Traducere :Pavalascu Bogdan,Vulpe Adrian,Purcarin Cosmina.

UMFT.sectia AMG.Grupa 3.

World J.Surg.16,16-23,1992

Resuscitarea pentru socurile produse de arsuri.

Glenn D.Warden,M.D.

Institutul pentru arsi Shriners,Unitatea Cincinnati si Universitatea de Medicina din Cincinnati,Cincinnati,Ohio,U.S.A.

Scopul Resuscitarii cu fluide la pacientii arsi inseamna mentinerea functiilor organelor vitale in imediata ori intarziata plata fiziologica.Pentru a optimiza resuscitarea cu fluide la pacientii arsi grav ,cantitatea de fluide trebuie sa fie in deajuns pentru a mentine functia organelor vitale fara a produce schimbari patologice iatrogene.Compozitia resuscitarii cu fluide in primele 24 de ore post-arsilor face probabil o foarte mica diferenta; totusi,ar trebui individualizata pentru fiecare pacient.Utilizarea si avantajele hipertonicelor,cristaloidelor si a solutiilor coloidale va minimiza in cazuri variate formatiunile edemizate ale post arsilor.Rata administrarii fluidelor de resuscitare ar trebui sa fie necesarul pentru a mentine o functie a organelor optima,cu mentinerea urinarilor in fiecare ora a 30cc pana la 50cc la adulti si 1-2 cc/kg/% a copiilor arsi.Cand un copil ajunge la greutata de 3- pana la 50kg,urinarile ar trebui mentinute ca si la nivelul unui adult.Cu cunostintele noastre curente despre schimburile massive de fluide si schimbarile vasculare care au lor,mortalitatea relatata la hipovolemia indusa arsilor a scazut considerabil.Rata de esec pentru restaurarea volumului adecvat initial este mai putin de 5% chiar si pentru pacienti cu arsuri de mai mult de 85% a suprafetei totale a corpului. .Acestea au inbunatatit statisticile,totusi,au fost derivate din experientele centrelor pentru arsi,unde exista o cunostinta substantial a fiziopatologiei ranitilor arsi.Volumul inadecvat inlocuit in arsurile majore este din pacate des intalnit cand clinicienii au cunostinte putine in acest domeniu.

Tratamentul adecvat a socului arsilor este clar critic pentru supravietuirea victimelor unei rani termiice majore.In 1940,socul hypovolemic sau cedarea rinichilor indusa de soc a fost cauza principal pentru moarte dupa o ranire prin arsura.Astazi,cu cunostintele noastre despre schimbarile massive de fluide si schimbarile vasculare care provin in timpul unui soc la arsi,mortalitatea relatata volumului pierdut in urma unei arsuri a scazut considerab il.Desi avem aceasta abordare viguroasa a terapiei cu fluide care a asigurat in ultimii 20 de ani mai putine decese in primele 24-48 de ore a post arsilor,trebuie luat in considerare ca aproximativ 50% din decese se intampla in primele 10 zile de la ranirea prin arsura de cauze multiple,una din cele mai semnificative este terapia inadecvata pentru resuscitarea cu fluide.

Istoria resuscitarii arsilor a inceput cu un secol in urma;totusi,aprecierea complete a severitatii prin pierderea fluidelor la arsi nu a fost aparenta pana la studiile edificatorului Frank P. Underhill,care a studiat victimele in urma incendiului din Teatrulul Rialto in 1921.Conceptul lui a fost ca socul arsilor a survenit in urma pierderii fluidelor,care a fost cercetat in continuare de Cope si Moore,care au condus studii pe pacientii din dezastrul din 1942 de la Coconut Grove.

Ei au dezvoltat in continuare conceptul edemului arsilor si au introdus formula greutatii corpului pentru resuscitarea cu fluide a pacientilor arsi.In 1952,Evans a dezvoltat o formula a suprafetei si greutatii arsilor pentru inlocuirea fluidelor la arsi care a devenit prima formula simplificata pentru resuscitarea fluidelor pentru victimele arse.Chirurgii de la Centrul Militar Medical Brooke au modificat formula originala a lui Evans si asta a devenit standardul pentru urmatorii 15 ani.

Un numar de metode pentru indeplinirea adecvata a terapiei inlocuirii volumului au fost sustinute in cei aproape 40 de ani de la publicarea lui Evans in 1952.Scopul acestei prezentari este de a revizui multiplele metode sustinute si de a intelege ratiunea fiecaruia.Important fiind utilizarea corecta a fiecarei formule de resuscitare care poate fi efectiva in resuscitarea pacientilor arsi in perioada imediata a post-arsilor,ea a prevazut ca atentia inde-aproape este efectuata pentru fiecare raspuns clinic individual la terapie si ca terapia inlocuirii fluidelor este modificata in functie cu acest raspuns. Faptul ca pacientii raspund la o larga varietate a eforturilor resuscitarii este dovada ca pacientii arsi sunt foarte rezilienti si pot fi coplesiti doar in cele mai nefavorabile circumstante.

Fiziopatologia ranirii prin arsura

Formulele moderne de resuscitare cu fluide provin din studiile experimentale fiziopatologice a socului arsilor.Socul prin arsura este atat soc hypovolemic cat si soc cellular si este caracterizat prin schimbari specific hemodinamice care incluzand un debit cardiac scazut,fluide extracelulare scazute,volum plasmatic scazut si oligurie.

Ca si in tratamentul altor forme de soc,scopul principal este de a restaura si prezerva perfuzia tesuturilor pentru a evita ischemia.Totusi, in socul arsurilor,resuscitarea este complicate de edemele arsilor si de schimburile fluidelor trans-vasculare care rezulta in urma unei arsuri majore si sunt specific traumei termice.

Desi fiziopatologia exacta a schimbarilor vasculare post-arsura si schimbarile fluidelor sunt necunoscute, un component major in socul arsurilor este cresterea in tot corpul a permeabilitatii capilare.Ranile termale directe duc la schimbari marcate in micro-circulatie.Cele mai multe schimbari se intampla local,in locul arsurii,unde formatiunea edemului maximal se intampla cam la 8-12 ore post-ranite in arsurile mici si 12-24 de ore post-ranire in ranile termale majore.Rata progresiei edemului tisular este dependent de compatibilitatea resuscitarii.Au fost propusi mediatori multipli pentru a explica schimbarile permeabilitatii vasculare vazute post-arsura.Mediatorii pot produce o crestere in permeabilitatea vasculara sau o crestere in presiunea micro-vasculara hidrostatica.Majoritatea mediatorilor actioneaza prin cresterea permeabilitatii ,alterand integritatea membranei in venule.Faza incipienta a formatiunii edemului arsurilor care dureaza de la cateva minute la o ora,a fost gandita de cativa investigatori a fi rezultanta mediatorilor,in particular a histamine.Alti mediatori implicati in schimbarile permeabilitatii vasculare au vazut ca post-arsurile include si amine vaso-active,produse de cativarea plachetelor si cascada complementelor,hormonii,prostaglandinele si leucotrienele.Substrantele vaso-active sunt si ele eliberate ,ele pot actiona primar prin cresterea fluxului de sange micro-vascular sau prin cresterea presiunii vasculare,in continuare accentuant edemul arsurii.Histaminele sunt eliberate in cantitati mari din celulele mast in piepea arsa,imediat dupa ranire.Acest agent a demonstrate clar cresterea perderii fluidelor si proteinelor din micro-vase,efectul major fiind in venule unde arata o crestere caracteristica in spatial jonctional intracellular.Totusi,cresterea nivelului histaminelor dupa arsura este tranzitorie,indicand ca histaminele sunt implicate doar in cresterea imediata a permeabilitatii.Folosirea receptorilor inhibitori H1. ,ex. Difenhidramina,doar a limitat succesul in scaderea edemului.Recent a fost raportat ca folosirea receptorilor antagonisti H2 a scazut edemul arsurii pe un model animal.

Serotonina este eliberata imediat post-arsura ca un rezultat al agregarii plachetare si actioneaza direct prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare si indirect prin amplificarea efectelor vasoconstrictive a norepinefrinei,histamine,angiotensinei-2 si a prostaglandinelor.Folosirea ketanserinei,o serotonina specific antagonista intr-un model porcin ars,aflat in soc, a imbunatatit indexul cardiac,a scazut presiunea pulmonara si a redus continutul oxigenului arteriovenos ,aceste diferente fiind comparate de un grup de control in perioadele incipiente de post-arsura.Acest agent ar trebui investigat in continuare ca un posibil adjuvant therapeutic in timpul resuscitarii socului arsilor.

Prostaglandinele,produse vasoactive a metabolismului acidului arahidonic,au fost raportate ca fiind eliberate in tesutul ars si pentru a fi macar in parte responsabile pentru edemul arsurii.Desi aceste substante nu altereaza direct vaso-permeabilitatea,nivele crescute de prostaglandine vasodilatatoare ca PGE-2 si prostaciclina PGI-2 au rezultat in dilatarea arteriala in tesuturile arse,au crescut presiunii sanguine si presiunii hidrostatice intravasculare in microcirculatia afectata,acestea accentuand procesul.Concentratii de PGI-2 si tromboxanul A-2 vasoconstrictor au demonstrat in tesuturile arse-besicile ,limfa si secretia ranii.Totusi,rolul inhibitorilor de prostaglandina a produs rezultate variabile in studiile animale.Arturson a reportat o scadere a limfei arse si a fluxului de proteine cu folosirea inhibitorilor de prostaglandine ca indometacina.Acele rezultate au fost confirmate de alti investigatori dar rolul prostaglandinelor thromboxane inca trebuie sa fie determinat.

Activarea cascadelor proteolitice,incluzand acelea de coagulare,fibrinoliza,kininele si sistemul complementar a demonstrat imediata activare ,urmand ranirea termala.Kininele,mai specific, bradikininele,sunt cunoscute prin cresterea permeabilitatii vasculare,primar in venule.Rocha si co-operatorii sai au raportat nivele crescute de kinine in besicile sobolanilor.Eliberarea altor mediatori si un raspuns inflamator generalizat dupa arsuri favorizeaza activarea sistemului kallikrein-kinine,cu eliberarea de bradikinine in circulatie.Elevarea activitatii proteolitice a fost demonstrata atat la animale cat si la pacientii arsi.Tratamentul preventive cu inhibitori de proteaza a scazut semnificativ nivelele kininelor libere dar pare sa aiba prea putin effect asupra procesului edemului.

Rezultatul final al schimbarilor in circulatia micro-vasculara in timpul ranirii termice este distrugerea barierelor normale capilare,separand compartimentele intravasculare si cele interstitiale si echilibrarea rapida a acestor compartimente.Aceasta rezulta in depletie rapida a volumului plasmei cu o crestere marcata in fluidul extracellular,clinic manifestandu-se ca hipovolemia.In plus fata de pierderea integritatii capilarelor,ranirea termala schimba deasemenea nivelul cellular.Baxter a demonstrate ca in arsurile de peste 30% a suprafetei corpului,apare o scadere sistemica in potentialul transmembranar al celulelor,implicand si celulele non-termale deasemenea.Aceasta scadere in potentialul transmitator al celulelor,ca fiind definit de ecuatia lui Nernste,rezultata din cresterea concentratiei intracelulare a sodiului.Cauza acestei teorii este crezuta a fi din cauza scaderii ATPazei activitatii sodiului responsabila pentru mentinerea gradientului ionic intra-extracelular.Baxter a demonstrate in continuare ca resuscitarea restaureaza doar partial potentialul membrane si concentratia intracelulara a sodiului spre nivelele normale,demonstrand ca hipovolemia cu ischemia care vine insotita nu este responsabila in totalitate pentru umflarea celulara vazuta in socurile arsilor.De fapt,potentialul membrane ar putea sa nu revina la normal pentru multe zile post-arsura in ciuda resuscitarii adecvate.Daca resuscitarea este inadecvata,potentialul membrane celulare scade progresiv,rezultand in cele din urma la moarte celulara.Acesta ar putea numitorul final in socurile arsilor in timpul perioadei de resuscitare.

Desi etiologia socului arsilor nu este in totalitate inteleasa,multi autori au studiat schimbul volumului fluidelor si schimbarile hemodinamice care insotesc socul arsilor.Munca lui Moyer,Baxter si Shires a stabilit rolul definitive al solutiilor cristaloide in resuscitarea arsilor si au delimitat schimbarile volumului de fluide din perioada imediata a post-arsilor.Munca originala a lui Moyer din 1965 a demonstrat ca edemul arsilor a sechestrat cantitati enorme de fluide,implicand-o in hipovolemia socului arsilor.In plus ,el a descris prima formula pentru resuscitare doar cu cristaloide folosita pentru tratarea socului arsurilor.El a observat ca revenirea dupa socul arsurilor s-a intamplat in majoritatea pacientilor studiati,desi hemoconcentratia a ramas neschimbata si hematocritul nu a raspuns administrarii de fluide in ciuda resuscitarii adecvate.Acesta a devenit primul obiectiv evident ca socul arsurilor nu se intampla doar dupa hipovolemie dar este deasemenea influentat de depletia extracelulara a sodiului.In 1968 ,folosind tehnici de dilutie radioizotope,Baxter si Shires au definit schimbarile volumului de fluide a perioadelor de post-arsuri ca avand o legatura cu debitul cardiac.Prima data au demonstrat ca edemele cu fluide din ranile arsurilor sunt izotonice fiind in legatura cu fluidele plasmatice si continand proteine in aceeasi proportie ca cele gasite in sange.Asta a confirmat studiile anteriare ale lui Arturson care ziceau ca in arsurile majore exista o distrugere complete a barierelor normale ale capilarelor,cu o libera schimbare intre plasma si compartimentele extravasculare extracelulare.Au observant schimbari in volumele compartimentelor cu fluide in primatele arse si la caini si a demonstrate ca in cazurile netratate(ne-resuscitate) a animalelor,30%-50% din defectele fluidelor extracelulare(ECF) au persistat 18 ore post-arsura.Volumul plasmatic a scazut cu 23% pana la 27% neputand fiind controlat,desi celulele rosii s-au schimbat doar in proportie de cam 10% dupa aceeasi perioada de 18 ore.Astfel,cel mai mare volum pierdut au fost fluidele extracelulare intravasculare functionale.Debitul cardiac a fost deprimat initial imediat dupa ranire cam la un nivel de 25% si dupa 4 ore 30% din suprafata totala a corupului arsa.Dupa 18 ore,totusi,debitul cardiac a strabilizat camd 40% din control,in ciuda defectelor de plasma persistente si a volumelor ECF.Pe baza studiilor folosind volume diferite de fluide pentru resuscitare,au ajuns la un raspuns optim pentru debitul cardiac si pentru restaurarea ECF la sfarsitul celor 24 de ore,din nou pe un model canin.Studii clinice care au folosit metode similar de sodium si de umplere cu fluide imediata au urmat,confirmand eficacitatea restaurarii ECF cu pana la 10% din control in urmatoarele 24 de ore.Aceasta a devenit baza pentru formula lui Baxter si Parkland.Mortalitatea a fost comparabila cu acea obtinuta in urma formulei continutului colloidal pentru resuscitare.

Baxter a vrut sa demonstreze ca in timpul celor 24 de ore post-arsura,schimbarile volumului plasmatic au fost independente in functie de tipul de fluid administrat,fiind colloid sau cristaloid,dar la inceputul celor 24 de ore,o cantitate infuzata de coloide a crescut volumul plasmatic la aceeasi cantitate.Descoperirile lui au demonstrate ca solutiile coloide sunt un component care nu este necesar in primele 24 de ore de resuscitare cu fluide.El a recomandat folosirea lor doar dup ace integritatea capilarelor a fost restaurata,pentru a corecta volumul persistent deficitar de plasma cam de 20% ,masurat extern.In timp ce schimbrile de fluide erau definite de Baxter in termini de resuscitare cristaloida,Moncrief si Pruitt lucrau sa caracterizeze alterarile hemodinamice care se intampla in socul arsurilor si fara resuscitarea cu fluide.Eforturile lor au culminat prin modificarea formulei lui Brooke ,care utilizeaza 2cc/kg/% in primele 24 de ore.Nevoia de fluide a fost initial estimate in concordanta cu formula modificata a lui Brooke,dar volumul actual de resuscitare a fost bazat pe un raspuns clinic.In studiile lor,resuscitarea a permis o scadere medie cam de 20% atat in Fluidele extracelulare cat si in volumul plasmei,dar nu a mai fost acumulata o scadere in primele 24 de ore.In secunda celor 24 de ore post-arsura,restaurarea volumului plasmatic a avut loc prin administrarea de coloide.Volumul sangelui a fost doar partial restaurant si o scadere progresiva a celulelor rosii de cam 9% pe zi a fost descoperita.Debitul cardiac,initial chiar scazut,a crescut dupa primele 18 ore post arsura,in ciuda volumului plasmatic si a volumului de sange deficitar. Aceste rezultate au fost destul de consistente cu acelea demonstrate de Baxter in studiile lui pe animale.Rezistenta vasculara periferica urmarita in urma celor 24 de ore a fost initial foarte crescuta dar a scazut odata cu imbunatatirea debitului cardiac,si defapt schimbarile au fost reciproce.Odata incetata scaderea volumului plasmatic ,debitul cardiac a crescut la nivele supranormale unde a ramas pana la vindecare sau altoire.

In 1973, Moylan si asociatii lui,folosind un model canin,au definit relatiile dintre volumul fluidelor,concentratia de sodium si a coloidului in restaurarea debitului cardiac in primele 12 ore post-ranire.Nici un effect colloid nu a fost semnificativ pentru debitul cardiac in primele 12 ore post ranire.In schimb 1 mEq de sodium a fost descoperit ca fiind egal de 13 ori cu 1ml de volum fara sare pentru debitul cardiac.Acest experiment a stabilit faptul ca orice combinatie de sodium si volum aflata in limitele de bord a studiilor vor resuscita efficient un pacient ranit termal.

Reperele studiilor lui Arturson in legatura cu permeabilitatea vasculara au caracterizat naturascurgerilor capilarelor in perioada post-arsura.A demonstrate pe un model canin ca permeabilitatea crescuta a capilarelor este gasita atat local cat si in tesuturile care nu sunt arse la distante distante cand suprafata totala a corpului a fost arsa peste 25%.El a propus ca rana produsa de arsura este caracterizata prin promarea de edeme rapide in timpul dilatarii vaselor rezistente(arteriolele precapilare);activitatea osmotica extravasculara crescuta in timpul producerii ranirii termale;si cresterea permeabilitatii microvasculare pana la macromolecule.Permeabilitatea crescuta permite moleculelor de pana la 350.000 greutate moleculara sa exadeze din microvascularizatie,o marime care permite tuturor elementelor esentiale ale spatiului vascular in afara celulelor rosii sa evadeze.Studiile urmate de Demling si colegii lui au demonstrate ca in 50 din arsuri,o jumatate din resuscitarea initiala a fluidelor ceruta ar putea ajunge in tesuturile afectate non-termal.

Resuscitarea pentru socurile combustionale

Resuscitarea cu fluide are ca scop sustinerea pacientului pe parcursul primelor 24 de ore

pana la 48 de ore ,de hipovolemie.Scopul primordial al terapiei este sa inlocuiasca lichidul retinut

din cauza leziunii termice.Conceptul critic in socurile combustionale este faptul ca schimbarile masive

de fluide pot avea loc chiar daca apa corporala totala ramane neschimbata.Ceea ce se schimba de fapt

este volumul fiecarui compartiment de lichid,volumele intra-celulare si interstitiale crescand in detrimentul

volumelor plasmei si sangelui.In lumina tuturor acestor studii asupra diverselor regimuri de fluide,ramane

totusi intrebarea:^Care este cea mai buna formula pentru resuscitarea pacientului cu arsuri?^

Este destul de clar ca procesul de edemizare este accentuat de fluidul de resuscitare.Magnitudinea

edemului va vi afectata de cantitatea si tipul lichidului administrat.Rezumatul consensului Institutelor

de Sanatate din 1978,cu privire la resuscitarea cu fluide,nu a cazut de acord asupra unei formule specifice;totusi a existat un consens cu privire la doua probleme majore ,si anume instructiunele folosite in timpul procesului de resuscitare si tipul de fluid folosit.Cu privire la instructiuni,consensul a fost sa se administreze cantitatea minima de fluid necesar pentru mentinerea unei perfuzari adecvate a organului.Volumul infuzat trebuie titrat continu,astfel incat sa se evite atat sub-resuscitarea,cat si supra-resuscitarea.Cat despre tipul optim de fluid,nu exista vreun dubiu ca inlocuirea sarii extracelulare pierdute in tesutul ars si in celula este esentiala pentru resuscitarea reusita.

Resuscitarea cu cristaloide

Cristaloidul ,mai ales solutia Ringer lactata,cu o concentratie de sodiu de 130Meq/L,este cel mai popular fluid de resuscitare utilizat in mod curent.Sustinatorii folosirii exclusive a solutiei cristaloide pentru resuscitare sustin ca celelalte solutii,mai precis coloidele,nu sunt mai bune si sunt categoric mai scumpe decat cristaloidele pentru mentinerea volumului intravascular in urma leziunilor termice.Totusi,capilarele din tesuturile nearse continua sa selecteze proteinele,mentinand niste caracteristici relativ normale de permeabilitate a proteinelor.Cantitatea de cristaloid necesara depinde partial de parametrii folositi pentru monitorizarea resuscitarii.Daca un debit urinar de 0,5ml/Kg din greutatea corporala /ora este considerat ca indicand perfuzare adecvata,aproximativ 3ml/Kg/% arsura va fi necesar in primele 24 ore.Daca 1ml/Kg din greutatea corporala/ora de urina este considerat a fi necesar,atunci desigur ca va fi nevoie de mai mult fluid,iar in schimb rezulta un edem si mai mare.Formula Parkland recomanda 4ml/kg/% arsura in primele 24 de ore,cu o jumatate din acea cantitate administrata in primele 8 ore.Formula Brooke modificata recomanda inceperea resuscitarii in caz de soc combustional cu 2ml/kg/% arsura in primele 24 de ore.In cazul arsurilor grave,hipoproteinemiei severa are loc in mod obisnuit,iar epuizarea proteinei interstitiale poate duce la formarea a si mai mult edem.

Solutia salina hipertona

Solutiile saline hipertone sunt stiute a fi eficiente in tratarea socului combustional.Monafo a spus ca resuscitarea, pacientilor arsi,cu solutii saline de 240-300 mEq/L a dus la mai putin edem din cauza cerintelor totale de fluide mai mici decat solutia Ringer lactata.Debitul urinar a fost indicatorul utilizat pe parcursul resuscitarii.Demling si colegii sai a demonstrat pe un model animal ca admisia neta de lichid a fost mai mica daca animalele arse au fost resuscitate cu solutie salina hipertona la acelasi debit cardiac ca si in cazul solutiei Ringer lactata.Debitul de urina a fost cu mult mai mare in cazul solutiei hipertona.In mod interesant,edemul interstitial al tesutului moale in tesutul ars si nears,asa cum se reflecta de fluxul limfei,s-a marit in cazul solutiei saline hipertone in mod similar ca si in cazul solutiei Ringer lactata.Acest lucru poate fi explicat printr-un schimb intracelular de apa in spatiul extracelular ca rezultat al solutiei hiperosmolare.Prin urmare,edemul extracelular poate avea loc in acelasi timp cu defectul fluid intracelular.Acest lucru poate sa creeze aparitia unui edem mai mic.Cu toate ca mai multe studii actuale au aratat ca aceasta epuizare de apa intracelulara nu pare sa fie daunatoare,problema ramane controversata.Recomandarile curente spun ca nivelurile serului de sodiu nu trebuie lasate sa depaseasca 160mEq/dl pe parcursul folosirii acesteia.Interesant este faptul ca Gunn asociatii,intr-un studiu prospectiv aleatoriu pe pacienti cu arsuri de 20% TBSA pentru evaloarea solutia de sodiu hipertona lactata versus solutia Ringer lactata,nu au putut sa demonstreze cerintele scazute de fluide,toleranta nutritionala imbunatatita sau un procentaj scazut in cresterea in greutate.Am utilizat o solutie hipertona modificata in leziuni termice majore cu arsuri >40%TBSA .Fluidul de resuscitare contine 180mEq Na+(solutie Ringer lactata +50mEq NaHCO3).Solutia este folosita pana cand are loc inversarea acidozei metabolice,in mod obisnuit 8 ore dupa arsura.Volumul administrat a inceput la o rata calculata prin formula Parkland (4ml/kg/% arsura);totusi,volumul este titrat pentru a mentine un debit al urinei la 30-50 ml/h.Dupa 8 ore,resuscitarea este finalizata folosind solutia Ringer lactata pentru a mentine debitul urinei la 30-50ml/h.Formula hipertona poate fi folosita la copii si oameni in varsta fara a fi insotita de riscul hipernatremiei.

Resuscitarea coloida

Proteinele plasmatice sunt extrem de importante pentru circulatie de vreme ce acestea genereaza forta oncotica interioara care se opune fortei hidrostatice capilare exterioare.Fara proteine,volumul plasmatic nu poate fi mentinut si rezulta un edem masiv.Formula Evans,sustinuta in 1952,folosea 1ml/kg din greutatea corporala /% arsura atat pentru coloide,cat si pentru solutia Ringer lactat pe parcursul primelor 24 de ore.Formula era bazata in mod evident mai mult pe estimari decat pe determinari stiintifice,dar ea a fost folosita cu succes considerabil.Formula Brooke originala a folosit 0,5ml/kg/% arsura ca si coloid si 1,5ml/kg/% arsura ca solutie Ringer lactata.Bugetul arsurii a lui Moore a folosit in mod similar o cantitate substantiala de coloide.Exista confuzii considerabile in ceea ce priveste rolul proteinei in formula de resuscitare.Exista trei scoli de gandire: 1) Solutiile proteice nu ar trebui administrate in primele 24 de ore deoarece in aceasta perioada ele nu sunt mai eficiente decat cele saline in mentinerea volumului intravascular,iar acestea favorizeaza acumularea de apa in plamani cand fluidul edemului este absorbit din leziunea arsa; 2) Proteinele,mai ales albumina,trebuie administrate de la inceputul resuscitarii impreuna cu cristaloidul; acestea trebuie adaugate in mod obisnuit la solutia salina; si 3) Proteinele ar trebui administrate la un interval cuprins intre 8 si 12 ore dupa arsura folosind exclusiv cristaloide in primele 8-12 ore din cauza schimbului masiv de fluide din aceasta perioada.Demling a demonstrat experimental ca refacerea si mentinerea continutului proteinei plasmatice nu a avut efect mai repede de 8 ore dupa arsura,dupa care nivele adecvate pot fi mentinute prin infuzie.Deoarece tesuturile nearse par sa recastige permeabilitatea intr-un interval foarte scurt dupa lezare si deoarece hipoproteinemia poate accentua edemul,actiunea sustinuta de prima scoala pare sa fie cel mai putin corespunzatoare.Alegerea tipului de solutie proteica poate fi confuza.Se stie ca solutiile de fixare prin caldura a proteinilor ,de ex. Plasmanate,contin anumite proteine denaturate si agregate care scad efectul oncotic.Totusi,plasma proaspata congelata contine toate fractiunile proteice care exercita atat actiunea oncotica,cat si cea non-oncotica.Cantitatea optima de proteine pentru infuzat ramane nedefinita.Demling foloseste intre 0,5 si 1ml/kg/% arsura de plasma proaspata congelata in primele 24 de ore,incepand de la 8-10 ore dupa arsura.El evidentiaza faptul ca toate arsurile severe cer cantitati mari de fluide,dar observa ca pacientii varstnici cu arsuri,pacientii cu arsuri concomitente cu leziuni cauzate prin inhalare si pacientii cu arsuri de 50%TBA nu numai ca dezvolta un edem mai redus,dar mentin de asemenea o stabilitate hemodinamica prin adaugarea de proteine.Slater si colegii au utilizat recent plasma proaspata congelata in timpul socului combustional.Au folosit solutia Ringer lactata ,2 litri timp de 24 de ore,si plasma proaspata congelata ,75ml/kg/24h.Cu toate ca volumul plasmei proaspete congelate este calculat,volumul infuzat este titrat pentru a mentine un debit corespunzator de urina.Cu toate ca autorii folosesc coloide devreme in socul combustional,acestia evidentiaza faptul ca cei mai multi pacienti cu arsuri au primit solutia Ringer lactata in volume semnificative pe perioada managementului de teren.

Solutiile de resuscitare Dextran

Dextran este un coloid compus din molecule de glucoza care au fost polimerizate in lanturi pentru a forma polizaharide cu greutate moleculara mare.Acest compus este disponibil pe piata sub diverse dimensiuni moleculare.Dxtran,care are o greutate moleculara medie de 40,000 Daltoni este cunoscut ca Dextran cu greutate moleculara mica.Dextranul englez are o masa moleculara medie de 150,000 ,in timp ce Dextranul folosit in Suedia are o greutate moleculara de 70,000.Dextranul este excretat de rinichi cu indepartare de 40% in termen de 24 de ore.Ceea ce ramane se metabolizeaza incet.Demling si asociatii au folosit Dextran 70 intr-o solutie de 6% pentru a preveni edemul in tesuturile nearse.Dextran 70 prezinta un risc de reactie alergica si poate interactiona cu grupa sanguina.Dextran 40 imbunatateste faptic fluxul microcirculator prin reducerea agregarii celulelor rosii.Demling si colegii au demonstrat ca cerintele nete pentru mentinerea presiunii vasculare de la nivelele liniei de baza cu Dextran 40 ,au fost la jumatate fata de cele vazute la solutia Ringer lactata in primele 24 de ore dupa arsura.Acesti autori au folosit o rata de infuzare a Dextran 40 si salina de 2ml/kg/h impreuna cu suficienta solutie Ringer lactata pentru a mentine perfuzia adecvata.La 8 ore se instituie o infuzie de plasma proaspata congelata de la 0,5ml la 1.0ml/kg/% TBSA pana la 18 ore,impreuna cu cristaloidele suplimentare.

Consideratii speciale in resuscitarea socului combustional

Resuscitarea cu fluide la pacientii de pediatrie cu leziuni termice.

Copilul cu arsuri continua sa reprezinte o provocare speciala,de vreme ce terapia de resuscitare trebuie sa fie mai precisa decat cea pentru un adult cu arsuri asemanatoare.In plus,copiii au o rezerva psihologica rezervata.Sa demonstrat ca copiii au nevoie de mai multe lichide pentru resuscitarea socului combustional decat adultii cu leziuni termice similare;cerintele de fluid ale copiilor au avut o medie de 5,8ml/kg/% arsura.In plus,copiii au nevoie in mod obisnuit de resuscitare intravenoasa pentru arsuri relativ mici de 10% pana la 20% TBSA.Baxter a gasit cerinte de resuscitare similare in grupul de varsta pediatric.Graves si asociatii au demonstrat ca copii au primit 6,3 plus sau minus 2ml/kg/% arsura TBSA.La Shriners Burns Institute a utilizat formula Parkland cu adaugarea de fluid de mentinere,1500ml/M2,la volumul fluidului de resuscitare.Aceasta este formula utilizata pentru inceperea resuscitarii socului combustional si pentru a compara cantitatea de fluid necesara de un anumit pacient de pediatrie cu arsuri si cea necesara pentru un pacient la pediatrie fara arsuri.Acesta este similar rezultatelor prezentate de Graves si colegii care au determinat ca daca fluidele de mentinere ar fi scazute din cerintele fluidului de resuscitare,volumele de resuscitare rezultate s-ar apropia de 4ml/kg/% arsura.

Leziunea prin inhalare .

Prezenta leziunii prin inhalare creste cerinta de fluide de resuscitare din socul combustional dupa leziunea termica.Am demonstrat ca pacientii cu leziuni de inhalare au nevoie de 5,7ml/kg/% arsura ,in comparatie cu 3,98ml/kg/% arsura pentru pacientii fara leziuni prin inhalare.Aceste informatii confirma si cuantifica faptul ca leziunile prin inhalare care insotesc trauma termica cresc magnitudinea totala a leziuni corpului si necesita volume crescute de fluide si sodiu pentru obtinerea resuscitarii de la inceputul socului combustional.

Alegerea fluidelor si doza de administrare

Este clar ca toate solutiile mentionate sunt eficiente in refacerea tesutului prin perfuzii.Totusi,asa cum nu are sens sa se foloseasca un singur antibiotic pentru toate infectiile,la fel nu are sens sa se foloseasca un anumit fluid pentru toti pacientii.Cei mai multi pacienti cu arsuri 40%TBSA si la pacientii cu leziuni pulmonare,pot fi folosite solutii saline hipertonice in primele 8 ore dupa arsura,dupa care se infuzeaza solutia Ringer lactata pentru a finaliza resuscitarea din socul combustional.La pacientii de pediatrie si cei in varsta,folosirea unei concentratii de sodiu mai mici,dar hipertonica,adica 180mEq/L ofera beneficiile resuscitarii hipertonice fara potentialele complicatii determinate de retentia excesiva de sodiu si hipernatremie.La pacientii cu arsuri majore,pacienti foarte tineri de pediatrie,si arsuri complicate prin leziuni inhalatorii,se poate utiliza o combinatie de fluide pentru a atinge scopul urmarit,acela de a perfuza tesutul in timp ce edemul sa fie mentinut la un nivel minim.In tratarea unor asemenea pacienti,am utilizat un regim cu solutie salina hipertonica modificata (solutie Ringer lactata +50mEq NaHCO3) cu continut de 180mEq Na/L pentru primele 8 ore.Dupa corectarea acidozei metabolice,care necesita in general 8 ore,pacientilor li se administreaza solutia Ringer lactata numai pentru urmatoarele 8 ore.In ultimele 8 ore,5% albumina in solutie Ringer lactata este folosita pentru finalizarea resuscitarii.Volumul fluidului de resuscitare infuzat trebuie sa fie adecvat pentru perfuzarea tesutului.Volumul de fluid infuzat trebuie sa mentina un debit urinar de 30ml pana la 50mlpe ora la addulti si 1ml/kg/h la copii.Este important de tinut minte ca la copiii care cantaresc >50kg,volumul urinei nu trebuie sa depaseasca 30-50ml/h.Frecventa cardiaca si presiunea arteriala nu indica neaparat situatia volumului fluidului al pacientului cu arsuri.Starea volumului fluidului si debitul cardiac pot fi masurate direct prin termodilutia cateterizarii arterei pulmonare.Totusi,o presiune joasa de umplere masurata,dimpreuna cu dovada unei perfuzari adecvate,este obisnuita.Plasarea unui cateter Swan-Ganz pentru a monitoriza resuscitarea din socul combustional trebuie rezervata pentru pacientii arsi cu resurse cardice limitate,cum ar fi varstnicii sau pacientii cu boli comorbide semnificative.In plus,pacientii arsi care necesita volume foarte mari pot avea nevoie de monitorizare prin termodilutia cateterizarii arterei pulmonare.Este important sa se sublinieze faptul ca toate formulele de resuscitare sunt numai linii de ghidare pentru resuscitarea din socul combustional.Formula Parkland de exemplu,scade volumul administrat cu 50% la 8 ore dupa arsura.Relatia dintre volumul fluidului necesar si timpul scurs dupa arsura ,reprezinta influienta schimbarilor temporale a permeabilitatii microvasculare si volumul edemului asupra nevoii de fluide.

O intrebare interesanta este: *Cand se finalizeaza cu succes o resuscitare din socul combustional?* Este evident ca resuscitarea este finalizata cand nu mai exista alte acumulari de fluide edematoase ,care are loc in general intre 18 ore si 30 ore dupa arsura.Fluidele de resuscitare sunt folosite pana cand volumul de fluid infuzat necesar pentru a mentine un volum urinar de 30 ml pana la 50 ml pe ora la adulti si 1ml/kg/h la copii este egal cu volumul fluidului pentru mentinere.Necesitatea fluidelor de mentinere ca urmare a resuscitarii socului combustional include volumul normal de mentinere a pacientului plus pierderea apei prin evaporare.

Inlocuirea lichidului urmand resucitarea socului din timpul arsuri

Dei vasele mici sunt accidentate, la cldur pot continua s se manifeste permeabilitatea vascular crescut timp de mai multe zile, rata de pierdere este considerabila mai mic dect cea observat n primele 24 de ore.

Edemul ars in acet timp este aproape maximal i spaiul interstitial poate fi bine saturat cu sodiu. Fluidul suplimentar va depinde de tipul de lichid utilizat n cursul procedurii de resuscitare iniial. Dac sarea hipertonica a fost utilizate pe parcursul ntregii perioade de oc de arsur, o stare hiperosmolar este produs i va fi necesar adugarea de ap liber pentru a restabili spaiul extracelular la o stare este osmolar.

Dac coloidul nu a fost utilizat n timpul ocului arsuri i presiune oncotic este redus, datorit proteinei intravascular epuizata, depleia de proteine este frecvent necesar. Suma de proteine variaz n funcie de resuscitarea utilizata. Cerine de 0,3-0,5 ce / kg / TBSA ardere a 5% albumin cu durata de 24 de ore sunt utilizate cu formula Brooke modificat.

Formula Parkland nlocuiete deficitul volumului plasmatic cu coloid. Acest deficit variaz de la 20% la 60% din volumul plasmatic circulant.

Am utilizat reinlocuirea coloidului n funcie de o plasm cu deficitul volumului 20% cu durata de 24 de ore (volumul plasmei circulante este de 20%).

In plus fa de coloid, pacienii trebuie s primeasc ntreinere cu fluide. La pacienii cu arsuri fluidele de ntreinere includ o sum suplimentar pentru pierderea de ap . Fluidele totale din socul arsurilor pot fi calculate prin urmtoarea formul: Basal (1500 cc / M 2) +pierderea de ap prin evaporare [(25 +% de ardere) * x M 2 24] = numrul total de fluide unde pacientul Adult (copil = 35 +% arsur),M(la puterea a 2) = suprafaa total a corpului n metri ptrai. Acest lichid poate fi administrat pe cale intravenoas sau cu alimentare enteral.

Soluia perfuzat intravenos ar trebui s fie de 50% soluie salin normal cu suplimente de potasiu. Odat cu pierderea potasiului intracelulara n timpul ocului de arsur, cerinele de potasiu din adulii sunt aproximativ 120 mEq / zi.

nlocuire continu a coloidului poate fi necesare pentru a menine presiune oncotic n arsurile foarte mari i n arsurile pacientului pediatric.Mentinerea nivelurilor serice de albumin de peste 2,0 g / dl este de dorit.

Esecuri in resuscitarea socurilor provocate de arsura.

La anumii pacieni, eecurile in resuscitarea arsurilor provocate de oc nc apar chiar daca sunt administrate cantitati masive de volum lor de fluide. Astfel de pacienii sunt caracterizati de varsta mare i cu traumatisme tisulare sau de accidente electrice, cele mai importante sunt traumatismele inhalatorii. La aceti pacieni, socul arderii i eecul resuscitarii raman principalele cauze ale mortalitii precoce n ciuda progreselor in asistenta medicala de urgenta si transport, resuscitare regimuri, i stabilizare fiziologica.

Am folosit schimb de plasm la pacienii cu mare leziuni termice care nu au rspuns la volumul fluidul convenional n timpul resuscitari de la socul arsurilor.Indicaiile pentru schimbul plasmatic, sunt cerine de fluid n curs de desfurare,si poate depi de dou ori cele prezise de formula Parkland, n ciuda conversie resuscitarii salinei lactice hipertonice. Pe durata unei perioade de 3 ani, 22 de pacienti au suferit schimb de plasma n timpul resuscitarii ocului de arsur.

Un rspuns terapeutic a fost documentat la 21 din cei 22 de pacienti, caracterizat prin scderea brusc a necesarului de fluide de la o medie de 260% sub orarul volumul prezis de formula resuscitarii fata de cerinele calculate la un timp mediu de 2-3 ore ca urmare a schimbului de plasm. Doar 1 pacient, care a avut 100% arsura TBSA (88% grosime plin), nu a reuit s rspund la schimbul de plasma i a expirat la 18 ore dupa arsura.

Slater i Goldfarb au fundamentat efectul benefic al schimbului de plasm n susinerea pacientilor in timpul perioadei de dupa arsura, imediat atunci cand pacientii nu raspund adecvat la resuscitarea fluidului convenional. Aceast modalitate ofer o gestionare alternativ tehnica pentru tratamentul ocului de arsur refractar.

Rezumat

Volumul necesar in resuscitarea pacienilor ari este dependent pe gravitatea suferintei, varsta, starea fiziologic, i ranile asociate. n consecin, volumul prezis de formula resuscitarii trebuie s fie n mod obinuit modificata n funcie de rspunsul terapeutic individual. n optimizarea resuscitarii fluidului la pacienii cu arsuri grave, cantitatea de lichid ar trebui s fie suficient pentru a menine funcionarea organelor vitale fr a produce modificri patologice iatrogene. Compoziia fluidului din resuscitare, fara limite n primele 24 de ore dupa arsura, probabil face foarte mici diferene, cu toate acestea, ar trebui s fie individualizat pentru fiecare pacient.

Utilizarea benefica al solutiilor hipertonice,cristaloide si coloide la diferii timpi dupa arsura va minimiza cantitatea de formare a edemului.Rata de administrare a resuscitarii fluidelor ar trebui s menin ieirile de urina de 30 cc -50 de CSC la aduli i 1-2 cc / kg /% la copii. Resuscitarea cu fluid pe baza cunotinelor noastre curente despre schimbul de fluid masiv i schimbarile vasculare care apar de-a lungul ranilor arse,a scazut semnificativ mortalittea legata de arderii induse prin pierderea de volum.Rata de eec pentru resuscitare adecvat este 85% TBSA.

Aceste statistici mbuntite, cu toate acestea,sunt derivate din experien n centrele de arsuri n cazul n care nu exist cunoatinte substantiale ale pshiopatologiei arsurilor.

Reinlocuirea volumelor inadecvate in arsurile majore este, din pcate,comun atunci cnd medicii nu dispun de suficiente cunotine i experienta in acest domeniu.

Domeniile de cercetare in ocul de arsur necesit o atenie suplimentar care include:

1) definirea cursului de dupa arsura al schimbarii permeabilitatii capilare , i identificarea umorala sau celulara al factorilor care influeneaz aceste schimbri;

2) identificarea i evaluarea agenilor farmacologici care pot modifica n mod semnificativ scurgerea capilar;

3) elucidarea relaiilor dintre compoziia fluidului din resuscitare i funciilor pulmonare

4) efectele resuscitarii disfunctiei de organ sunt complicatiie de natura renala sau pulmonara

Inlocuirea lichidului urmand resucitarea socului din timpul arsuri

Dei vasele mici sunt accidentate, la cldur pot continua s se manifeste permeabilitatea vascular crescut timp de mai multe zile, rata de pierdere este considerabila mai mic dect cea observat n primele 24 de ore.

Edemul ars in acet timp este aproape maximal i spaiul interstitial poate fi bine saturat cu sodiu. Fluidul suplimentar va depinde de tipul de lichid utilizat n cursul procedurii de resuscitare iniial. Dac sarea hipertonica a fost utilizate pe parcursul ntregii perioade de oc de arsur, o stare hiperosmolar este produs i va fi necesar adugarea de ap liber pentru a restabili spaiul extracelular la o stare este osmolar.

Dac coloidul nu a fost utilizat n timpul ocului arsuri i presiune oncotic este redus, datorit proteinei intravascular epuizata, depleia de proteine este frecvent necesar. Suma de proteine variaz n funcie de resuscitarea utilizata. Cerine de 0,3-0,5 ce / kg / TBSA ardere a 5% albumin cu durata de 24 de ore sunt utilizate cu formula Brooke modificat.

Formula Parkland nlocuiete deficitul volumului plasmatic cu coloid. Acest deficit variaz de la 20% la 60% din volumul plasmatic circulant.

Am utilizat reinlocuirea coloidului n funcie de o plasm cu deficitul volumului 20% cu durata de 24 de ore (volumul plasmei circulante este de 20%).

In plus fa de coloid, pacienii trebuie s primeasc ntreinere cu fluide. La pacienii cu arsuri fluidele de ntreinere includ o sum suplimentar pentru pierderea de ap . Fluidele totale din socul arsurilor pot fi calculate prin urmtoarea formul: Basal (1500 cc / M 2) +pierderea de ap prin evaporare [(25 +% de ardere) * x M 2 24] = numrul total de fluide unde pacientul Adult (copil = 35 +% arsur),M(la puterea a 2) = suprafaa total a corpului n metri ptrai. Acest lichid poate fi administrat pe cale intravenoas sau cu alimentare enteral.

Soluia perfuzat intravenos ar trebui s fie de 50% soluie salin normal cu suplimente de potasiu. Odat cu pierderea potasiului intracelulara n timpul ocului de arsur, cerinele de potasiu din adulii sunt aproximativ 120 mEq / zi.

nlocuire continu a coloidului poate fi necesare pentru a menine presiune oncotic n arsurile foarte mari i n arsurile pacientului pediatric.Mentinerea nivelurilor serice de albumin de peste 2,0 g / dl este de dorit.

Esecuri in resuscitarea socurilor provocate de arsura.

La anumii pacieni, eecurile in resuscitarea arsurilor provocate de oc nc apar chiar daca sunt administrate cantitati masive de volum lor de fluide. Astfel de pacienii sunt caracterizati de varsta mare i cu traumatisme tisulare sau de accidente electrice, cele mai importante sunt traumatismele inhalatorii. La aceti pacieni, socul arderii i eecul resuscitarii raman principalele cauze ale mortalitii precoce n ciuda progreselor in asistenta medicala de urgenta si transport, resuscitare regimuri, i stabilizare fiziologica.

Am folosit schimb de plasm la pacienii cu mare leziuni termice care nu au rspuns la volumul fluidul convenional n timpul resuscitari de la socul arsurilor.Indicaiile pentru schimbul plasmatic, sunt cerine de fluid n curs de desfurare,si poate depi de dou ori cele prezise de formula Parkland, n ciuda conversie resuscitarii salinei lactice hipertonice. Pe durata unei perioade de 3 ani, 22 de pacienti au suferit schimb de plasma n timpul resuscitarii ocului de arsur.

Un rspuns terapeutic a fost documentat la 21 din cei 22 de pacienti, caracterizat prin scderea brusc a necesarului de fluide de la o medie de 260% sub orarul volumul prezis de formula resuscitarii fata de cerinele calculate la un timp mediu de 2-3 ore ca urmare a schimbului de plasm. Doar 1 pacient, care a avut 100% arsura TBSA (88% grosime plin), nu a reuit s rspund la schimbul de plasma i a expirat la 18 ore dupa arsura.

Slater i Goldfarb au fundamentat efectul benefic al schimbului de plasm n susinerea pacientilor in timpul perioadei de dupa arsura, imediat atunci cand pacientii nu raspund adecvat la resuscitarea fluidului convenional. Aceast modalitate ofer o gestionare alternativ tehnica pentru tratamentul ocului de arsur refractar.

Rezumat

Volumul necesar in resuscitarea pacienilor ari este dependent pe gravitatea suferintei, varsta, starea fiziologic, i ranile asociate. n consecin, volumul prezis de formula resuscitarii trebuie s fie n mod obinuit modificata n funcie de rspunsul terapeutic individual. n optimizarea resuscitarii fluidului la pacienii cu arsuri grave, cantitatea de lichid ar trebui s fie suficient pentru a menine funcionarea organelor vitale fr a produce modificri patologice iatrogene. Compoziia fluidului din resuscitare, fara limite n primele 24 de ore dupa arsura, probabil face foarte mici diferene, cu toate acestea, ar trebui s fie individualizat pentru fiecare pacient.

Utilizarea benefica al solutiilor hipertonice,cristaloide si coloide la diferii timpi dupa arsura va minimiza cantitatea de formare a edemului.Rata de administrare a resuscitarii fluidelor ar trebui s menin ieirile de urina de 30 cc -50 de CSC la aduli i 1-2 cc / kg /% la copii. Resuscitarea cu fluid pe baza cunotinelor noastre curente despre schimbul de fluid masiv i schimbarile vasculare care apar de-a lungul ranilor arse,a scazut semnificativ mortalittea legata de arderii induse prin pierderea de volum.Rata de eec pentru resuscitare adecvat este 85% TBSA.

Aceste statistici mbuntite, cu toate acestea,sunt derivate din experien n centrele de arsuri n cazul n care nu exist cunoatinte substantiale ale pshiopatologiei arsurilor.

Reinlocuirea volumelor inadecvate in arsurile majore este, din pcate,comun atunci cnd medicii nu dispun de suficiente cunotine i experienta in acest domeniu.

Domeniile de cercetare in ocul de arsur necesit o atenie suplimentar care include:

1) definirea cursului de dupa arsura al schimbarii permeabilitatii capilare , i identificarea umorala sau celulara al factorilor care influeneaz aceste schimbri;

2) identificarea i evaluarea agenilor farmacologici care pot modifica n mod semnificativ scurgerea capilar;

3) elucidarea relaiilor dintre compoziia fluidului din resuscitare i funciilor pulmonare

4) efectele resuscitarii disfunctiei de organ sunt complicatiie de natura renala sau pulmonara

Intrebari:

1.Scopul resuscitarii cu fluide a pacientii arsi inseamna:

a) Mentinerea functiilor organelor vitale in imediata ori intarziata plata fiziologica.

b) Stabilizarea pacientilor arsi.

c) Re-echilibrarea si restabilirea functiilor organelor vitale.

d) Stabilirea unui diagnostic de certitudine.

e) Mentinerea pre-spitaliceasca a pacientilor arsi si ajustarea fluidelor.

2.Pentru a fi optima,resuscitarea cu fluide la pacientii arsi grav trebuie sa fie:

a)Indeajuns pentru a mentine functiile organelor vitale

b)Fara a produce schimbari patologice iatrogene.

c)Individualizata pentru fiecare pacient.

d)Aceeasi pentru toti pacientii.

e)Trebuie administrate cat mai multe fluide.

3.Fiziopatologie ranirii prin arsura inseamna:

a)Formule moderne de resuscitare cu fluide

b)Socul prin arsura este atat hipovolemic cat si celular si este caracterizat prin schimbari specific hemodinamice care includ un debit cardiac scazut.

c)Un component major in socul arsurilor este cresterea in tot corpul a permeabilitatii capilare.

d)Ranile termale directe duc la schimbari marcate in micro-circulatie.

e)Inseamna restaurarea pulsului.

4) Ce fel de pacienti sunt expusi la esecuri in resuctitarea socurilor provocate de arsuri:

a. cei cu traumatisme tisulare

b. cei cu traumatisme inhalatorii

c. cei care au suferit traumatisme electrice

d. cei care au suferit traumatisme minore la nivelul memebrelor superioare

rasp corect: a,b,c

5) In minimizarea formarii edemului sunt folosite urmatoarele solutii

a. hipotonic

b. cristaloide

c. coloide si hipertonice

d. fluide cu cantitate crescuta de sare

rasp corect: b,c

6) Fluidele totale din socul arsurilor po fi calculate prin urmatoarea formula

a. Basal

b. Parkland

c. Giordano

d. Heimlich

rasp corect: a e pantification of

rasp corect: a e pantification of

7) Care este cel mai popular fluid de resuscitare combustionala utilizat ? R: a

R : a) Solutia Ringer lactata

b) soda caustica

C) apa cu sapun

d) ulei de masline

e) nici una de mai sus

8) Ce fel de pacienti sunt expusi la esecuri in resuctitarea socurilor provocate de arsuri:

a. cei cu traumatisme tisulare

b. cei cu traumatisme inhalatorii

c. cei care au suferit traumatisme electrice

d. cei care au suferit traumatisme minore la nivelul memebrelor superioare

rasp corect: a,b,c

9) In minimizarea formarii edemului sunt folosite urmatoarele solutii

a. hipotonic

b. cristaloide

c. coloide si hipertonice

d. fluide cu cantitate crescuta de sare

rasp corect: b,c

10) Fluidele totale din socul arsurilor po fi calculate prin urmatoarea formula

a. Basal

b. Parkland

c. Giordano

d. Heimlich

9) La care pacienti se administreaza solutia Ringer lactata ? R: d

a) La pacientii de psihiatrie

b) La pacientii varstnici

c) La pacientii de pediatrie

d) La pacientii cu arsuri

e) La toti pacientii

11) Care este formula de administrare a fluidelor de resuscitare combustionala ? R: d

a) L/kg/circumferinta capului

b) ml/% arsura

c) se administreaza o punga de 1litru in primele 2 ore

d) ml/kg/% arsura

e) Nici una de mai sus