CURSUL 4

Psihoterapia traumei

Cea mai important form de terapie a traumei se refer la interveniile n criz. Acestea vizeaz trei aspecte principale:

asigurarea securitii celor afectai, ct mai repede i mai profund;

disponibilitatea unui partener ematic de discuie pentru cei afectai;

favorizarea nelegerii efectelor traumei i a procesului de elaborare a acesteia.

Asigurarea securitii nseamn adesea ndeprtarea celor afectai de la locul evenimentului traumatizant. Locul de tratare al victimei trebuie s fie amplasat departe de locul catastrofei, acest lucru fiind important i pentru cei care ajut. Sentimentul de siguran a celor afectai poate fi susinut prin contact corporal nemijlocit, de exemplu, prin inerea de mn. La traumatizarea condiionat social, de exemplu, dup accidentele de circulaie sau acte de violen, victimele i fptaii trebuie s fie desprii. Numai aa, victimele pot s se simt n siguran. Cei care ajut, trebuie mereu s ntreprind o ncercare de explicaie, apoi s observe cu grij reacia celor afectai, care poate s fie foarte diferit, dup cum ei se afl n stadiul de evitare sau cel de invadare cu excitaii. n cel din urm caz, relaxarea i linitirea trebuie s primeze n faa informrii. n faza de negare, cel care ajut trebuie s acioneze cu precauie i s nu corecteze dect pozitiv, dac cei afectai relateaz evenimentul fragmentat mecanismele de aprare trebuie respectate n faza acut, dat fiind c ele reprezint o ncercare de autoaprare la care nu se poate renuna. Dac este restabilit un sentiment bazal de siguran i exist posibilitatea de a vorbi, atunci are sens s i se mijloceasc celui afectat nelegerea faptului c el, prin reacia sa la stres i la traum, rspunde pe deplin normal la o situaie absolut neobinuit. Dup sfritul situaiei de catastrof direct, cel afectat trebuie s fie informat despre fenomenul tririi n faza de aciune.

Cel care ajut, trebuie s perceap pozitiv izbucnirile sentimentelor, ca manifestare a comportamentului de coping expresiv. Dac cei afectai i fac reprouri pentru comportamentul lor lipsit de stpnire, poziia de susinere emoional a celui care ajut poate aciona despovrtor. n cazul paraliziei emoionale, retragerii i apatiei cekui afectat, n faza de evitare, cel care ajut trebuie s stea la dispoziie ca simplu partener de discuie, fr a i se impune celui afectat.

Scopul unei convorbiri de susinere este aici i acela de a favoriza procesul bifazic de elaborare, care corespunde procesului natural de vindecare a rnilor psihice i, pe de alt parte, de a-l mpiedica s cad ntr-una dintre extreme, fie n copleirea emoional neajutorat, fie n negarea ncremenit. Dac cei afectai primesc nelegere pentru ncercarea lor de a dori s uite situaia, atunci ei sunt n stare i s admit din nou confruntarea cu evenimentele. n faza de aciune, amatorii care ncearc s ajute difereniaz foarte greu ntre simptomele normale i procesele complicate.

La incidena sporit a simptomelor disociative, ca depersonalizarea, negarea realitii, fragmentarea psihotic cu formaiuni delirante sau depresie persistent, ngrijirea postevenimenial trebuie realizat de specialiti psihosociali.

Reguli pentru terapia traumei

Wilson (1989) a formulat cteva reguli pentru terapia traumelor.

1. Acceptarea non-judecativ a victimei. Victimele traumei simt adesea c nimeni nu le poate nelege, c nimeni altcineva, nici chiar terapeutul nu a mprtit experiena pe care au trit-o ele. Dac clinicianul reuete s se elibereze de propriile tendine de aprare, ca de exemplu, culpabilizarea victimei sau critica fa de comportamentul potenal greit al victimei sau de alte reacii contratransfereniale, atunci el poate dezvolta deschiderea i disponibilitatea empatic de a asculta istoria traumatic i s i poat comunica acestuia zdruncinarea emoional proprie. El nu trebuie s l foreze pe pacient, ci s i arate prin semnale c este gata s asculte istoria. n multe cazuri, mai ales la traumatizarea extrem, ca n cazul ostaticilor, este bine s se formuleze direct i clar ceea ce este recognoscibil, nu ndreptat spre pacient sub form de ntrebare, ci printr-o observaie n care terapeutul las s se recunoasc faptul c el tie despre astfel de evenimente. Ostaticii sexuali, de exemplu, dezvolt adesea sentimente insuportabile de ruine, care pot s fie astfel atenuate.

2. Intervenia imediat i ajutorul susin procesul de descrcare. Victimele traumelor au nevoie urgent de ct mai mult ajutor social (psihologic i economic) pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguran.

3. Asteptarea de reacii contratransfereniale masive. Terapeuii traumei trebuie s se atepte din partea lor nii la reacii sentimentale puternice i adesea tendine de aciune greu controlabile.

4. Disponibilitatea de a se lsa pus la ncercare. Victimele traumelor au pierdut adesea orice ncredere n ajutorul interuman. nainte de a se confesa unui om neutru, ei fac o serie de teste care i vor arta dac acesta merit ncredere pentru ajutorul pe care l ofer. Clinicanul trebuie s fie deschis, s i comunice n mod sincer i adecvat gndurile i sentimentele, fr s ias din limitele abstinenei (de la propriile trebuine i reprezentri egocentrice) i s se piard n reacii contratrasfereniale.

5. n procesul terapeutic, transferul, ca proces de reluare a legturii, este vzut ca un proces de reconstrucie a relaiilor distruse de traum. La traumele sociale, se cere n special depirea nencrederii i reconstrucia fundamentelor.

6. Pornirea de la ipoteza c simptomul de suprancrcare psihotraumatic a fost provocat de evenimentul traumatic. Cu aceast ipotez, pacientul se poate simi acceptat i poate porni n elaborarea experienei traumatice.

7. Informaia despre natura i dinamica reaciilor traumatice este o parte component a terapiei traumei. Ochberg (1993) formuleaz trei principii ale terapiei traumei:

- normalitate simptomele expozitorii trebuie prezentate celor afectai ca o consecin normal a unei situaii anormale;

- individualizare terapeutul trebuie s accepte varianta individual a pacientului i s o fac pe aceasta de neles.

- fortificarea pacientului i cooperare pacientul se simte fortificat dac nva s i neleag simptomele ca o reacie (paradoxal) la o situaie care nu las nici o posibilitate de stpnire adecvat (situaia traumatic).

8. Evenimentele traumatice pot s duc, la orice vrst, la alterri ale dezvoltrii Eului i identitii. Ele pot urgenta, ncetini, mpiedica sau ntrerupe procesele normale de dezvoltare, ducnd, de exemplu, la un clivaj ntre identitate i ideea de sine pretraumatic i posttraumatic. n literatur, a fost descris o tulburare posttraumatic a sinelui (Post-traumatic Self Disorder), care ia natere atunci cnd mediul social nu reacioneaz destul de empatic la leziunile traumatice. Printre consecine, se afl i mnia, i vulnerabiliti narcisice, autoapreciere sczut, sentimente de nstrinare, idei paranoide, fantasme de rzbunare, ca i o sensibilitate sporit fa de comportamentul nonempatic. Parson (1988) descrie acest fenomen la soldaii din Vietnam cu traume de rzboi, care s-au simit, dup terminarea rzboiului, neglijai de anturajul lor social i de societate. Aici este vorba despre un tablou simptomatic secundar, care ia natere n urma abordrii prea puin empatice fa de victimele traumatizate. Experiena traumatic poate ns ntrerupe i de la sine (n mod natural) continuarea sentimentului identitii de sine.

9. Negarea, clivajul i formele de disociere aparin mecanismelor de aprare care urmeaz unei traume psihice. Este necesar ca terapeuii s ia poziie fa de aceste reacii de aprare, care sunt mai degrab neglijate n conceptele tradiionale de aprare. Aceste mecanisme poate duce la o alterare durabil a personalitii.

10. ncercrile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt rspndite, n cazul sindroamelor de suprasarcin posttraumatic. Este absolut normal ca pacienii s ncerce s mblnzeasc suprasarcina extrem prin alcool sau alte droguri, pentru a menine starea extrem de excitaie a sistemului nervos autonom n limite suportabile. Terapeuii specializai n traume trebuie s neleag aceste fenomene, dei tratamentul prin alcool sau droguri interfereaz cu planul de tratament al terapiei. n abordarea traumei, nu se recomand utilizarea excesiv a tranchilizantelor.

11. Transformarea cu succes a experienei traumatice poate avea drept consecin dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter: onestitate, integritate, sensibilitate pentru ceilali, i eforturi puternice pentru egalitate, echitate, adevr, interes pentru valori spirituale. Indicarea unei astfel de posibiliti de dezvoltare poate s l ajute pe pacient s ias din abisul traumei, fr s i solicite o aa-zis gsire a sensului.12. Angajamentul social i vorbitul despre traum favorizeaz procesul de vindecare. Procesul de vindecare poate fi ajutat de capacitatea de a vorbi despre cele trite, de a-i reprezenta propriile sentimente i chiar o angajare social a celor traumatizai pentru prevenia traumatizrii i pentru ajutarea altor persoane traumatizate.

13. Transformarea traumei este un proces pe durata vieii. Chiar i atunci cnd, n cadrul unei psihoterapii, experiena traumatic este perlaborat cu succes, cel afectat rmne cu o zdruncinare pe via. Evenimentele de via care amintesc de traum, chiar i de departe, pot s aduc la o nou nelinitire, mai ales cnd legturile cu experiene mai vechi au rmas incontiente. Pe lng aceste teme menionate mai sus, intervin urmtoarele aspecte importante pentru pacienii traumatizai:

- activitatea fizic rol important pentru demontarea reaciei fiziologice de stres. Plimbrile sau ascensiunile montane pot contribui la ntreruperea, fie i pentru un timp scurt, a ciclului ruminaiilor, a retririi experienei traumatice sau al blocrii i retragerii. Rutinele sportive pot s se realizeze, n funcie de capacitatea pacientului, n cluburi sportive, centre de fitness, mai ales n grup.

- ntrebrile despre obiceiurile alimentare pacienii traumatizai ncearc adesea s se consoleze n impasul emoional prin mncare, butur sau droguri. Pentru a favoriza integrarea social a pacienilor traumatizai, trebuie luate n considerare settinguri terapeutice i grupuri sociale foarte diferite, de exemplu, familia, grupurile de ntrajutorare sau serviciile sociale.

Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depirea traumei, dar numai atunci cnd structura familial este favorabil: situaia traumatic nu trebuie negat de ctre membrii familiei; problema trebuie suportat de ctre familie i nu atribuit victimei; exist toleran, afeciune i comunicare deschis; roluri familiale flexibile; nu exist violen i nu sunt utilizate droguri.

Grupurile de autoajutorare pot fi foarte utile, ele pot combate mai ales tendina victimelor de a se autoculpabiliza i de a se izola social.

5