă obiectele pe jos

în mod repetat -12 luni

văzul, limbajul şi auzul: zgomote guturale-1 lună, vocalizare -2 luni,

întoarcere spre zgomote-3 luni, vocalizează spontan, altora şi jucăriilor, râde -

4 luni, emite sunete melodioase-5 luni, localizează sunete plăcute – de la 9

luni, spune 2-3 cuvinte cu înţeles (12 luni)

achiziţii sociale şi capacitatea de înţelegere: întoarce zâmbetul

examinatorului-1 lună, zâmbeşte clar-2-3 luni, reacţionează plăcut la baie sau

la vederea biberonului-3 luni, iniţiază contact social prin zâmbet şi vocalize-4

luni, zâmbeşte la propria persoană în oglindă (5-6 luni), are frică de străini (6

luni), priveşte jucăriile din afara câmpului vizual (9 luni), poate bea din cană cu

ajutor (12 luni)

integrare în familie

4. Alimentaţia

alimentaţie exclusiv la sân (alimentaţie naturală);

preparate de lapte adaptate- de vârsta I şi de continuare: fie în

completarea sânului (alimentaţie mixtă), fie ca aliment unic de bază

(alimentaţie artificială)

diversificarea alimentaţiei: de la 5-6 luni la sugarul alimentat la sân şi de la

4-5 luni la sugarul alimentat mixt sau artificial: în condiţii de sănătate, scaune

normale, cu introducere progresivă a alimentelor noi, fără introducerea a 2

alimente noi în aceeaşi zi

suc de fructe (portocală, măr, pară, legume)

piure de fructe (măr, piersică, caisă)

cereale (fără gluten până la 6 luni)

supă de zarzavat sau piureu de legume

carne de pui sau găină sau vită de la 4-5 luni

gălbenuş de ou după introducerea cărnii (după 5 -6 luni)

albuş de ou după 12 luni

peşte după 9 luni

iaurt, budinci, papanaşi, brânză de vaci, banană, alte cereale după 8-9 luni

de evitat fructe exotice, căpşuni, struguri, cireşe (risc de diaree, sd de

intestin iritabil)

nu se adaugă sare sau condimente, conservanţi

nu se recomandă dulciuri sau adăugare de zahăr în ceai, sucuri, lapte

nu se recomandă mierea până la 12 luni

până la apariţia dinţilor: piureuri; după apariţia dinţilor: alimente

mărunţite

la diversificare sugarul va fi învăţat să mănânce cu linguriţa

5. Recomandări educaţionale

igiena copilului

plimbare

somn

igiena alimentaţiei

stimularea dezvoltării (jucării, premergător, mici jocuri de căutare sau

ascundere a obiectelor, încurajarea vorbirii şi mersului)

ocrotirea copilului şi prevenirea vătămărilor sau accidentelor casnice

relaţiile familiale

profilaxia rahitismului şi anemiei feriprive

atitudinea în cazul colicilor

atitudinea în cazul manifestărilor care preced şi însoţesc erupţia dentară

prevenirea bolii diareice, a bolilor contagioase sau a afecţiunilor

intercurente

măsuri primare de combatere a febrei (antitermice)

toaleta foselor nazale (ser fiziologic sau apă filtrată de mare)

efectuarea imunizărilor şi a controalelor periodice pentru bilanţul stării de

sănătateLP 9 SUPRAVEGHEREA MEDICALĂ A COPILULUI MIC ŞI PREŞCOLARULUI

Etape de vârstă:

- preşcolar mic: 1-3 ani

- preşcolar mare: 3-6 ani

Criterii generale de supraveghere

dezvoltare somatică: greutate, înălţime, perimetru cranian, perimetru

toracic, dentiţie

evaluare clinică generală cu ocazia examenului de bilanţ

dezvoltare neuropsihomotorie

achiziţii sociale

urmărirea integrării în familie şi comunitate (comportament, atitudini,

personalitate

depistarea tulburărilor de creştere, a semnelor de rahitism, a bolilor

contagioase

alimentaţia

profilaxia rahitismului şi anemiei feriprive

efectuarea imunizărilor obligatorii şi/sau opţionale

educaţie pentru sănătate

1. Evaluarea sănătăţii copilului 1-3 ani

creşterea în greutate:

- 1-3 ani: 2500-3000g/an (la 2 ani:12kg; la 3 ani: 15kg)

- 3-6 ani: 2000g/an

- formulă de calcul pentru greutatea ideală: formula Herman: G=2 x V+9;

V=vârsta în ani

- se folosesc curbe de creştere pentru comparare

creşterea în lungime.

- 1-3 ani: 10-12cm/an

- 3-6 ani: 6-8cm/an

- formulă de calcul pentru lungimea ideală: formula Geldrich: L=5 x V +80;

V=vârsta în ani

- se folosesc curbe de creştere pentru comparare

creşterea perimetrului cranian şi toracic : 2cm/an

dentiţia temporară : 20 de dinţi

depistarea cazurilor de rahitism sau anemie carenţială

Page 17: LP Medicina de Familie

se va continua profilaxia rahitismului

alimentaţia : diversificată: 3 mese principale/zi şi 2 gustări; copilul va fi lăsat

să mănânce singur cu mâna sau linguriţa; ritmul apetitului este în declin; uneori

există perioade de refuz alimentar din dorinţa de independenţă a copilului;

copilul nu va fi forţat să mănânce; părinţii vor evita la masă să privească la

televizor, să citească ziare sau reviste; se va insista pe importanţa micului

dejun;

stimularea dezvoltării : jocuri adaptate vârstei (jucării de construit, de tras

pe jos, oglinzi, figuri decupate, mingii, vesela de bucătărie, creioane colorate,

tricicletă, cărţi de colorat), citit, povestit, stimularea vorbirii şi corectarea

limbajului; se va ţine cont că între 1-3 ani copilul are o mică putere de

concentrare; copilul va fi încurajat să participe la treburile casnice; părinţii

trebuie să numească corect obiectele şi să evite jargonul folosit de copil

relaţiile familiale : copilul tinde să aibă autonomie şi pot apărea crize de

furie (părinţii sunt sfătuiţi să îl ignore sau să îi distragă atenţia)

ocrotire şi prevenirea vătămărilor : există riscuri de înec, accidente de

circulaţie, arsuri, căderi de la înălţime, intoxicaţii; se recomandă părinţilor

următoarele: securizarea prizelor, a geamurilor, a mobilelor, ţinerea sub cheie a

chibriturilor, ţigărilor, produselor folosite la igiena locuinţei, medicamentelor,

limitarea accesului la bucătărie

igiena dinţilor : de la 2 ani: folosirea periuţei şi pastei de dinţi pentru copii

controlul sfincterian : se încearcă prin diferite metode utilizarea oliţei

disciplina : impunerea regulilor de disciplină; la copilul mic, una din

metodele de disciplinare este distragerea atenţiei; dacă copilul greşeşte este

pedepsit imediat, pentru a înţelege semnificaţia pedepsei; o altă metodă de

disciplinare a copilului este distragerea atenţiei

2. Evaluarea sănătăţii copilului 3-6 ani

creşterea în greutate:

- 3-6 ani: 2000g/an

- se folosesc curbe de creştere pentru comparare

creşterea în lungime.

- 3-6 ani: 6-8cm/an

- se folosesc curbe de creştere pentru comparare

creşterea perimetrului cranian şi toracic : 2cm/an

dentiţia temporară : 20 de dinţi; de la 6 ani pot schimba incisivii centrali

inferiori

preşcolarul mare va fi învăţat să participe la aranjarea mesei

depistarea cazurilor de rahitism sau anemie carenţială

se va continua profilaxia rahitismului în lunile cu R, zilnic

alimentaţia : diversificată: 3 mese principale/zi şi eventual 2 gustări; copilul

va fi lăsat să mănânce singur; ritmul apetitului este în declin; uneori există

perioade de refuz alimentar din dorinţa de independenţă a copilului, alteori

copilul preferă gustările în locul meselor principale; copilul nu va fi forţat să

mănânce; părinţii vor evita la masă să privească la televizor, să citească ziare

sau reviste; se va insista pe importanţa micului dejun; obiceiurile alimentare ale

copilului sunt influenţate de membrii familiei şi prietenii de joacă ai copilului;

sunt de evitat dulciurile rafinate, alimentele de tip fast-food, băuturile

carbogazoase; copilul va fi încurajat să participe la aranjarea mesei, la servitul

mâncării şi la spălatul vaselor

stimularea dezvoltării : jucării de construit, găletuşe, lopăţele, basculante,

creioane colorate, pensule, jocuri cu cifre şi litere, instrumente muzicale, jocuri

cu marionete, povestiri, desene; limbajul va fi stimulat citindu-i-se copilului,

organizând jocuri interactive sau privind emisiuni TV

relaţiile familiale : comportamentul consecvent al copilului scade nevoia de

disciplinare prin pedepse, copilul începe să se identifice cu părintele de acelaşi

sex, gelozia este frecventă

relaţiile cu partenerii de joacă : iniţial sunt egoişti, apoi reuşesc să se

integreze în grupul de joacă

ocrotire şi prevenirea vătămărilor : există riscuri de înec, accidente de

circulaţie, arsuri, căderi de la înălţime, intoxicaţii; se recomandă părinţilor

următoarele: ţinerea sub cheie a chibriturilor, ţigărilor, produselor folosite la

igiena locuinţei, medicamentelor, limitarea accesului la bucătărie, asigurarea

uşilor şi ferestrelor; copilul va fi supravegheat la joacă şi i se explica cum se

traversează corect strada; în maşină va sta pe locul din spate, va purta centura

de siguranţă şi i se va explica că trebuie să fie liniştit în timpul călătoriei; se va

discuta cu copilul ce trebuie să facă dacă apare focul în casă; copilul va fi învăţat

numele întreg, adresa, numărul de telefon şi ce să facă dacă se rătăceşte; va fi

învăţat să nu accepte daruri de la necunoscuţi şi să nu plece cu aceştia

disciplina întăreşte sentimental de securitate şi îl încurajează pe copil să îşi

respecte părinţii, ajută în dezvoltarea autocontrolului

igiena dinţilor : folosirea periuţei şi pastei de dinţi pentru copii, se

recomandă control stomatologic de 2 ori pe an

igiena personală : va fi încurajat să se spele pe mâini, pe faţă, să facă baie, să

se spele pe dinţi

educaţia sexuală : părinţii sunt sfătuiţi să răspundă cinstit copilului, iar

organele genitale se vor explica folosind termenii corecţi

preocupări curente : anxietatea legată de separare duce la fobie şcolară, se

conturează noţiunea de frică (frica de întuneric, animale sau străini), pot exista

coşmaruri nocturne (părinţii sunt sfătuiţi să nu alimenteze copilul şi nici să îl ia

în patul lor)

este perioada când copilul este dat la grădiniţă

îmbolnăviri : boli contagioase (rujeolă, rubeolă, oreion – dacă nu a fost

vaccinat, scarlatină, hepatită A, varicelă), IACRS, parazitoze (giargia, ascaris,

oxiuri)LP 10 SUPRAVEGHEREA MEDICALĂA ŞCOLARULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Elemente de supraveghere şi de educaţiedezvoltare somatică: greutate, talie, perimetru cranian, perimetru

toracic, circumferinţa abdominală, calcularea IMCparametrii funcţionali: puls, alura ventriculară, TAdezvoltarea neuropsihomotoriesemnele de pubertate: creşterea sânilor, creşterea penisului şi a

testiculelor, pilozitate axilară şi pubiană, modificarea vocii, apariţia pilozităţii faciale, apariţia primei menstruaţii (menarha)

igiena dentarătestare psihologică, în special la adolescenţiurmărirea randamentului şcolarurmărirea integrării sociale în familie, comunitate, şcoalăalimentaţia (3 mese principale); recomandări privind evitarea

alimentelor de tip fastfood, a grăsimilor saturate, a dulciurilor, a băuturilor carbogazoase, respectarea orelor de masă

stimularea dezvoltării: încurajarea unor activităţi ca cititul, pictura, desenul, vizitele la muzee, teatru, biblioteci, sportul în aer liber, hobby-uri

educaţie privind igiena personală, alimentaţia, evitarea sedentarismului, evitarea accidentelor rutiere, a intoxicaţiilor, a fumatului, consumului de droguri, a activităţii sexuale neprotejate (risc de boli cu transmitere sexuală, sarcini nedorite la adolescente), evitarea aderării la grupuri cu risc infracţional

efectuarea imunizărilor conform schemei din PNIprobleme de sănătate: boli cu transmitere sexuală, TBC,

mononucleoza infecţioasă, alte boli contagioase, deformări ale coloanei vertebrale (cifoza, scolioza), tulburări de acuitate vizuală, depresii, obezitate, etc

LP 11 SUPRAVEGHEREA MEDICALĂ A ADULTULUIEVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE PE GRUPE DE VÂRSTĂ (EXAMENELE DE BILANŢ)

examen clinic (determinare parametrii: G, T, IMC, TA, AV)investigaţii paracliniceconsult de specialitate

CONTROL MEDICAL LA ANGAJAREanamneza: AHC, APF, APP, boli profesionale, specificul activităţii, tipul

muncii prestate, condiţii la locul de muncă, ocupaţiile anterioareexamen clinicexamen medicina munciiinvestigaţii: VDRL, MRF, altele - în funcţie de profilul de activitateeventual consult de specialitate şi testare psihologicăse completează fişa de angajare şi adeverinţa de boli cronice

CONTROL MEDICAL PERIODIC AL ANGAJAŢILORanamnezaexamen clinic generalconsult de specialitateinvestigaţii în funcţie de profilul de activitatese completează carnetul cu evidenţa controalelor periodice

Page 18: LP Medicina de Familie

- avizare de către medicul de medicina munciiCONTOALE MEDICALE PRENUPŢIALE

- anamneza (boli importante, BTS, TBC)- examen clinic general (inclusiv evaluare neuropsihiatrică)- investigaţii obligatorii (VDRL şi MRF)- educaţia viitorului cuplu (inclusiv planificare familială)- eliberarea certificatului medical prenupţial- consiliere în cazul în care există riscul de transmitere la copil a unor

afecţiuni genetice graveEXAMENE DE TIP SCREENING

- mamografie la 2 ani, anual la femeile cu risc- test Papanicolau la 2 ani dacă ultimele 3 teste anuale au fost negative sau

anual la femeile cu risc- colonoscopie anuală pentru persoanele cu risc crescut pentru cancer de

colon- DEXA: la femeile cu risc pentru osteoporoză- Control stomatologic profilactic la 6 luni- EKG periodic la persoane > 40 ani- MRF sau radiografie cardiopulmonară pentru persoanele cu risc de

neoplasm pulmonar- VDRL şi test HIV la gravide- Examen coproparazitologic, examen coprocultură, exudat nazofaringian

pentru copii la înscrierea la cămin, creşă, grădiniţă sau pentru personalul care lucrează în sectorul alimentaţiei publice

- Glicemie, colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol pentru evaluarea riscului de boală cardiovasculară

CONSULTAŢIA DE PLANIFICARE FAMILIALĂCONSULTAŢIA PRENATALĂ ŞI POSTNATALĂEDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

LP 12 SUPRAVEGHEREA MEDICALĂ A VÂRSTNICULUI

1. PROBLEME LEGATE DE PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE

Aspecte psihosociale ale îmbătrânirii:

- pierderea sentimentului de utilitate socială

- pierderea rolului social activ

- pierderea prestigiului social

- pierderea rolului şi statutului în familie (trecerea în plan secundar)

- izolare

Probleme generale legate de procesul de îmbătrânire

1. involuţia aparatelor şi sistemelor cu modificarea parametrilor morfologici şi

funcţionali

2. instalarea andropauzei şi menopauzei

3. apariţia semnelor clinice de îmbătrânire :

tegumente : pete senile, piele uscată, ridată, prurigo senil

fanere : calviţie, hipertricoza la nivelul narinelor şi pavilionului urechii

ochi : gerontoxon, cataractă, reducerea secreţiei

lacrimale, prezbiopie, etc

auz : reducerea acuităţii auditive

miros, gust : hiposmie, hipogeuzie

sensibilitate tactilă, termică, dureroasă: redusă

intensitatea vocii : scăzută

forţa musculară : scăzută

digestiv : hipoaciditate gastrică, constipaţie, edentare

neuropsihice: creşterea timpului de reacţie, temperament flegmatic,

iritabilitate, labilitate emoţională, logoree, fixare greoaie a reflexelor

condiţionate, scăderea capacităţii de învăţare şi adaptare, fragmentarea

somnului- stare de veghe nocturnă şi somnolenţă diurnă, scăderea atenţiei şi

concentrării, scăderea memoriei de scurtă durată, conservarea memoriei de

lungă durată (întoarcere în trecut), scăderea memoriei de fixare, reducerea

ritmului ideativ, stereotipii, neadaptare la nou, inerţie, reducerea fluxului

verbal, lentoare în exprimare, limitarea vocabularului, afectivitate negativă -

depresii, apatie, dificultate în conştientizarea îmbătrânirii- criza de adaptare la

noi condiţii bio-psiho-sociale

4. puncte de verificat : - apetit- somn- indigestii, dureri abdominale, constipaţie, rectoragii, melenă- scădere sau creştere în greutate- dispnee, tuse, expectoraţie- dureri articulare, probleme la mers şi echilibru

vertij, tulburări de vedere şi auznicturie, disurie, polakiurie, incontinenţă urinarăsângerări vaginale, formaţiuni tumorale mamaremodificări de comportamenttoleranţa la efortobiceiuri: fumat, alcool, dietă, automedicaţiecondiţiie de locuit (facilităţi, contacte sociale, integrare în familie)spitalizări

5. modificări paraclinice:

- creşterea glicemiei

- creşterea colesterolului şi trigliceridelor

- creşterea VSH

- scăderea sideremiei

- scăderea proteinelor totale

- scăderea numărului de eritrocite

2. AFECŢIUNI FRECVENTE

a. cardiovasculare : HTA, hipotensiune ortostatică, CIC, tulburări de ritm şi conducere (BAV III, boala noduluisinusal), insuficienţă cardiacă, arterite, insuficienţă venoasă, insuficienţă circulatorie cerebrală, claudicaţie intermitentă, stenoză/ insuficienţă aortică, etc

b. respiratorii : bronşite cronice, BPOC, bronşiectazii, cancer pulmonar, insuficienţă respiratorie,bronhopneumonii, etc

c. digestive : reflux gastro-esofagian, hernii hiatale, infarct entero-mezenteric, diverticuloza,gastrita atrofică, neoplasm gastric, neoplasm rectosigmoidian, sindrom de intestin iritabil,etc

d. urinare : incontinenţă urinară, infecţii urinare, retentie de urină, adenom de prostată, cancerde prostată, insuficienţă renală cronică, etc

e. sânge : anemii, leucemii limfatice cronice, etc

f. endocrine şi metabolice : diabet zaharat, mixedem, tireotoxicoză, etc

g. neuropsihice: ateroscleroză, AVC, boala Parkinson, demenţe, insomnii, depresii, melancolie, stări confuzionale, neuropatii periferice, etc

h. locomotorii : artroze, gută, osteoporoză, fracturi, etc

i. organe de simţ : cataractă, glaucom, otoscleroză cu surditate, degenerescenţă maculară, etc

j. dermatologice : keratoze senile, veruci seboreice, epitelioame, prurit senil, angioame senile, purpură, ulcere trofice, etc

3. EVALUAREA GRADULUI DE INDEPENDENŢĂ ŞI A STATUSULUI

MENTALA. evaluarea gradului de independentă (indexul Barthel al activităţii zilnice) privind:- mobilitatea în interiorul şi în afara locuinţei- utilizarea toaletei şi băii- îmbrăcare- alimentaţie- menaj zilnic- gradul de continenţă pentru urină şi materii fecale- efectuarea cumpărăturilor

- controlul banilorCRITERIU 0 1Tub digestiv Incontinent/are

nevoie de clismăIncontinent ocazional (o dată/ săptămână)

Vezica urmară Incontinent/are nevoie de cateterism

Incontinent ocazional (o dată/ săptămână)

Toaleta zilnică Are nevoie de ajutor IndependentUtilizarea WC Dependent Are nevoie de ajutor dar poate

singur unele lucruriAlimentaţia Dependent Are nevoie de ajutor pentru unele

acţiuniDeplasarea Imposibilă, nu are

echilibruAre nevoie de ajutor fizic; poate sta în picioare

Mobilitate Imobil Se descurcă în scaunul cu rotile

Page 19: LP Medicina de Familie

Îmbrăcare Dependent Are nevoie de ajutor dar se îmbracă singur pe jumătate

Scările Incapabil să le urce Are nevoie de ajutor (verbal sau fizic)

Baia Dependent Independent (poate să facă duş, intră/iese din casă, etc)

B. Evaluarea statusului mental (mini-mental status examination) 1. ORIENTAREA: maxim 10 puncte

Care este numele d-voastră ? Nume 1p Prenume 1p În ce zi din săptămână suntem ? Ziua săptămânii 1p În ce dată suntem azi? Data: ziua lp luna lp

anul 1p În ce anotimp suntem? Anotimp 1p Care este adresa d-voastră? Strada 1p oraş 1p

judeţ 1p

2. MEMORIA IMEDIATĂ : maxim 3 puncte Repetarea unui şir de 3 obiecte sau numere numite de către examinator

(ex: măr-fotbal-albastru sau 10-2-33) Punctaj: răspuns corect din prima încercare: 3p

răspuns corect din a doua încercare: 2prăspuns corect din a treia încercare: lp

3. ATENŢIA SI CONCENTRAREA: maxim 5 puncte Scădeţi 7 din 100. Din ce rămâne scădeţi 7, etc (5 scăderi)

Punctaj: se punctează încercările corecte 4. MEMORIA RECENTĂ: maxim 3 puncte

Care sunt cele 3 cuvinte sau numere pe care le-am spus mai devreme? R: măr-fotbal-albastru sau 10-2-33Punctaj: se punctează cu 1 p răspunsurile corecte5. LIMBAJ/ denumire: maxim 2 puncte

Să arate şi să denumească 2 obiecte (stilou, ceas) Punctaj: 1 p pentru fiecare răspuns corect6. LIMBAJ/repetare: maxim 1 punct

Spunem o propoziţie şi rugăm pacientul să o repete (ex: Afară este frig şi înnorat)Punctaj: 1 p pentru încercare corectă7. CITITUL: maxim 1 punct

Scriem pe o hârtie o comandă şi rugăm pacientul să o citească şi să facă ce este scris (ex: închideţi ochii şi deschideţi gura.)Punctaj: 1 p pentru execuţie corectă8. SCRIEREA: maxim 1 punct

Rugăm pacientul să scrie o propoziţie simplă. Propoziţia trebuie să aibă subiect şi predicatPunctaj: 1 punct pentru execuţie corectă9. PRAXIA SPAŢIALĂ CONSTRUCTIVĂ: maxim 1 punct

Rugăm pacientul să copieze un desen după un modelPunctaj: 1 punct pentru execuţie corectă10. COMENZI CU MAI MULTE TREPTE: maxim 3 puncte

Rugăm pacientul să repete o comandă complexă (ex.Luati această hârtie cu mâna dreaptă, împăturiţi hârtia în două cu ambele mâini. Apoi puneţi hârtia pe birou)Punctaj: mâna dreaptă 1p, îndoit 1p, birou 1p

Total punctaj maxim 20 puncte4. EVALUAREA VÂRSTNICULUI

Categorii de persoane de vârsta a treia:

1. vârstnic: 60-75 ani (trecerea spre bătrâneţe)

2. bătrân: 75-90 ani (bătrâneţe medie)

3. longeviv: > 90 ani (marea bătrâneţe)

Tipuri de îmbătrânire:

a. fiziologică (armonioasă ): vârsta cronologică egală cu cea biologică

b. prematură : vârsta biologică mai mare ca cea reală

c. accelerată : accelerarea procesului de îmbătrânire la un moment dat (poate

fi cauzată de situaţii sociale, familiale sau medicale generatoare de stres)

d. asincronă : îmbătrânire asincronă a diferitelor aparate şi sisteme

Examen clinic

inspecţia : habitus, facies, tip constituţional, atitudini, ortostatism, mers,

starea de nutriţie, mimica, gesturi, ticuri, limbaj, vorbire, comportament, auz,

tegumente

examenul cavităţii bucale : dentiţie, edentaţie, igiena bucală

examenul gâtului : tiroida, venele jugulare, mobilitatea coloanei cervicale,

adenopatii

examenul toracelui : aspect torace, coloană dorsală, aparat respirator şi

cardiovascular, examenul sânilor

examenul abdomenului şi regiunii lombosacrate : hernii, ascită, eventraţii,

mase tumorale, ficat, splină, rinichi, cadru colic, regiunea inghinală

examenul membrelor şi articulaţiilor (mobilitate, deformări)

examenul neurologic : tonus, sensibilitate, Romberg, ROT, mers, probe de

adiadokinezie, reflex cutanat plantar, reflex de acomodare la distanţă,

nistagmus, testare auz, văz)

examenul scrotului

examinarea regiunii genitale la femei

notare greutate, talie, circumferinţa abdominală, IMC, TA, puls

evaluarea statusului mental şi gradului de independenţă

Investigaţii paraclinice

- Hemoleucograma

VSH

Fibrinogen

Profil lipidic: lipide totale, colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol. LDL-

colesterol

Glicemie

Transaminaze

Uree, creatinină, acid uric

Calcemie

Sideremie

Ionograma serică

Examen de urină

Test hemoragii oculte

PSA (pentru cancerul de prostată)

Examen Papanicolau la femeile cu risc

Radiografie pulmonară-la persoanele cu risc

Mamografia (la 1-2 ani)

Echografie abdominală şi pelvis

EKG

Colonoscopie

Testare osteoporoză (DEXA)

Investigaţiile paraclinice se recomandă în funcţie de tipul de îmbătrânire, de

patologia existentă, de tratamentele cronice.

Examinări de specialitate:

Cardiolog (patologia cardiovasculară frecvent prezentă)

Neurolog (patologie cerebrovasculară asociată, boli nerologice degenrative,

demenţe)

Diabetolog (diabetul zaharat este frecvent)

Reumatolog (frecvent se asociază patologie reumatismală de tip

degenerativ, care necesită tratamente de recuperare)

Oftalmolog (acuitate vizuală, tensiune intraoculară pentru glaucom, fund de

ochi- în special la pacientul hipertensiv, diabetic)

ORL (în cazul hipoacuziei sau surdităţii, în vederea corectării deficienţei cu

ajutorul aparatului auditiv)

Gerontolog

Psihiatru (când se depistează modificarea statusului mental sau depresie)

Urolog (atunci când există tulburări micţionale la bărbaţii vârstnici)

Stomatolog

Program terapeutic

a. medicamentos:

lista explicită a medicaţiei (denumire, forma de prezentare, doza zilnică,

ritm de administrare, durata tratamentului, reacţii secundare, posibilitatea de

achiziţionare a medicamentelor-nivel de compensare/gratuitate)

Page 20: LP Medicina de Familie

b. regim igienico-dietetic (alimentaţie, orarul meselor, restricţii alimentare,

diete speciale, consum de sare, cafea, alcool, activitate fizică permisă şi

interzisă, igiena personală)

c. tratament de recuperare (balneofizioterapie, protezare auditivă, tratament

pentru glaucom/catarată)

d. psihoterapie şi suport moral

e. măsuri preventive (tratament medicamentos preventiv-aspirină, vaccinări-

antigripal, pneumo 23)

f. asistenţă socială (îngrijire la domiciliu în cazul pacienţilor dependenţi fizic

prin sistemul de asistenţă socială)

g. stabilirea planului de evaluare periodică (la cabinetul MF sau la specialişti)LP 13 SUPRAVEGHEREA PACIEN ŢILOR CU AFECŢIUNI CRONICE

PRINCIPALELE BOLI CRONICE ÎN PRACTICA DE MF 1. boli cardiovasculare : HTA, cardiopatia ischiemică, valvulopatii, insuficienţa

cardiacă, arteriopatia obliterantă, insuficienţa venoasă cronică, tulburări de ritm şi conducere

2. boli ale aparatului respirator : astm bronşic, BPOC, bronşite cronice simple, TBC pulmonară, insuficienţa respiratorie, neoplasmul pulmonar

3. boli digestive : gastrite cronice, duodenite, gastroduodenite, ulcer gastric şi duodenal, boala de reflux gastroesofagian, hernia hiatală, pancreatita cronică, sindromul intestinului iritabil, hepatite cronice de etiologii diverse, ciroza hepatică, steatoza hepatică, litiaza biliară, colecistite, cancerul gastric, de colon, boala hemoroidală

4. boli ale aparatului urinar : pielonefrita cronică, glomerulonefrita cronică, sindrom nefrotic, insuficienţa renală cronică, litiaza renală, cistite cronice

5. boli de sânge : anemia feriprivă, anemia megaloblastică, sindrom hemoragipar

6. boli ale sistemului nervos : epilepsia, boala Parkinson, scleroza în plăci, migrena, cefaleea, nevralgii, AVC, polineuropatii, miastenia

7. boli psihice : anxietatea, depresia, psihoze, demenţe, alcoolism, toxicomania, oligofrenia

8. boli de piele : dermatita atopică, psoriazis, urticaria, ulcerul membrelor inferioare, lichen plan

9. boli genitale : boala inflamatorie pelvină, tulburări ale mentruaţiei, tulburări de menopauză, fibrom uterin, cancer uterin sau cervical, cancerul de sân, adenom/cancer de prostată

10. boli ORL : rinite alergice, sinuzite, otite, surditate11. boli oftalmologice : glaucom, conjunctivite cronice, cataractă12. boli reumatice şi de sistem : artroze, spondiloze, discopatii, reumatism

articular acut, osteoporoza, lupus eritematos sistemic, spondilita anchilozantă, poliartrita reumatoidă

13. boli endocrine şi metabolice : obezitate, diabet zaharat, guşa tiroidiană, hipo/hipertiroidii, hiperuricemii, guta, dislipidemii

MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE (MONITORIZARE CLINICĂ, PARACLINICĂ ŞI TERAPEUTICĂ):

1. Depistarea precoce a bolilor cronice din stadii incipiente : se previn complicaţiile, leziunile ireversibile, handicapul, decesele premature, comorbidităţile

2. Identificarea factorilor de risc : vârsta, sexul, alimentaţia necorespunzătoare, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, stresul, factori de mediu, factori genetici: măsuri de eliminare a acestora, în funcţie de tipul factorului depistat (renunţare la fumat, alimentaţie corespunzătoare, combatere stre, renunţare la consum zilnic de alcool, combatere sedentarism)

3. Depistarea semnelor de debut : exemple:- astenia: TBC, hepatite, hipotiroidism, anemie, insuficienţa cardiacă, neoplazii, nevroza, etc- ameţeala: HTA, hipotensiunea ortostatică, anemia, hipoglicemia, insuficienţa vertebrobazilară, spondiloza cervicală, etc

febra prelungită: infecţii cronice, endocardite, colagenoze, hemopatii, etcpaloare: anemie, infecţii cronice, neoplazii, etccefalee: HTA, spondiloza cervicală, tumori cerebrale, migrena, etcdispnee: insuficienţa cardiacă, insuficienţa mitrală, BPOC, astmă bronşic,

anemie, neoplasm pulmonar, etctusea: bronşita cronică, astmă bronşic, tabagismul, neoplasm pulmonar,

TBC, tumori mediastinale, insuficienţa cardiacă, etccianoza: BPOC, cardiopatii congenitale, insuficienţa cardiacă, etcdurerea toracică: spondiloza dorsală, cancer pulmonar, anevrism de aortă,

esofagita de reflux, angina pectorală, sindrom Tietze, etcpalpitaţii: anemie, tulburări de ritm, HTA, hipertiroidia, exces de alcool,

cafea, tutun, nevrozadureri abdominale: ulcer, gastroduodenite, sindrom de intestin iritabil,

colecistite, pancreatita, cancer gastric sau de colon, etcgreţuri şi vărsături: ulcer, stenoza pilorică, colecistita cronică, tumori

cerebrale, efecte secundare medicamentoase (chinidină, aspirina, antibiotice, etc)

constipaţia: cancer de colon, megacolon, sindrom de intestin iritabil, etcdiareea: pancreatita, diverticulita, sindromul intestinului iritabil, etchepatomegalia: hepatite cronice, insuficienţa cardiacă, cancer hepatic, etcpolachiuria: tumori vezicale, cistita cronică, adenom de prostată, cancer de

prostată, etcpoliuria: diabet zaharat, insuficienţa renală, etcadenopatia: TBC, neoplazii, SIDA, etcdurerea monoarticulară: periartrita scapulohumerală, artroza, guta, osteofit

calcanean, etcdurerea poliarticulară: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic,

poliartroze, RAA, etcdurerea vertebrală: spondiloze, metastaze osoase vertebrale, spondilita

anchilozantă, osteoporoza,discopatii, mielom multiplu, etcedem: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, insuficienţa renală cronică,

insuficienţa venoasă cronică, etcprurit: hepatite cronice, ciroze hepatice, diabet zaharat, limfom Hogkin,

lichen plan, prurigo senil, etcmenoragia: fibrom uterin, anexita cronică, etcamenoreea: menopauza, hiperprolactinemia, tulburări psihice, etcleucoreea: vulvo-vaginite, cancer de col uterin, etctulburări de motilitate: boala Parkinson, etilism cronic, AVC, tumori

cerebrale, etctulburări de memorie: demenţe, nevroze, etc

4. Supraveghere clinică : - parametrii generali: greutate, IMC, circumferinţa abdominală, TA, puls, alura ventriculară

semne şi simptome caracteristice depistarea complicaţiilor specifice bolilor cronicemanifestări clinice de alarmă

5. Investigarea integrală a bolnavului şi confirmarea diagnosticului clinic : investigaţii paraclinice (afectarea organelor ţintă, efectele tratamentului cronic) şi de specialitate: exemple:

HTA: colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol, uree, creatinină, acid uric, TGO, TGP, ionograma serică, hemoleucograma, glicemia, sumar urină, EKG, examen oftalmologic pentru fund de ochi, radiografie cord-pulmon, consult cardiolog

Insuficienţa cardiacă: hemoleucograma, VSH, fibrinogen, colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol, acid uric, ionograma serică, uree, creatinina, glicemia, transminaze, EKG, radiografie cord-pulmon, consult cardiolog (clinic, echocardiografie)

Ulcer duodenal: radiografie esogastroduodenală, endoscopie digestivă superioară, testare pentru Helicobacter Pylori, test hemoragii oculte, glicemie, consult gastroenterolog

BPOC: hemoleucograma, VSH, radiografie pulmonară, EKG, spirometrie, consult pneumoftiziolog

Anemia feriprivă: hemoleucograma completă, sideremia, feritina, CTLF, reticulocite

Hepatopatii cronice: hemoleucograma, colesterol, trigliceride, transaminaze, FAS, glicemia, bilirubina, VSH, fibrinogen, antigen HBs, anticorpi VHC, electroforeza proteinelor serice, GGT, timp Quick, echografie abdominală, consult gastroenterolog şi / sau infecţionist

Sindrom de intestin iritabil: calcemie, glicemie, ionograma serică, hemoleucograma, test hemoragii oculte, VSH, fibrinogen, coprocultura, examen coproparazitologic, irigografia sau colonoscopie, consult gastroenterolog

Pielonefrita cronică: hemoleucograma, VSH, fibrinogen, uree, creatinina, acid uric, glicemia, sumar urină, urocultura, proba Addis, echografia abdominală, consult nefrolog (clinic, urografie)

Diabet zaharat: hemoleucograma, glicemia a jeun, glicemia provocată, HbA1c glicozilată, lipide, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, uree, creatinina, acid uric, ionograma serică, transaminaze, examen de urină, albuminuria, glicozuria, examen fund de ochi, EKG, oscilometrie, consult diabetolog

Elaborarea planului de supraveghere: intervalul controalelor clinice periodice la cabinetul de MF, supravegherea clinică a eficacităţii tratamentului recomandat, intervalul de monitorizare paraclinică, planul terapeutic şi de recuperare, calendarul consultului medical de specialitate, antrenarea familiei în îngrijirea bolnavuluiStabilirea obiectivelor: stabilizarea bolii, evitarea complicaţiilor, a acutizărilor, a urgenţelor medico-chirurgicale, a invalidităţilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului, creşterea speranţei de viaţă, combaterea factorilor de risc, obţinerea complianţei pacientului la planul terapeutic, obţinerea sprijinului familiei în supravegherea pacientuluiElaborarea planului terapeutic: tratament medicamentos: pentru afecţiunile de bază, pentru eventuale complicaţii sau acutizări, pentru afecţiuni asociate (tip medicament, forma farmaceutică de prezentare, doza zilnică, ritm zilnic de administrare, efecte secundare postmedicamentoase, interreacţii medicamentoase, modificări ale parametrilor paraclinici induse de anumite medicamente –analize de laborator şi explorări funcţionale); regim igienodietetic

Page 21: LP Medicina de Familie

(controlul greutăţii corporale, alimente interzise, alimente care se cântăresc, alimente permise, sfaturi privind renunţarea la fumat sau consumul de băuturi alcoolice, sfaturi privind combaterea sedentarismului-mişcare fizică, exerciţii fizice adaptate nevoilor pacientului, sporturi permise sau contraindicate, igiena personală, igiena muncii- protejare la locul de muncă, alternativa concediului medical în caz de urgenţe, complicaţii, acutizări, alternativa schimbării locului de muncă sau programului de muncă, alternativa pensionării pe caz de boală, prezentarea la medicul de medicina muncii pentru luare în evidenţă); terapii alternative sau complementare (acupunctură, presopunctură, masaj, reflexoterapie, psihoterapie, balneofizioterapie, terapii homeopate); tratamente de recuperare în centre specializate

6. Educaţia pacientului: reguli generale importanţa bolilor cronice pe care le prezintă, cunoaşterea semnelor de alarmă, prezentarea posibilelor complicaţii şi evitarea lor, înţelegrea rolului monitorizării clinice, paraclinice şi de specialitate, respectarea planului terapeutic, importanţa participării active în procesul de monitorizare

PREVENIREA PRINCIPALELOR BOLI CRONICE1. Identificarea factorilor de risc Boli cardiovasculare : vârsta, sexul, antecedente heredo-colaterale, fumatul,

consumul de băuturi alcoolice în exces, consumul exagerat de sare, consumul de grăsimi animale şi grăsimi saturate, sedentarismul, stresul, suprasolicitarea intelectuală, consum de medicamente (AINS, corticosteroizi, anabolizante, contraceptive orale, etc), obezitatea, dislipidemiile, comorbidităţi existente, etc

Obezitatea : factori genetici, endocrini (insuficienţa tiroidiană, insuficienţa gonadică, sindrom Cushing, menopauza, sindrom adipozo-genital, etc), factori metabolici, factori nervoşi, alimentaţia (dulciuri, făinoase, fast-food, mese neregulate, etc), consumul de alcool, sedentarismul, factori socio-economici, stres, depresie, medicamente, etc

Diabet zaharat : vârsta,> 45 ani, antecedente heredo-colaterale, antecedente de diabet gestaţional sau naşteri de feţi macrosomi, nivel scăzut de HDL<35 mg/dl, nivel crescut de trigliceride > 250mg/dl, factori rasiali sau etnici, factori genetici, mecanisme autoimune, obezitatea mai ales de tip abdominal, medicamente, sedentarism, boli cardiovasculare, sindromul ovarului polichistic, dislipidemii, etc

Neoplazii : antecedente heredo-colaterale, vârsta, comorbidităţi cu risc de transformare neoplazică, factori de mediu, alimentaţie, fumatul, consumul de alcool, factori virali (ex. Virus hepatitic C, HPV), etc

TBC : factori socio-economici, nivel educaţional, rezistenţă scăzută a organismului, absenţa vaccinării, etc

Boli psihice : antecedente heredo-colaterale, climat familial şi social, stres, factori socio-economici, afecţiuni somatice importante, etc

Boli cu transmitere sexuală : nivel educaţional, comportament sexual, etc2. Măsuri educaţionale: educaţia pacientului şi a comunităţii boli cardiovasculare : scădere ponderală, controlul greutăţii corporale,

păstrarea IMC între 20-25kg/m2, alimentaţie săracă în grăsimi animale sau saturate, reducerea consumului de sare, reducerea consumului de cafea, renunţarea la fumat, combaterea sedentarismului şi practicarea exerciţiilor fizice , combaterea stresului controlul periodic al tensiunii arteriale, control biologic anual (profil lipidic, glicemie, probe renale, fund de ochi, EKG), respectarea planului terapeutic

obezitatea : scădere ponderală prin diete speciale în funcţie de vârstă şi activitatea fizică depusă, evitarea alimentaţiei de tip fast-food, respectarea orarului meselor, fracţionarea meselor 5-6 mese /zi), practicarea sportului şi exerciţiilor fizice, evitarea alcoolului, evitarea dulciurilor rafinate, a grăsimilor, ţinerea unui jurnal alimentar (cu totalul caloriilor/zi), prezentarea la medic atunci când apar complicaţii (artroza, boli cardiovasculare, diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemiile, etc)

diabetul zaharat : regim alimentar (necesar caloric, împărţirea caloriilor pe mese, alimente interzise, alimente cântărite, alimente permise, consum alcool ocazional, renunţare la fumat, menţinerea greutăţii în parametrii normali, tratamentul medicamentos (antidiabetice orale sau insulină), mişcare fizică, tratamentul afecţiunilor asociate, etc

TBC : respectarea normelor de igienă, prezentarea la vaccinare, control în cazul contactului cu un bolnav diagnosticat cu TBC (IDR la tuberculină, consult clinic, MRF), cunoaşterea semnelor clinice caracteristice TBC, tratament preventiv cu hidrazidă în cazul contactului cu un caz de TBC, respectarea tratamentului strict supravegheat şi prezentarea la controalele periodice în cazul stabilirii diagnosticului de TBC

BTS : comportament sexual protejat, evitarea contactelor ocazionale cu parteneri multipli şi necunoscuţi, control VDRL, HIV, frotiu secreţie vaginală sau uretrală la cea mai mică suspiciune de BTS, respectarea tratamentului curativ şi profilactic

Neoplazii : măsuri educaţionale pentru o viaţă sănătoasă Boli psihice : managementul stresului, control psihiatric sau consiliere

psihologică, evaluarea statusului mintal la MFLP 14 ÎNGRIJIRILE LA DOMICILIU. ÎNGRIJIRI PALIATIVE ŞI TERMINALE

1. ÎNGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU 1.1. Particularităţile asistenţei medicale la domiciliu

a. determinate de deplasarea la domiciliul pacientului: distanta mareconditii dificile de consultatieconsultatie în afara programuluiconsultaţie uneori pe timp de noapteconsultaţie în zile nelucrătoare

b. determinate de condiţiile de consultaţieprezenţa persoanelor care pot interveni în timpul consultaţieibolnav părăsitzgomot, mişcarejena pacientului faţă de rude, vecini, prieteni

c. determinate de dificultatea de a obţine informaţiile necesarelipsa aparaturii sau instrumentarului specificlipsa de cooperare a pacientului sau familieiimposibilitatea de a solicita investigaţii paraclinicedificultatea de a stabili un diagnostic de certitudine şi mai ales

etiologicdificultatea de a se confirma diagnosticul clinicdificultatea în aplicarea unor tratamentelipsa ajutoarelor de specialitate

Avantajele consultaţiei la domiciliu pacientul nu este scos din mediul familialeste mai ieftină pentru sistemul de sănătatepot fi evaluate direct condiţiile de viaţă şi gradul de igienăpot fi evaluate relaţiile interpersonale şi integrarea pacientului în

familiepot fi depistaţi factorii de risc pentru sănătatepot fi peercepute nevoile de îngrijiri medicalepoate fi controlat modul în care pacientul respectă programul

terapeuticStructura solicitărilor la domiciliu

urgenţe majore (IMA, edem pulmonar acut, pancreatita acută, AVC, etc)

urgenţe minore (lumbago, sciatică, colica renală sau biliară, sindrom febril, leziuni traumatice- entorse, luxaţii, fracturi, etc)

boli acute cu stare generală alterată (colecistita acută, pneumonia, rujeola, tromboflebita, toxiinfecţia alimentară, etc)

episoade acute ale unor boli cornice (criza de astm bronic, BPOC decompensată, puseu hipertensiv, ulcer duodenal în puseu dureros, etc=

complicaţii ale unor boli cronice (cardiopatia ischiemic complicată cu IMA, cancer de colon complicat cu ocluzie intestinală, cancer pulmonar complicat cu penumonie, etc)

boli cronice debilitante (ciroza hepatică, leucemii, cancere, etc)unele boli psihice (agitaţia psihomotorie, confuzia mintală, demenţa,

atac de panică, etc)sechele ale unor boli (sechele ale AVC, sechele după fracturi

consolidate, sechele ale traumatismelor vertebromedulare, amputaţii ale membrelor inferioare secundare unui diabet zaharat, etc)

insuficienţa unor organe (insuficienţa cardiacă, respiratorie, hepatică, renală, etc)

boli contagioasestări terminale ale unor boli croniceevaluarea nou-născutului şi sugarului de 1 lunădecesul pacientului

Pacienţi care trebuie văzuţi la domiciliu copii sub 1 anbătrânii, mai ales cei singuribolnavi cronici care îşi abandonează tratamentulbolnavi cu afecţiuni infecto-contagioasecazuri socialepacienţi cu tulburări comportamentale şi cu risc de acte antisociale familii disfuncţionale, bolnavii cazuri problemă cu patologie multiplă, gravă, în stadii

avansate de evoluţiecopii cu risc – rahitici, distrofici, prematuri, cu malformaţii

congenitale, cu handicap fizic, etc)Servicii medicale la domiciliu

determinarea TAdeterminarea glicemieiefectuarea tratamentelor injectabileefectuarea unor vaccinări (în cazul familiilor care nu se prezintă la

cabinet)punerea perfuziilorefectuarea sondajului vezical sau a clismei evacuatoriiacordarea de îngrijiri paliative şi terminaleefectuarea pansamentelor şi toaleta plăgilorscoaterea firelor de suturărecoltarea de probe biologice pentru analize (sânge)efectuarea anchetei epidemiologice în cazul focarului familial de boală

contagioasă

Page 22: LP Medicina de Familie

- monitorizare sugarului şi copilului mic- educaţia sanitară în familiile cu risc (famili dezorganizate, cu nivel

socio-economic şi educaţional precar, cu anumite concepte legate de etnia din care fac parte sau de confesiunea religioasă şi care au anumite percepţii legate de sănătate)

- supravegherea pacienţilor în stadii terminale- supravegherea respectării tratamentului şi regimului igienicodietetic- evaluarea relaţiilor interpersonale şi a capacităţii de comunicare între

membrii familiei- acordarea sprijinului psihologic- acordarea primului ajutor în urgenţe- program de recuperare fizică (gimnastica medicală)- consiliere2. ÎNGRIJIRI PALIATIVE ŞI TERMINALE

Îngrijirile paliative şi terminale reprezintă acele îngrijiri care se acordă în faza în care boala nu mai răspunde la tratament curativ şi în care se urmăreşte controlul simptomelor care alterează starea generală a bolnavului (durerea, insomnia, dispneea, anorexia, constipaţia, greţuri şi vărsături, anxietatea, depresia), precum şi susţinerea psihologică şi spirituală a bolnavului şi familiei acestuia.

e. Tratamentul în trepte al durerii treapta 1: durerea uşoară

paracetamol – maxim 3 g/ziaspirina – maxim 3 g/ziindometacin – maxim 100mg/zidiclofenac – maxim 100mg/ziketoprofen-maxim 200mg/zipiroxicam – maxim 20-40mg/zinimesulid- maxim 200mg/zietoricoxib – 60/90/120mg/zicelecoxib – 200mg/zi

treapta 2: durerea medie tramadol – 50mgx4,2x100mg/zi - maxim 400mg/zicodeină – 30mg x x4/zi , maxim 240-360mg/zidihidrocodeinum 60mg x4, 120mgx2combinaţii: aspirină+codeină+paracetamol sau paracetamol+codeină+cofeină sau

brufen+codeină treapta 3: durerea severă

morfină SC- 10mg la 4 ore; po: MST 100mg x3/zi+ Sevredol 20mgx2/zi sau morfină 3x30mg/zi

oxycodonum 30mg/zi (3x10mg), cu creştere lentă a dozei (cp 3x20mg, 3x40mg, 3x80mg)

pethidinum (mialgin): 1,5ml(75mg) SC/dozăpentazocinum (fortral): 60mg SC sau 180mg po

f. Greaţa şi vărsăturile metoclopramid cp şi f-10mg (2-3/zi)haloperidol 0,5-2,5mgondasetron cp şi f 4mg (doza 4-8-16mg/zi)

g. Dispneea - salbutamol 1-2 pufuri x2-3/zi- miofilin cp şi f 100 mg 3x100mg/zi- cortizoni (dexamethasona f 8mg)

h. Constipaţia: - senna- lactuloza sau ulei de parafină

i. Insomnia - Zolpidemum cp 10mg- Fenobarbital cp 100mg sau injectabil- Diazepam cp 10mg sau injectabil

j. Depresie, anxietate - amitriptilină- alprazolam- bromazepam

k. Alimentaţia: - sondă nazogastrică sau PEV

l. Susţinere psihologică a pacientului în faza terminală

m. Susţinerea psihică a familiei pacientului şi pregătirea privind decesul iminent al bolnavului

n. Respectarea autonomiei bolnavului

o. Educaţia terapeutică a familiei : modul de administrare a medicamentelor, alimentaţia, igiena personală, combaterea escarelor şi a infecţiilor, mobilizarea bolnavului, servicii de nursing sau asistenţă socială la domiciliu

p. Asigurarea unui sfârşit demn al bolnavului

q. Colaborarea cu specialiştii de profil (internişti, chirurgi, oncologi)

LP 15 ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ 1. URGENŢELE MEDICO -CHIRURGICALE ÎN PRACTICA DE MF

Urgenţa medico-chirurgicală: eveniment care afectează în mod grav funcţiile vitale ale organismului, punând astfel în pericol iminent viaţa pacientului şi necesitând o atenţie medicală imediată.Urgenţele medico-chirurgicale au două aspecte:

subiectiv : depinzând de aprecierea bolnavului, gravitatea tulburărilor, personalitatea bolnavului, cunoştinţele sale, vârsta, sexul, situaţia socio-economică a acestuia urgenţa: trei dimensiuni: biologică, psihologică şi socială

obiectiv: depinzând de gravitatea reală a fenomenului stabilită de către medic în urma evaluării rapide generale a cazului; într-un timp scurt medicul este nevoit să stabilească un diagnostic (prezumptiv), un prognostic imediat şi să se gândească la un plan terapeutic optim.În practica de MF, noţiunea de urgenţă este influenţată de o serie de factori:

aprecierea bonavului

imposibilitatea infirmării anticipate

evitarea riscului pentru bolnav

necesitatea acceptării solicitării bolnavului şi de a considera ca urgenţă unele cazuri neelucidate

posibilitatea redusă de investigare paraclinică imediată

dificultatea de a: stabili un diagnostic etiologic confirma un diagnostic clinic prezumptiv urmări permanent pacientul

Diagnosticul în urgenţe este dificil datorită următoarelor aspecte:1. urgenţa evoluează cu simptomatologie minoră2. simptomele pot fi comune urgenţelor şi bolilor obişnuite3. stabilirea gravităţii unor acuze subiective4. unele urgenţe au debuturi atipice 5. imposibilitatea tehnică de efectuare a investigaţiilor paraclinice6. dificultatea de consultare cu alţi specialişti7. criza de timp

Medicul de familie este confruntat cu anumite tipuri de urgenţe care variază în funcţie de:

structura comunităţii respective : număr, structură pe grupe de vârstă, sex, nivel socio-economic şi educaţional

locul unde se desfăşoară practica de MF :( în mediul urban predomină urgenţele minore, iar în mediul rural medicul are de-a face în special cu urgenţe majore)

accesibilitatea populaţiei la serviciile de ambulanţă şi spital

Majoritatea autorilor consideră că medicul de familie este solicitat cel mai adesea pentru:

febră (infecţii respiratorii sau urinare)

durere abdominală (sindrom dispeptic, criză de ulcer gastro-duodenal, colică biliară, apendicită, dismenoree, etc)

dispnee ( criză de astm bronşic, BPOC acutizată, insuficienţă cardiacă)

durere toracică (criză anginoasă, IMA, pericardită)

diaree (enterocolită)

cefalee ( migrenă, HTA, spondiloză cervicală, nevroză astenică)

pierdere de cunoştinţă ( AVC, comă metabolică)

durere vertebrală (lumbago)

otalgia (otite, parotidite epidemice)

durerea oculară (criză de glaucom, traumatisme oculare)

dureri acute ale membrelor (luxaţii, fracturi, artrite)

vertij

palpitaţii (tulburări paroxistice de ritm)

puseu hipertensiv

hipotensiune arterială

convulsii

hemoragii

sincopa/lipotimia

stop cardio-respirator acut

paraliziiTRUSA DE URGENŢĂ

Materiale sanitare (comprese, vată, tifon, romplast, plasturi, tampoane, apăsătoare de limbă de unică folosinţă, atele plastic, masca Laerdal, pipa Guedel, guler Minerva, balon de ventilare mecanică, branule, perfuzoare, seringi de unică folosinţă, materiale sutură, sonde, garou, mănuşi chirurgicale

Page 23: LP Medicina de Familie

Aparatură medicală : tensiometru, eventual EKG, eventual butelie oxigen Instrumentar medical : trusa de mică chirurgie (pense anatomice, pense

Pean, pense Kocher, bisturiu, port-ac, foarfece, depărtătoare, ace), termometre, stetoscop, lanternă, ciocan reflexe,

Medicamente cu administrare injectabilă : adrenalină; adrenostazin; algocalmin; atropină; apă distilată; dexamethasone; drotaverină; diazepam; diclofenac; etamsilat; fenobarbital; furosemid; fitomenadionă; gluconolactat de calciu şi magneziu; glucoză 33%; hemisuccinat de hidrocortizon; miofilin; mialgin; metoclopramid; papaverină; piafen; romergan; scobutil; ser fiziologic; sulfat de magneziu; tiosulfat de sodiu; torecan; tramadol; venostat; VTA; xilină;

Spray : salbutamol; xilocaină Topice : alcool sanitar; apă oxigenată; rivanol, alcool iodat/betadină;

unguent sau colir oftalmic cu kanamicină/gentamicină; diazepam de uz intrarectal

2. PRIMUL AJUTOR ÎN URGENŢE : BASIC LIFE SUPPORT Algoritmul de investigare rapid a bolnavului cu urgenţă medico -

chirurgicală1. observarea stării generale şi a poziţiei bolnavului2. verificarea stării de conştienţă, dacă răspunde la stimul verbali sau nu3. verificarea funcţiei respiratorii, observarea mişcărilor toracice şi

abdominale4. verificarea funcţiei circulatorii, prezenţa pulsului la carotidă5. măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale6. verificarea unor eventuale hemoragii externe7. inspectarea şi palparea scalpului, plăgi, contuzii, dureri8. inspecţia ochilor, mişcarea ochilor, verificarea reflexelor pupilare9. inspecţia şi palparea feţei, nasului, urechilor10. inspecţia gurii şi faringelui, secreţii, corpi străini11. inspecţia şi palparea gâtului, plăgi, contuzii, fracturi, dureri12. inspecţia şi palparea toracelui, plăgi, contuzii, fracturi, dureri13. inspecţia şi palparea abdomenului, forma, plăgi, dureri14. inspecţia şi palparea pelvisului, plăgi, fracturi, dureri, hemoragii15. inspecţia şi palparea extremităţilor, plăgi, contuzii, fracturi, dureri,

hemoragii16. inspecţia şi palparea spatelui, plăgi, contuzii, fracturi, dureri Etapele resuscitării cardiovasculare de bază ( basic life support) 1. Se verifică starea de conştienţă a bolnavului- se scutură uşor bolnavul- îl întrebăm cum se simte2. Dacă bolnavul este conştient- se va continua examenul clinic al bolnavului3. Dacă bolnavul este inconştient- se cheamă ajutor- se aşază bolnavul în poziţie de siguranţă- se desface cravata, cureua, cămaşa- se încearcă eliberarea căilor respiratorii- se face hiperextensia uşoară a capului4. Se verifică dacă bolnavul respiră şi are puls- se observă mişcările toracelui- se auscultă respiraţia- se caută pulsul la carotidă5. Dacă bolnavul are puls dar nu respiră- se continuă eliberarea căilor respiratorii- se curăţă cavitatea bucală- se introduce pipa Guedel- se trece la ventilarea gură la gură- se verifică dacă aerul intră în torace- dacă nu intră aerul se verifică hiperextensia capului- dacă intră se continuă respiraţia gură la gură6. Dacă bolnavul nu respiră şi nu are puls- se efectuează 2 ventilaţii gură la gură- se începe masajul cardiac extern- se efectuează 15 compresiuni şi 2 ventilaţii în cazul unui salvator

sau 5 compresiuni şi 1 ventilaţie în cazul a doi salvatori- se continuă până la revenirea bolnavului sau până la sosirea

echipajului medical calificatÎn paralel: imobilizarea focarelor de fractură, hemostază (pansament compresiv sau garou), antialgice IV, menţinerea volemiei (ex cu PEV cu glucoză)