Cursul 22.1Dilema etica.

2.2.Dilemaetica medicala.2.3.Cailedeciziei indilema etica:

teoriile binelui

GeorgeCristian Curca MD,Ph.D.Prof.demedicina legala si etica medicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

• Nutoţioameniiauaceeaşiperspectiva asupraacţiuniibune,corecte,drepte,dupacumnuauauaceeaşiperspectiva nici asupraadevarului

• DI-LEMMA(dubla propunere,gr.).Intr-odilema,EXISTA odubla solutie

• Atentie:odilema este oalegere intre doua solutii iar nuintre osolutie si onon-solutie (ex.intre binesi rau).

• Dilemele simplesunt alegeri intre doua solutii favorabile.• Dilemele complexe(dilemeleetice,morale)sunt alegeri intre doua solutii

egal defavorabile insensul canici una dintre solutii nueste intrutotul etica,justa,putand fiosursa deinjustie.

• Într-o dilemaetică(dilemamorala)fiecaresolutie este inparte osolutieetica(morala)ladilema (prin unele valorimoralepe carelepromoveaza)dar inegala masura nueste osolutie etica prin incalcarea altor valorimorale:solutiile sunt astfel contradictorii si sfasaiemoralpersoana caredecide(impasmoral)ori divizeaza oamenii dupa valorile pe careacestia lerespecta si lemanifesta

Posibile iesiri dindilemaDintr-odilema etica cel ce seafla indecizie are7iesiri posibile:

(1)sa caute binele general(viziune bazata pe justitie,echitate si egalitate)(2)sa caute binele celui mai slab(protejarea celui vulnerabil–viziune bazata pe

justitie,drepturi,non-discriminare,prioritarism)(3)sa cauta binele celui mai puternic (protejarea celui puternic,a

supravietuitorului –viziune biologistaaprotejarii bagajului geneticsuperiorcaoalta formadeprioritarism)

(4)sa caute binele propriu (abandonalaflarii unei solutii,protejarea propriilorinterese:viziune prioritarista,egoista,egocentrista,potentialpurtatoare derau pentru altii -maleficenta)

(5)sa ignorecaseafla indecizie si sa nucaute aafla vreo decizie (lipsa deraspundere,indiferenta,lipsa deresponsabilitate,lipsa derespect,egoism)

(6)sa serecuze si sa seretraga dinpostura dedecizie (abandonaldeciziei –lipsaderaspundere,neputinta,incalcareadatoriei dealua odecizie,lasitate saujustete,echilibru)

(7)sa sesacrifice(fiealegand osolutie ce lui personaliieste defavorabila si careimplica pentru sineprejudicii insperantacaprejudicierea sa seva constitui osolutie ladilema propusa).

Cand exista odilema etica?

• Exista odilema etica atunci cand oamenii sunt divizatiinfataalegerilor/deciziilor moralepe careleaudefacut indorinta deaalege binele;apar 2posibilitati:– (1)fieoamenii nucunosc careeste binele (spre a-limplini)sirespectiv careeste raul (spre a-levita)fie

– (2)oamenii aupareri impartite asupra binelui/raului intrucatrecunosc valori si convingeri diferite ce apar moralepentruunii dar imorale pentru altii

• Odilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prinvalorile si prin convingerile lor:nusemanifesta odilema etica inunanimitatea convingerilor.

Posibile conflicte indileme etice• INTREBINELEINDIVIDUALSIVALORILEPROFESIONALE• Medicul areodatorie fatadesinesi fatadefamilia sa dar deopotriva areodatorie si fatadepacient

• VALORISI/SAUPRINCIPIIETICEINCONFLICT• Pacientul aredreptuldearefuza tratamentul (autonomie)dar medicul urmarestebeneficenta actului medicalsi a

nufacerau (non-maleficenta)

• DOUAACTIUNIOPUSEUNAFAVORABILA SIUNANEFAVORABILA• Tratamentularereactii adverse(beneficii si riscuri)carepotimbunatati stareapacientuluidar oprindmedicamentul

esteposibil castareadesanatate sa seibunatateasca spontansiastfel sa inceteze si riscurile dupa cumeste posibilcasa evolueze fara ratament agravandu-se

• DOUAACTIUNIEGALDEFAVORABILE• Pacientul cucancerterminalaredureri intese pentru careseadministreazamorfina acaror dozesunt crescute

constantdatorita toleranteisidependenteisiexista astfel riscul cadozele crescande sadeterminestopul respiratorsi maortea.

• VALORIINDIVIDUALEINCONFLICTCUDATORIADEINGRIJIRE• Medicul nuaccepta sa practiceavortulsi uciderea fatului dar obstetricianfiind intr-ocomunitate izolata areuncaz

careconstituieourgenta incarear trebuisa intervinapentru asalva viata pacientei opersoana cunoscutadecanderauncopil iin acea comunitate.

• BINELEINDIVIDULUIFATADEBINELEPUBLIC• Unmedicinfectionist afla capacientulsau poate constituiosursa deinfectie pentrumai multioameni:sa anunte

sau sa pastreze secretulprofesional?

MODELDEDECIZIEETICAin7pasi(etapele rationamentului moral)

Observatie.Realizati observatiamoralitatii vietii sociale,profesionale,etc.

1. IDENTIFICAREADILEMEIETICE.Identificarea prezentei unei dileme etice:valorile etice sunt incontradictie aducand oamenii indezbatere si incontroversa asupra binelui. Ex.avort

2. IDENTIFICAREAVALORILORmoralesi separarea lor dealte tipuri devalori ceea ce permitesepararea tipurilor diferite dedileme.Identificarea valorilor morale,principiilor,imperativelorcaresunt injoc indilema etica si separararea lor dealte valori,principii (ex.imperativemoraledeimperativelegale,profesionale,dilemele etice dedileme legale,profesionale,deontologice):

Fat Mamacarecere avortul(conflictmaterno-fetal)

afacebine= nuavort afacebine=avortnon-maleficenta (anufacerau)=nuavort

non-maleficenta (anufacerau)=avort

fidelitate ,loialitate =nuavort fidelitate ,loialitate =avortdatorie deingrijire = avortDreptul laingrijire =avort

3. DELIBERAREASUPRAVALORILORmorale.Constructia balantei etice si deliberareaasupra valorilor:defiecare parte(pe fiecare taler albalantei)sepunvalorileetice/moralecorespunzatoare.– Aseevita formarea defalsedileme,amestecarea valorilor deoalta natura dedilema precum

dilemele etice dedileme legale,profesionale,deontologice,etc.(falsesolutii)

FAT MAMA-dreptul laviata* -dreptul lalibertate*

-autonomie-afacebine (fatului) -afacebine (mamei)-anufacerau -anufacerau(non-maleficenta) (non-maleficenta)-fidelitate,loialitate -fidelitate,loialitate(dubla loialitate ) -datorie deingrijire

*dilema legala este generata devalorile legale aledrepturilor (inacest caz drepturile fundamentaledreptul laviata/dreptul lalibertate).Nuconfundatiodilema etica (amoralei)cuodilema legala (adrepturilor)

Curosu valorile dilemei morale(privitoare laalegereabinelui)

4. DELIBERAREASUPRAACTIUNILORASOCIATE.Atasati fiecarei valori moraleactiuneacorespunzatoareafacebine,non-maleficenta fatului,loialitate =anufaceavortafacebine,non-maleficenta mamei,fidelitate,datorie deingrijire =afaceavort

5. ALEGEREA/DELIBERAREA/DECIZIAACTIUNIIBUNE,corecte.Secantaresc valorile siactiunile asociate subraportul binelui.

Dilema este rezolvata doar daca alegerea morala este(1)acceptata decatre toti cei asupra carora isi faceefectele(2)nugenereaza injustitie

Dilema etica aavortului cel mai probabil nuaresolutie (teologic este ofalsa dilema)dardilema legala aprimit osolutie (ingeneralacceptata)respectiv liberalizarea avortului cusau fara restrictii

6. ARGUMENTAREADECIZIEI.Argumentati decizia luata:prezentati argumentele careaustatlabaza deciziei catre toti cei implicati.Seasuma responsabilitatea pentru decizia luata

7. VERIFICAREAVALIDITATIIDECIZIEI.Severifica validitatea solutiei gasite prin acceptulcontradictorialitatii,observarea rezultelor daca intimp confirma solutia aleasa,frecventacazuisticii rezolvate si aconflictelor posibile pe carelegenereaza solutia;Observatie.Continuati observatia moralitatii vietii sociale,profesionale, etc.

2.3CUMSTIMCEESTEMORAL?Caile deciziei indilema etica:teoriile binelui

ABORDARENON-RATIONALAqDorintaqObedientaqObisnuintaq Imitatieq Intuitie

ABORDARERATIONALAq Teoria virtutii (despre cumsa fim):inantichitate (grecii antici),inreligie.Binele seafla in

excelenta decaracter,invirtutile decaracter;facembinecand suntem buni si fiind mai bunifacemmai mult bine;putem invata sa fim buni sau si mai buni prin modelareacaracterului/virtutilor pt.aproducemai mult bine si afi mai buni

q Teoriile datoriei (despre ce trebuie sa facem)q Datoria inexercitiul drepturilor,J.Locke:binele seafla inrespectarea drepturilorq Datoria fatadeexercitiul datoriei caprincipiu unic almoralei,Imm.Kant

(deontologismul), binele seafla inexercitiul datoriei supremecareeste datoria dearespecta sa nefacemmereu datoria

q Datoria maxima,primafacie,WDRoss:binele seafla inexercitiul datoriei maxime,primafacie,principiul aflat delacaz lacaz deasupra celorlalte principii (datorii)

q Datoria fataderezultatul cel mai favorabil (consecintialismul,utilitarianismul) si spreproducerea celei mai mari cantitati debine(defericire)distribuita catre catmai multioameni cucosturile cele mai reduse (utilitarianism,utilitarism):binele seafla inrezultatul celmai favorabil si cuceamai buna si mai larga utilitate (implinirea bineluicomunitar)

q Teoria principlismului (despre cumsa facem)Binele seafla inpractica unitara aunor principii alemoralitatii:binele regasit inreuniunea a4principii:beneficenta,non-maleficenta,autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Datorie(obligatiemorala)

Datorie(obligatiemorala)

Valori(personale,culturale)

Teorii alevirtutii (cumsa fim?)

Rezultate

Comportament,gandire,actiune

Teorii aledatoriei (ce sa facem?)

Principlismul (principiile bioeticii,Cumsa facem?

TEORIABINELUIPRINPERSPECTIVARESPECTARIIPRINCIPIILORMORALE(PRINCIPIILEBIOETICII)

1. Beneficenta2. Nonmaleficenta3. Autonomia4. Justitia (dreptatea)

Conceptul largit debeneficenta allui WilliamFrankena,19641. Anufacerau (non-maleficenta)2. Apreveni raul3. Aelimina raul cand seproduce Conceptul ingust allui J.Childress,19754. Afacebine

Autonomie:capacitatea deintelegere +capacitatea devoluntariat +capacitatea dedecizie

Justitia:egalitate (catre toti egal–Catdai?)si echitate (tuturor egal,impartial,non-discriminare –Cuidai,Cedai?)

1. Dilema cercului deprieteni2.Dilema accesului lainformatie (interespersonal/interes altuia)3.Dilemesocietale (interes personal/interescomunitar):femeia gravida,dilemele Kohlberg,camionului,barcii,concentrationala,Tarasoff,coreeaHuntington)4.Dilema viata defamilie/viata profesionala

[http://examples.yourdictionary.com/ethical-dilemma-examples.html]

[http://www.ask.com/world-view/meant-ethical-dilemma-d6ec6f14c46f9831?qo=questionPageSimilarContent]

Exemple dedileme etice generale

1. Conduci untir si iei ocurba.Dupa curba infataeste unaccidentgroaznic incare5oameni inca inviata sunt pe jos.Indreapta este undrumpe carepoti sa deviezi dar pe careseafla langa drumocaruta cuuncarutas.Cealegi?

2. Obarca incaretoti sar sa scapedenaufragiu.Barca sesupraincarca si altii vor sa urce.Cefaci?Iilovesti peste mainicasa nuurce?Dardaca sescufunda oricum si trebuie saarunci ¼casa salvezi restul?Cinehotaraste?Trebuiehotarat?Poti sacrifica viata unui ompentru viata altuia?

https://answers.yahoo.com/question/index?qid=20131111142302AAdxOJP

http://www.buzzfeed.com/tracyclayton/moral-dilemmas-that-will-break-your-brain#.osdyRYrGwV

Cateva dileme societale

Dilema cercului deprieteni• Aeprieten cuBsi ei isi fac confidente

despre viata lor (caorice prieten).Bisidoreste oprietena.Vinesa iispuna lui Acaagasit ofataminunata cucarespera sa secasatoreasca iar Asebucura pentru el.

• Ail intalneste pe Bcuprietena lui careestesotia unui altprieten alsau,C.Ce sa faca?1. Saiispuna lui A(iispune adevarul si parerea

lui deprieten)pt.caacesta sa renunte:Asevasupara si f.probabil il va evita si chiar daca nuseva supara,cuplul nuil va mai recunoaste caprieten pt.caadorit despartirea lor

2. Saiispuna lui C:si acesta iieprieten,poatechiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul siastfel sa seproduca odecizie:Anuil va mairecunoaste caprieten pt.canui-aspus lui maiintai (alegand intre prietenii)si pt.cai-adistrus legatura.Posibil nici C.

3. Sanuiispuna lui A:il inseala caprietenlasandu-l intr-orelatie despre careelnustietotsi nespunandu-i/ascunzandu-I adevarul lacareeraindpretatit fiindu-i prieten (doarprietenii isi spun adevarul)

4. Sanuspuna lanimeni casi cand nuar sti:isiinseala ambii prieteni prin indecizie,lasitate,nespunerea adevarului si iiva pierde f.probabil pe amandoi prietenii Bsi Cintrucat eiil vor considera egoistsi nedemn deprietenialor pt.cale-aascuns adevarul.

Dilema medicului deambulanta• Aeste prietena cuB.Aeste medic

pe salvare.Bpleaca indelegatiesau asa spune.Amergelaserviciusi areuncaz incareil gaseste pe Bintr-ungrav accident,grav lovitavand nevoieurgenta deingrijire.Alaturi deelinfata insi mai marenevoiemedicala,practic fara sansadaca nuintervineurgent,opersoana feminina,C,dinmasina.Ce sa faca?– Sail ajute pe A:este foarte posibil

caCsa moara pt.caareourgentamai mare

– Saoajute pe Cpt.caarenevoia ceamai maredeingrijire:poate vaputea sa osalveze dar cresc riscurilepentru Acarepoate muri datoritaintarzierii interventiei.Cumnuexista garantii cava reusi sa osalveze pe Ceste posibil sa moaraamandoi abordand aceasta ordine.

– Saiiabandoneze pe amandoipentru aserazbuna

Dilema societala:pestera• Maimultioameni fugsa sesalveze deoinundatie

urcand pe undeal.Intre ei este ogravida pe carecutotiioajuta pe drumpentru atrece delocurile dificile. Inurcusul lor recunosc opestera cuointrare crapata instanca foarte ingusta,si sedecid sa sestrecoare inauntrupentru asesalva urgiei.Gravida seblocheaza laintrare.Oimping si oajuta sa intre inauntru.Apa creste mai multdecat credeau si incepe sa intre inpestera.Isi dau seamacaafost oalegere gresita adapostirea acolo,pentru cavor muri inecati.Ceea ce parea afi salvator prin faptuldeafi impreuna acum apare afi defavorabil,salvareadaca exista fiind legata desupravietuirea individuala.Sedecid sa iasa.Dinnou gravida seblocheaza laiesire atatadoar caacum nureusesc sa odeblocheze intrucathainele ude impiedica alunecarea.Gravida eimpinsa sitipa dedurere protejandu-si fatul.Apa creste iar unii dincei dinauntru tipa agitati si claustrofobi cavor muri cutotii.Cineva areideea sacrificarii gravidei pentru aputeaiesi si apoi aincerca osalvare individuala,Apa aajunsintre timp pana labrau si continuasa creasca indoarcateva minute.Ce ati face?

• Ati sacrifica gravida eliberand intrarea?Da/NU.• Ininteresul ei afost ajutata pe drumul deurcus ceea ce

poate fi considerata ocontributie asocietatii si aparemoral

• Ininteresul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate ficonsiderata ocontributie individuala fata decontributiasocietatii si astfel sa aparamoral?

• Ar fi moralcadupa sacrificarea ei si dupa potop familiaei sa beneficieze deojustitie distributiva si sabeneficieze deoreparatie pentru sacrificiul ei?Lisecuvin aceste reparatii (caundrept)?Amandoua?Niciuna?

Dilema informatiei interesuluipersonal/interesul organizatiei

• UnoperatorPCalcarui serviciu arecajobsa monitorizeze email-urile (dar nusa leciteasca);elafla dinemail-uri (citindu-le)caunprieten si buncoleg deserviciu Aareorelatie cuunaltprieten si buncoleg deserviciu Bdespre carestie sigur caecasatorit si care,asa cumrezulta dinemail-uri,nui-aspus inca lui Aacest adevar.Ce safaca?1. Saspuna sefilor, inseamna carecunoaste caa

incalcat confidentialitatea mesajelor si va fidat afara

2. Saspuna lui Adespre faptul caBestecasatorit;este posibil caAsa iimultumeascasi sa renunte laBdar deasemenea cei doivor putea considera cale-azadarnicit relatiasi sa continue realtia.

3. Saiispuna lui Bsa renunte pt.caeste imoral,dar Biiva spune canueste treaba lui

4. Sanuspuna lanimeni inseamna anerespectadatoria defidelitate fata deprietenul Acareseva supara afland caaputut sa il anunte sinuafacut-o(inplusactiunea imorala deaincalca intimitatea lor este deja petrecuta)

Dilema concentrationala:interespropriu/interes individ/comunitate

• Intr-unlagar derazboi sedecidereducereacheltuielilor prin reducerea numarului deprizonieri.Medicul dinlagar,prizonier si eleste chemat pentru aIseoferi sansa deasalva catmai multidintre prizonieri si pesinedaca alege chiar elpe cei ce vor fisacrificati dupa unritm hotarat decatreadministratorii lagarului.Isespune cadacava colabora va crea osansa pentru cei maiputernici sa supravietuiasca si desigur vasupravietui si elpt.caelfacealegerilemereu.Iar daca nualegem oricumreducerea va fi efectuata dar aleatoriu,probabil infinalnuva supravietui nimeni,nici chiar cei mai puternici,si desigur,niciel

• Ce ar trebui sa aleaga?Unde este binele?• Sacolaborezeprotejandu-Ipe catmai

multisi suborice modcuputinta (darimplicitsi adecideasupra unora ce vor fialesi spre pieirea lor)

• sa nucolaboreze (chiar daca mor totiinclusiv el)

• sa sesacrificecerand eliminarea sa sisalvarea celorlalti

Dilema interesuluipersonal/interesul public(Tarasoff)

• Untanar este opersoana cuundezechilibru psihic cuopersonalitate cutulburare afectivacareconsidera caaprimitsuficiente dovezi deiubire dinpartea unei colege dar colegaconsidera canuatransmis dovezideiubire.Depresiv caeste respinssolicita ajutorulmedicaldespecialitate spunandmedicului cadaca va fi inca odatarespins ovaomora pe colega.Medicul intelegecaar putea sa spuna adevarul si saofaca.

• Estemedicul obligatmoralsadenunte pacientulastfel incat sacontribuie lasalvarea unei tertepersoane (tanara incauza)sauobligatia samorala este defidelitate fata depacient cuoricepret?

http://www.buzzfeed.com/tracyclayton/moral-dilemmas-that-will-break-your-brain#.osdyRYrGwV

2.2DILEMEETICEMEDICALE

• Dilemele eticemedicale sunt multiplu fatetate:dileme profesionale,etice,deontologice,legale.

• Odilema etica medicala este odilema etica inpractica medicala,lapatul bolnavului,iningrijireamedicala si/sau cercetarea stiintifica abolnavului.

• Odilema etica medicala este odilema complexainrelatie cupacientul si solicitarea sa ori ingrijireasa caresepoate intrica cuconditionalitati precumalocarea resurselor limitate sau binele comunitar(numarul redus deaparate “respirator”:decupleaza-trimite-cumpara)

MEDIC

PACIENT

Tipdilema

1.Solicitaredeucidere lacerere2.CancerdeVUcumetastaze carepoate beneficia deinterventie caresa asigure permeabilitateacailor urinare dar caregreveaza calitatea vietii,aduce riscuri operatorii si postoperatorii

http://www.medscape.com/features/slideshow/public/ethical-dilemmas

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu arecopii.La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zilesi speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar incain viata.Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prinencefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustinerespiratia.Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebuisa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a pacienteide a muri.AINTRERUPEVENTILATIA-Dreptul lalibertate,laautodeterminare,autonomia (dilema legala)-Afacebine (intrerupand ventilatia)-Anufacerau (non-maleficenta):maleficenta este pastrand inviata-Respectul persoanei (demnitateaumana prin autonomie)

ANUINTRERUPEVENTILATIA-Dreptul laviata (dilema legala)-Afacebine (neintrerupand ventilatia)-Anufacerau (non-maleficenta):maleficenta este ajutand sa moara-Fidelitate,loialitate-Datoria deingrijire-Respectul persoanei (demnitatea umanaprin valoarea fiintei umane si unicitatea ei)

Caz 1• Doamna Vde29ani este descoperita cuepilepsie.Seafla inevidentamedicului de

familie.Pacienta este singura cufetita ei,seocupa defetita pe careoducelagradinita,areocariera profesionala desucces,s-ainscris launnoumasterat pentru aseautodezvolta.Medicul este inadmiratia acesteimame careisi creste copilul singurasi inacelasi timp aresucces profesional si isi exprima entuziasmul.Tanara admite caiieste greu dar iispune canuar putea reusi sa faca atat demulte fara carnetul ei deconducere simasina pe caresebazeaza si multumestemedicului caaapreciateforturile sale.

• Medicul devine ingandurat afland caarecarnetpentru casegandeste caar puteaavea ocriza lavolan si astfel sa moara,ea,fetita si poate alte persoane nevinovate.

• Sesimte dator sa anunte politiei cele aflate pentru aproteja binele tuturor(beneficenta)si pentru afi autorul moralalunor vatamari (non-maleficenta).Totodataresimte odatorie si fata deea:segandeste insa caaceasta ar incalca autonomia eicarear dori sa nuseafle si sa isi poata pastra astfel carnetul si ar presupune simaleficenta (incalcand non0maleficenta)pentru casi-ar pierde carnetul:viata ei s-arschimba si elar fi autorul acestei schimbari ce nuar aduce bine inviata pacientei sale,poate chiar dinpunct devedere medicallegat deboala ei.si simte caar inselaasteptarea si increderea ei daca ar denunta-o.Maimult denuntarea ar putea fi otradare aincrederii ei pt.canucumult timp inainte alaudat-o.Dareodenuntare sauoobligatie?Nustie prea bine ce prevede legea si segandestemai intai ce este maibine sa faca.

• Ce sa faca?Saanunte?Sanuanunte?

DomnulBU,unvaduv de85ani este diagnosticat de10ani cuAlzheimer.Acesta este lipsitdeautonomie.Starea sa clinica s-adeteriorat mult inultima vreme si nu-simai poatecontrolamiscarile gurii ,astfel s-aincercat hranirea prin tubnasogastricdar acesta asmulsinrepetate randuri sonda;seindica plasarea chirurgicala aunui tubdealimentare gastricfara decarepersoana seva emacia si va deceda.

Familia sa este alcatuita din3copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este celcarel-aingrijit pe acest parinte totacest interval);aldoilea careeste cel ce asustinutfinanciar ingrijirea medicala timp de10ani gandeste ca tatal lor nusi-ar fidoritcontinuarea ingrijirii intr-oastfel desituatie,segandeste si lacosturile medicale dar si lalipsa demnitatii tatalui hranit prin tubul plasat intragastric.Altreilea copil,doreste sa nuseamestece spunand ca elnici nuaingrijit si nici nuasustinut financiar astfel incat nuarenici undrept sa spuna nimic dar ca edeacord cuorice solutie seva hotara.

• Ce aredefacutmedicul?• a.Saasculte deprimul copil,cel careaingrijit,considerand ca acesta aredreptul dea

decide• b.Saasculte dealdoilea copil,cel careasustinut financiar,considerand ca acesta are

dreptul deadecidemai alesca delaelva veni plata costului interventiei actuale• Sanuasculte denici unul dar sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata

pacientului• Sosolicite rezolvarea lanotar sau latribunalaacestui diferend (pe cale juridica)si apoi

seva supune hotararii legale

Caz 2

Raspuns• Pacientul este lipsit deautonomie.Montarea sondei este

indicata pentru supravietuire.Medicul aredatoria deaprotejasanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respectfatadeviata umana (Decl.delaGeneva,1948).

• Areconsimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legaliieste deajuns.

• Esterecomandabil sa solicite familiei odecizie comuna intimpulavut ladispozitie (nueste ourgenta inacel moment);unconsens familialeste necesar pentru intrunirea unei vointeunice afamiliei,unacelasi nivel deasteptare dinpartea familiei,ounitate afamiliei injurul celui bolnav astfel incat sa poataconstrui oalianta terapeutica cufamilia (daca nusepoate cupacientul lipsit deautonomie)dar si injurul pacientului.

• Daca decizia ramane separata,nearmonizata,atunci va procedainsensul respectarii valorilor moraleprofesionale,adeclaratieidelaGeneva,juramantului Hipocratic si codului deontologicnationalsi va trata.

Caz 3Doamna V.A.de76ani cudiabet tipIIinsulino-independenteste internata cugangrena laprimele 2degete delapiciorul drept.Locuieste singura si nui-auplacut niciodata doctorii.Primeste antibioterapiei.v fiind internata inspital deosaptamana pentru asanarea infectiei deladegete dar fara raspuns.Maimult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale.Medicul infectionist seconsulta cuunchirurg carerecomanda amputarea degetelor afectate pentru aevita socul toxico-septic.Laaflarea recomandarii medicului pacienta iispune ca nui-auplacut niciodata medicii si ca acum cuatatmai putin,ca nudoreste interventia pentru ca nustie exactce seva intampla cudegetele amputate,soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta.Isespune cavor fiprobabil incinerate.-Siapoi ce seva intampla cuele,intreaba ea?Vor fiindepartate dinspital.-Adica aruncate lagunoi pe undeva,nu-i asa,intreaba pacienta? Probabil cada,raspundemedicul.-Atunci nuvreau sa maoperez: stiam eu canupotavea incredere invoi medicii.Vreau sa plec acasa.Refuza interventia si solicita externarea pentru apleca ladomiciliu unde doreste sa ramana cate zile maiare.Ce sa faca medicul?1. Satina contdedecizia pacientei si sa oexterneze subsemnatura dupa cumi s-asolicitat2. Sanutina cont desolicitarea pacientei,sa odeclarelipsita deautonomie si sa osedeze pentru ao

operafara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binelemedicului insusi caredaca ar semnaexternarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fiacuzat delipsire deingrijirea unui bolnav ceavea nevoie deingrijire (poate chiar deurgenta)caz incarear putea avea raspundere juridica

3. Sanuiiamputeze degetele dar sa opastreze inspital subantibioterapie chiar daca pacienta solicitaexternarea si lanevoie chiar sa olege

Raspuns• Persoana paresa fielipsita decapacitatea deaintelege ce i seintampla si respectiv ca va

putea muri.Paresa puna soarta celor 2degete deasupra vietii sale.Nuarenici unmotivrationalpentru adori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori moartea si pe caresa il fiprezentat justificand calitatea redusa avietii,etc.

• Paresa fielipsita deautonomie adica (1)lipsita devoluntariat,(2)fara capacitatea sainteleaga ce Iseintampla si ce Is-arecomandat si dece Is-afacut aceasta recomandare darsi (3) fara capacitatea dealua odecizie inscopul dea-si proteja celmai buninteres alsau(careeste viata –cuatatmai mult cucatinterventia nuestemai riscanta decatnoninterventia).

• Medicul aredatoria deaexplica inca odatacublandete pacientei aducand toate informatiilenecesare astfel incat sa-si sustina cucalminfatapacientei recomandarea profesionala ce areca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa ofaca pe pacienta sa intelaga acest fapt.Inacest sens poate apela launpsiholog sau launaltcoleg,oalta persoana incarepacientapoate avea incredere.

• Daca este lipsita deautonomie,medicul areatunci datoria sa obtina consimtamantul actuluimedicaldelaapartinatori (daca exista).Daca nuexista apartinatori va intruni ocomisie careva sustine (1)lipsa autonomiei (daca aceasta este reala)(2) indicatia deoperatie si cuacestaviz consultativ,medicul curant (careeste inraspundere) va decidespre aproteja cel maibun interes alpacientului, incazul defatava interveni.

• Daca este ourgenta medicala medicul areobligatia sa actioneze spre binele pacientului iarconsimtamantul nueste obligatoriu.