Capitolul 8

ARSURILE. DEGERATURILE

ARSURILE

Arsurii^ termice Anatomie patologica i clinicArsura* este o boal chirurgical general i local, actual sau poten

ial grav, cu evoluie stadial bine determinat, grevat de apariia complicaiilor. Pentru a aprecia ravitate unei arsuri, trebuie stabilite dou clemente esenial o: suprafaa ars i profunzimea, j (suprafaa ars! se exprim n procente din suprafaa eornptialjfcflaljL i se determin prin scheme n care proporia procentual a f i e c r e i regiuni este* special calculat (ex. schma Postnikoy).Pentru necesitile practice de urgen esfe^ulR'dent regula cifrei 9 a lui A. B. Wallace, n care mem- brele superioare reprezint fiecare 9/o; fiecare membru pelvin, aa anterioar i posterioar a^trunchiu- lui reprezint 18% (9 X 2 )f iar perineul i organele genitale l'*/o (fig. 3.1).

2* l Profunzime^/ Pe baza unor- criterii histologice, prognostice i terapeutice, n Clinica de chirurgie plastic i reparatorie (Prof. Dr. A. Ionescu) s-a adoptat mprirea arsurilor n^ g r a ^ Gradul de_pro- funzime al arsurii, care determina o anumit evoluie I

ecomponente structurale ale

g l M ij I i i w r n r i w r T T ^ I r j i T | f T ^ y * ________

a plagn si a repararii ei, se apreciaza in runcie nnfveluriT1-^ pra

^ ]rrio r^ae 'X fg r2 .2 ):a) Stratul germinativ bazai al epidermului la care

conservarea continuitii membranei bazale. (indiferent de gradul de lezare a celulelor) ofer posibilitatea de restitutio ad integrum .

Fl||. 8.1. Si-hrmn de colcul dup; ..rcjjulii f iir e i 9 u lui A . 11.

WsIJufc.

strot germinativbaza l f

folie ul pilosebaceu

gland sudor^parfi'

S u b e p c EPIDERM

y iplexccptlari f l 41 . .mediar

DF.RM

plex copt lordermic HIPODFRM profund

Flg. 8.2. Teritoriile capilare ale pielii l nivelurile peuy .

20?

capftarodilataie si permeabilizorea plex ui ui subepidermicn

Fijj- 8.3. Leziune de yra* dui l .

:>derm

b) Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar care conine f oliculi pilosebacei i conductele glandelor sudoripare.

c) Stratul profund, deservit de plexul capilar dermic profund, care conine glomerulH glandelor sudoripare.

de gradul 1\ Atunci cnd cantitatea de energie este, suficient ecranata pentfu a omor numai celulele parabiotice keratinice i pelu- cidfi, neafectnd ireversibil structurile profunde ale epidermului, dai* atinfnd nivelul terminaiilor nervoase libere intraepiteliale, histamina i enzimeie eliberate pe dfi 0 parle Iritarea^direct a terminaiilor nervoase, pe de al parte; vor genera reflexe de axon i activitate chimic, cu rezultat vasodilatator i permeabilizant la nivelul plexului dermic superficial. Rezult arsura de gradul I caracterizat prin eritem. edem. cldur local i senzaie de usturime (fig. 8.3). Deoarece extravazarea nu atinge valori mari i acumularea lichidian nu creeaz o for hidraulic capabil sa disece planurile^|nu apar niciodatfTcten aii restituia nlggral, fr sechele (este regulai. Iritarea prelungirilor melanocitelor.

late'' Intre celulele stratului germinativ bazai, induce melanogeneza n

E s c a r a " * ' rit'Fig. 3 5F- ezQme l

hipoderm oria decapilarodilQtaiesi' edem9

Flg, 8.6. Leziune de gfaduJ IV

este imposibil,^ rezultnd p plag granuloas, care necesit aportul de tegument prin grafa cutanat.

Prognosticul depinde de amploarea i evoluia leziunii locale i .complicaiilor i de calitatea tratamentului. S-a elaborat un index prognostic (.P.), valoare matematic care apreciaz viitorul evoluiei"1 generale a , arsului prin uniti de gravitate . I.P. se calculeaz prin nmulirea^irZ procentelor de suprataxa corporal arse cu gradul de profunzime al arsu- P J rii. De exemplu, un ars cu 25% arsuri de gradul II are un I.P. de 50.

In general, se apreciaz c: n cazul unui I.P. pn la 40 arsura evolueaz fr fenomene ge

nerale i fr complicaii; I.P. ntre 40=^0: fenomenele generale snt obligatorii, compli

caiile ncep s apara; bolnavii supravieuiesc i se vindec totdeauna;_ I.P. ntre 608): cazurile cbmplicate eg'aleaz pe cele necom-

CsrN/Tpl'cate; pot aprea cazuri mortale; regula pRfp ns supravieuirea i vindecarea;

_ I.P. ntre 80 100: complicaiile devin majoritare, decesele snt0 ^>K(Jn net minoritate Ta de cazurile vindecate;

- I.P. ntre 100 140: complicaiile snt regula i decesele cresc0 P urnenc;

I.P. ntre 140 160: cazurile de deces egalizeaz pe cele de vinde-K-*rN^> care; -

' I P- peste 160: supravieuirea i vindecarea snt foarte rare; I.P. de 2u0 : supravieuirea i vindecarea snt excepionale.

Fiziopatologie. \ccui arilor! La nivelul focarului de arsur se pot individualiza schematic dbu zone, care declaneaz i ntrein, prin fenomenele care se produc la nivelul lor, starea de oc a arilor: zona de distruyere-necroz = arsura propriu-zis: zona de reacie eriema- tons pen|pyinr>a1

Arsura produce n primul rnd o alterare profund a permeabilitii capilare, care are drept consecin apariia unei zone de edem. Aceast zori A .cu att. mai ntins cu ct esutul conjunctiv lax permite aceste fenorr.ene. Flictenele care apar n arsurile de gradul .II snt i ele de fapt expresia edemului. Eate vorba de o sechestrare local a masei voie- mi ce In al doilea rnd, la nivelul suprafeelor crude, rezultate n urma arsurilor, se produce de asemenea o pierdere de lichide din masa circulant i spaiile interstiiale. Sechestrarea volemic din zona de edem i pierderile n afar la nivelul suprafeelor crude spoliaz organismul rapid i masiv de masa volemic al crei coninut principal este format din albumin, ap i electrolii (plasmexodie). Aceast pierdere se poate

cifra la 10 12/p din greutatea individului. Fenomenul este rapid i foarte intens m prima or dup arsur. De aici rezult necesitatea stringent a compensrii voiemice cit mai precoce posibil.

Masa volemic exs'udat la exterior sau sechestrat n zona de edem este pierdut pentru circulaie, astfel net bolnavul sufer o hipovole- mie acut cu toate consecinele cunoscute. Pierderea volemic are ins rt arcuri o coloratur special, n sensul c se pierd mai iles proteine {plasm) dect eritrocite, de unde apariia unei hemoconcentraii i creterea viscozitii sangvine.

Perturbrile cantitative (hipovolemia) i calitative determin eliberarea masiv do catecoiamine care declaneaz vasoconstricia ou consecn- 1 iele saic: redistribuirea masei circulante i irigaie tisulara aencitaifa cu hiooxie, stagnare. Tulburrile de irigaie i hipoxia induc tulburri metabolice. n spe acidoza.

Din organele cu funcie vital coafectate n oc se menioneaz pe primul plan:

-Acordul? al crui minut-volum scade cu 40 50% n prima or de la producerea arsurii prin scderea volemiei; n final apar tulburri metabolice, miocardice;

frinichiuj a crui funcie este afectat de hipovolemie i vasocon- strictie: ^ ' '.f"-V1-. '*5 '--

|j5lmnul ^ de oc n circulaia pulmonar apar fenomene de stagnare, agregare (pooling,\ sludge) i coagulare intravascular diseminat (C.I.D.); | M ]

u| deseori se nregistreaz o insuficien hepatic; (anemid datorat hemolizei din focarul de necroz sau inhibi

iei organelor hematopoietice.Intr-o faz tardiv persistena depletiilor. ftomoplasmutice. in ronclc

crude, denutritia si tulburrile metabolice sint accentuate de - afccja inevitabil. i f M^

Evoluia general a arilor este marcat de mai multe perioade: Perioada primelor:. zile, perioada ocului sau perioada imediata post-

agresional, caracterizat prin: anoxio intensa, muri pierderi i ds1 ocri hidroelectrolitice, insuficien respiratorie, sindrom anemic, tendina la sludge i microtrombozo. insuficien hepatic;1, renala, cardiaca, eliberarea de enzime proteazice, epuizarea sistemului reticulo-histiocitar i a sistemelor imunologice competente. La sfirHui :*.cestei perioade bolna vul ar trebui s fio a febril i s aib diurez restabilit, tolerana digestiv i rodobndit, constantele echilibrata i hevr.oeon cent raia disprut.

Perioada primelor ,trei sqplmni sau perioada metaag.Tesional-dis- mctabolic. Bolnavul este ieit din oc, din puncl de vedere clinic, dei catabolismul continu pe un organism cu toat rezerva funcional consumat. n aceast perioad pot interveni complicaiile cunoscute (oind arsura depete posibilitile terapeutice prin gravitate, prin erori, de tratament i/sau prin teren patologic): insuficien renal acut, sindrom hepatorenal, accidente tromboemholice, hemoragii digestive, atacuri sep- ticpmice, cpagulopatii, sindroame psihice. Este perioada eliminrii escarei. P sfri tul acestei perioade bolnavul ar trebui s fio vindecat spontan (n gflj leziunilor de gradul II si parial de gradul TTI) sau preafit pentru grefare (in cazul leziunilor de gradul III si IV). Cei | cup trsi sptflnuni de evoluie nu snt vindecai sau n curs de vindecare apida trebuie obligatoriu operai la sfrttul acestei perioade.

v'?; Ki|'-V''.-;t

213

Perioada pn la dou luni sau perioada catabolic-anabolic a epite-lizrii sau acoperirii chirurgicale. '

Etapa de oc cronic* apare de regul in arsuri de gravitate mare cu index prognostic peste 120. Este concretizat prin: constante chimice la limita inferioar a posibilitilor biologice (anemie, hipoproteinemie), plgi granulare cu evoluie stagnant, atonie, stare septic cronic, anorexie, adinamie, tulburri de comportament. ocaii cronici se caracterizeaz prin posibilitatea precipitrii rapide n oc la cea mai mic agresiune.

Complicaiile depind de gravitatea arsurilor (vezi indexul prognostic) i pot fi generale sau locale.

Complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv:In perioada primelor 3 zile: ocul, mergnd pn la oc ireversibil

oligo/anuria, edemul pulmonar aout, coagulopatia de consum, acldoza* sindromul de coagulare intravasculara diseminat, hemoragii digestive.

In jperioada primelor 3 sptmni complicaiile cele mai frecvente snt: septicemii, bronhopneumonii, infecii urinare. Mai apar complicaii digestive (dilataii gastrice, hemoragii digestive a toate nivelurile, ulcere de stress), tromboembolice, urinare, hepatice, neuropsihice.

In perioada catabolic-anabolic pot aprea aceleai complicaii ca n perioada metaagresional-dismetabolic.

Perioada octului cronicf reprezint ea nsi o complicaie. n aceast faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect. Bolnavii sini* caectici, adinamici, areactivi, febrili, anemici, cu capacitatea de aprare antimicrobian profunfl sczut.

Complicaiile locale snt reprezentate de sechele funcionale i cic- triciale de amploare variabil.

Tratamentul arsurilor este complex, general i local, i variaz n raport cu perioada evolutiv. Precocitatea tratamentului este indispensabil, dar un tratament corect i eficace nu poate fi fcut dect ntr-un spital. , t

Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum zelul intempestiv este mai mult periculos dect util. De aceea, la locul accidentului nu este nimic de fcut dect a nveli arsul ntr-un cearaf curat i a-1 transporta de maxima urgen la spital. Nu Va fi dezbrcat, nu se va face nici o aplicaie local terapeutic: se pot administra antalgice minore. Probleme delicate de prim ajutor i transport pun arsurile care afecteaz cile respiratorii..

La spital, primele gesturi terapeutice vor fi:1 . Administrarea unei petidine intravenos.2. Toaleta rapid, complet a tegumentelor sntoase i fanerelor cu

detergent. -3 . Bolnavul este apoi introdus n sala de operaie,- unde: se cateterizeaz o ven periferic; se preev singe pentru analize; se instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic;- - s e face anestezie general cu un barbituric de scurt durat; oxigenoterapie pe sond nazala.4. Toaleta primar a plgii element esenial al deocrii: splare

cu bromocet, ndeprtarea epiteliului devitalizat, badijonare cu alcool de70.

214

5. Montarea unei sonde vezicale pentru monitorizarea diurezei, noce- 5ar urmririi reanimrii.

6. In caz de arsuri ale cilor aeriene superioare, feei, gitului, este necesar eliberarea cilor aeriene superioare sau traheostomia.

7. Dac bolnavul prezint arsuri circulare de gradul III IV ale unui segment de membru sau trunchi, se incizeaz placardul n lungul axului segmentului din piele sntoas in piele sntoas i profund pin in plan sngerind, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic.

8. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, anemiei, acidozei. Trebuie acordat atenie atit cantitii cit i compoziiei lichidelor care vor fi per- fuzate. n primele 24 de ore un mare ars va primi o cantitate de lichide egal n ml cu 2 X procentajul de suprafa ars X masa n kilograme -f- 4- 2 000 (de exemplu^ 6 200 ml pentru o arsur de 30% la un subiect d

Arsurile chimice

Generaliti

Arsurile chimice sint mai rare decit cele termice. Alterrile tisulare produse de agenii chimici difer ca mecanism de la o substan la alta. Agenii chimici, 1 general, exercit:

o aciune pur fizic de deshidratare; o aciune fizico-chimic, mai lenta, care altereaz proteinele i

procesele enzimatice celulare.Efectul distructiv este n funcie de: proprietile fiecrei substane (mod de aciune, penetrabilitate) ; cantitatea, concentraia i timpul de contact cu esutul viu.

Arsurile prin acizi

i ^cizif^anoranich (sulfuric, azotic, clorhidric, fluorhidric) determin deshidratarea brutal a esuturilor vii cu precipitarea proteinelor (forme de albuminati acizi) si degajare de cldur ffactor agravant al leziunilor).Ei produc pe tegument o esc ar de culoare variabil# (galben-negru) situat pe o zon de edem i nconjurat de un halou congestiv. Apoi procesul de necroza progreseaz prin degradarea proteinelor i inactivarea proceselor enzimatice.

[Acizii organici\(acetic, tricloracetic, oxalic, carbolic) i derivaii lor (fenoli, creZoli) au un mecanism de aciune identic cu cei anorganici, dar bu o desfurare mai lent. In plus, unii, acizi organici produc prin resorbie intoxicaii sistemice nsoite de legiuni viscerale (de exemplu: fenolul i acidul oxalic produc leziuni renale grave mergnd pn la tubulo-ne- croz, insuficien renal acut).

Arsurile prin alcali

Cele mai frecvente snt arsurile produse de hidroxidul de sodiu, hi- droxidul de potasiu i oxidul de calciu. Alcalii acioneaz prin: ^

^ formare de albuminai alcalini; ,

sapoaificarea grsimilgr. W * *Oxidul de calciu are n plus o important aciune termica? n conoet

cu apa tisular se transform n hidroxid de calciu cu mare degajare de cldur (pn la 100C).

Ionii QH~ ai substanelor alcaline au o mare penetrabilitafp. Din aceast cauz Igzhinea^mcQgreseaz duna^ accident, dac "sitfbstanta na a fost complet nlturat.

_____ _ Arsurile prin alte substane

j~Ar&iirile tttin fosfor si magneziu! au caractere apropiate arsurilor termice pentru c aceste elemente, p^ ling aciunea chimica, degaj ir contact cu esuturile vii o mare cantitate de cldura). leziunile snt foarte lureroase. de penetrante, iar resorbia de fosfor prqjuce Iezi-

upTKepatice \ rpra|p

216

Arsurte^grjn apar ca urmate a rolosiriiaritiei chimice. Substanelef ac parte din categoria vezicantelor i producleuni cu arsura de gradul II-III). Aciunea lor este lenta. Prin absorbia lor in circulaia general se produc modificri la nivelul, sistemului nervos, sistemului lim iatic,tub^idigetiv. ' . ---------------- -

Tratamentul arsurilor chimice este tt local ct i general. Tratamentul local, indiferent de agentul cauzal* are urmtoarele obiective:

- diluarea agentului chimic i ndeprtarea sa de pe tegumente;vitegrt rgaoH W rM wW ci fiviro-

diminuarea metabolismului tisular i a .procesului inflamator nespecific;

* restabilirea pH-ului la suprafaa pielii.Cel mai eficace mijloc prin care se obin aceste efecte este irigaia

precoce, abundent i ndelungat cu ap steril, exceptnd arsurile cu oxid de calciu n care este obligatorie curirea uscat a tegumentelor (n prezena apei acesta d o reacie puternic exoiterm care produce arsuri termice). ( Q&O 1

Excizia precoce (eventual grefarea) se indic n: arsurile produse de acizi care u depit n profunzime tot tegu

mentul i nu snt prea ntinse n suprafa; arsurile cu fosfor i magneziu.Excizia precoce i grefarea snt contraindicate n arsurile cu alcali,

pentru c leziunea este progresiv i se infecteaz repede, grefa avnd anse mici de priz.

Tratamentul general este indicat n arsurile care depesc 20/o din suprafaa corporal cu leziuni dermice pariale, n cele cu 10/o suprafa corporal ars cu leziuni profunde i const n aceeai schem antioc ca i n arsurile termice.

Arsurile electrice

Fatogenie. Arsurile electrice produc leziuni att n suprafa, ct' i n profunzimea organismului. Mecanismul prin care snt distruse tesuturile este n principal termic. Gravitatea leziunilor depinde de: ^tensiunea curentului feoM^Yifintensitatea curentului temperai);} rgzistenta la punctul de contactgrezistenta la punctul de ieire (la pmnt)* diiiia, contactului, traseul curentului n corp.

Caractere clinice. Distrugerea tisulara este maxim la punctele de intrare si de ieire din organism In aceste zone se degaj o cantitate enorm de rldurTternperaturi Hp 2 50Qy-3 0000 i apare aa-numita marc electric un punct sau o zon neagr, retractat, nconjurat de tegu- mente deprimate (leziune de gradul IV ).

Apar de asemenea leziuni grave la distan de punctul de intrare i ieire din organism. Osul opune cea mai mare rezisten la trecerea curentului'electric. Dac-snt interesate vasele principale ale unui membru, pot'aprea gangrene. *

Evoluia escarelor este totdeauna extensiva. Infecia rapida care, se declneaza in zonq necrotic compromjrfe viabilitatea esuturilor vecine care se vor necroza ulterior.

217

Principii terapeuticeTratamentul este general i local. Tratamentul general cuprinde:

trapm^ntui pr^ npral antisoo (asemntor cu cel al arsurilor termice);

prevenirea infeciei tetanice (imunizarea activ sau pasiv anti- tetanic); / y

prevenirea infeciei cu an aerobi (antibioterapie profilactic precoce cu Penicilin n doze mari).

Tratamentul local ideal const n excizie precoce i acoperire cu piele liber despicat. Calitatea precar a plgilor restante dup excizie reprezint principalul factor advers' al prizei transplantelor.

De regul, ns, n funcie de aspectul clinic al leziunii i starea gene- ral a pacientului, se vor executa:

a&nporpctomii i debridri largi la nivelul regiunilor carbonizate escarifcate;

- ^ amputaii ale segmentelor rievitalizate- bontul fiind lsat totdeauna. V..

Dup granularea satisfctoare a plgilor, acestea vor fi grefate ou transplante de piele liber despicat. Interveniile reparatorii ncep dup 78 luni. v-

DEGERATURILE

Definiie. Degeraturile snt leziunile tisulare consecutive aciunii frigului. Sub aspect clinic ele se aseamn cu arsurile, dar n realitate se deosebesc fundamental de acestea, att sub aspect anatomo-patologic ct i fizio-patologic. Ne vom ocupa de degerturile localizate, lsnd la o parte accidntele generale mortale prin stop cardiac care se ntlnesc n regiunile foarte reci, ca urmare a expunerii ndelungate la frig a subiecilor epuizai.

Etiologie. Degerturile se produc obinuit pe prile corpului descoperite nas, obraji, urechi sau pe extremitile minilor, picioarelor. Mecanismul patologic este destul de complex; dup condiiile de apariie se po individualiza dou situaii:

frigul puternic nsoit de vnt produce degeraturi pe prile descoperite nas, obraji, urechi, fa;

frigul umed, chiar de intensitate mic, provoac degerturi la pi- -cioare, mai ales dac exist condiii adjuvante: tulburri circulatorii prin ortostatism imobil prelungit, portul moletierelor, nclminte strimt. De asemenea, intervin ca factori favorizani: deficienele organice, denu- triia; oboseala, anoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool. Probabil de aceea degerturile se ntlnesc mai frecvent la soldai pe front,. la alpiniti, naufragiai, prizonieri de rzboi, oameni n mizerie.

Fiziopatologie. Frigul ca agent traumatic determin 0 vasocon- strictie spasmodiq care scade putenfo irigaia tisular, si produce o jn - suficien circulatorie acut local.

Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular, ale cror efecte se vdn aceste condiii degfrincqj-

jduce staz vasctilar care de- sau mai puin ntinse. n acest

relativ brusc cnd regiunea este renclzit, zirelcreste permeabilitatea capilar i se pr< termin edemul local i t ro m b o z e mai mult

218

F!fl. 8.7. Soliema proffselw n*- crolii'p l dcff*eratlvo-infIainii*

(orii iu cursul deyerturilur:7 ~ esuturi necrozate; 2 conul iniial al . degerturii; 3 con al proceselor degetlera-

tivo-inflamatorii secundare;4 esuturile sntoase.

fel se accentueaz ischemia prin obstrucie vascular, iar zona de trom- boz reprezint pe de alt parte o spin iritativ, care genereaz reflex spasme vasculare la distan. Prin acest mecanism se permanentizeaz c yasoconstrictie de lung durat, care la indivizii predispui produce mor- * tificarea tisular i compromite procesul de cicatrizare. n acelai timp amintim ca* in afara ef^CuIuF^u vasoconstrictor, frigul puternic acioneaz i direct asupra protoplasmei relylaf pe care o altereaz, ca i asupra peretelui vaselor din zona respectiv i elementelor nervoase n care produce alterri profunde (fig. 8.7.)

Anatomie patologic. Morfopatologic, leziunile produse de aciunea frigului mbrac urmtoarele forme de gravitate diferit: edem, flicten. infarctizare, necroz.QnandnMnBBHi) "

n degeraturile uoare nu apare dect edemul regiunii expuse la frig. n formele grave se observ toate cele patru tipuri de leziuni. Leziunile

ischemice necrotice produse de degerturi se deosebesc de cele produse dearterita senil n sensul c __intereseaz mai ales straturileSuperficiale. cele profunde putnd fi conservate. Ischemia prin deger- tura setocilzeaz ca un fel de manon superficial, sub care circulaiaKmMmmWaw>n a1 iwTT iiiiTwh ..... . j, Tprofund poate fi conservat. Din punct de vedere microscopic, pre- domin timpuriu leziunile arfproinr i y^pp^nr Este vorba de o pierdere de substan Ia nivelul intimei prin npwn? parial a endoteliului i a narti corespunztoare din limitanta intern elastic. Mai trziu. ia acest" nTv^r-"aparTmmhnyp parietale aseptire Din punot de vedere anatomo- patologic se individualizeaz patru stadii (grade) n funcie de profunzimea leziunii.

Clasificarea in 4 grade 1hGradulT] eritem si edem localizatf Gradul IIJ edem, eritem si apariia flictenelor;' . nu se produc necroze profuncie *"Gradul II1 ^ - edem i coloraie gri-albstruie a tegumentelor:

__________gangrena poate aprea dup cteva zile| G r a d u l cianoz intens, flictene i edem-; cangrena apare la -------------- ciiteva ore de la accident (plana I, fig. i, z, &). *

Nervii prezint de asemenea alterri grave prin endovascularit n vasa nervorum i degenerescena granulo-grsoas a mielinei.

219

n concluzie,' degertura este o boal la nceput vasomotorie i apoi trombozant;. debuteaz prin insuficien circulatorie spastic, reversibilei, apoi prin insuficien circulatorie organospasmodic cu tromboze vasculare. Aceast succesiune de modificri explic apariia tulburrilor trofice grave care persist sau apar dup degertur. *

Forme clinice, evoluie, complicaiil i Degeraturile beniane snt cunoscute i sub numle de eriiem 1

pernio . Ele se localizeaz electiv pe dosul minilor, prilor laterale al degetelor minilor, la nivelul degetelor picioarelor, la clcie. Se ntlnest la indivizii tineri, dar i la vrstele naintate. n etiologia lor remarcm cteva fapte:

profesiunea (expunerea la frig persistent); insuficienele glandulare (suprarenale, ovar, tiroida); oarenele vitaminice.Apar mai frecvent la indivizii cu instabilitate circulatorie periferic,

de aceea,snt mai expui cei cu aerpeianoz (asfixie locala extremitilor!.La nivelul degetelor frigul produce nti o rrlz-,vM^socon^ric iJ^ iL_dur

reroa; ulterior se constituie nghearea (degertura propriu-zis). Degertura constituit se p rez in ta iiec iT^o leziune limitat rotund sau oval, fie cu contur mai imprecis delimitat. Pielea la acest nivel este lucioas, palid, iniial apare roie-violacee, destins. Degetele snt ngroate ca nite cmciori, mna deformat.

Subiectiv, degertura este nsoit de durerj v i || pftrarfer de arsur sau erampp atrravatp dp r Al dur Dac expunerea la frig a fost 'de 'scurt durat, degertura se vindec n decurs de cteva sptmni. Noi expuneri la frig determin pusee succesive de degeraturi cu flictene seroase, sa.ngr \dqpleri^ ^ a ^ a m r itia_tm crpturi mai mult sau mai puin profunde. Flictenele i crpturile formeaz u 1 te r io ru cer a tiFTjmi 'd eVTetlTcl i v a nt e, din care se scurge un lichid seropurulent. Acestea pot f i sediul .unor jn- ecii foarte grave' n vecintatea ulceraiei se produce obinuit o infil-fecii ^

enefaz mi-.crile i traduce persistena tulburrilor vasomotorii. Vindecarea este lent, rmn adesea tulburri de sensibilitate fie anestezie, fie hiper-J wl*'vw* niniBiiiiii hiimiii i ri'miTi mim 1 """"estezie.

2. Degeraturile nrove se ntlnesc obinuit la indivizii care au stat mult n zpHasau^fnTap rece. Bolnavul constat c picioarele snt total insensibile, repi i de o paloare ca de filde. Bolnavul nu sufer are senzaii de furnicturi i de ngreunare a picioarelor. Tabloul clinic se modific evident, dac nceteaz aciunea frigului. Apar dureri constrictive violente, mpiedicirid mersul; dac individul se culc durerile devin insuportabile, bolnavul nu se poate odihni. Dup ncetarea aciunii-frigului, edemul este primul semn local caj*e apare; el e ntinde, mai mult sau mai puin n funcie de suprafaa zonei degerate; degetele snt roii, cia- notice. Piciorul este adesea cald, dar lipsit de sensibilitate. n cazurile fericite, sau sub influenta tratamentului precoce, lucrurile pot rmne ca atare edemul disprnd n decurs de 2 3 sptmni. Cel mai adesea, dup dou-trei zile de la instalarea edemului se formeaz flictene cu coninut citrin sau hematie, localizate numai pe haluce sau ntinse pe mai multe degete i pc faa dorsal a piciorului. Unele flictene se deschid, nprnd dermul viu, rou sau deja echimotic, ameninat de mortificare, n restul piciorului edemul diminueaz, .dar local persist placarde vio-

220

xacee, degetele sn reci. Prezena tulburrilor circulatorii' care snt pe primul plan S traduce clinic prin cianoz decliv, i paraclini'c prin diminuarea indicilor oscilometric? i pletismografic.

Subiectiv se remarc urmtoarele semne: dureri spontane cu caractere variabile arsur, usturime, exacerbate n timpul nopii; zone de anestezie sau hiperestezie mai' mult sau mai puin ntinse; tulburri de sudaie.

Toate acestea snt mrturia leziunilor nervoase senzitive i simpatice. Dup deschiderea flictenelor se formeaz ulceraii atone care se vindec foarte lent. n formele mai severe apar zone de modificare a epidermului, astfel nct fie dermul apare dezgolit dup ruptura flictenelor, fie alteori dup ruptura flictenelor se formeaz un placard (escar neagr) ale crui margini se decoleaz puin cte puin. n fine, n cursul degeraturilor mai profunde este interesat i pulpa degetului, care se modific lund aspectul de gangren: senil.

Dup o faz evolutiv n care modificarea l i ntinde sau apar i alte escare* care conflueaz, gangrena se limiteaz progresiv mai lent, n jurul zonelor de sfacel persist zone cu flictene sau tumefacii violacee mrturia tulburrilor grave de irigaie.

n lipsa unui tratament adecvat infecia secundar, uneori cu anaerobi, este principalul pericol evolutiv. De sub escar se scurge un puroi fetid, n urma acestui proces distructiv-supurativ, tendoanele dezgolite apar n plag; adesea snt interesate i articulaiile metacarpofpilangiene (artrit supurat)., n urma evoluiei infeciei pe un teren debilitat pot aprea complicaii septice grave: septicemia, septicopioemia, tetanosul sau gangrena gazoas. Din aceste date rezult necesitatea antibioterapiei masive i a vaccinoterapiei preventive. Dac infecia este bine stpnit, degeraturile complicate cu gangren ischemic evolueaz foarte lent spre vindecare. n timp ce durerile persist sau se exacerbeaz, edemul dispare, piciorul se recoloreaz, sensibilitatea local revine parial; un an de delimitare se formeaz n jurul escarelor. Eliminarea sfacelurilor (esca- relor) ajutat chirurgical las obinuit o ulceraie care se vindec foarte lent. Uneori ulceraia aton persist lund aspectul unui mal perforant .

Prognosticul ndeprtat al degeraturilor grave rmne ntunecat datorit persistenei tulburrilor circulatorii i trofice care depesc ca ntindere zonele afectate direct de degertur. Arteriografiile de control practicate la aceti bolnavi arat adesea obliterri vasculare ntinse. Sechelele nervoase i vasculare snt evidente i se manifest clinic prin atrofii musculare, retracii musculotendinoase cu anchiloze vicioase, secreie svldorai suprima sau exagerat, zone de anestezie sau hiperestezie, cderea prului, deformarea unghiilor.

Pe un atare membru pelvin cu tulburri preexistente i i nervoase, apar adesea dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceraii trofice sau zone de gangren ischemic. Mai mult dect atta, pe sechelele unei degeraturi se poate dezvolta dup ani de zile o arterit.

TratamentulTratamentul degeraturilor este profilactic i curativ.Tratamentul profilactic const din msuri de protecie a indivizilor

expui timp ndelungat la frig i umezeal: echipament de protecie special, mbrcminte, nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare, vitaminizare etc.

221

Tratamentul const In oprirea hemoragiei externe prin ligatura vasului 'la vedere , dup efectuarea hemostezei provizorii. n cazul hema- toamelor mari sau evolutive, se fac incizii longitudinale n spaiile inter- osoase dorsale, cu evacuarea lor i a fragmentelor musculare libere si oprirea hemoragiei prin tamponare sau ligatura vasului secionat Se rezolv i alte leziuni existente, iar plaga se nchide dup 24 72 ore, mina fiind imobilizat n poziie corespunztoare.

Leziunile nervoase pot s nsoeasc toate tipurile de traumatisme i snt reprezentate de seciuni, compresii, elongaii, nepri sau alte tipuri de leziuni.

Clinic, se manifest prin tulburri de sensibilitate tegumentar i de mobilitate activ a segmentului respectiv, evidente la examenul obiectiv, n funcie de nervul interesat i de gradul leziunii.

Tratamentul const n' sutura imediat sau tardiv (aceleai indicaii ca i n cazul seciunilor tendinoase) sau decompresiunea lpr din focarul de fractur sau cicatncial. >

Amputaii ale diverselor segmente (falange, degete, regiuni etc.) snt urmarea unor traumatisme grave i produc invaliditi deosebite. Menionm c amputaia policelui reprezint o pierdere de 6O0/0 din funcia minii.

n situaia amputrii unor falange sau degete, se procedeaz la retuul lor, cit mai economicos,' sau la grefarea suprafeei amputate cu piele liber, n condiii de asepsie i antisepsie perfect, pentru a menine lungimea rmas i a permite o bun funcionare a degetului respectiv.

In condiiile actuale ale dezvoltrii chirurgiei reconstructive, atunci cnd exist posibilitatea, se va proceda la internarea de urgen a bolnavului ntr-un serviciu de specialitate pentru evitarea, pe ct posibil, a sacrificrii structurilor minii.