1

ARSURI - DEFINIITIE:

LEZAREA NVELIULUII CUTANAT PRIN ACIIUNEA: CLDURII ,RADIAIILOR,

SUBSTANELOR CHIMICE, CURENTULUI ELECTRIC ( ARC ELECTRIC / ELECTROCUIE ).

BOAL CU PUNCT DE PLECARE CUTANAT, POTENIAL GRAV CU EVOLUIE STADIAL I

PROGNOSTIC DEPENDENT DE SUPRAFAA I PROFUNZIMEA LEZIUNILOR TEGUMENTARE, VRST, TEREN I CALITATEA TRATAMENTULUI INIIAL ( Agrippa IONESCU) .

ETIOLOGIA ARSURILOR

ARSURI - TERMICE (90 %) = descarc n esuturi energie termica, prin - flacr, explozii.

- lichid fierbinte

- vapori supranclzii

- CHIMICE a) prin acizi

b) prin baze (mai grave)

c) antiseptice corozive : fenoli, crezoli

d) substane fotosensibilizante (meladinin)

- ELECTRICE a) arc voltaic (arsur termic)

b) electrocuie marc de intrare marc de ieire

- IRADIERE a) UV (arsuri solare)

b) raze X

c) radiaii nucleare .

Wallace - regula lui 9 : Extremitatea cefalica - 9%

Fiecare membru superior - 9%

Fiecare membru inferior- 18%

Fata anterioara si cea posterioara a trunchiului -18%

Perineul-1% .

GRADUL I

MORFOPATOLOGIC : - AFECTAREA PLEXURILOR INTRAEPITELIALE

- FENOMENE REFLEXE CE AU CA REZULTAT VASODILATATIE SI

HIPERPERMEABILIZARE CAPILARA

CLINIC : - ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA, USTURIME

EVOLUTIE : - RESTITUTIO AD INTEGRUM.

2

GRADUL II

MORFOPATOLOGIC : - STRATURILE EPIDERMULUI SE DISTRUG TOATE DAR NU SI MEMBRANA

BAZALA

- FUNDURILE DE SAC GLANDULARE SI FOLICULII PILOSI INTACTE IN DERM

- ACUMULARE DE LICHID (FLICTENA) INTRE STARTURILE MOARTE SI

CELE VIABILE

CLINIC : - FLICTENA - LICHID SEROCITRIN;

- DURERE VIE DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI

- ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA, USTURIME;

- DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI: DERMUL DENUDAT ARE ASPECT ROSU- VIOLACEU

CU PICHETEURI ALBICIOASE, EXTREM DE SENSIBIL LA ATINGERE;

EVOLUTIE: - RESTITUTIO AD INTEGRUM, FARA CICATRICI VICIOASE

- POSIBILE MODIFICARI DE CULOARE .

GRADUL III

MORFOPATOLOGIC : - LEZIUNEA AJUNGE LA NIVELUL DERMULUI

- REZERVELE EPITELIALE DISTRUSE - DISTRUGERE DIRECTA A CAPILARELOR SANGUINE

- COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE INTRADERMICE

CLINIC : - FLICTENA DE GRADUL III CU LICHID SERO-SANGVINOLENT

- ESCARA DE GRADUL III (INTRADERMICA), SUBTIRE, ALBA; - NEDUREROASA, COMPARATIV CU LEZIUNILE DE GRAD I SI II.

- DERMUL DENUDAT, ALB - MARMORAT, INSENSIBIL LA ATINGERE - DUPA INDEPARTAREA FLICTENELOR .

EVOLUTIE : - VINDECARE SPONTANA - POSIBILA DAR GREVATA DE GRAVE SECHELE

LOCALE (CICATRICI RETRACTILE, ACROMICE, INSTABILE UNEORI, CU TENDINTA LA ULCERATII

MARJOLIN) SAU GENERALE

- VINDECARE NUMAI CHIRURGICALA PRIN EXCIZIA TESUTURILOR MOARTE SI ACOPERIREA CU AUTOGREFE.

GRADUL IV

MORFOPATOLOGIC : - DISTRUGEREA DERMULUI IN INTREGIME;

- STRUCTURILE PROFUNDE SUNT AFECTATE

- COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE.

CLINIC : - ESCARA DE GRADUL IV, USCATA, NEAGA - MARONIE, NEDUREROASA COMPARTIV CU

LEZIUNILE DE GRAD I SI II.

EVOLUTIE : - VINDECARE EXCLUSIV CHIRURGUICALA - EXCIZIA TESUTURILOR MOARTE SI

ACOPERIREA CU AUTOGREFE .

3

PROFUNZIMEA ARSURII--DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC

A. CLINIC: - 1 ORA

- 1 MINUT - 3 SECUNDE.

B. PARACLINIC: - COLORIMETRICE

- TERMOMETRICE - RADIOIZOTOPICE - HISTOLOGICE.

VOLUMUL DE TESUT AFECTAT

ARIA CENTRALA :

- ZONA PLAGII DE ARSURA

- NECROZA DE COAGULARE A TUTUROR ELEMENTELOR. - SEVERITATEA LEZIUNILOR DESCRESTE DE LA CENTRU SPRE

PERIFERIE SI DE LA SUPRAFATA SPRE PROFUNZIME.

ZONA DE STAZA

- LOCALIZATA IN JURUL ARIEI CERNTRALE

- MECANISMUL LEZANT - ISCHEMIA, PRELUNGITA PESTE UN ANUMIT TIMP DETERMINA NECROZA ELEMENTELOR CANTONATE IN

ACEASTA ZONA.

4

ZONA DE HIPEREMIE :

- DISPUSA PERIFERIC

- TULBURARI DE DINAMICA CIRCULATORIE - HIPERPERMEABILITATE CAPILARA - EXTRAVAZARI LICHIDIENE

- SUNT ELABORATI MEDIATORII CHIMICI - DUPA PERIOADE DE TIMP VARIABILE VIATA CELULELOR POATE

REVENI LA NORMAL.

FACTORI PROGNOSTICI

- OBS: Se spitalizeaz : -arsurile peste 15 % la adulti;

- 8-10 % gravide, copii, batrini, tarati.

1. SUPRAFATA ARSA

2. PROFUNZIMEA

3. LOCALIZAREA : Grosimea variabila a tegumentelor- groase spate, fese, fee externe membre

- subiri faa ant-int membre, axila, faa, gt, trunchi anterior

Zone bogate n foliculi piloi

Ci respiratorii

4. VARSTA: pielea este mai subire la vrstnici i copii

5. TERENUL: stri patologice preexistente.

INDICELE PROGNOSTIC (IP) UBS (Unit Burn Standard)

I.P. = S% x Gr.

I.P. = (S1% x Gr.I) + (S2% x Gr.II) + (S3% x Gr.III) + (S4% x Gr.IV) max 400

I.P. corectat = se dubleaz I.P.: la fiecare 5 ani peste vrsta de 65 de ani cu fiecre an la peste 75 de ani.

- Integreaz suprafaa arsurii i profunzimea arsurii - VINDECARE

- Arat ansele de supravieuire. - DECESE.

I.P. < I.P. >40

40 SUPRAVIETUIRE Fr risc vital

SECHELE MINIME Risc vital

40 60 SUPRAVIETUIRE V de regul

60 100 CU SECHELE IMPORTANTE V > D

100 140 D > = V

140 180 DECESE D > V

I.P. > 180

SAU SUPRAVIETUIRE EXCEPTIONAL CU SECHELE GRAVE V exceptional

5

PRIMUL AJUTOR I TRANSPORTUL

1. LA LOCUL ACCIDENTULUI: - EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat) - NNBUIREA FLCRILOR (spume CO2, pturi, nisip) - DEZBRACAREA RAPID A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) - SPLAREA RAPID SUB DU (suprafee mici) - NIMIC PER OS

2. TRANSPORT: se asigura - COMFORT TERMIC - O2 - ANTALGIC - MONITORIZAT - RAPID CENTRU ARI (sau la trei zile ATI -DEOCARE)

3. SE SPITALIZEAZ: - ARSURILE CHIMICE - SC>10% - ARSURILE PRIN ARC ELECTRIC - BTRNI, COPII, TARAI - GRAVIDE TRIM. I - ARSURILE PERINEULUI I EXTREMITILOR - TOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFA

- ARSURILE PE ZONE FUNCIONALE SAU ESTETICE.

ATITUDINEA IN URGENTA

1. OBTINEREA DE INFORMATII: - DATE DE IDENTIFICARE - ANTECEDENTELE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE ALE PACIENTULUI - STAREA ACTUALA - CONDITIILE ACCIDENTARII

- DATA SI ORALA CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL

2. EFECTUAREA UNEI EXAMINARI GENERALE CARE SA SURPRINDA LEZIUNILE ASOCIATE (PLAGI,

FRACTURI, LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE), STAREA FUNCTIILOR VITALE

3. INCEPEREA PROFILAXIEI ANTITETANICE (SER SI VACCIN)

4. RECOLTAREA UNUI PROBE DE SANGE SI URINA PENTRU EFECTUAREA UNUI PRIM SET DE ANALIZE:

- HEMOLEUCOGRAMA, GRUP SANGUIN, HEMATOCRIT - -PROTEINEMIE - -TRANSAMINAZE HEPATICE - TESTE LABILITATE SERICA - -UREE SANGUINA

- -SUMAR DE URINA

5. INSAMINTARI BACTERIOLOGICE DE PE TEGUMENTE SI MUCOASE INAINTE DE A SE PRACTICA ORICE

TOALETA TEGUMENTARA

6. EFECTUAREA UNEI BAI GENERALE. BOLNAVUL VA FI DEZBRACAT COMPLET, APA VA AVEA

TEMPERATURA DE 28-30OC, SE VA FOLOSI DETERGENT CATIONIC SAU SAPUN CU BETADINE

7. ASIGURAREA UNEI MAGISTRALE VENOASE (CALE DE PERFUZIE, UNEORI DOUA)

8. PRELUCRAREA ARSURII

9. ALTE MASURI:

- CATETER ENDOVENOS DE LUNGA DURATA; - SONDA DE ASPIRATIE (OBLIGATORIU LA CEI CU PESTE 30% SUPRAFATA ARSA - SONDA URINARA PENTRU MONITORIZAREA DIUREZEI;

- TRAHEOSTOMIE SAU INTUBATIE OROTRAHEALA LA NEVOIE (ARSURI CONTRICTIVE AL GITULUI, CRS).

- INCEPEREA PROFILAXIEI ANTIPIOCIANICE

- ASIGURAREA OXIGENOTERAPIEI PE TOT ITINERARIUL URMAT DE BOLNAV.

6

UMPLEREA VASCULAR

- DIUREZA ORAR: TREBUIE MENTINUTA INTRE 30 SI 60 ML/ ORA - HEMATOCRITUL

- PRESIUNEA VENOAS CENTRAL (PVC) - TENSIUNEA ARTERIAL (TA) - TOLERANA DIGESTIV.

FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

PIELEA = CEL MAI MARE ORGAN CA SUPRAFA I GREUTATE ; ORGANUL HOMEOSTAZIEI ENERGO-TERMO-LICHIDIENE

mpiedic pierderile lichidiene:

- 700-1 000 ml/zi se evapor normal (15ml/mp/h ; 50 kcal/zi) - 200ml/mp/h n escara de gr. IV( evaporare de 12 ori mai mare)

- arsura = leziune consumptiv 5 000 Kcal/zi n arsuri grave - plasmoragie.

Barier pentru invazia microbian:

- flor saprofit - populaii de microbi aflate n echilibru ecologic - OBS : plaga ars --excelent mediu de cultur: flor patogen - imens poart

de intrare microbe

- infectia complicaii septice .

N ARSURI

Hipoxie ioni acizi restani n mediu ACIDOZ

ACIDOZA METABOLIC = arderi incomplete, eliminare renal deficitar , acumulare de ->ACIZI: PIRUVIC, LACTIC, FOSFORIC

ACIDOZA GAZOAS= arderi incomplete, eliminri inadecvate->EXCES ACID BICARBONIC.

FIZIOPATIOLOGIA ARSULUI

I.MODIFICRI HIDROELECTROLITICE

AL TREILEA SECTOR

1. Hiperpermeabilitate capilar : fuga plasmei n sectorul interstiial

Extravazare plasmatic: 1,5 - 2 ml / kg / % - arsuri superficiale

2-3 ml / kg / % - arsuri intermediare

3,5 ml / kg / % - arsuri profunde

2. Hipervscozitate microtromboze capilare plasmexodie.

PLASMEXODIE= edem postcombustional

PLASMORAGIE= evaporri (x 12)+ exudaie HIPOVOLEMIE MAJOR INSUFICIEN CIRCULATORIE

7

II. MODIFICRI METABOLICE

-Hipermetabolism : - hiperglicemie - hipercatabolism lipidic = energie - hipermetabolism protidic = compensarea pierderilor + cicatrizare scad

albuminele i cresc globulinele

-Tulburarea termoreglrii

III. MODIFICRI RESPIRATORII

Leziuni primare : directe:

- aer cald - gaze caustice

- explozie n mediu nchis

indirecte:

- edem interstiial pulmonar

- hematoz redus (surfactant redus)

Leziuni secundare: - infecioase :

- edem

- leziuni toxice.

IV. TULBURRI DE COAGULARE

- Hipocoagulabilitate n primele ore (scade concentraia factorilor de coagulare)

- Hipercoagulabilitate din a 2-a zi cresc fibrinogenul, trombocitele i factorii

V i VII

V. TULBURRI DIGESTIVE

- eroziuni mucoase - ulcer de stress - HDS

- ileus paralitic.

VI. ANEMIA

PIERDERI = 10 % din masa eritrocitar :

- hemoliz prin agentul termic - microtromboze intravasculare - hemoliz intra i extravascular (acidoz, factori toxici, enzimatici i

mecanici)

- scderea hematopoezei (factori mielotoxici)

ANEMIE

CITOTOXIC HEMOLITIC MIELOGEN

8

VII. HIPOXIA ARSULUI

- HIPOXIC - scade Po2 n aerul inspirit - RESPIRATORIE - disfuncie toraco-pulmonar

- surfactant (modificat i inhibat)

- DE STAZ - tulburare de transport a O2 - ANEMIC - Hb - HISTOTOXIC - schimburi tisulare deficitare (toxine + edem sector III)

BOALA GENERAL A ARSULUI

BGA= reacia general a organismului la leziunea local manifest la S peste 15% i profunzime

medie. STADII:

- Stadiul l- Primele 3 zile- perioada de oc postcombustional - Stadiul ll- Zilele 4-21:perioada metaagresional ,dismetabolic - Stadiul lll-Zilele 22 -60:perioada chirurgical

- Stadiul lV-ocul cronic-plgi granulare dup 60 de zile.

I. STADIUL I ( ZILELE 1-3) SOCUL POSTCOMBUSTIONAL

Primele 24 72 de ore sunt caracterizate de reactii generale in stransa relatie cu fenomenele

locale. Apar:

TULBURARI ELECTROLITICE

TULBURARI METABOLICE

TULBURARI RESPIRATORII

TULBURARI CARDIO-CIRCULATORII

TULBURARI HEMATOLOGICE

TULBURARI DE COAGULARE

TULBURARI RENALE

TULBURARI ALE SISTEMULUI IMUNITAR

TULBURARI DIGESTIVE

TULBURARI ENDOCRINE

TULBURARI COMPORTAMENTALE.

COMPLICATIILE STADIULUI I :

- EDEMUL PULMONAR ACUT- CONSECINTA SUPRAINCARCARII LICHIDIENE - RINICHIUL DE SOC - COMPENSARE INSUFICIENTA A PIERDERILOR

LICHIDIENE - COMPLICATII GASTRO-INTESTINALE - HEMORAGII DIGESTIVE,

ULCERATII,ATROFIE GABENA HEPATICA SI HEPATITA AUTOIMUNA,

CITOSTEATONECROZA PANCREATICA

- TROMBOZE SI EMBOLII - DATORITA TULBURARILOR HEMATOLOGICE

INSUFICIENT COMPENSATE

9

II. STADIUL II (zilele 4-21) PERIOADA METAAGRESIONALA, DISMETABOLICA

- ZILELE 4-6 Remiterea edemelor - ZIUA A 9 A Diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale - ZIUA A 12 A Debutul decompensarii renale

OBS: Complicatiile digestive HDS, pot caracteriza ORICARE MOMENT al acestei perioade. CID, complicatiile

tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 de zile .

COMPLICATIILE STADIULUI II:

- INFECTIA LOCALA SI EXTENSIVA (INFECTII PULMONARE, FLEBITE SI INFECTII URINARE)

- COMPLICATII RENALE, DIGESTIVE SI TROMBOEMBOLICE SIMILARE

PERIOADEI I.

- COMPLICATII HEPATICE, DETERMINATE DE ADAUGAREA LA FACTORII DIN PERIOADA I A HIPOXIEI SI BLOCARII SRH

- TULBURARI NEURO-PSIHICE.

III. Stadiul III (zilele 22 60) PERIOADA CHIRURGICALA

INGRIJIRILE MEDICALE

- INTRETINEREA CONDITIEI BIOLOGICE ASTFEL INCIT SA PERMITA ETAPELE DE GREFARE

- INTRETINEREA LEZIUNILOR LOCALE GREFATE SI A CELOR NEGREFATE (PLAGILE GRANULARE) INTENSIFICAREA MANOPERELOR

- KINETOTERAPICE

COMPLICATIILE STADIULUI III: - MSOF (SINDROM DE INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN).

IV. STADIUL IV

COMPLICATIILE STADIULUI IV:

- DECOMPENSARI RENALE SI HEPATICE - TULBURARI ALE CIRCULATIEI PERIFERICE - ECZEMATIZARI SAU ULCERATII ALE CICATRICILOR - SOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL, PETRIOADA NEOBLIGATORIE,

CARACTEIZATA PRIN

- CASEXIE, ADINAMIE, AREACTIVITATE - PLAGI GRANULARE ATROFICE INFECTATE - EDEME CRONICE.

10

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN ARSURI

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

11

CICATRIZAREA DIRIJAT A LEZIUNILOR DE ARSUR

1.DETERSIA - MECANIC

- BI

- PANSAMENTE - EXCIZII

- MEDICAMENTOAS

- TRYPSINA - PAPAINA

- FIBROLISINA - DEXTRANI - HIDROCOLOIZI

- ENZIME PROTEOLITICE MICROBIENE - SULFADIAZINA ARGENTIC

2.BURJONAREA

SUPRAVEGHEAT BACTERIOLOGIC STREPTO -HEMOLITIC +

- FLORA PATOGEN NU SE GREFEAZA

- CULTURI NEGATIVE SE GREFEAZA

3.EPIDERMIZAREA -- SPONTAN DIRIJAT : - INSULE (CENTRIFUG)

- MARGINAL (CENTRIPET)

-- STIMULAT DE :

- PANSAMENTE CORTIZONICE - FACTORI DE CRESTERE EPITELIAL ( - TGF)

VINDECARE LENT.

12

ROLUL TRATAMENTULUI RECUPERATOR

--- IN MENTINEREA FUNCIONALIATATII MEMBRULUI SUPERIOR

Sistemul de comand Sistemul mecanic

Unitatea efectorie

Principiile:

Principiile care sunt luate n considerare la alctuirea i aplicarea programului recuperator sunt :

- Indoloritatea - nceperea precoce a micrilor active i passive

- Conceperea ortezelor necesare pe etape - Progresivitatea, cu meniunea c mobilizarea articulaiilor vecine precede pe cea a

articulaiilor supuse interveniei chirurgicale

- Urmrirea cu regularitate a rezultatelor pe termen lung (pn la 2 ani) pentru a ne asigura de meninerea funcionalitii minii

FACTORII CARE INFLUENEAZ CALITATEA RECUPERRII

Atelele de imobilizare

- favorizarea cicatrizarii - punerea n repaus a structurilor n condiii inflamatorii acute - mpiedicarea instalrii atitudinilor vicioase

- efect antalgic.

Atelele de recuperare i meninere a amplitudinilor articulare

- Atele statice -- n serie - elemente fixe ce foreaz la pstrarea coreciei maximale - se schimb frecvent

--progresive - exercit o presiune constant pentru corecia posturii

- Atele dinamice--permit mobilizarea activ dar n perioada de repaus au un dispozitiv elastic ce foreaz corectarea posturii

13

Alegerea tipului de atel

Cura redorilor

Ortezare:

- atele dinamice pentru recuperarea extensiei - atele statice progresive sau dinamice pentru flexie

Chirurgical

- Artroliza - cura sechelelor complexe.

Etapa reeducrii funcionale

Reeducarea sensibilitii

- sensibilitatea de protecie cutanat, necesar evitrii leziunilor minii sensibilitate dureroas

- sensibilitatea necesar prizei grosiere 2PD > 15 mm

- gnozia tactil, necesar prizei de precizie 2PD < 15 mm

Recuperarea motorie

- Stadiile M1 i M2 - biofeedback EMG - Stadiul M3 - contracii izotone (concentrice) / izometric (excentrice)

- Stadiul M4 - contracii excentrice mpotriva rezistenei

Program de recuperare:

Ziua 1 4

crioterapia (efect vasoconstrictor arteriolar si capilar)-de la 34 grade la 7-12 grade pentru 20 minute/3

ori/zi utiliznd o pung ermetic ce contine un criogel ce va scdea temperatura pe zona aplicat la 7-12

masaj de drenaj veno-limfatic pentru membrul superior

mna meninut ridicat deasupra nivelului inimii ct mai mult posibil

mobilizri pasive uoare i repetate ce vor asigura efectul de inim periferic.

14

Ziua 4 - 2 sptmni

bandaj compresiv n uoar tensiune pe degetul interesat cu pornire din distal nspre proximal, dac este necesar

bandaj compresiv al minii

ortez din material termoformabil care nu va fi scoas de pacient dect n cadrul edinelor de kinetoterapie. Aceast

ortez menine pumnul n extensie 10-15 grade, articulaiile metacarpofalangiene n extensie, articulaiile interfalangiene n flexie 45 grade.

micri pasive ale degetelor urmate de flexii active (30 grade) i extensii pasive n articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor ntr-o amplitudine de micare fr durere (5-10 ori la fiecare 2 ore ). Toate degetele sunt mobilizate simultan pentru a menine aliniamentul corect articular, aceasta prevenind deviaia ulnar

Pacientul trebuie nvaat s flecteze nti articulaiile metacarpofalangiene cu interfalangienele n extensie i apoi s promoveze flexia n aceste articulaii

n cazul tendinei pacientului de a iniia flexia din articulaiile interfalangiene acestea se vor bloca n extensie cu ajutorul unei orteze dorsal.

se continu micrile anterioare

ortez tip Outrigger pentru a permite flexia activ si corectarea deviaiei ulnare dac este necesar. Orteza menine pumnul n uoar extensie, benzile de elastic tip Jokari efectund extensia articulaiilor metacarpofalangiene i permind flectarea lor mpotriva unei uoare rezistene

Dac se observ tendina de rotare a degetului aceasta va fi combatut prin adugarea la ortez a unei benzi de derotare cu direcie radial

Sptmna 4 6

pacientul utilizeaz ortezele din etapele anterioare, continu exerciiile nvate n cadrul edinelor de kinetoterapie i ncepe uoare exerciii de prehensiune utiliznd diferite obiecte. Nu sunt permise exerciiile cu rezisten crecut.

Sptmna 6 8

poate ncepe activiti socio-profesionale uoare fr a solicita excesiv mna exerciii cu obiecte i ergoterapie

Sptmna 8-12 +

Pacientul poate ncepe activiti mai dificile ce presupun pense mai puternice i i se va explica c exerciiile trebuie

continuate pn la un an pentru a putea obine un rezultat final optim.

Orteza nocturn (static) trebuie purtat pn la 12 luni pentru a menine metacarpofalangienele n extensie i fr

deviaie ulnar. Funcionalitatea minii va fi urmrit pn la 2 ani de la intervenia chirurgical pentru a ne asigura c nu vor exista complicaii ulterioare.

CONCLUZII

Reeducarea funcional la parametri moderni este fundamental n asigurarea recuperrii funcionale maximale.

Consideram ca este obligatorie creerea unei supraspecializri aparte de reeducare funcional, att pentru medici ct

i pentru personalul mediu .

Investiia n personal specializat, cabinete i materiale specifice reeducrii funcionale este este generatoare de profit

prin reducerea perioadei de incapacitate de munc .

15

PROTEZAREA ARTICULAIILOR MICI ALE MINII ROLUL RECUPERARII FUNCIONALE

N REZULTATUL FINAL

Mna este ca frecven a treia localizare a artrozelor periferice, rizartozelor si artrozelor digitale ce aduc un prejudiciu funcional i estetic semnificativ, compromind n mod important

funcionalitatea degetului sau a degetelor interesate.

Aa cum recomand J.R.Urbaniak i colaboratorii (1970), intervenia se va practica numai dac: tegumentele sunt normale, mna este normal din punct de vedere neurovascular, flexorul i extensorul degetelor funcioneaz, bolnavul poate coopera la recuperare, operatorul cunoate

bine principiile generale ale chirurgiei minii i se dispune de un instrumentar i de implanturi adecvate i poate fi urmat de un tratament recuperator corespunztor.

Artroplastia este indicat n cazul minii reumatoide dureroase sau a sechelelor post-traumatice cu: - articulaie metacarpofalangian anchilozat

-distrucie radiologic sau subluxaie

-deviaie ulnar nereductibil doar prin chirurgia prilor moi

-retracia muchilor intrinseci i extrinseci

- rigiditatea articulaiilor interfalangiene asociat.

Conceptul de artroplastie

Rezecie osoas +Implant +ncapsulare==Articulaie nou

16

Conceptul de spacer

A-subluxaie B-prea strns C-corect

Program recuperator n artroplastiile articulaiilor mici ale minii

Lucrarea ii propune s prezinte atitudinea terapeutic complex a Centrului SOS Mna Iai privind kinetoterapia i ortezarea pe etape dup protezarea articulaiilor metacarpofalangiene i

interfalangiene a degetelor.

- Programul de recuperare pentru artoplastiile metacarpofalangiene

- Programul de recuperare pentru artroplastiile interfalangiene

Principiile

Principiile care sunt luate n considerare la alctuirea i aplicarea programului recuperator sunt :

- Indoloritatea - nceperea precoce a micrilor active i passive - Conceperea ortezelor necesare pe etape - Progresivitatea, cu meniunea c mobilizarea articulaiilor vecine precede

pe cea a articulaiilor supuse interveniei chirurgicale - Urmrirea cu regularitate a rezultatelor pe termen lung (pn la 2 ani)

pentru a ne asigura de meninerea funcionalitii minii

ETAPE:

- Ziua 1 4

- Ziua 4 - 2 sptmni - Sptmna 2 4 - Sptmna 4 6

- Sptmna 6 - 8+ - Sptmna 8 - 12+

17

Ziua 1 - 4

crioterapia (efect vasoconstrictor arteriolar si capilar)-de la 34 grade la 7-12 grade pentru 20 minute/3

ori/zi utiliznd o pung ermetic ce contine un criogel ce va scdea temperatura pe zona aplicat la 7-12

masaj de drenaj veno-limfatic pentru membrul superior

mna meninut ridicat deasupra nivelului inimii ct mai mult posibil

mobilizri pasive uoare i repetate ce vor asigura efectul de inim periferic

Ziua 4 - 2 sptmni

bandaj compresiv n uoar tensiune pe degetul interesat cu pornire din distal nspre proximal, dac este

necesar bandaj compresiv al minii

ortez din material termoformabil care nu va fi scoas de pacient dect n cadrul edinelor de kinetoterapie. Aceast ortez menine pumnul n extensie 10-15 grade, articulaiile metacarpofalangiene

n extensie, articulaiile interfalangiene n flexie 45 grade

micri pasive ale degetelor urmate de flexii active (30 grade) i extensii pasive n articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor ntr-o amplitudine de micare fr durere (5-10 ori la fiecare 2 ore ). Toate degetele sunt mobilizate simultan pentru a menine aliniamentul corect articular, aceasta prevenind

deviaia ulnar

Pacientul trebuie nvaat s flecteze nti articulaiile metacarpofalangiene cu interfalangienele n extensie

i apoi s promoveze flexia n aceste articulaii

n cazul tendinei pacientului de a iniia flexia din articulaiile interfalangiene acestea se vor bloca n

extensie cu ajutorul unei orteze dorsale

Sptmna 2 - 4

se continu micrile anterioare

ortez tip Outrigger pentru a permite flexia activ si corectarea deviaiei ulnare dac este necesar. Orteza menine pumnul n uoar extensie, benzile de elastic tip Jokari efectund extensia articulaiilor

metacarpofalangiene i permind flectarea lor mpotriva unei uoare rezistene

Sptmna 2 - 4

Dac se observ tendina de rotare a degetului aceasta va fi combatut prin adugarea la ortez a unei

benzi de derotare cu direcie radial

Sptmna 4 6

pacientul utilizeaz ortezele din etapele anterioare, continu exerciiile nvate n cadrul edinelor de kinetoterapie i ncepe uoare exerciii de prehensiune utiliznd diferite obiecte. Nu sunt permise exerciiile cu rezisten crecut.

Sptmna 6 - 8

poate ncepe activiti socio-profesionale uoare fr a solicita excesiv mna

exerciii cu obiecte i ergoterapie

18

Sptmna 8-12 +

Pacientul poate ncepe activiti mai dificile ce presupun pense mai puternice i i se va explica c

exerciiile trebuie continuate pn la un an pentru a putea obine un rezultat final optim.

Orteza nocturn (static) trebuie purtat pn la 12 luni pentru a menine metacarpofalangienele n extensie i fr deviaie ulnar. Funcionalitatea minii va fi urmrit pn la 2 ani de la intervenia

chirurgical pentru a ne asigura c nu vor exista complicaii ulterioare.

EXERCITII

Ziua 1 - 4

Atenia este ndreptat n principal ctre combaterea edemului postoperator prin :

- crioterapie

- -bandaj compresiv - -masaj de drenaj veno-limfatic - -mna meninut ridicat deasupra nivelului inimii

- -mobilizri pasive uoare i repetate.

Ziua 4 - 2 sptmni

-micri uoare de flexie activ i extensie pasiv la fiecare 2-3 ore executnd cte 5-10 repetri, crescnd la 10-15 repetri de 6 ori pe zi pn la sfritul celei de-a doua sptmni.

-pentru a asigura stabilitatea lateral degetele vor fi mobilizate mpreun

-o ortez static ce menine articulaia interfalangian proximal n extensie i care permite mobilizarea activ a articulaiei interfalangiene distale.

-radiografie pentru a confirma poziionarea articular

Sptmna 2 - 4

-sunt permise, cu ajutorul unei orteze care s controleze deviaia lateral, micarea activ de

flexie i extensie cu rol de asigurare a alunecrii mecanismului flexor i extensor

- atunci cnd se ncep exerciii fr ortez, se poate face o alt mic ortez de sindactilie cu degetul nvecinat.

Sptmna 4 - 6

-se ncep exerciii cu minim rezisten crescnd progresiv. Se pune accent pe exerciii ce

cuprind prize i pense. Se fac exerciii cu plastilin, benzi de cauciuc, mingi de diferite dimensiuni i rezisten, etc.

19

Sptmna 6 - 8+

-nceperea activitilor socio-profesionale cu ncrcare treptat

-dac extensia complet nu poate fi obinut atunci o ortez tip Outrigger va fi aplicat

-dac aparatul extensor are tendina de a rmne prea retractat, atunci o ortez de tracionare a

degetului n flexie va fi conceput i va fi purtat cu intermiten

Pacienii vor fi urmrii pn la 2 ani postoperator pentru a ne asigura c nu vor exista

complicaii.

Complicaii:

- edem cu sau fr inflamaie

- -instabilitate cu deviere lateral sau rotaie - -aderene ale tendoanelor extensoare - -redori articulare i diminuarea amplitudinii flexiei

- -fractura sau dislocarea materialului pentru artroplastie. - reaciilor adverse la orice tip de implant.

CONCLUZII:

Artoplastia minii devine piatr de ncercare a chirurgului i a kinetoterapeutului, rezultatul funcional final final fiind un rspuns al calitii actului chirurgical i recuperator aplicat.

Faza cea mai important a acestei reeducri are loc din primele sptmni postoperatorii iar rezultatele finale cere eficacitatea celor trei :

CHIRURG KINETOTERAPEUT PACIENT

CONCEPTUL DE

RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE ABORDARE MODERN A LEZIUNILOR

TRAUMATICE ALE MINII

Leziunile la nivelul minii sunt deseori complexe, avnd grade variate de interesare a

elementelor funcionale, care n ansamblul lor fac din extremitatea superioar cel mai complex aparat de relaie uman.

Reconsructia unui segment traumatizat impune refacerea elementelor structurale prin tehnici microscopic.

Consecutiv reparrii chirurgicale a leziunilor minii, urmarea fireasc este imobilizarea sau

mobilizarea protejat a minii afectate. Aceast atitudine conduce de cele mai multe ori la o vindecare de calitate a leziunilor, dar n acelai timp si la modificri la nivelul minii (redori, algoneurodistrofie, atrofii ale musculaturii), ceea ce face ca ulterior suprimrii imobilizrii s fie

necesar o perioad de reeducare funcional de lung durat, grevat de rezultate de multe ori incomplete.

20

SCOPUL REEDUCRII FUNCIONALE PRECOCE:

- LUPTA MPOTRIVA EDEMULUI - MENINEREA AMPLITUDINII MICRILOR ARTICULARE

- REDUCEREA ADERENTELOR TENDINOASE - ORIENTAREA CICATRIZRII ESUTURILOR MOI - CONTROLUL DURERII

- SUBSTITUIREA MUSCULATURII NEFUNCIONALE

REZULTATELE COMPARATIVE RELEV

- scderea incidenei consecinelor funcionale ale traumatismului

sau/i a imobilizrii - redori

- sindroame algoneurodistrofice

- hipotrofii musculare.

- scurtare semnificativ a perioadei de vindecare

- reintegrare socio-profesional mai rapida

- scderea efectului traumei psihice .

CONDUITA DE URGENTA IN TAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Mana reprezinta o prelungire a creerului. Este nemijlocit implicata in toate activitatile fizice, fiind frecvent expua la traumatisme.

Patologia traumatica a maini nu reprezinta doar o problema medicala ci si o problema sociala si economica daorita importantei acesteia.

TOATE LEZIUNILE TREBUIE OPERATE IN URGENTA OPERATIILE SECUNDARE

TREBUIESC PE CIT POSIBIL EVITATE

ATTITUDINE ACTIVA - EVALUAREA VIABILITATII TESUTURILOR 24 ORE/ 48 ORE/72 ORE

TIPUL LEZIUNILOR

- AMPUTATII - STRIVIRI

- AVULSII

21

INVENTARIERE

- NUMARUL AMPUTATILOR - LEZIUNI ETAJATE - AMPUTATII INCOMPLETE

- LEZIUNI CONCOMITENTE - AVULSII VASCULO-NERVOASE - DEFECTE TEGUMENTARE

- DEFECTE OSOASE - DEFECTE TENDINOASE

INDICATIILE OPERATORII

- NIVELE DE AMPUTATIE

- MECANISME DE LEZIUNE - STATUSUL GENERAL AL PACIENTULUI

REPLANTARE

ALTE METODE

REPLANTARE

OBIECTIV O FUNCTIE MAI BUNA DECIT CEA A UNEI PROTEZE

INDICATII ABSOLUTE

- COPIL

- POLICE - POLICE + UN ALT DEGET - ANTEBRAT IN 1/ 3 DISTAL

- TRANSCARPIAN - TRANSMETACARP DEGETELE 1-5 SAU 2-5 - BAZA PRIMEI FALANGE LA DEGETELE 2-5

- MANA CU ALTE TRAUMATISME ANTERIOARE

INDICATII RELATIVE

- ANTEBRAT 1/ 3 MEDIAL - 1/ 3 PROXIMALA A ANTEBRATULUI

- FALANGA II DIN SERIA 2-5 - MOTIVE COSMETICE SI PROFESIONALE

CONTRAINDICATII ABSOLUTE

- DIABET - MARI FUMATORI - ATEROSCLEROZA

- NEOPLAZIE - LEZIUNI TRAUMATICE IMPORTANTE - RAO FOARTE RIDICAT

- TIPURI DE TRAUMATISME: STRIVIRE GRAV SAU AVULSII EXTENSIVE

- TIMP DE ISCHEMIE CALDA LUNG:

- AMPUTATIE PROXIMALA > 6-8 ORE - MANA SI DEGETE > 10-12 ORE

22

TRATAMENT CHIRURGICAL IN URGENTA

AVANTAJE

- SITUATIE ANATOMICA CLARA

- NU RETRACTATII - NU TESUT CICATRICIAL - NU NECESUTA EXCIZIE

- RECUPERARE MAI RAPIDA

FACTORI CARE INFLUETEAZA REZULTATELE

FACTORI INCONTROLABILI

- FACTORI BIOCHIMICI - IMPORTANTA LEZIUNILOR - NIVELUL LEZIUNILOR

- TIPUL LEZIUNILOR - VIRSTA PACIENTULUI - CAPACITATEA DE ADAPTARE

- ALTE STARI PATOLOGICE

FACTORI CONTROLABILI

- MOMENTUL TRATAMENTULUI - CALITATEA TRATAMENTULUI

- STAREA POSTOPERATORIE

FACTORI MICSTI

- DEBUTUL REEDUCARII - FACTORI SOCIALI.

Programul de recuperare a minii

- Ziua 1 - 4 - Ziua 4 - 2 sptmni - Sptmna 2 - 4

- Sptmna 4 - 6 - Sptmna 6 - 8+ - Sptmna 8 - 12+

Programul de recuperare:

-Ziua 1 4

- masaj de drenaj veno-limfatic pentru membrul superior

- mna meninut ridicat deasupra nivelului inimii ct mai mult posibil - mobilizri pasive uoare i repetate ce vor asigura efectul de inim periferic.

Programul de recuperare

Ziua 4 - 2 sptmni

- ortez din material termoformabil care nu va fi scoas de pacient dect n cadrul edinelor de kinetoterapie. Aceast ortez men ine pumnul n extensie 10-15

grade, articulaiile metacarpofalangiene n extensie, articulaiile interfalangiene n flexie 45 grade

23

Ziua 4 - 2 sptmni

- micri pasive ale degetelor urmate de flexii active (30 grade) i extensii pasive n

articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor ntr-o amplitudine de micare fr durere.

Pacientul trebuie nvaat s flecteze nti articulaiile metacarpofalangiene cu interfalangienele n extensie i apoi s promoveze flexia n aceste articulaii

n cazul tendinei pacientului de a iniia flexia din articulaiile interfalangiene acestea se vor bloca n extensie cu ajutorul unei orteze dorsale

REPLANTAREA CONSTITUIE CEA MAI BUNA PROCEDURA DE RECONSTRUCTIE LA ORICE NIVEL

24