medicina de familie (suport de curs)

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITAR

Sub redacia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori: Blteanu Ludmila, asistent universitar Bivol Grigore, profesor universitar, D..M Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H..M Gu Lora, asistent universitar Ignat Rodica, asistent universitar Puiu Ivan, confereniar universitar, D..M Valica Tatiana, asistent universitar Zarbailov Natalia, confereniar universitar, D..M

Chiinu 2011 1

CuprinsMedicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT. ............................................ 4 Cuvnt introductiv ............................................................................................................................................ 4 Terminologie. Definiii. .................................................................................................................................... 4 Scurt istoric al medicinii de familie. .................................................................................................................. 5 Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare..... 8 Standardul profesional al medicului de familie .................................................................................................. 9 Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie. .... 16 Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat ........................................... 17 Modele de organizare ale medicinii de familie ................................................................................................ 18 Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova ............................................................... 19 Bibliografia: ................................................................................................................................................... 20 Managementul contactului primar n medicina de familie. ...............................................................................21 Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate .......................................................... 21 Funciile medicului de familie ......................................................................................................................... 24 Rolul MF n sistemul de sntate .................................................................................................................... 26 Forme de organizare a practicii medicale ........................................................................................................ 33 Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara......................................................................................... 37 Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM) ......................................................................................... 41 Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie ...................................................................... 46 ntrebri pentru recapitulare ............................................................................................................................ 47 Referinte ......................................................................................................................................................... 47 Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe familie. ...............................................50 Introducere ..................................................................................................................................................... 50 Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial ............................................................................ 50 Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei..................................................................................... 51 Funciile familiei ............................................................................................................................................ 53 Tendine ale sistemului familial modern ....................................................................................................... 55 Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vie ii de familie ..................................................................................... 56 Ciclul vieii de familie .................................................................................................................................... 56 Sntatea familiei ........................................................................................................................................... 61 Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip. .................................................................. 67 Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii. ...................................................................................... 70 d. Modelul de consolidare colectiv ................................................................................................................ 71 ntrebri:......................................................................................................................................................... 72 Bibliografie .................................................................................................................................................... 72 Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale ......................................................................... 74 Anexa 2. Ciclul vieii de familii ...................................................................................................................... 78 Etica medical n practica medicului de familie. ...............................................................................................84 Terminologie, defini ii, noiuni generale ........................................................................................................ 84 Etica medical aspecte istoric-evolutive ....................................................................................................... 85 Etic medical i medicina de familie.............................................................................................................. 89 Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale ................................................................................. 90 Autonomia pacientului .................................................................................................................................... 90 Principiul confidenialit ii.............................................................................................................................. 96 Principiul ne dunrii i binefacerii ................................................................................................................. 97 Principiul dreptii, sincerit ii, veridicitii i responsabilitii ...................................................................... 98 Etica medical, modalit i de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul familiei n luarea deciziei pentru copil..................................................................................................................................................... 99 Minorul i consim mntul informat ............................................................................................................102 Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei ...............................................................................103 ntrebri.........................................................................................................................................................103 Bibliografie ...................................................................................................................................................104 Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i prevenirea afeciunilor. ................. 105

2

Introducere. Definiiile sntii. ....................................................................................................................105 Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii. ........................................................................................106 Factorii sociali ...............................................................................................................................................107 Conceptul contemporan al determinantelor sntii. ......................................................................................112 Relaiile dialectice ntre sntate i boal. ......................................................................................................112 Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical primar. ................................115 Importana diagnosticului corect al strii de sntate. .....................................................................................123 Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul. .............................................124 ntrebri pentru autocontrol ............................................................................................................................129 Referine. .......................................................................................................................................................130 Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. ...... 131 Consult centrat pe pacient. .............................................................................................................................131 Introducere. ...................................................................................................................................................131 Particularitile consultul medical .................................................................................................................134 Problemele care apar n procesul consultaiei. ................................................................................................140 Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica medicului de familie. .....................142 I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului. .................................................................144 II. Rspunsul la emoiile pacientului ..............................................................................................................149 III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale. ........................................................................151 Bibliografia: ..................................................................................................................................................153 ntrebri pentru verificare: .............................................................................................................................153 ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensivi abordarea holistic. .........................................154 I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient..........................................................................154 II. Abordare comprehensiv. ..........................................................................................................................156 III. Abordare holistic. ...................................................................................................................................159 ntrebri.........................................................................................................................................................163 Referine bibliografice ...................................................................................................................................163 Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie .........................................................164 Colectarea i interpretarea informaiei medicale. ............................................................................................164 Dificulti de diagnostic .................................................................................................................................167 Sintez diagnostic. .......................................................................................................................................169 Strategiile paraclinice ....................................................................................................................................171 Particularitile tratamentului n medicina de familie ......................................................................................172 Supravegherea tratamentului ..........................................................................................................................176 Medicina defensiv ........................................................................................................................................177 Sinteza terapeutic .........................................................................................................................................178 Bibliografie selectiv: ....................................................................................................................................180

3

Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT.Cuvnt introductivLa rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale ntregii societi, din care face parte i sistemul ocrotirii sntii. Pe parcursul ultimelor decenii n ntreaga lume i la noi n ar au loc schimbri progresive i vertiginoase n domeniul sntii publice, care au redescoperit rolul medicului de familie ca persoan cheie n sistemul de sntate, au dus la apariia asigurrilor obligatorii n medicin, s-au nfiripat centre de sntate autonome, clinici private de medicin, etc. Reforma este n derulare continu i este direct proporional cu dezvoltarea i succesul medicinii moderne bazat pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiii. Medic de familie /medic generalist / medic de practic general sunt sinonime. n R. Moldova n baza acreditrii specialitilor se utilizeaz termenii: medicin de familie ca specialitate medical medic de familie WONCA Organizaia Internaional a Colegiilor, Academiilor Naionale sau Organizaia Internaional a Medicilor de Familie, creat n 1972 WONCA/ EUROPE ramura European a WONCA ESGP/FM Societatea (tiinific i academic) European a Medicilor de Familie EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, lansat n 1992 Definiia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigur asistena medical primar i continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i colectivitii. Definiia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific ce are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitate clinic oriental spre asistena medical primar. Definiia Asistenei Medicale Primare (OMS): Asistena Medical Primar constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul sanitar, aducnd serviciile 4

de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul element al procesului continuu de promovare i pstrare a sntii.

Scurt istoric al medicinii de familie.Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R. Moldova. Educaia n medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din antichitate i pn n prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de celelalte specialiti care au cunoscut o dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei. Dar aceast evoluie progresiv a medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele de sntate care erau din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan de abordare nu se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru evaluarea real a strii de sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate direcionate cu prioritate spre asistena medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat aproape complet a ignorat practica general din care motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea rezolva problemele sale de sntate pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele mai multe ori nu tie cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul n toat integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului (cum au fcut-o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de circumscripie) dar i familiei n ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex) i comunitii. Se cerea un specialist al ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate, utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la etapa asistenei medicale primare i ale serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup o lung perioad de marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de familie n R. Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate de OMS:

5

1. Rezultatele Conferinei Internaionale iniiale de Organizaia Mondial a Sntii (or. Alma At, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor n sistemele de sntate ale rilor lumii, direcionate spre fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii medicinii de familie. n documentul final al Conferinei (Declaraia de la Alma-Ata) a fost stipulat ca Asistena Medical Primar (AMP) constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i n acelai timp este primul element al procesului continuu de pstrare a sntii cu cheltuieli pe care i le poate permite comunitatea sau fiecare ar n parte. AMP a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate dar i ca component forte al dezvoltrii sociale i economice a societii. 2. Conferina OMS, privind reforma sistemelor de sntate (Liubleana, Slovenia, 17 20.06.1996). Prin rezoluia final a Conferinei (Carta de la Liubleana) sa stipulat c reforma sistemelor de sntate a avut ca scop s sublinieze ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei. Ceea ce ine de ngrijirile de sntate primare i medicina de familie, conferina a chemat ca autorii reformei s vegheze ca serviciile de sntate s asigure protecia i ameliorarea sntii, ameliorarea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor i ngrijirea persoanelor suferinde sau n faze terminale, iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie s faciliteze luarea de decizii mpreun de ctre pacient i cel care acord ngrijiri i s dezvolte caracterul global i continuu al ngrijirilor innd cont de particularitile fiecrui mediu cultural. n baza acestor rezoluii ale forurilor internaionale, precum i a Biroului Regional European din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca baz de garanie a politicii de menionare / ocrotire a sntii n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est a fost dat start reformelor n sistemele de sntate spre fortificarea Asistenei Medicale Primare i implementarea practicii medicinii de familie. Anul 1988. n R. Moldova n premier s-a iniiat formarea medicilor de familie prin facultatea de perfecionare a USMF Nicolae Testemianu. Medicii interniti i pediatri de circumscripie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primar obineau calificativul de medic generalist / de familie care le permitea s presteze servicii de sntate la etapa AMP populaiei indiferent de vrst i sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele Edine, Anenii Noi i policlinica N 2 din municipiul Chiinu. Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sntii RM medicina de familie a fost legiferat ca specialitate medical, fiind inclus cu drept egal n registrul de stat al specialitilor 6

medicale, iar ca reform de instruire postuniversitar n domeniu a fost implementat Internatura cu durata de instruire de un an. Aceast form de formare a MF n anul 2002 a fost sistat. Anul 1997 Hotrrea Guvernului R. Moldova Nr.668 Cu privire la aprobarea Concepiei reformrii sistemului asistenei medicale n RM n condiiile economice noi pentru anii 1997 2003. Anul 1997 Hotrrea Guvernului RM Nr.1134 Cu privire la dezvoltarea Asistenei Medicale Primare. Anul 1997 Ordinul Ministerului sntii RM Nr.200 Privind reforma medicinii primare n R. Moldova. n baza Hotrrilor de Guvern a RM (Nr. 668 i 1134) i a ordinului MS Nr. 200 sa realizat: Implementarea rezideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie (anul 1997). Fondarea catedrei Medicina de familie (anul 1998) Tirajarea medicinii de familie n toate Instituiile Medico-Sanitare de Asistena Medical Primar din RM Creat baza academic de instruire n medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica Universitar de Asisten Medical Primar) Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) i instruirii universitare n medicina de familie (2007) Elaborarea Regulamentului i Profesiogramei pentru medicul de familie i al asistentului medical de familie. Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a medicilor de familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat cerina de aliniere la standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica general. Scopul rezideniatului n Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a pregti specialiti cu un nivel al competenei clinice suficient de elevat pentru a avea o practic independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai circa 700 medici de familie care se bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea profesional. Ca baze clinice de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu Centrul Model al Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae Testemianu, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie prin rezideniat, pediatrie, chirurgie, obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie, endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate public etc. 7

Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att prin sistemul curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor catedre. Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la funcia pe care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC. Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a USMF Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca rezultat al chemrii Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau ESPE / MF), care prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie (EURACT) a recomandat universitilor de profil s unifice standardul educaional inclusiv prin educaie universitar i n domeniul medicinii de familie. Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel raional a) b) c) d) e) f) A stabilit organigrama sistemului sntii raional spital raional Centrul Medicilor de Familie Centre de Sntate n cadrul CMF Centre de Sntate autonome Centrul de Sntate Public Substaia Asistena Medical de Urgen A stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CNAM (CS autonome)

Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din R. Moldova. Prin acest ordin au fost aprobate: Normele de reglementare a AMP din R. Moldova Profesiograma medicului de familie i al asistentului medical de familie Normativele de personal pentru IMSP de Asistena Medical Primar

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare.n anul 2002 Ramura european a WONCA prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, EURACT a elaborat o nou definiie a medicinii de familie (The European definition of general practice/family medicine).

8

n acest act normativ este stipulat c Medicina de familie este o disciplin academic i tiinific, care are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de activitatea clinic orientat spre Asistena Medical Primar. Prin cuvintele cheie specialitate clinic, academic i tiinific medicina de familie a fost echivalat (recunoscut) cu alte specialiti clinice i academice care se predau n perioada universitar de formare a medicilor i prin care sa stabilit un standard pentru rile Europei de formare a medicilor de familie. Din definiia n cauz ca i din cea a OMS prin care Medicina de familie este specialitatea ce asigur Asistena Medical Primar i Continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i colectivitii, reiese caracteristicile de baz ale specialitii Medicina de Familie: Constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii. Faciliteaz intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate. Folosete eficient resursele sistemului de sntate coordonnd asistena medical. Colaboreaz cu ceilali reprezentani din asistena medical primar i asigur legtura

pentru celelalte specialiti. Medicul de familie este consilierul i reprezentantul pacientului n relaii cu ali specialiti. cultural. n conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent n diferite domenii att ale medicinii clinice ct i manageriale. Avnd n vedere c activitatea profesional cotidian a medicului de familie care are menirea de soluionare concomitent a mai multor activiti, WONCA EURACT a ntrunit aceste caracteristici n ase grupe care i alctuiesc competenele de baz (standardul profesional) ale profesionistului n domeniu. Este orientat ctre individ, familia lui i comunitate. Se bazeaz pe comunicarea direct medic pacient, care duce la stabilirea unei relaii n Asigur continuitatea actului medical i ngrijirilor determinate de nevoile pacienilor. Rezolv problemele de sntate acute i cronice ale pacienilor. Promoveaz sntatea i starea de bine a pacienilor prin intervenii adecvate i eficiente. Urmrete rezolvarea problemelor de sntate ale comunitii. Se ocup de problemele de sntate n dimensiunea lor fizic, psihologic, social i

timp (de durat).

Standardul profesional al medicului de familie1) Managementul asistenei medicale primare. Include abiliti de: 9

a) neselectate; b) c)

dirijare a primului contact cu pacienii, confruntndu-se cu stri complexe, probleme acoperire a spectrului larg al strilor de sntate; coordonare a asistenei medicale cu profesionitii din asistena medical primar i din asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sntate; a aciona i n calitate de avocat al pacientului n soluionarea problemelor de sntate. Asistena centrat pe pacient. Include abiliti de: abordarea centrat pe pacient, cu evaluarea circumstanelor acestuia; dezvoltare i aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obine relaii comunicare, stabilire a prioritilor i activitate n parteneriat; asigurare a continuitii asistenei medicale reieind din necesitile pacientului i

alte specialiti; d) e)

2) a) b)

efective medic pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului; c) d)

realiznd o asisten continu. 3) de: a) comunitate; b) colectare selectiv i minuioas a informaiei de anamnez, examenul fizic, investigaiile suplimentare i de interpretare corect a acesteia i utilizarea ei n planul individualizat de conduit, n colaborare cu pacientul; c) d) e) a interveni urgent n caz de necesitate; conduit a strilor de sntate n fazele lor timpurii i nedifereniate; utilizare efectiv i eficient a interveniilor diagnostice i terapeutice. luarea deciziilor specifice, lund n consideraie prevalena i incidena maladiilor n Deprinderile specifice n soluionarea problemelor de sntate. Include abiliti

4) Abordarea comprehensiv (complex). Include abilitile de: a) conduit simultan a mai multor stri i patologii, problemelor acute i cronice promovare a sntii i bunstrii prin aplicarea potrivit a strategiilor de fortificare a prezente concomitent la acelai pacient; b) sntii i de prevenire a maladiilor;

10

c)

coordonare a activitilor de promovare a sntii, profilaxiei, tratamentului,

ngrijirilor, asistenei paliative i de recuperare. 5) Orientarea spre comunitate. Include abiliti de: mbinare a necesitilor individuale de sntate ale pacienilor cu necesitile de sntate ale comunitii, racordate la resursele disponibile. 6) Abordarea holistic. Include abiliti de: aplicare a modelului bio-psiho-social, lund n consideraie dimensiunile culturale i existeniale ale pacientului. La aplicarea competenelor de baz n Medicina de familie trebuie s fie luate n consideraie trei aspecte suplimentare: 1) aspectul contextual nelegerea de ctre medici a contextului i a mediului n care ei activeaz, inclusiv, condiiilor de munc, comunicare, culturale, financiare i legale. a) nelegerea impactului comunitii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici i culturali asupra condiiilor de munc ale medicului i asupra calitii asistenei medicale; b) nelegerea impactului volumului de lucru general i a condiiilor asupra asistenei acordate (de exemplu, numrul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.); c) nelegerea cadrului financiar i legal n care este acordat asistena medical; d) nelegerea impactului condiiilor de munc i de trai ale medicului asupra asistenei acordate. 2) aspectul atitudinal bazat pe capacitile profesionale, criteriile de valori morale i etice ale mediului. a) nelegerea capacitilor i valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influeneaz stilul de via); b) nelegerea de sine: acceptarea ideii c propriile atitudini, convingeri i sentimente influeneaz direct stilul de activitate a medicului i calitatea serviciilor; c) clarificarea i justificarea eticii personale; d) nelegerea interaciunilor dintre activitatea profesional i viaa privat a medicului. 3) aspectul tiinific abordarea propriei practici n mod critic, bazat pe cercetare i meninerea nivelului profesional prin educaie continu i perfecionare.

11

a) cunoaterea principiilor generale, metodelor i conceptelor cercetrii tiinifice, precum i a metodelor de evaluare statistic (incidena, prevalena, valoarea predictiv etc.); b) cunoaterea bazelor tiinifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei, prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei i de soluionare a problemelor, activitilor preventive; c) capacitatea de a accesa, consulta i evalua critic literatura de specialitate; d) dezvoltarea i meninerea instruirii profesionale continue i mbuntirii calitii serviciilor acordate.

Cerinele referitoare la gradul de calificare n domeniile de activitate a medicului de familie:

1) n domeniul Promovarea sntii i profilaxia maladiilor medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) efectuarea msurilor de promovare a sntii la nivel individual i n comunitate; b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative n vigoare; c) efectuarea msurilor de profilaxie primar i secundar, formarea grupelor de risc i instruirea msurilor de prevenire a evoluiei nedorite, indiferent de vrst, gen, i problema de sntate, implicnd ali specialiti la necesitate; d) evaluarea dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor, inclusiv a strii de pregtire funcional nainte de nscriere la grdini i la coal; 2) n domeniul Acordarea asistenei medicale n situaii de urgen medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) organizarea i acordarea asistenei medicale n cazul calamitilor naturale; b) aprecierea gravitii strii bolnavului i intervenii de urgen la necesitate; c) realizarea interveniilor n toate tipurile de urgene n condiii de ambulatoriu, acordarea primului ajutor i suportului vital bazal, prevenirea complicaiilor; d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea msurilor antiepidemice, supravegherea ulterioar n focar. 3) n domeniul Diagnosticul i tratamentul bolilor rspndite medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) evaluarea clinic a pacienilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de laborator;

12

b) efectuarea diagnosticului diferenial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea planului de tratament i supraveghere a pacienilor; c) realizarea n condiii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic i tratament ale pacienilor n domeniile medicale, apelnd la necesitate la medicii specialiti de profil; d) reabilitarea pacienilor n condiii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale i de recuperare; f) organizarea ngrijirilor paliative cu asigurarea unei caliti decente a vieii pacienilor; 4) n domeniul Expertiza vitalitii medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) expertiza incapacitii temporare a muncii n conformitate cu actele normative n vigoare; b) organizarea expertizei medicale a vitalitii; 5) n domeniul Sntatea public i management sanitar medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru: a) analiza indicatorilor demografici b) analiza morbiditii c) analiza cauzelor incapacitii de munc d) analiza mortalitii e) ntocmirea rapoartelor anuale de activitate f) ntocmirea i completarea documentaiei medicale, specificate n actele normative n vigoare; g) elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale h) participarea n realizarea proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a rezultatelor n activitatea profesional; Rezumnd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul profesional al lui se poate de conchis c: - medicii de familie sunt medici specialiti instruii n baza principiilor disciplinei Medicina de familie. - Ei sunt medici responsabili, n primul rnd, pentru acordarea asistenei complexe i continue fiecrui individ care necesit (se adreseaz pentru) asisten medical, indiferent de vrst, apartenena sexual, caracteristica bolii i alte particulariti.

13

- Medicii de familie poart, la fel, responsabilitate pentru sntatea ntregii comuniti n care practic. Elabornd planurile de conduit cu pacienii si, ei integreaz factorii fizici, psihologici, culturali i existeniali. - Medicii de familie utilizeaz eficient i corect ncrederea pacientului i informaia despre el, care sunt generate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale. - Medicul de familie exercit rolul su profesional prin promovarea sntii, prevenirea maladiilor i acordarea asistenei medicale comprehensive, ngrijirilor curative i paliative. Acestea sunt realizate de medicul de familie n mod direct sau prin intermediul altor specialiti, n funciile de necesitile de sntate ale pacientului i de resursele disponibile din comunitate, facilitnd accesul pacienilor la servicii. - Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea competenelor sale profesionale, echilibrului psihic i valorilor morale i etice, condiiilor de baz ale unei asistene eficiente i sigure pacientului

Funciile i drepturile medicului de familie

Medicul de familie realizeaz primirea n ambulatoriu i vizite la domiciliul pacienilor, acord asisten medical de urgen, efectueaz complexul de msuri profilactice, diagnosticocurative inclusiv de recuperare, intervine n problemele medico-sociale ale familiei i organizeaz activitatea instituiei medico-sanitare primare n conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare i prezentul Regulament. Medicul de familie ndeplinete urmtoarele funcii: a) desfoar activiti curative i de reabilitare n funcie de competena sa. b) organizeaz i desfoar activiti de profilaxie n vederea depistrii factorilor de risc, precum i identificrii formelor precoce i tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiionate; c) efectueaz evidena dispanseric a pacienilor cu efectuarea examinrilor necesare, tratamentului i reabilitrii strii sntii; d) acord asisten medical la domiciliu pacienilor, n cazul strilor acute i acutizrii maladiilor cronice, determin tactica de acordare a asistenei medicale primare; e) consult i organizeaz trimiterea pentru internare programat n spital, conform modului stabilit; f) organizeaz asisten medical necesar n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical cu referirea, la indicaii medicale, la alte instituii medico-sanitare; g) desfoar activiti privind instruirea sanitaro-igienic a populaiei, promovarea modului sntos de via, prevenirea mbolnvirii; 14

h) administreaz tratament n staionarul de zi; i) efectueaz expertiza incapacitii temporare de munc, trimiterea la expertiza medical a vitalitii; j) realizeaz examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare i periodice, n conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare; k) organizeaz acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele proteciei sociale persoanelor, singuratice, vrstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc. l) acord suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaie, educaia igienic a copiilor, prevenirea dereglrilor de sntate pregtirea copiilor pentru admiterea la instituiile de nvmnt, orientare profesional, sntatea reproducerii, asigurarea maternitii sigure, planificarea familiei, contracepiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale i medicosexuale vieii familiale; m) efectueaz trimiterea la tratament balneo-sanatorial; n) organizeaz activiti antiepidemice; o) organizarea activitii de eviden, completarea i inerea la zi a documentaiei medicale primare i statistice medicale, planific activitile i periodic evalueaz rezultatele; p) particip la edine, ntruniri tiinifico-practice referitor la problemele diagnostice i curativ-profilactice, este membru al organizaiilor obteti i profesionale; r) asigur delegarea activitilor pentru realizare de ctre personalul subordonat, monitorizeaz i controleaz executarea lor; Medicul de familie are urmtoarele drepturi: a) s fie asigurat cu loc de munc dup ncheierea studiilor postuniversitare i s-i desfoare activitatea medical conform specializrii i calificrii obinute; b) s beneficieze de condiii normale de munc. c) s supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate i inferior, ce ine de executarea funciilor i obligaiilor de serviciu; d) s-i ridice nivelul de pregtire profesional i s fie atestat; e) s fie remunerat conform funciei ocupate, gradului de calificare profesional, tiinificodidactic, rezultatelor activitii sale; f) s i se repare prejudiciul cauzat prin vtmare a sntii n legtur cu activitatea profesional; g) s-i apere, inclusiv pe cale juridic, dreptul la munc i alte drepturi profesionale; h) s cunoasc drepturile i obligaiile sale de serviciu; 15

i) la asociere n sindicate, organizaii profesionale sau n alte organizaii care au drept scop reprezentarea i protejarea intereselor profesionale; j) s-i perfecioneze cunotinele i s fie atestai pentru acordarea gradului de calificare profesional; k) s exercite alte drepturi, n conformitate cu legislaia n vigoare. Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale, n conformitate cu legislaia Republicii Moldova.

Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie.Pe lng aspectele forte ale specializrii i ultraspecializrii cum ar fi progresul medicinii moderne, creterea performanelor profesionale i a calitii asistenei medicale, acest proces a pus n eviden (a creat) i dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul specialist se ocup preponderent de boal i nu de bolnav / (dup Ian His) n spital pacienii vin i se duc, iar bolile rmne aceleai, pe cnd n centrul medicilor de familie bolile vin i se duc, iar pacientul rmne acelai, a fcut dificil orientarea pacientului n sistemul de sntate i alegerea specialistului, i nu n ultimul rnd a scumpit asistena medical. Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate cte un anumit organ, sau o anumit boal, medicina de familie are ca obiective de activitate: bolnavul cu toate problemele sale n mediul su de via i de munc, cu toate persoana uman n toat integritatea ei problemele medicale ale omului sntos. prevenia primar, secundar i teriar prevenia specific patologia social (cuprinde oamenii aflai n omaj, srcie, handicap, familii coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialiti, cu serviciile paraclinice i cele problemele i nevoile sale de sntate.

dezorganizate etc.)

ale ambulanei. Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective prestarea de servicii n beneficiul individului, familiei i colectivitii, servicii ce se reflect prin funciile sale: asigurarea accesibilitii la asistena medical, supravegherea strii de sntate i 16

promovare a ei, funcia preventiv, supraveghere medical continu, de acordare a ngrijirilor medicale curente, mediere a pacientului n sistemul medical, asisten medical a familiei i colectivitii, recuperare i reabilitare a pacientului, acordare a ngrijirilor medicale n stadiile terminale etc. Aceste particulariti nuaneaz medicina de familie nu numai ca o specialitate cu obiective de activitate bine delimitate dar i cu o metodologie caracteristic. Particularitile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate. Medicina specializat Predominant este orientate paraclinic Orientat spre investigaii Utilizeaz inclusiv tehnologii avansate Acord asistena sporadic Este predominant analitic

Medicina de familie Predominant clinic Orientat spre comunicare Tehnologii reduse Acord ngrijire continu Este predominant sintetic

Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializatntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra strii de sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal. n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai frecvente, n AMS se ngrijesc pacienii cu patologii mai avansate ce necesit investigaii i tratamente mai complexe. n concepia Organizaiei Mondiale a Sntii, AMP se axeaz pe promovarea sntii pacientului, prevenirea mbolnvirii prin, promovarea unui stil normal de via, prin depistarea, monitorizarea i nlturarea factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenial dintre conceptul OMS al asistenei medicale primare i conceptul de servicii de sntate de baz const n aceea c AMP este un proces ce implic echitate, interaciune ntre diverse sectoare, participare i implicare comunitar pentru meninerea sntii. Conceptul OMS al Asistenei Medicale Primare presupune c investiia n procesul de AMP la nivel comunitar local este mai eficient, mai acceptabil i mai larg susinut dect alte ci de promovare a meninerii sntii.

17

Deosebirile dintre AMP i AMS Asistena Medical Primar Este orientat spre sntate Orientat spre prevenie Orientat spre abordare integral Acord asisten medical de prim contact Asigur asisten medical continu Este mai puin costisitoare Asistena Medical Specializat Este orientat spre bolnav Orientat spre tratament Orientat spre boal (spre organ) Acord asistena medical secundar Asigur asisten periodic Este mai scump

Modele de organizare ale medicinii de familieDup Conferina Internaional de la Alma-At (anul 1978) dedicat reformrii sistemelor de sntate prin fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii generale / medicinii de familii conceptul de sntate a fost revoluionat, definind sntatea drept stare complet de bine bio-psiho-social i nu numai absena bolii i a infirmitii. Avnd n vedere c asistena medical primar definete furnizarea ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sntate, n contextul unei relaii continue cu pacienii, n prezena bolii sau n absena acesteia era nevoie de gsit (elaborat) forme de organizare ale medicinii de familie, innd cont c AMP reprezint primul loc de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate. Structura sistemului de sntate i locul Asistenei Medicale Primare

AMT

ASISTENA MEDICAL SECUNDAR

ASISTENA MEDICAL PRIMAR (CMF, CS, OMF, OS) ASISTENA MEDICAL DE URGENA

Ponderea serviciilor medicale 85 % - Asistena Medical Primar 13 % - Asistena Medical Secundar 2 % - Asistena Medical Teriar 18

Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova 35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale) CMF Bli 5 AMT din Municipiu Chiinu cu 12 Centre ale Medicilor de Familie Clinica Universitar AMP

Inclusiv: 392 Centre de Sntate inclusiv 14 CS independente (mun. Chiinu) 541 Oficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CMF Centre ale medicilor de familie. Categoria III pn la 40.000 populaie Categoria II 40.001- 80.000 populaie Categoria I 80.001 i mai mult

Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF), inclusiv din cadrul CS autonome i instituii private. 19

Clasificarea Centrelor de Sntate (I) Not: 1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un numr de populaie mai mic de 4500 n cazurile cnd amplasarea geografic nu permite organizarea accesului populaiei la asistena medical n CS nominalizat (se informeaz MS) 2) Oficiul MF se organizeaz n localitile rurale cu o populaie de la 901 pn la circa 3000 locuitori 3) Oficiul de sntate se organizeaz n localitile rurale cu o populaie mai mic de 900 locuitori. Categoria IV 4500 6000 populaie Categoria III 6001 9000 populaie Categoria II 9001 11500 populaie Categoria I 11501 i mai mult.

Clasificarea Centrelor de Sntate (II)

Bibliografia:1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova. 2006 2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol 1,2,2003,2001 3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacia Grigore Bivol), Chiinu, 2004. 4. Dumitru Matei. ndreptar practic de medicin de familie. Bucureti, 2006. 5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constana 2001 6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constana, 2007 7. O . ( . . ). , 1997 8. , . . -, 2005 9. ( . . . ). , 2008 10. . . . . , 2002. 11. http://www.woncaeurope.org/ 12. http://www.euract.org/

20

Managementul contactului primar n medicina de familie.Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntateMedicul de familie este orientat spre problemele de sntate a indivizilor, familiilor i comunitii deservite. Specialitii n medicina de familie sunt axai preponderent pe conceptele de sntate, funcionalitate i calitate a vieii persoanelor deservite. Dei prevalenta maladiilor serioase este joasa n comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adreseaz i problemele de sntate conform modelului de boala. Activitile de prevenire a maladiilor i promovarea sntii, managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de calitatea vieii pacienilor i gsete exprimare n participarea medicului de familie la ngrijirile paliative i terminale a pacienilor si. Un element important n managementul medicinii de familie este utilizarea interveniilor cost eficiente i considerarea costurilor pentru pacient, practica medicala cit i costurile n cadrul sistemului de sntate. ngrijirile de sntate n asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesioniti att la nivel de practica cit i n colaborare cu specialiti n alte domenii medicale la nivel secundar, teriar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor i soluionarea optima a problemelor pacientului. Interaciunea complexa cu diveri specialiti pentru coordonarea ngrijirilor pacientului este un component critic n practica medicului de familie ca portar n sistemul de sntate i aprtorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienii sa ia decizii privitor la sntatea lor i ii ajuta sa se orienteze n sistemul de sntate. Conform definiiei specialitii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1). Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familieMedicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sntate 2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme 3. Servicii potrivite i de calitate de AMP 4. Coordonarea ngrijirilor cu ali specialiti n scopul folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate 5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate 6. Aprarea intereselor pacientului n sitemul de sntate

21

Competentele de baza a medicului de familie ce in de managementul contactului primar n medicina de familie (WONCA, 2005): 1. neselectate. Sa cunoasc bine epidemiologia problemelor prezentate n AMP Sa posede deprinderi clinice i de comunicare care faciliteaz accesul uor a Abordare organizata i managementul condiiilor cronice. Cunotine vaste despre condiiile clinice care se ntlnesc frecvent n practica Deservirea pacienilor cu n spectru larg de probleme Cunotine de spre prevenie n AMP Deprinderi clinice pentru managementul condiiilor acute, cronice, preventive Deprinderi clinice pentru desfurarea consultaiei clinice n AMP: colectare Managementul contactului primar al pacienilor cu probleme de sntate

pacienilor cu probleme neselectate la servicii medicale.

medicului de familie i tratamentul acestora. 2.

activiti de prevenie, paliative i urgente medicale. anamnez, examen fizic i utilizarea testelor pentru diagnosticare condiiilor prezentate de pacieni n AMP. 3. efectiva. 4. Sa presteze servicii eficiente i potrivite pacienilor folosind eficient resursele Cunoate structura sistemului de sntate i cum funcioneaz AMP n cadrul Cunoate i nelege sistemul de referire a pacienilor ctre serviciile secundare i Refera pacienii ctre specialiti i menajeaz interconexiunea dintre AMP i Ofer servicii de sntate potrivite pacienilor Comunica eficient, consiliaz, nva i trateaz pacienii, familia i ngrijitorii 22 sistemului de sntate. sistemului de sntate. Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale i nemedicale pentru condiiile de Prioritizarea problemelor cu care se prezint sau confrunta pacientul. Coordonarea cu ali profesioniti n AMP i ali specialiti Sa cunoasc cum este organizat sistemul de sntate Sa comunice excelent cu pacienii, personalul i sa posede abordarea n echipa

adresare n AMP.

alte cai de acces. serviciile secundare, inclusiv comunicare cu ali profesioniti. 5.

Organizeaz i dirijeaz practica medicala, menine registrele i documentaia

medicala, efectueaz managementul informaional i abordarea n echipa, se asigura de monitorizarea calitii serviciilor medicale. 6. Apr interesele pacientului n sistemul de sntate. Dezvolta i menine relaii cu pacienii si; Comunica cu respect, tratndu-i fr Medicul de familie exercita capacitai de lider, negociaz i gsete compromisul att

paternalism i superioritate, ca pe nite persoane egale. cu pacienii cit i cu specialitii cu care interacioneaz coordonnd ngrijirile medicale. Medicul de familie necesit abilitai clinice si de organizare i management a practicii medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie abordeaz primul pacientul cu orice problem de sntate. Tot el este acela care coordoneaz ngrijirile cu ali specialiti din sistemul de sntate att n sistemul de asistena medicala primara (AMP) ct i n afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient ngrijiri de sntate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sntate n general. n acelai timp, medicul de familie faciliteaz accesul persoanelor la servicii de sntate prin referirea i coordonarea ngrijirilor i aprarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar n AMP includ prestarea serviciilor medicale accesibile i potrivite, organizarea, dotarea i dirijarea financiara a practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit i cooperarea cu ali specialiti i personal din AMP (Rakel, 2001). Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor, managementul financiar i personal. Managementul informaional joaca un rol deosebit pentru succesul practicii medicale i ndeplinirea sarcinilor primare n medicina de familie (Rakel, 2006). Specialitii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe ling vastele cunotine clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienii i colegii de serviciu, cunoaterea principiilor de organizare a sistemului de sntate, cum sunt dirijate ngrijirile/ serviciile de sntate; deprinderi de abordare n echipa a lucrului n medicna de familie, de a nva n afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic i analiza practicii medicale; aptitudini de conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).Realizarea contactului primar n medicina de familie

Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie. Conform acestui principiu Medicul de familie este primul medic cruia i se adreseaz pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sntii nr. 411-XIII (1995) i Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al 23

pacientului cu sistemul de sntate. Orice persoana indiferent de vrsta i gen se poate adresa la medicul de familie oricnd i cu orice problema de sntate, indiferent de boala. Practica unui medic de familie este organizata astfel incit persoanele sntoase sau cele cu spectru larg de probleme de sntate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura servicii de calitate i potrivite nivelului AMP n limita competentelor specialitii medicina de familie. Pacientul este referit ctre specialistul din seciile consultative n instituiile de ambulator, sau cei din instituiile medicale secundare, teriare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a resurselor sistemului de sntate prin acordarea ngrijirilor de calitate i potrivite la nivelul AMP, referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave ctre specialist sau instituii spitaliceti i coordonarea ngrijirilor dup ntoarcerea pacientului . Medicul de familie servete drept poarta de intrare a pacientului n sistemul de sntate i apra interesele pacientului n sistemul de sntate. Pacientului i se favorizeaz i nicidecum limiteaz accesul la servicii specializate, sarcina medicului de familie fiind determinarea gradului de necesitate i urgena deservirii. Aceste aciuni sunt impuse pentru a dirija volumul de trimiteri i preveni suprancrcarea serviciilor specializate, utilizarea resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate, prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizndu-se riscurile pentru persoanele din comunitate n cazul maladiilor infecioase.

Funciile medicului de familie Funcia de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala. Medicul de familie este specialistul care faciliteaz intrarea pacientului n sistemul de sntate. Persoanele sunt asigurate cu asistenta medicala primara direct fr intermediere. Instituiile medicale care presteaz servicii de asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul persoanelor deservite. n mare majoritate pacienii se nscriu pe lista unui medic de familie care activeaz n localitate i deservete populaia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea persoanele au dreptul sa aleag oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcia medicinii de familie de asigurare a accesibilitii are mai mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil i aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai importante aspecte funciei de prim contact. Supravegherea i promovarea strii de sntate. Medicul de familie ofer consiliere persoanelor deservite n ce privete pstrarea i optimizarea sntii i desfoar prevenirea maladiilor prin msuri de prevenia primara, secundara i teriara. Acordarea ngrijirilor medicale curente. Medicul de familie este n stare sa rezolve majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienilor (WONCA, 2005).

24

Facilitatea intrrii i orientrii pacientului n sistemul de sntate. Medicul de Sinteza diagnostica i terapeutica. Medicul de familie efectueaz inventarierea Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmrete evoluia strii de

familie trimite pacientul la ali specialiti, orientndu-l unde sa se adreseze. bolilor, ierarhizeaz bolile, formeaz interconexiuni i ia o decizie diagnostica i terapeutica. sntate i boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat i supravegheat n caz de boala la nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniiala n caz de boala, pe durata evoluiei bolii i n cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau teriara. Asistenta medicala a familiei i comunitii. Medicul de familie acorda asistenta nu numai persoanelor individual ci i precauta problemele de sntate a comunitii i intervine n cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate. Funcia de recuperare i reabilitare. Medicul de familie susine pacientul prin activiti de recuperare i reintegrare n activitate n cazul dup externarea din spital sau afeciunile trenante. Acordarea ngrijirilor terminale i paliative. Medicul de familie mpreuna cu echipele de ngrijiri paliative asista pacienii cu afeciuni terminale i are scop asigurarea calitii maxime posibile, combaterea durerii i consolidarea persoanei n ngrijiri terminale i familiei sale pentru a depi dificultatea situaiei de pierdere a unei persoane apropiate. Funcia de cercetare tiinifica se refera la aspectele tiinifice ale specialitii medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie att la perfecionarea specialitii cit gsirea soluiilor optimale pentru sistemul de sntate i problemele de sntate a pacienilor. Datorita specificului specialitii medicina de familie medicii se confrunta cu situaii de incertitudine frecvent, cnd sunt nevoii sa ea decizii rapide i sa orienteze pacienii n sistemul de sntate reieind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar i sa tina cont de informaiile furnizate de pacient n perioada vizitelor repetate i relaiei de lunga durata cu acesta. Pentru ndeplinirea funciilor medicii de familie necesita deprinderile clinice i de comunicare. Medicul de familie pune un diagnostic fizic, psihic i social n condiii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul de familie trebuie s utilizeze datele epidemiologice n regiune i activitatea curent. El permanent trebuie s in cont de factorul de timp cnd pune un diagnostic sau indic tratamentul. Identificarea i combaterea factorilor de risc pentru sntate e deprindere esenial a unui medic de familie in activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie s fie permanent gata de a lua o decizia iniiala n orice problema de sntate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea pacienilor cu probleme complexe sau specifice de sntate medicul de familie trebuie s fie n stare s coopereze cu ali specialiti in AMP i alte nivele de asistena medical. Fr deprinderea de a 25

organiza i conduce practica sa medical medicul de familie nu poate funciona productiv in sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul MF n sistemul de sntateSistemul de sntate este un subsistem al sistemului protecie sociala, care are rolul de a produce servicii i bunuri necesare meninerii i refacerii strii de sntate (Enachescu, 2006). AMP pe principiile medicinii de familie este parte componenta integrala a sistemului de protecie sociala a persoanelor si garanteaz realizarea dreptului la sntate a cetenilor (Evans & Lerberghe, 2008). Actorii sistemului de sntate includ furnizorii, productorii, beneficiarii, pltitorii, administratorii. Republica Moldova trece printr-un proces de reforma a sistemului de sntate de la tipul Semaco la un sistem descentralizat i reforma finanrii sistemului de sntate prin asigurri obligatorii de servicii medicale (Atun et al, 2008). Sistemul de sntate curent in Moldova este social orientat i este bazat pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. n tarile europene (Germania, Olanda, Belgia, Romnia) funcioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate (tip Bismark); n Marea Britanie funcioneaz sistemul tip Beveridge (Enachescu, 2006). n SUA sistemul de sntate este mixt, preponderent fiind sistemul medical privat, sistemul asigurrilor sociale acoperind doar parial nevoile de sntate a populaiei, n special categoriilor social vulnerabile (Rakel, 2006). n Moldova, precum i n alte state ale Comunitii Statelor Independente (CSI), unde n trecut sistemul de sntate era administrat si finanat centralizat, sistemul de sntate este in proces de reformare (Atun et al, 2008). In procesul de reform s-a obinut flexibilitatea de administrare i finanare a AMP prin Asigurrile Obligatorii de Servicii de Medicale (AOM) (Atun, 2008). In majoritatea rilor cu sisteme sociale de asigurari medicale medicina de familie are rolul de garantare a echitii si proteciei de riscuri financiare a populaiei (Evans & Lerberghe, 2008). Sistemele de asigurari medicale bazate pe taxe au dus la asigurarea accesului universal la servicii medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asigurarea accesului populaiei la serevicii medicale. Reieind din necesitatea ngrijirilor de sntate medicina de familie presteaz servicii de prima linie i are un rol central n ce privete contactul pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de familie are rolul de portar n sistemul de sntate, prin intermediul cruia pacientul obine acces la serviciile costisitoare specializate. Asigurarea contactului primar in sistemul de sntate, una din funciile fundamentale ale AMP, este realizat de sistemul de servicii pe principiul medicinii de familie. AMP integreaz promovarea sntii, prevenirea maladiilor i tratamentul i ngrijirile medicale intro manier sigur, eficient i social productiv stabilindu-se ntre populaie i sistemul de sntate. Serviciile de asistena medical primar dau prioritatea persoanei, tratateaz cu consideraie sntatea i bunstarea, valorile i capacitile populaiei si forei de munc. Medicina 26

de familie presteaz servicii eficiente i sigure si este preocupat att de mbuntirea sntii ct i de rezultatele sociale pentru populaie (Evans & Lerberghe, 2008).Accesibilitatea la asistenta medicala primara

Accesibilitate la servicii medicale primare poate fi descris in perspectiva de cost, distanta geografic, timp i calificarea personalului, care presteaz serviciile de AMP. Accesibilitatea la servicii medicale n medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi serviciile medicale n timp potrivit i fr ntrzieri. Practica medicului de familie trebuie sa asigure acest acces prin mai multe modaliti precum ar fi organizarea programului de lucru, programarea consultaiilor, deservirea n dependenta de gradul de urgenta, consultaii de rutina, vizite la domiciliu, vizite n afara orelor de program i continuitatea serviciilor medicale, acces telefonic, nscrierea i plecarea de pe lista medicului de familie.Modaliti de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala primara

Program de lucru.

Pentru asigurarea accesului la serviciu de AMP instituiile medicale respect un program de lucru determinat. Accesul persoanelor la servicii medicale n AMP este organizat n orele de program general acceptate i reglementate prin legislaie. n general, accesul la servicii de AMP este organizat n regim 24 de ore 7 zile n sptmna. n afara orelor de program la medicul de familie sunt asigurate ci alternative pentru a realiza accesul la servicii medicale, in special pentru situaiile de urgen i speciale. Aceasta sarcin este dificil ndeplinit n localitile rurale, zonele cu acces limitat la serviciile de urgenta sau lipsa personalului medical n alte instituii medicale, cu care ar fi posibila cooperarea pentru organizarea accesului la servicii continui. n tarile cu sisteme de sntate bine dezvoltate i dotate accesul pacienilor la servicii n afara orelor de program este organizat prin cooperarea mai multor practici i desemnarea medicilor, asistentelor medicale de garda, servicii specializate telefonice, care preiau apelurile telefonice ale pacienilor, triaz cauza de adresare i fac le fac legtura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de garda, seciile de internare a spitalelor, servicii specializate n acordare de asisten medical n caz de urgenta menin accesul populaiei la servicii medicale permanent. Programarea consultaiilor urgente. Pacienii c urgente medicale de gradul I vor fi deservii n msura urgentei de ctre medicul de familie att n oficiu cit i la domiciliu. n cazul cnd situaia de urgenta depete limitele competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de ctre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceti. Pacienii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultai n aceeai zi. Sistemul de acces liber n aceeai zi de adresare permite att interveniile timpurii n cazul 27

urgentelor i prevenirea complicaiilor cu risc pentru sntate i viata, cit i sporete satisfacia pacienilor. Urgentele medicale Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de rezolvare imediata a urgentelor medicale. Echipa medicului de familie nelege sistemul de management al urgentelor medicale i intervine corespunztor la necesitate. Pacienii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare n oficiu sau la domiciliu. Toi membrii echipei medicului de familie sunt instruii n managementul urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio respiratorie. n oficiul medicului de familie este stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactrii unui medic n caz de urgenta. Persoana responsabila pentru contactul telefonic (recepionistul sau asistenta medical) n orele de program furnizeaz informaii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie i ndreapt/ refera la alte servicii potrivite dup caz. n orele dup program sau zilele de odihna pacienii sunt informai despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaia de contact i programul de urgenta este de obicei afiat n locuri vizibile i meninut cu informaii corecte curente. Consultaiile neurgente/ de rutina Pacienii cu probleme obinuite / comune snt vzui n cel mult doua zile lucrtoare de orice doctor i n cel mult apte zile lucrtoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006). Datele literaturii prezint termeni rezonabili de ateptare pentru vizitele de rutina (Shortell and Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sntate sunt programate la intervale mai mari dect cele cu caz de boala. Satisfacia pacienilor creste n cazul combinrii programrii cu accesul liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaii programate n oficiul medicului de familie cu ntrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puin 10 minute (cel puin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute n mediu pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695, 2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de monitorizare a posibilitii de programare i a timpului de ateptare al crui scop este de a identifica i corecta ntrzierile semnificative. Cercetrile efectuate n instituiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala i timpul total de ateptare nu variaz substanial de timpul de ateptare n clinicile din Europa i duce sporirea satisfaciei pacientului (Nemerenco, 2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de ateptare n oficiu i sporete satisfacia pacienilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Accesul telefonic Accesul telefonic este esenial pentru stabilirea accesului populaiei la serviciile medicale.

28

Oficiul medicului de familie instaleaz suficiente linii telefonice i amplaseaz suficient personal care sa rspund nevoilor pacienilor. Timpul de ateptare la apelul telefonic sau posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante n stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie un sistem fezabil de nregistrare a programrilor / chemrilor la domiciliu fie prin program electronic sau pe suport de registre i de informare a membrului corespunztor al echipei care se ocupa de managementul solicitrii. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de obicei de recepionarea apelurilor telefonice i programarea vizitelor la medicul de familie, nregistrarea solicitrilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitrile telefonice n oficiul medicului de familie pot fi fcute conform unui program zilnic stabilit i care este adus la cunotina persoanelor deservite. Timpul de ateptare Pacienii nu sunt pui sa atepte n sala de ateptare nemotivat i sunt informai asupra motivelor oricrei ntrzieri fata de programarea fcuta. Timpul de aflare n oficiul medicului de familie n mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluznd timpul de prezentare, triere i pregtire ctre consultul medicului, timpul post-consultaie i pregtire ctre vizita repetata, sau efectuare de tratamente medicale, instruire de ctre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008). Vizitele urgente au o durata diferita n dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o intervenie urgenta, investigaie mai complexa i monitorizare de scurta durata n oficiu. Vizitele la domiciliu Vizitele la domiciliu sunt acceptate i asigura accesul persoanelor la servicii medicale. Numrul i frecvena vizitelor variaz n dependenta de sistemul de sntate i asigurrile medicale in diverse ri. n rile unde predomin serviciile de sntate private vizitele la domiciliu sunt foarte rare i sunt un semn de curtoazie din partea medicului. n schimb asistentele medicale pentru ngrijiri la domiciliu, asistenii sociali, asistenii de sntate comunitari sunt cei care asigura serviciu la domiciliu destul de frecvent. In rile cu sisteme de asigurri sociale a serviciilor de sntate vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienii sunt consultai la domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiia lor necesita aceasta. n Republica Moldova Asigurrile Obligatorii de Servicii Medicale acoper un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):

29

Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Urgentelor medico-chirurgicale Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere i tratament Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost transmisa pentru deservire medicului e familie Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita supraveghere n dinamica la domiciliu Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor antiepidemice primare n focarele de boli contagioase Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactelor

Oficiul medicului de familie are o strategie referitor la managementul asistentei medicale a pacienilor externai din spital. Continuarea tratamentului n condiii de domiciliu i supravegherea reabilitrii i reintegrrii persoanelor n caz de boala sau complicaiile acestora are loc cu suportul personalului din echipa medicului de familie. Asistentele medicului de familie efectueaz tratamentele medicale la domiciliu i asigura continuitatea monitorizrii pacienilor consultai de ctre medicul de familie. Asistenta medicala n afara orelor de program.

Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala n afara orelor de program i acesta strategie este adusa la cunotina persoanelor deservite. Centrele private de regula contracteaz centre specializate de urgenta medicala, care recepioneaz apelurile telefonice de la pacieni n afara orelor de program n mod automat i dup o triere preventiva i stabilirea a gradului de urgenta pacientul este sftuit sase adreseze la camera de garda/ secia de internare din spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui medic de garda pentru o evaluarea suplimentara i determinare necesitaii consultaiei de ctre medicul de familie. Excepional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie n afara orelor de program, dar aceasta poate avea loc n localitile rurale unde accesul la servicii medicale urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile n sptmna este ideala pentru serviciile de asistenta medicala primara i acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare i o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie. nscrierea pe liste medicului de familie. Medicul de familie deservete persoanele din comunitate n conformitate cu circumscripia teritoriala i nscrierea libera n baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul 30

asigurat/neasigurat, iar n cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaii justificate din punct de vedere medical pacienii sunt deservii indiferent daca sunt sau nu nscrii pe lista medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienii sunt nscrii pe lista medicului de familie indiferent de statul asigurat sau nu, fr discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vrsta, confesie religioasa, grad disabilitate sau condiie medicala. Trecerea pe lista altui medic se efectueaz n baza unei cereri n scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca finanarea serviciilor medicale n asistenta medicala primara are loc per capita i se face o data pe an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienii care doresc sa fie nscrii pe lista i nu face discriminri de rasa, sex, clasa sociala, vrsta, religie, grad de disabilitate sau condiie medicala. Pacienilor scoi de pe lista li se va oferi n scris o explicaie a motivului excluderii, la fel i pacienii trebuie sa ofere explicaia n cazul dorinei sa prseasc lista unui medicului de familie. Acceptabilitatea serviciilor Aspectul de acceptabilitatea de ctre consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul de familie se pot rsfrnge asupra consului de servicii medicale si n ultim instana deminua sau mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituii medicale de asistena medical primar n cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibiliti de investigare de laborator, tratmente medicale, prezena personalului medical, trebuie sa fie completate de condiii, care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie s resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituia medical i pacienii s se simpt bienvenii n instituia medical indiferent de statul su.Continuitatea asistentei medicale n medicina de familie

Oficiul medicului de familie ncurajeaz pacienii sa respecte continuitatea ngrijirilor medicale. Se ofer explicaii i se faciliteaz programarea pentru vizita repetata pentru supravegherea cazului de boala, ct i rentoarcerea la medicului de familie pentru supraveghere n caz de externare din spital, sau dup consultarea unui specialist. La fel sun ncurajate vizitele de supraveghere a strii de sntate pentru monitorizarea strii de sntate i efectuarea msurilor de prevenire a bolilor (WONCA, 2005). Oficiul medicului de familie stabilete un sistem, care permite pacienilor sa contacteze serviciile de urgenta prin apel telefonic sau prezentare la serviciile de urgenta. Informaiile privitoare la pacienii, care necesita asistenta medicala urgenta sau au beneficiat de serviciile echipelor de urgenta, sunt primite i transmise sistematic i eficient de oficiul medicului de familie. Pentru a asigura asistenta continua si de calitate n afara orelor de program se coopereaz numai cu medici de familie care asigura un standard nalt al ngrijirilor medicale (demonstrat prin 31

monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajai s.a.) i alte instituii care pot asista pacienii oportun i calitativ. Neaprat va exista n oficiu o strategie de nlocuire a membrilor echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaie medicala continua, conferine, congrese sau alte manifestri profesionale s.a.). Continuitate ngrijirilor medicale n medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003) 1. Experiena unor ngrijiri coordonate i progresarea lenta/fr probleme a ngrijirilor de la un specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenial) 2. Pentru a obine acest element important serviciul trebuie sa asigure: 3. Transferul excelent al informaiei care urmeaz pacientul (continuitatea informaionala; continuitatea i coerenta fisei medicale) 4. Comunicarea efectiva dintre profesioniti i servicii i cu pacienii (continuitatea intre ramuri i a echipei) 5. A fi flexibil i sa se ajusteze la necesitile indivizilor n timp (continuitatea flexibila) 6. ngrijirea a cit mai puin posibili profesioniti, consistenta cu alte necesitai ale pacientului (continuitatea longitudinala) 7. Sa asigure unul sau mai muli profesioniti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaie terapeutica i interpersonala (continuitatea relaionala sau interpersonala) Este important ca medicii de familie sa neleag perspectiva pacientului i cum acesta resimte trecerea de la un medic la altul n sistemul de sntate pentru a asigura continuitatea ngrijirilor medicale sub aspect experienial. Pacienii nu trebuie sa resimt fragmentarea ngrijirilor in sistemul de sntate. Pentru continuitatea servicii n medicina de familie e necesar s se asigure transferul informaional care urmeaz pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale i continuitatea informaionala. Comunicarea intre specialitii instituiilor din asistenta medicala primara i alte instituii specializate asigura o continuitate a echipei i asigura legtura intre diverse ramuri. Medicii de familie se adapteaz la necesitile pacienilor n timp i asigura o continuitatea flexibila, iar participarea la ngrijirea pacientului a cit mai putini specialiti, consistenta cu alte nevoi ale pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaie terapeutica i interpersonala cu unul sau mai muli profesioniti nominali n medicina de familie, asigurndu-se continuitatea relaionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003). Boxa 3. Continuitatea ngrijirilor medicale n medicina de familie1. 2. 3. 4. 5.6.

Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea i coerenta fisei medicale Comunicarea efectiva dintre profesionisti - continuitatea intre ramuri i a echipei Flexibil la necesitatile indivizilor - continuitatea flexibila Ingrijirea a cit mai putin posibili profesioniti i consistenta cu alte necesitati ale pacientului - continuitatea longitudinala Presionisti nominal cu care pacientul dezvolta o relatie terapeutica i interpersonala continuitatea relationala sau interpersonala

32

Managementul practicii medicului de familie

Managementul practicii n medicina de familie reprezint procesul de planificare i meninere a condiiilor n care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie) lucreaz eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP populaia nscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijeaz resursele umane, materiale, financiare i de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca i oricare alt manager medicul pe ling obligaiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaional, de luarea a deciziilor i acionare ca ntreprinztorul n cazul unei practici individuale. n cazul practicilor de grup medicul poate participa la procesul de management n msura variat cu delegarea anumitor funcii. Managementul include ndeplinirea funciilor de viziune, planificare, organizare, coordonare i controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la ndeplinirea acestor funcii duce la o desfurarea participativa a activitilor i rezult n productivitatea practicii medicale, ct i sporete satisfacia profesionala a membrilor echipei.

Forme de organizare a practicii medicaleAsistena medical primar este prestat populaiei in cadrul centrelor de medicin de familie, care reprezint instituii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu participarea nemijlocita a administraiei publice locale, i instituii private. Toate instituiile care presteaz servicii de medicin de familie sunt inregistrate n Nomenclatorului instituiilor de asisten medical primar, aprobat de Ministerul Sntii. Particulariti ale reformei sistemului de sntate n Moldova includ separarea reglementarii, finanrii si prestrii serviciilor medicale. O bun parte din prestatorii de servicii medicale primare funcioneaz autonom i consumatorii serviciilor pot profita de alegerea liber a medicului i instituiei, unde vor primi servici de AMP. Instituiile de asisten medical primar se deosebesc dup locul de desfurare a activitii in mediul urban si rural si sunt organizate in mare parte dupa principiul teritorial, deservind un numar variat de populatie. Atit instituii publice ct i private ca forma juridica presteaza servicii de medicina de familie de o complexitate diversa. Asistena medical primar se acord n Centre ale Medicilor de Familie (40 000-80 000 populaie), Centre de Sntate (4500-11501 populaie), inclusiv autonome, Oficii ale Medicului de Familie (901-3000 populaie) si Oficii de Sntate (mai puin de 900 persoane n localitate). Majoritatea centrelor meicilor de familie sunt reprezentate de practica in grup fiind organizata dupa principiul teritorial. Rolul de manager al instituilor medicale de AMP este asumat de persoane cu studii medicale i pregatire in management sanitar.

33

Etapele de management

Etapele de management includ: analiza situaiei, identificarea problemelor, evaluarea resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului de implementare a planului i planificarea activitilor propriu zise, desfurarea activitilor, coordonarea i controlul rezultatelor. Evaluarea i re-evaluarea situaiei ncheie procesul de management i permite sa stabilim procesul i succesul masurilor ntreprinse.Procesul de management

Competenta clinica, abilitile manageriale i de comunicare influeneaz eficienta lucrului unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului medical i rezulta n insatisfacia pacienilor. Un management reuit al asistentei medicale primare va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfcute nevoie de ngrijire i cerinele pacienilor, respectnd valorile i principiile medicinii de familie. Nici n cele mai dezvoltate societi i bogate tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile i cerinele de sntate a pacienilor. De aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinele, sa stabileasc prioriti i sa aloce resurse n practica. Acest proces este ciclic i duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor, prioritilor i procedurilor de practica. Boxa 4. Procesul de management n practica medicului de familieProcesul de management n practica medicului de familie Formularea obiectivelor Definirea populaiei deservite in practica/centru medical Evaluarea necesitailor, evaluarea cerinelor, evaluarea resurselor Determinarea/Alocarea prioritilor Formularea politicilor Evaluarea performanelor

Obiectivele sunt formulate n baza valorilor medicului i ateptrilor pacientului. Valorile medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt accesibilitatea serviciului, doctorului, ngrijiri personale, continuitatea ngrijirilor, i persistarea relaiei medic pacient. Calitatea serviciilor medicale n AMP, satisfacia de la practica a personalului medical, valorile personale ale medicilor se regsesc printre valorile comune a instituiilor din AMP. n unele situaii practica este mai mult axata pe prevenirea i managementul maladii concrete. Daca un oficiu al medicului de familie anuna obiectivul ca fiecare pacient care se adreseaz cu o problema acuta va fi deservit n aceeai zi, atunci neaprat trebuie sa fie definit ce nseamn problema acuta. Pe ling aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conduc de anumite regulamente interne privitor la ndeplinirea obiectivelor anunate. Alt model de obiectiv ar fi ca pacienii cu cauze ne-urgente/acute sa fie vzui de ctre medic n cel mult dou sptmni; sau n orele de lucru pacienii vor fi vzui 34

de medicul pe lista cruia sunt nscrii; timpul rezervat unei consultaii va fi de 15 min; pacientul care vrea sa vorbeasc cu doctorul vor primi un telefon de rspuns n aceeai zi; la toi pacienii aduli li se va lua TA n oficiu; pacienii cu DM sau HTA vor fi examinai cel puin o dat la 3 luni. De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi n conflict, spre eg. Cum pot fi vzui pacienii cu urgente, daca medicul are pacieni programai i nu are timp liber?. Necesitatea de a soluiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare pacient sa se adreseze la medicul pe lista cruia este nscris. Accesul liber la medic n aceeai zi rezolva o poteniala situaie de conflict i soluioneaz problema de sntate a pacientului, fiind n acelai timp respectate valorile de continuitate i accesibilitate la servicii AMP. Pentru organizarea eficienta a serviciilor n practica medicului de familie este nevoie de multa dedicaie i consecventa n implementarea deciziilor luate. Pentru soluionarea problemelor n practica medicul mai nti trebuie sa defineasc lista sa de pacieni/ populaia i sa evalueze necesitile de ngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizrii anuale a listei de persoane nregistrate la medicul de familie este relativ uor sa se estimeze de ce servicii va fi nevoie. Listele electronice permit sa se fac estimri operative cu un grad de precizie mai mare. Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitailor ne-mplinite a pacienilor. Aceste necesitai pot varia de la cele recunoscute i raportate de ctre pacieni, cit i cele observate n cadrul practicii de ctre lucrtorii medicali cum sunt ngrijirile preventive, de sntate mintala sau disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfaciei, servicii adecvate preventive pentru pacieni sunt utile n determinarea necesitailor nemplinite i la determinarea direciilor pentru intervenii de mbuntire a practicii. Evaluarea cerinelor pacienilor n baza datelor de monitorizarea a practicii poate descrie categoriile de solicitri de baza fata de practica medicului de familie de la solicitri telefonice, vizite n oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitri de vizite la domiciliu, vizite cu scop preventive aduli, copii, ngrijiri prenatale i pentru nou nscui, prescrierea medicamentelor, pn la solicitri n caz de urgente i nocturne. Gradul de detalii i precizie, focusarea pe o anumita problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara

medicina de familie (suport de curs)

Documents