arsuri text.doc

7/28/2019 ARSURI TEXT.doc

1/44

ARSURILE

DEFINITIE

Ar sur a e s te o boal a ch ir u rg i ca l a cu ca rac te r l oca l s i gene r al ,

potentia l grava, cu evolutie s tadiala s i prognost ic dependent de

ampl oar ea l ezi uni i l oca l e, v i rs ta s i t e ren , s upr af a ta s i p r of unz i me ,

precum s i cal i ta tea tratamentului ini t ial (Agripa Ionescu).

ISTORIC

S cr ie ri le d es pr e a rs ur i r ef le ct a f ap tu l c a i ng ri ji re a a rs ur ii a

evol uat l ent ca un p r oces t e rapeu t ic r a ti ona l . I nca d i n an ti chi t at e ,

Paracelsus (ci tat de Pack s i Davis) , s -a ocupat de t ratamentul arsur i lor .

Paulus Aeginata sus t inea folos i rea ierbur i1or amestecate cu otet pentru

pentru prevenirea f l ictenelor s i bi la de taur dizo1vata in apa. Englezii ,

in ba ta l i a de l a Crecy, 1346, au fos t pr imi i care au u t i l i za t prafu l de

pusca, ceea ce a dus la apari t ia a multor probleme medicale, inclusiv

cele l egate de t r a tamentul a r sur i lor . Experienta de r azboi a de terminat

apar it i a unor t ipur i noi de t r a tament. I a 1596, Clowes a scr is un t r a ta t

desp r e a r su r il e de te r mi nat e de p r af u l de pusca . E l nu a d i fe r en t ia t

profunzimea arsuri lor , dar a descris mai multe t ipuri de tratament in

functi e de local i zarea ar sur i i . Fabr ic ius Hi ldanus (1610) a fos t pr imul

care a c l as i f i ca t a r sur i l e in 3 ca tegor i i s i , de asemenea , a a ra ta t , pr in

d es en e, s uc ce su l c hi ru rg ie i p re co ce i n r er zo lv ar ea c on tr ac tu ri lo r

pos tcombustionale miinii . Pare (1634) a descris clar diferentele dintre

arsur i le de gradul I I s i I I I , s i valoarea excizia precoce a plagi i arse.

Richard Wiseman, in 1676, a scr i s ca teva 1ucrar i d i scut ind problema

imobi l izar i i pentru evitarea contracturi i postcombustionale. Edward

K en ti sh ( 17 97 ) a d es cr is p an sa me nt ul c om pr es iv c a u n r em ed iu a l

d ur er ii . U ti li za re a g he ti i s i a a pe i i ng he ta te p en tr u a na lg ez ie s i

prevenirea edemului a fost explicat ia data de catre H. Early in lucrarea

sa Insernaata tea micsorari i e fec te lor foculu i asupra corpulu i uman

( 17 99 ). D e a tu nc i c on tr ov er se le a su pr a c el ei m ai b un e m et od e d e

t ra tament a p lagii a r se per s is t a p ina in z i l e l e noas t re. Pansamentul a

ramas unanim acceptat pina cand Wal lace in 1949 a sus t inut t ratamentul

pr in expunere a arsur i lor fetei , feselor s i per ineului .


2/44

D up uy tr en ( 18 32 ) a a vu t m ul ti pl e c on tr ib ut ii l a c er ec et ar ea

ar suri tor, inc luzand 1ucrar i asupra gradului de profunzi rne a1 l ez iuni i

s i d es cr ie re a f az el or d e e vo lu ti e p os tc om bu st io na la . I n 1 82 3, l a

Edinburgh, se inf i inteaza pr imul Spi tal de Ars i .

In 1 875 , Jo se ph L iste r a re co ma nd at a ci du l b or ic pentru

a se pt iz ar ea p la gi lo r a rs e. I n 1 88 1, T ap pe in er a s tu di at a ut op si il e

decedat i lor a r s i subl in iind cresterea concent ra ti e i de hemoglobina s i

descres terea volumului sangvin s i hidr ic .

ETIOLOGIE

I n it ia l a r su r a e s te un t raumat is m l oca l . I n o r el e ca re u r meaza

fenomenele f i z iopatologice locale ant reneaza react i i genera le a caror

amploare es te di rect propor t ionala cu profunzimea s i suprafata arsur i i .

I n f unc t ie de f act o ri i decl ans a to r i s e desc r iu t re i ca tegor ii de

arsur i :

A . T er mi ce

B . C hi mi ce

C . E le ct ri ce

Fact o ri ag ravan t i a i l ezi uni lo r de a r su r a s unt r epr ezen ta t i de :

s t ar ea gene r al a an te r ioa ra a r su r ii , an tecedent e le pa to l og i ce , n i ve lu l

s oci a l, pe rs oane le d i n c l as e le s oci al e de favor iza te f i ind ce l ma i des

afectate (et i l ici , ps ihopat i ) .

A . ARSURILE TERMI CE

Reprezinta major i tatea covirs i toare a leziuni lor de arsura avind o

f re cv en ta d e 9 0% d in t ot al ul a ce st or a. A mp lo ar ea l ez iu ni i e st e

d ep en de nta de t ip ul a ge ntu lu i c au za l s i d e t imp ul d e a ctiu ne .

Major i t a t ea f ac tor i lor e t io logic i a i a r sur i i , sunt agent i t e rmic i ce pot

descarca in tesutur i cant i tat i de energie lezanta: f lacar i , l ichide, vapor isupraincalz i t i, gaze inf lamabile , aeru l f i e rb in te in explozi i, corpur i

viscoase topi te s i sol ide. Modul pr in care aces tea act ioneaza:

a ) c on ta ct di re ct

b) f lacara sau f lama electr ica

c ) ira die re


3/44

a ) A rs ur il e p ri n contact se pot produce pr in:

- contact solid, leziuni le f i ind l imi tate in suprafata s i de obicei mai

profunde, functie de t impul de contact .

- contact l ichid , l ez iu ni le s un t m ai i nt in se i n s up ra fa ta d ar d e

profunzime mai mica.

b) Arsuri le pr in f lacara :

- determinate de hidrocarbur i apr inse ( benzina, pet rol , a lcool) sunt

de obicei int i se s i profunde

- produse prin explozi i

- de gaze (gaz metan) au un aspect in mozaic , cu l ez iuni

de profunzimi d i fer i t e , in acc idente le produse in spa t i i

inchise as ioci indu-se s i cu arsur i de cai respi rator i i- explozi i de bute l i i s au dupa acc idente de automobi l , cu

lez iuni grave, pr in asocierea f r ecventa de ar sur i de ca i

respi rator ii s i pol i t raumat isme.

c ) A rs ur il e p ri n radiati i :

- ul traviolete ale soare lu i , uneor i asocia te cu agent i fo tosens ib i l i

de t ip meladinina sunt f recvent int inse dar superf iciale s i neces i ta

obisnui t ci teva ore de rehidratare s i calmante.

- Razele "X" s i r adia t i i l e nucleare dau l ez iuni de endar ter i t a , cu

evolut ie lenta, profunda uneor i pina la necroza.

B . ARSURILE CHIMI CE

Prin acizi sunt f recvent l imi tate ca int indere s i de profunzime medie.

P ro fu nz im ea e st e c u a ti t m ai m ic a c u c it s e i ns ti tu ie m ai p re co ce

spalarea cu j e t de apa a l ez iuni i ce l put in t imp de 60 de minute . Es te

contraindicata neutral izarea act iuni i acidului cu baze.

Acidul f luorhidrric d a l ez iu ni le c el e m ai p ro fu nd e s i s to pa re aext inder i i se face pr in chelarea cu gluconat de calciu.

P r in baze s unt de l a i nceput p r of unde , ne l i mi t at e i n t imp s i ma i

grave deci t arsur i le determinate de acizi .

C . ARSURILE ELECTRICE


4/44

Arsur i le pr in arc voltaic determinate de f lama elect r ica ( ident ice cu

cele determinate de f lacara) t rebuie di ferent iate de electrocutie .

E l ec tr ocu t ia e s te de te r mi nat a de t recer ea cu ren tu l ui e l ec t ri c p r in

corpul uman las ind leziuni profunde la contactul cu conductorul elect r ic

(marca de intrare ) ca s i l a n i ve l u l zone i pe unde cu r en t u l e l ec t r i c a

ies i t (marca de iesire ) .

Gravi tarea elect rocut i i lor es te determinata de numeroasele t romboze

vascualre s i necroza maselor musculare profunde af late in contact di rect

c u o as el e c ar e l a t re ce re a c ur en tu lu i e le ct ri c p ri n c or pu l u ma n s e

incalzesc precum nis te rezis tente elect r ice.

Exci z ia t e su t ur il o r necr oza te de l a n i ve l ul marc i lo r de i n tr a re s i

i es ir e a so ci at a c u f as ci ot om ii l ar gi s i l a n ev oi e e xc iz ia m as el or

muscu la r e devi ta l iza te s e i mpun i n aces te cazur i. Uneor i amput at ia

membrului ramine s ingura solut ie .

CLASIFICARE

Prima incercare de clas i f icare a leziuni lor de arsura es te at r ibui ta

lui Lowe (1597) care impar te arsur i le in superf iciale , medi i s i profunde.

1719 Wisseman impar te arsur i le tot in t rei grade: cu vezicule -

superf iciale; cu escare - intermediare; carbonizar i - profunde.

Richter , 1799, clas i f ica leziuni le de arsura in pat ru grade, arat ind

ca profunzimea leziuni i depinde nu numai de temperatura ci s i det impul de act iune al agentului vulnerant .

1832 Dupuitren clas i f ica arsur i le pe cr i ter i i c l inice in sase grade.

Converse , 1944, propune o clas i f icare pe cr i ter i i anatomice,

impar t ind arsur i le in superf iciale (par t ial skin loss) s i arsur i profunde

( total skin loss) .

1953, luind in considerat ie s i evolut ia Jackson impar te arsur i le in

t rei grade: - par t ial skin loss superf icial ; - par t ial skin loss deap; - total

skin loss .

Scoala romaneasca reprezentata de Agr ipa Ionescu s i colect ivulsau impar te leziuni le de arsura in pat ru grade, avind la baza cr i ter i i

anatomo-cl inice s i evolut ive.

SCOALA ROMANEASCA

gr I eritem

gr II f l ictena

gr III escara dermica

gr IV escara totala cu

distrugereategumentului

SCOALA ANGLO - SAXONA

gr I

gr II superficial

gr II profund

gr III


5/44

SUPRAFATA ARSURII

A pr ec ie re a s up ra fe te i a rs e s e f ac e i n p ro ce nt e f at a d e s up ra fa ta

corporala. Fata palmara a int regi i mi ini reprezinta aproximat iv 1% din

s up ra fa ta teg um en tar a a c orp ulu i u ma n. L a ad ult , a pre cie re a

r epr ezen ta r ii p r ocent ual e a d i ve r se l or s egment e , i n r apor t cu r es t ul

corpului l -a condus pe Wal lace la formularea regulei lui 9 ( f ig.1) .

- Extremitatea cefal ica reprezinta 9%,

- Fiecare membru super ior ci te 9%,

- Fiecare membru infer ior ci te 18%,

- Fata anter ioara s i cea pos ter ioara

a t runchiului cate 18%,

- Per ineul 1%.

PROFUNZIMEA ARSURII.

Aprec ie r ea p r of unz i mi i a r su r ii s e f ace i n g r ade . C l as if i ca r ea

romaneasca recunoas te 4 grade, i a r cea anglo- saxona ( in ternat ionala)

doar in 3 grade. Corespondenta dint re cele doua clas i f icar i es te data de

echivalenta gadelor I I s i I I I d in c las i t i carea romaneasca cu gadele 2a

(superf icial ) s i respect iv 2b (profund) din cea anglo-saxona Aprecierea

s e poat e f ace c l in i c s au pa rac li n ic ( u lt r as une t e, b i ops ii ). S i nguru ldiagmost ic cer t es te cel anatomo-patologic. Aprecierea cl inica es te cea

care prevaleaza in di r i jarea deciziei medicale.

GRADUL I (Fig. 2)

Fig. 1 Reg ul a lu i 9


6/44

Morfopatologic

- a pa re a fe ct ar ea p le xu ri lo r

in t raepi te l i al e cu declansarea

fenomenelor r ef l exe ce au carezulta t vasodilatat ie s i

hiperpermeabi l izare capi lara;

Clinic

- er i tem, edem, ca ldura loca la ,

us tur ime;

Evolutie

- res t i tut io ad integrum.

GRADUL II (Fig. 3)

Morfopatologic

- se dis t rug toate s t ratur i le epidermului , inclus iv cel germinat iv dar nu

s i membrana bazala;

- rezervele epi te1iale sunt decapi tate , dar nu dis t ruse;

- fundur i le de sac glandulare s i fol icul i i pi los i ramin intacte in derm;

- acumulare de l i ch id ( f l i c t ena) in t r e s t a r tur i l e moar te s i ce le v iabi l e

dator i ta act iuni i di recte asupra plexur i lor subepidermice;

Clinic

- f li c tena de g r adu l I I cu l ich id s e roc it r in ; p l ans eu l e a l ca t ui t d i n

res tur i de s t rat germinal iv s i membrana bazala;

- durere vie dupa indepar tarea f l ictenei ;

Fig. 2 Leziune de arsura de Gr. I


7/44

- e ri te m, e de m, c ald ura

locala, us tur ime;

- aspectul local dupa

i nd ep ar ta re a f li ct en ei :

dermul denudat are

as pec t r os u -v i ol aceu cu

picheteur i albicioase,

extrem de sensibil la

at ingere;

Evolutie

- r es ti tu ti o a d i nt eg ru m,

f ar a c ic at ri ci v ic io as e,

dar cu posibile

modi f i car i de culoare de

ampl oar e va ri abi la de l a

individ la individ in

funct ie de modul par t icular de cicat r izare.

GRADUL III (Fig. 4)

Morfopatologic

- l ezi unea a junge l a n i ve l ul de rmulu i s i r eze r ve l e ep it e li a le s unt

distruse

- dis trugere d i rec ta a capil are lor sanguine deci acurnularea de l i chid

( fl ic te na ) i nt re s ta rt ur il e m oa rt e s i c el e v ia bi le v a c on ti ne s i

elemente sanguine din plexur i le dermice amputate

- coagularea terminat i i lor nervoase int radermice va face ca zona arsa

sa nu f ie dureroasa.

Clinic

- f l ic t ena de gradul I I I cu l i chid sero- sangvinolent pr in in teresarea

plexuri lor dermice

- escara de gradul I I I ( int radermica) , subt i re , alba;

Fig. 3 Leziune de arsura de Gr. II


8/44

- aspect marmorat mai ales dupa indepar tarea f l ictenei ;

- nedureroasa, comparat iv cu leziuni le de grad I s i I I .

- A sp ec tu l lo ca l d up a

indepar taresa

f l i c t enelor es te da t dede rmul denudat , a l b -

marmorat , insens ibi l la

at ingere.

Evolutie

- vindecare spontana

posibila (din rarele

resurse epitel ia le

r est an t e) , da r g r eva ta

de grave sechele locale

( ci ca tr ic i r et ra ct il e,

a cro mic e, in st ab ile

uneor i, cu t end i nt a l a

u lcera t i i Mar jo l in) sau

generale, sau, la

suprafete semnif ict ive,

de mortal i tate mare;

- vindecare numai

chirurgica la prin

excizia tesuturi lor moar te s i acoper i rea cu

autogrefe de piele

l ibera despicata.

GRADUL IV(Fig. 5)

Morfopatologic

- dis t rugerea dermului in int regime;

Fig. 4 Leziune de arsura de Gr. III


9/44

- s t ructur i le profunde sunt afectate in propor t ie var iabi la;

- coagularea terminat i i lor nervoase.

Clinic

- escara de gradul IV, uscata, neaga - maronie

- nedureroasa

compartiv cu

lez iuni l e de grad I s i

II .

Evolutie

- v in de ca re e xc 1u si v

chirurguica la pr in

e xc iz ia te su tu ri lo r

moar te s i acoperi rea

cu autogrefe de p ie le

l ibera despicata.

INDICELE PROGNOSTIC (IP)

C un os ca nd s up ra fa ta s i p ro fu mi me a a rs ur ii s e p oa te c al cu la

vol umul s au. Aces t a r epr ezi n ta i nd i ce l e p r ognos t ic ca re a r at a

sansele de supravietui re a pacientui . Se ut i l izeaza formula:

IP = (S * grd) sau in detal iu

IP = (S1%*grd I )+(S2%*grd I I )+(S3%*grd III)+(S4%*grd IV)

Valor i1e obt inute pot var i a in t r e 0 s i 400. Anumi te s t a r i f i z io logice /

patologice (graviditatea, f iecare 5 ani pes te 65 s i f i ecare an pes te 75 ,

ar suri l e de ca i r espira tor i i, e t c ) care inf luenteaza evolut i a a r suri lor, a

determinat in t roducerea not iuni i de IPC ( indice prognost ic corectat ) .

Aces t a i a i n ca lcu l s i a l ti f act o ri ( a rs u ri le de ca i r e sp i ra t or ii , a l te

Fig. 5 Leziune de arsura Gr. IV


10/44

leziuni sau afect iuni intercurente, s tatusul biologic al pacientului , s tar i

endocrin-metaboli ce , local i zarea ar sur i i ), ce inf luenteaza concomi tent

evolut ia arsur i i ducind la dublarea sau chiar t r iplarea IP, s i permite ca

la internarea pacientului , sa se poata calcula un procentaj al sanselor de

supravietui re. Nivelul IP letal arata cal i tatea ingni j i r i i arsului in tara /

serv ic iu1 respeciiv - cu c i t r esur se le sunt mai l imi ta te cu a ta t IP l e t a les te mai scazut .

SEMNIFICATIA INDICELUI PROGNOSTIC

Arsuri le cu IP 40 (arsuri cu risc vital)

- I P cupr ins i n tr e 40 - 60 : f enomene gene r al e r eac t ional e , uneor i

evolut ie cu compl icat i i , vindecarea es te regula.

- IP cupr ins in t r e 60 - 100: v indecar i l e sunt major i t a re , evolu t i a cu

compl icat i i in jurul la 50% din cazur i , decese pos ibi le .

- I P c up ri ns i nt re 1 00 - 1 40 : c om pl ic at ii le d ev in r eg ul a, d ec es e

frecvente

- IP cupr ins int re 140 - 180: decesele egaleaza s i uneor ichiar depasesc

proport ia vindecar i lor , in functie de condit i i le de teren.

- IP pes te 180: vindecar i le s i supravietui r i le devin except ionale.

FIZIOPATOLOGIE

T ra ns fe ru l c al du ri i l a n iv el ul p ie li i e st e u n p ro ce s c om pl ex .

Contac tu l unui mater i a l supra incalz it f a t a de t empera tura p ie li i es t e

c ar ac te ri za t p ri nt r- o r ez ul ta nt a d en um it a t em pe ra tu ra d e c on ta ct ,

dependenta de iner t ia termica a mater ialului (conduct ivi tatea termica x

d en si ta te a x c al du ra s pe ci fi ca ) f ii nd m ai m ic a p en tr u m at er ia le le

neconductoare de caldura s i mare pentru metale. Rapor tul temperatura -

t i mp expl ica compl ex i ta t ea l ezi uni lo r dupa o cu rba exempli f ica ta i n

f igura 6.


11/44

Rezu l ta t ul ac ti uni i t e rmice a s upr a t e su t ur il o r e s te i n p r imul r ind

dena t ur a rea p r ot e ica . Lezi uni l e apar u te s unt ca rac te r is t ice pent ru

difer i te t repte de temperatura care depasesc 46 o C in funct ie de t impul

de contact . Leziuni le ce apar pina la 60 o C s i cu t imp scur t de expunere

pot f i revers ibile .

Modi fi cari l e ins ta la te l a n ivelu l t esutur ilor sub ac t iunea ca ldur i i

cons tau in:

- Degradarea enzimat ica inca de la 46 o C

- Necroze de coagulare peste 100 o C

- Caramel izarea glucidelor pes te 300 o C

- Carbonizarea pes te 600o C

- Calcinarea la temperatur i de pes te 1000 o C

Vol umul de t e s u t a f ec t a t de ca l dur a a f os t demons t r a t de ca t r eRobson in 1974. Modif icar i le volumice au fos t descr ise s i reprezentate

graf ic sub forma a t rei zone concentr ice (Fig. 7) de cat re Jacson:

a) Aria centrala - z on a p la gi i d e a rs ur a - e st e c ar ac te ri za ta p ri n

necroza de coagulare a tu turor e l emente lor . Severi t a tea l ez iuni lor

Fig. 6 Raportul temperatura - t imp


12/44

d es cr es te d e l a c en tr u s pr e p er if er ie s i d e l a s up ra fa ta s pr e

profunzime.

b) Zona de staza - local izata in

jurul ar iei cerntrale -

mecanismul lezant f i ind

r epr ezen ta t i n aceas ta zona

de i schemie , care pre lungi t a

peste un anumit t imp

determina necroza

e le me nte lo r c an to nate in

aceas ta zona.

c) Zona de hiperemie - dispusa

c el m ai p er if er ic - a ic i s e

constata tulburar i de

dinamic a circulator ie s ihiperpermeabi l i tate capi lara.

E ste z on a e xtra va zar il or

l ichidiene, in care sunt

e labora t i media tor i i ch imic i . La aces t n ive l dupa per ioade de t imp

var iabi le , dependente de prompt i tudinea intervent iei , viata celulelor

poate reveni la normal.

Angaar si Artuson au demonstrat inca din 1970 rolul

prostaglandinelor in medierea proceselor locale la nivelul arsur i i , prinact iunea lor impreuna cu al t i mediator i pros tanoizi , secretat i de celulele

a f ec t at e t e rmic . P r os tag landi nel e ac ti oneaza pe s tr uct u ri l e i ndemne

inducind h iperpermeabi li zarea capi lara s i h ipercoagulabi li t a te , pes te

anumite l imite put ind de termina chiar moartea ce lu lara . In p ie lea ar sa

c an ti ta te a d e p ro st ag la nd in e c re st e d e 2 0 - 4 0 d e o ri c re st er il e

impor tante f i ind detectate in pr imele 24 de ore dupa accident .

Heggers i zo leaza , in 1980, in l i chidul def l i c t ena t romboxanul ,

d es pr e c ar e, p ri n c er ce ta ri i mu no hi st ol og ic e s- a d em on st ra t c a

determina aprofundarea arsur i lor .

I n p la ga e a rs ur a, s un t p re ze nt i n um er os i m ed ia to ri c hi mi ci

(Artuson, 1984) : l ipaza A2 act ivata de bradikinine, pept ide bacter iene,

r adi cal i ox igena t i l ibe ri , e tc , ca re ac ti oni nd as upr a f osf o li p ide lo r

membr anare , dau nast e re acidului arahidonic . A ce st a s ub a ct iu ne a

ciclooxigenazei , da nas tere la endoperoxizi dint re care la nivelul plagi i

arse au fost identif icat i : t ro mb ox an ii , p ro st ac ic li ne le s i

Fig. 7 Volu mul de tes ut afe cta t


13/44

prostaglandinele. Lipooxigenaza act ionind asupra acidului arahidonic

f or me az a h id ro xi pe ro xi zi i, d in tr e c ar e l a n iv el ul p la gi i a u f os t

ident i f icate leucotrienele A4, B4, C4, D4, E4.

Substante biologic act ive sunt elaborate in cant i tat i var iabi le funct ie

d e d if er it el e s ta di i a le r ea ct ie i d e t ip i nf la ma to r c e a re l oc d up a

leziuni le de arsura.

Subs t an t el e b i ol ogi c ac ti ve i mpl ica te i n desf asu r ar ea p r ocese l or

f i z iopato logicedin ar sur i sunt : aminele b iogene , s i s t emul pro teazelor ,

kininelor plasmat ice s i t i sulare, pros taglandinele s i compusi adeni l ici .

Amine biogene . Sunt medi a to r i ch imi ci a i i n fl ama t ie i p r oveni t i d i n

decar box i la r ea aminoac i zi l or ce r egl eaza i ri gat i a s i me tabol is mul

t isular .

a) Histamina se s intet izeaza in mastoci te s i endotel iul vascular pr in

deca r box il a rea h i st id i ne i . I n ce lu l e s e gases te s ub f o rma unui

compl ex i nac t iv i mpr euna cu hepa r ina . H i st ami na a r e ac ti une

vasodi latatore asupa ar ter iolelor in spasm, concomitent s i asupra

venu l el o r, de te r mi n id s taza, mari rea p r es i un i i i n tr cap i la r e s i

c resterea permeabi li t a ti i . In focar n ive lu l h i s taminei c reste de

peste 50 de ori , in primele ore, nivelul crescut ment inut art if icial

ducind la int i rzierea vindecar i i .

b) Serotonina s intet izata din t r iptofan in celulele enterocromafine s i

celulele serotoninergice din creer , avind act iune s inergica cu cea

a his taminei , doar de durata mai redusa. I se at r ibuie accelerareaproceselor de cicatr izare.

c) Catecolaminele antagoni ste a l e h i s taminei s i s ero toninei , cu ro l

vasocons tr i c tor , sunt e l ibera te l a n ivelu l t e rminati i lor nervoase

a dre ner gic e in p rim ele 2 0-3 0 m in d up a ag res iu ne , ra pid

inact ivate.

S istemul proteazelor, kininelor plasmatice si t isulare

a) Plasmina a ct iv at a d e k in az el e p al sm at ic e s i/ sa u b ac te ri en e,

s t imuleaza s in teza bradichin ine i , subs tanta cu putern ica ac t iune

hiperpermeabi l izanta.b) Factorul Hagemann declanseaza coagularea s i f ibr inol iza

c) Complementul s is te m a lc at iu t d i 1 1 f ra ct iu ni g lo bu li ni ce

part icipa in toate t ipuri le de inf lamatie, concentrat ia aces tuia

depinzind raspunsul vascular in focarul inf lamator .


14/44

d) Factorul de permeabil i tate creste permeabi li t a tea capi lara in

urma act ivar i i in contact cu cheagur i sau subs tante proveni te din

celulele l izate.

e) Kalicreina a re a ct iu ne p ro te ol it ic a s i e st er az ic a c re sc in d

permeabi l i tat i i capilare.

Prostaglandinele s unt de ri vat i a i ac idu lu i p r os tanoi c , s i au ac ti une

vasodi latatoare producind hiperemie s i edem.

Compus i adeni l ic i ap ar in fo ca ru l i nfla ma to r c a re zu lta nta a

metabol ismului intermediar nucleic. St imuleaza el iberarea his taminei ,

produc vasodilatat ie , maresc permeabil i tatea capilara, s t imuleaza

migrarea leucoci telor s i fagoci telor s i act iveaza procesele reparator i i .

BOALA ARSILOR

Luind in cons idera t i e ca mai mul t de 50% din decese le pac ient i lor

a r s i au l oc i n p r i me l e 5 z i l e , dev i ne ev i den t f ap t u l ca ex i s t a i nca o

n ei nt el eg er e a f iz io pa to lo gi ei s oc ul ui i n a rs ur a s i a l ez iu ni lo r

i nha l at o ri i. Ar su r a de te r mi na o p i er der e a i n teg ri t at ii capi l ar e s i o

ext ravazare a f lu ide lor p lasmat ice in spa tiu l in ter s ti t i al . Imedia t dupa

agres iunea t e rmi ca p r in mecan is me neur o -endocri ne s e decl ans eaza

r ea ct ii d e a da pt ar e s i a da pt ar e p ro gr es iv a, i n s co pu l m en ti ne ri i

h om eo st az ie i o rg an is mu lu i. C in d f en om en el e c om pe ns at or ii s e

epuizeaza echi l ibrul organo-funct ional se deregleaza. Evolut ia react iei

pos tagresive la arsi es te s tadiala, ondulanta in f iecare stadiu evolut iv

predominind unul su mai multe s indroame, care sunt determinate depredominenta unui anumit t ip de reati i compensatori i , ca si de masuri le

t rapeut ice ce se impun in momentul respect iv.

React ia generala a organismului la agres iunea termica es te denumita

boala arsi lor . E a s e d ec la ns ea za i n m om en tu l a cc id en tu lu i s i s e

manifes ta la pacient i cu leziuni de arsura cu suprafata de pes te 30% s i

profunzime medie. Dar aceasta nu es te o notiune s tr icta , in functie de

parametr i i biologici ai organismului inainte de accidentul termic, de

f act o ri f iz i ol ogi c i s i pa to l og i ci a s oc i at i , ca re po t cobor i p r agu l l a

s up ra fe te m ai m ic i, a ce as ta l im it a p oa te v ar ia . A st fe l l a o f em ei e

g ra vi da o a rs ur a d e n um ai 1 0 % p oa te a ve a p e f on ul c on st el at ie i

ho r mona l e deos eb i t e , cons ec i n t e cu mul t ma i ampl e dec i t a r avea i n

afara sarcini i .

REACTIA TISULARA LOCALA


15/44

Ca rezul tat al al terar i i permeabi l i tat i i vasculare s i a inters t i tiului in

zona ar sa se produce o infuzie l i ch idiana s i de pro te ine , cu o aparenta

cres tere a pres iuni i osmot ice t i sulare.

Injur ia termica di recta asupra tesutur i lor determina o modif icare la

n ive lu l microci rcula t ie i , cu cres terea permeabi li t a ti i pent ru pro te ine ,

conducind l a p ierderea marcata de l i chide s i pro te ine in t r avasculare .

Depl asa r ea p r ot e ine lo r s i l i ch i de l or p r in membr ana endo t el i al a e s te

dictata de echi l ibrul pres iuni lor osmolare s i hidros tat ice.

Se p r oduce o c r es t er e a edemulu i p r in c r es te r ea pe rmeab i li ta t ii

capi lare s i a pres iuni i h idros ta t i ce ca urmare a ac t iuni i media tori lor

c hi mi ci ( hi st am in a, s er ot on in a, r ad ic al i d e o xi ge n, c hi ni ne s i

prostaglandine). Cres tera presiunii osmotice est imata la 200 - 300

mgHg poate const i tui expl icat ia modif icar ilor rapide de echi l ibru hidr ic

s i p r ot e ic i n t e su t ur il e a f ec t at e . Se no teaza o c r es te r e a s odi u lu i l a

nivelul tesutului ars , cu 10 - 15 mEq/ l mai crescut deci t cel plasmat ic s ic u p os ib il it at i d e a cc en tu ar e a a ce st ei d if er en te . A ce as ta a r p ut ea

expl ica in par te dezechi l ibrul ini t ial al pres iuni i osmot ice, pierderea de

sodiu t rebuind a f i recunoscuta s i corectata rapid.

Edemul c r es t e t i mp de c i r ca 36 de o r e de l a t r aumat i s m da t o r i t a

e f ec t ul u i h i d ros ta t ic c r es cut a l p r es iun ii t is u la r e, i n p r ime le o r e

exis t ind o dinamica crescuta a l ichidelor s i proteinelor .

C om pl ic at ii le e de mu lu i p os tc om bu st io na l s un t: h ip ov ol em ia ,

h ipoprote inemia , scaderea pres iuni i t i su lare a oxigenului s i c resterea

pres iunii t isulare. Manifes tar i le acestora depind de suprafata si

profunzimea leziuni lor de arsura. Pierderea de proteine are loc pe doua

ca i: p r in p l aga a r sa ( p la s mor ag i e) s a l ta p r in h i pe r pe r meab il i ta t ea

capi l ara inunter s t i t iu . In cazul l ez iuni lor cu suprafa ta mica echi l ibru l

formar i i edemului se produce in jurul a 6 ore . Ca urmare a p ierder ilor

proteice in plaga arsa, care au loc preponderent in pr imele 6 - 8 ore, se

produce o hipoproteinemie cu valori ce pot cobor i sub 50% din valoarea

normala . Prote ine le d in in ter s ti t iu formeaza pr in h iperprote inemie , un

gel dupa 12 ore, conducind la obs t ruct ia vaselor l imfat ice s i diminuind

c l ea r ence- u l edemulu i , s i f avor iz i nd u l te r io r depuner ea de f ib r ina .

As t fe l se produce o adevara ta s ig i l a re a adeziuni i de arura . Pres iunea

oxigenului in celule scade ca urmare a cres ter i i dis tantei dintre celule s icapi lare, cu impact asupra celulelor marginale.

Formarea edemului l a n ive lu l t esutur i lor neafec ta te de ar sura es te

caracter is t ica pentru pacient i i cu arsur i ce intereseaza mai mul t de 20 -

30% din suprafata corporala. Studi i le efectuate releva faptul ca edemul

la aces t nivel se produce ca urmare a hipoproteinemieiplasmat ice induse

d e a rs ur a. E de mu l p oa te f i r ed us p ri n m en ti ne re a c on ce nt ra ti ei


16/44

plasmatice la valori ci t mai apropiate de cele normale, (prin adaugarea

co lo i zi l or p r ot e ic i s i nepr o te i ci ), ceea ce e s te un desi der a t ap roape

i mp os ib il d e a ti ns i n c on di ti il e i n c ar e m od if ic ar il e s e p ro du c c u

rapidi tate in pr imele 8 ore pot injur ie . Al terarea membranei celulare in

cond i ti i le s ocu l ui post combus ti ona l , conduce l a mobi li zar ea apei s i

sodiului din spat iul ext racelular in cel int racelular , proces minimal izatpr in reluarea ci t mai precoce a perfuziei t isulare.

Modi fi car il e s uf e ri te de echi li obr u l hemodinami c s e t raduc p r in

s cade rea apor t ul u i de ox igen t is u la r , i n st abi li t at e ca rd i o- vas cul a ra ,

scaderea volumului p lasmat ic sunt maxime in pr imele 4 - 6 ore s i s e

diminueaza subs tant i a l ca t re 18 - 24 de ore . Toate aces te mani fes tar i

sunt legate de amploarea arsur i i .

E je ct ia c ar di ac a e st e i ni ti al d im in ua ta , d at or it a h ip ov ol em ie i,

compens a ta r api d p r in c r es t er ea r ezi s ten te i vascu la r e, p r in ac ti unea

mediator i lor vasoact ivi . Hiper tens iunea a fos t rapor tata la aproximat iv10% din cazur i , ca s i scaderea contract i l i tat i i cardiace, pr in intervent ia

unui f ac tor depresant c i r cular tor ne ident i f i ca t inca , a l a tur i de edemul

miocardic in cazul pacient i lor cu arsur i mai mul t de 40%, grad I I I .

H em ol iz a c on st it ui e o m an if es ta re f re cv en ta a m od if ic ar il or

hematologice surveni t e , mai a l es in ar sur i l e profunde de grad I I I , cu

cres terea hemoglobinei plasmat ice s i a hemoglobinur iei . Durata de viata

s ca zu ta a h em at ie i c a s i h em at op oe za d im in ua ta s e m an if es ta p ri n

scaderea hematocr i tu lu i care se mentine p ina in momentul inchider ii

plagii . Leucocitoza es te caracter ist ica acestei perioade precoce, ca s i

consumtia impor tanta a plachetelor , plasminogenului f ibr inogenului s ifactor i lor de coagulare.

H i popro t ei nemi a s i pe rt u rba ri l e me tabol ice i ndus e de ea f ac d i n

mare le ar s un mare anemic pr in impos ib i l i t a t ea r ecuperar i i hemului s i

legarea lui a globina la nivel hepat ic . In plus s is temul imuni tar devine

d ef ic it ar pr in l ip sa u nu i s up or t p ro te ic i n p ro ce su l d e f ab ri ca re a

ant icorpilor . As t fe l mare le ar s anemic s i cu depres ie imuni tara devine

prada invaziei microbiene care se exprima cl inic de la infectia locala, la

bacteriemii s i septicemii cu r isc letal .

EVOLUTIA STADIALA


17/44

Fi eca re s tad iu de boal a poat e f i ca rac te r iza t p r in : p r ezent a ma i

mul tor s indroame, expr imate dominant , o condui ta terapeut ica speci f ica,

o anumita evolut ie s i compl icat i i speci f ice.

Boala ars i lor evoluaza in pat ru s tadi i :

Stadiul I = Socul pos tcombust ional (zi lele 1-3)

Stadiul I I = per ioada dismetabol ica metaagres ionala (zi lele 4-21)

Stadiul I I I = per ioada chi rurgicala (zi lele 22-60)

Stadiul IV = socul cronic

I . STADIUL I ( ZILELE 1-3)

SOCUL POSTCOMBUSTIONAL

Notiunea de soc postcombustional t reuie ut i l iza ta pentru cazuri le

i n ca re ea e s te j u st if ica ta . Teor e ti c ex is ta l im it e p r ocent ual e pent r u

s upr a fa t a de a r su r a de l a ca re paci ent u l t rebui e s a f ie s p it a li zat s i

cons iderat imediat dupa accident ca un caz de soc pos tcombust ional .

Dupa d iver s i au tor i l i i t e l e procentuale sunt cupins pent ru adul t

int re 15% s i 30%. Dar aces t prag legat de suprafata arsa, in funct ie de

care se apreciaza la pr ima vederecazul t rebuie anal izat corobor ind toatece le la l t e r efer in te l egate dee t iopatogenie, profunzimea l ez iuni i, t e ren

etc.

Pent ru preveni rea soculu i , cea mai impor tanta problema care se

pune es te cine are nevoie de reechil ibrare s i cum trebuie condusa

aceas ta.

P ri me le 2 4 72 d e o re s un t c ar ac te ri za te d e u n c or te gi u d e r ea ct ii

generale in s t ransa relat ie cu fenomenele locale.

a ) Tu lbura r i e l ect ro l it iceb) Tulburari metabolice

c ) Tu lbura r i r e sp i ra to r ii

d) Tulburar i cardio-c ircula tor iie ) Tu lbura r i hemato l og i ce

f ) Tu lbura r i de coagu la r e

g ) Tu lbura r i r ena l eh) Tulburar i al e s i st emului imuni tar


18/44

i ) T ul bu ra ri d i ge st iv e

j) Tulburari endocrine

k) Tulburar i compor tamenta le

(a) Tulburari le hidro-electol i t ice - m ax im e i n p ri me le 7 2 o re s un tc ar ac te ri za te p ri n p ie rd er i d e p la sm a s i N a c at re i nt er st it iu

determinand edem s i p ierder i l e l i ch id iene de l a n ive lu l p lagi i a r se .

Aces tea de termina scaderea debi tu lu i card iac , c resterea r ez is t ente iperiferice, reducerea f luxului renal , vasoconstr ict ia vaselor

splahnice ca mecanisme de adaptare la hipovolemie.

( b) Tulburarile met abolice

1. ar sur i l e in t inse de termina in tens i fi carea r eact i i lor ca tabol ice , decirca 2,5 or i nivelul lor normal. Sunt afectate toate

metabol ismele:

2 . g luc id ic , cu t endin ta l a h ipergli cemie pr in g l i cogenoliza

3 . l ip id ic pr in l ipoli za s t imulata de ca tecolamine4. prote ic , pr in r eact ivarea g luconeogenezei cu cres tere consecutiva

a pierder i lor azotate, care pot ajunge la 30g/zi .(c) Tulburar i respi rator i i

1 . h ipoxie cu ac idoza metabol i ca per if er ica

2 . insuf ic ienta r espira tor i e mixta3 . a te lec tazi i , da tora te a l t e rar i i sur fac tantu lu i pulmonar

4 . p la mi nu l d e s oc

( d) T ul bu ra ri le ca rd io -c ir cu la to ri i:

1. a l t erarea r egimului c i rculator l a n ive l l ez ional2 . s ca de re a v ol em ie i

3 . cent r al iza rea c i rcu la t ie i

4 . s cade rea i n toa rce ri i venoas e5. insuf ic ienta card iaca cu debi t c rescut

(e)Tulburarile hematologice:

1. a l t erarea elemente lor f igura te2 . hemoconcent ra ti e care mascheaza anemia

3. cresterea Hb libere in urma hemolize i

4 . p ierderea hemat i ilor c i r culante l a n ive lu l suprafe te i a r se

( f ) Tulburari de coagulare

1. t endin ta l a h ipercoagulabil i t at e

2 . f r ecventa crescuta a t romboflebit e i s i embol i ilor

(g)Tulburari renale

1. scade f i lt r a tu l g lomerular s i consecut iv debi tu l ur inar

2 . h em og lo bi nu ri e

3 . p r ec i pi t at e i n t ubi i r ena li

( h) T ul bu ra ri al e s is te mu lu i i mu ni ta r

1 . Scaderea i mun t at i i ce lu l ar e

2 . Scaderea cant i t at i i de Ig c i r culante , IgG s i IgM


19/44

3 . S ca der ea fu nc tie i n eu tro fi le lo r ( c he mo ta xie , fa go cito za ,

capaci tate bacter icida) .

( i ) Tulburari digestive

1. i l eus para l i ti c in pr imele 24-48 ore

2 . h i pe r ac i di ta t e gast ri ca

3 . vasocons tr i c ti e mezenter ica4 . l ez iuni i schemice s i necrot ice in tes t ina le

5 . va rs a tu r i i n za t de ca fea

( j ) Tulburari endocrine

1. crestera g lucocor t i coiz i lor s i insul ine i

2 . s cade rea t e s tos te r onu lu i

(k) Tulburari de comportament da to r at e h i pox ie i ce reb ra l e s i apoi

cres ter i i amoniemiei .

0 r egula genera la ar t r ebui sa f i e aceea ca , un copi l cu mai put in

de 10%, arsura par t iala sau un adul t cu < de 15%, arsura superf iciala nu

neces it a r e sus ci ta r e i n tr avenoas a. To tus i, un copi l cu 10% gr adu l I I

profund sau gradul I II sau un adul t cu mai putin de 20% dar majori tatea

gradul I I I , pot avea nevoie de supor t parenteral . Ut i l izarea unei formule

f ixe ca un adevar absolu t es t e o invi t a t i e l a dezas t ru . De exemplu , un

pacient varstnic cu antecedente cardiace pentru care ia Digoxin s i

diuret ice, es te int r -un echi l ibru f ragi l , care poate f i usor dezechi l ibrat

de o arsura 10%. Sau, un copi l cu 6% suprafata arsa care refuza apor tul

ora l s i var sa es te un candidat l a compl ica t i i s evere . Deci , f i ecare caz

t rebuie indiv idual i za t . La pacient i i sp i t a l i za t i , daca suprafa ta ar sa se

apropie de 10% la copi l sau 20% la adul t, moni tor i zarea t r ebuie sa f i e

s t r ic t a daca nu se admini s tr eaza l i ch ide parentera l . Pent ru copi i sauadul t i cu ar sur i in juru l aces tor l imi te , es t e to tdeauna mai s igur sa se

puna o l inie i .v . s i sa primeasca l ichide parenteral pana cand pot tolera

r esu sc ita re a o ra la . 2 4 d e o re d e re su sc ita re p are nte ra la si d e

moni tor izare a diurezei pot scut i de compl ieat i i , chiar grave, aparute ca

u r mar e a unei abor dar i ma i s upe r fi c ia l e. 0 r eveder e a f o rmule l or de

calcul a ra ta var ie ta tea abordar i i r esusc it a r ii . Faptul ca un mare numar

de pacient i au fos t resusci tat i cu succes folos ind di fer i te formule arata

f l exib i l it a t ea s i t enaci t a tea organi smului uman. De exemplu , formula

Brooke a r esusc i t a t cu succes mul t i adul t i t iner i , dar e ra def i r i en ta l a

copi i s i vars tnici .

Terapia intens iva urmares te reechi l ibrarea pacientul rui din punct

de vedere hemo-hidro-elect rol i t ic . Pornind de la formula lui Ar tzscoala

romaneasca a adus o ser ie de corect ive, cons ider ind ca in pr imele 24 de

or e p i er der il e de l chi de ca re t rebui e compens a te s unt expr ima te de

formula:

Q = S% * G (Kg) * Grm


20/44

Q = cant i tatea de l ichide

S% = suprafata

G = greutatea pacientului

Grma = gradul maxim de arsuar

Adminis t rarea unei cant i tat i mar i de apa, duce numai la cres terea

v ol um ul ui t ot al d e l ic hi de a va nd c a r ez ul ta t c re st er ea e de me lo r.

Admi ms tr a rea co lo i zi l or i n p r ime le 24 o r e a f ost r e sp i ns a de mult i

cl inicieni deoarece coloizi i erau t ransferat i in spat iul inters t i t ia1 s i nu

r amaneau i n a r bor el e vascu la r ma i e f ic i en t deca t Na . U t il iza rea s o l.

sal ine hiper tonice a fos t sus t inuta dator i ta pos ibi l i tat i i adm. unui volum

m ai m ic , av an d c a re zu lta t sc ad ere a e de mu lu i s i a n ece si ta ti i

escarotomiei .

Dis t ruct ia hemat ica in pr imele 24 ore pate f i de 0,5-1% din totalulmasei e r i t roc i t a re pent ru f i ecare 1% S ar sura profunda. Sangele se va

adminisdt ra in pr i rnele 24 ore numai la acei pacient i cu antecedente de

anemie sau la pol i t raumat izati , vascozi tatea sangvina f i ind deja crescuta

dator i ta hipovolemiei asociata cu pierderea plasmat ica. Deoarece aces t i

pacient i prezinta de obicei cres terea rezis tentei perifer ice si un f lux

s lab, adminis t rarea sangelui va acceatua problemele ci rculator i i . Pcntru

pacient i i cu Ht


21/44

s i l ipses te plagi le de oxigenu1 necesar vindecar i i . Pacient i i au f recvent

un s t at us h i pe r met abohc , cu o c r es te r e a ac ti v it a ti i ca rd i ace pent ru

sa t is facerea nevoi lor de oxigen. Mentinerea anemiei va so l ic i t a s i mai

mul t act ivi tatea cardiaca.

Dupa 48h, pacientul va f i reevaluat pentru s imptomatologia naso-

gast ri ca Daca ex is t a i nca i 1eus , t oat e f lu i de l e vo r f i i n cont inuar e

adminis t rate i .v .

Daca sunt audibi le zgomotele intes t inale, se pot adminis t ra f luide

pe gura sau pe sonda naso-gastr ica, dar majori ta tea volumului hidric

necesar pentru ziua I I I se vor adminis t ra in cont inuare pe cale i .v . , inscopul de a perrmite intes t inului sa-s i recis t ige tonusul s i act ivi tatea. In

a I I I -a zi , solut i i le sal ine i .v . nu sunt indicate. In schimb, se va

adminis t ra D5/W (dextroza s i apa) , cca. 1 mUkg/%S arsa. Sange s i / sau

coloizi se vor da in funct ie de neces i tat i

D e e xe mp lu , u n a du lt s au u n c op il l a c ar e s -a i nt ir zi at i nc ep er ea

r ean i mar ii , poat e s a nu ma i r as punda l a admi n is tr a rea u l te r ioa ra de

f lu id e, in c an ti tat e n orma la sa u ma rita . Co pilu l a re o a cid oz a

metabol ica non-corectabi la , s i reconst i tui rea volumului plasmat ic poate

f i urmat de edem cerebral , convuls i i s i moar te. Intarzierea resusci tar i i

l a un v i r s tn ic poate duce l a probleme miocardice i r ever s ib i l e care nu

vor mai r aspunde n ic i l a incarcarea l i ch id iana , n ic i l a agenti inotropi.

Semni f i ca t iv , ac t iv i t a t ea card iaca l a un pacient normai cres te cu 50-

1 00 % c an d s e r ec on st it ui e v ol um ul p la sm at ic i n a d ou a z i, s i s e

s ta bi li ze az a l a a pr ox . d ub lu f at a d e n or ma l. C re st er ea a ct iv it at ii

ca r d i ace e s t e a t r i bu i t a mar i mi i l ez i un i i , s i va r even i l a no r mal dupa

acoperi r ea p lagi lor. Poate f i exacerbata de anemie , nut ri t ie inadecvata

s i infect ie . 0 resusci tare nereus i ta poate f i caracter izata ini t ial de ci teva

ore de diureza sat i s facatoare s i act ivi tate cardiaca rezonabi la , urmata de

o cadere brusca d in care pac ientu l nu i s i va mai r eveni . Un a l t t ip de

esec al resusci tar i i poate f i la pacient i i cu o act ivi tate cardiaca scazuta

d e l a i nc ep ut c ar e p ur s i s im pl u n u v or r as pu nd e l a r es us ci ta re .

Ut i l izarea prof i lact ica a digi tat icelor nu es te indicata deoarece pacient i i

prezinta deja o activi tate cardiaca crescuta.

0 a lta c om plic ati e a re su sc ita ri i s e re fe ra la h ip er na tr em ie si

hiponatremie. Hipernat remia se poate datora unei inlocuir i inadecvate a

pierder i lor prin evaporare.

Pierderea aprox. in mm/h es te egala cu:

.

6-7

76-7

4-7

4-7

6.5Intreg org.Extracelular

Extracelular

ExtracelularIntravascular

IntravascularIntravascular

IntravascularIntravascular8:1

3:1

3:1


22/44

(25 ml + % de suprafata arsa) * (Suprafata corporala in m2) /

ora

0 es t imare aproxirnat iva a aces tei formule es te de 1mllkg/%S arsa

pe 24 ore.

Greuta tea corpora la, osmolar it a t ea ser ica , n ive le le na t remiei s i

nat r iur iei vor f i moni tor izate.

H ip on at re mi a p oa te a pa re c an d s e u ti li ze a za c a a ge nt t op ic

ni t ra tu l dc arg in t , cand se u t i l i zeaza formula Brooke l a copi l sau cand

s e u ti li ze az a p an sa me nt e b io lo gi ce f ar a a s e a pr ec ia c a a ce st ea

d et er mi na o s ca dc re a n ec es it at il or l ic hi di en e p ri n d im in ua re a

pierder i lor evaporative.

H ip er ka li em ia p oa te a pa re d at or it a d is tr uc ti il or t is ul ar e s i

hemat ice, deci K. nu se va adminis t ra in pr imele 48h.

Hipokalemia es te cea mai comuna compl icat ie s i es te at r ibui ta cres ter i i

pierder i lor urinare de K. Topice ca Sulfamylon(mafenid aceta t) sau

ni t rat de Ag pot accentua pierder i le de K.

D ac a t es te le d e l ab or at or r el ev a o a no rm al it at e m ar ca ta a

valor i lor elect rol i ti lor ser ici , nu se va incerca remedierea aces tora decat

d up a re pe ta re a a na liz elo r. P ac ie nt ul t re bu ie e val ua t lu in d in

considerat ie tot i parametr i i resusci tar i i.

De exemplu , h iponat remia se poate da tora supraes t imar ii necesarulu i

hidr ic . Cintar i rea pacientului poate demonstra ca t rebuie redus apor tul

h id ri c m ai d eg ra ba d ec it c re st er ea a po rt ul ui s al in . U n a po rt s al in

c r es cut i n cond i ti i le unui ADH c r es cut ( p rezen t i n p r ime le 5 - 6 z i le

pos traumatism) poate duce la retentie hidrica. Natriur ia normala es te 50

- 1 25 m Eq /l /z i. S ub 2 0m Eq /l s em na le az a u n d ef ic it p la sm at ic s i o

hipovolemie, nu l ipsa de sare.

La pacientul in vi rs ta t rebuie sa t inem cont de rezervele cardiace

l i mi t at e s i posi b il i ta t ea edemulu i pu lmonar . As tf e l, aces ti paci ent i

t r ebu ie moni to r iza ti s tr ic t cu a j ut o ru l unui ca te t er Swan - Ganz . La

pr imele semne de insuficienta cardiaca trebuie administ rat i agenti

inot rop pozi t iv i s i f lu ide , l imi ta te de obt inerea unei d iureze normale .

Diure t i ce le sunt r ar u t i l e s i de obice i accentueaza h iopvolemia . Aces t

t ip de pacient es te candidatul ideal pentru resusci tarea cu solut i i sal ine

hiper tonice in scopul de a scade volumul total de l ichide adminis t rate .

H i povol emi a p r el ung i ta dupa o r es use i ta r e i n ta r zi a ta poat e duce 1a

insuf ic ienta r enala , dar es te un eveniment r ar . Dia l i za per i toneala are


23/44

valoare l imi ta ta da tor i t a s t a tusulu i ca tabo1ic , mai a l es daca pacientu l

are ar suri a1e pere te lu i abdominal. Consul t a ti a nef ro logica in vederea

he rnodi a li zei t rebui e e f ec t ua t a i med ia t , f a ra a s e a j unge i n s i tua ti e

extreme.

COMPLICATIILE STADIULUI I

1 . Edemul pulmonar acut consecinta supra incarcar i i l i ch id iene

2. Rinichiu l de soc compensare insufic ienta a p ierderi lor l i ch id iene

3. Complica t ii gas t ro- intes tina le (hemoragii d igest ive, u lcera t i i, a t rof i e

g ab en a h ep atic a si h ep ati ta a uto im un a, ci t oste ato ne cro za

pancreatica)

4 . Tr omboze s i embol ii da to r it a t u lbura r il o r hemat ol ogi ce i nsu f ic i en t

compensate

II. STADIUL II(zilele 4-21)

PERIOADA METAAGRESIONALA, DISMETABOLICA

Es te carac teri za ta pr int r -un ca tabol i sm profund ce se des fasoara

in condi t i i de hipoxie, organe suprasol ici tate in prezenta unor reziduur i

t oxi ce p r oveni t e d i rec t d i n l ezi unea l oca l a s au d i n me tabol is mul s iepurarea def ic i t are . Per formante le imuni tare a le bolnavului, sunt grav

diminuate ; deseur i l e r ezul t a te d in p laga care se des ig i l eaza (e l iberare

de toxine , germeni pa togeni , subs tante organice a l t era te) s i produs i i

i nt er me di ar i d e m et ab ol is m d uc l a b lo ca re a S RH . C on se ci nt a e st e

scaderea ca t re l i rn i t a infer ioara a r ez is t ente i l a infec t i i; apare f ebra

semne locale de infect ie per i lezionala, se poate declansa s tarea sept ica

( du pa z iu a a t re ia ). S oc ul s ep ti c p oa te f i p re ze nt d in z il el e 5 -7 l a

bolnavii cu arsuri grave s i cat re zi lele 13-15 la cei cu arsur i medii .

A ce as ta p er io ad a e st e c ar ac te ri za ta p ri nt r- o s er ie d e e ta pe

deosebi te: zi lele 4-6 - remiterea edemelor (Fig. 9) ; daca bolnavul a fos t corect

ingri j i t, ameliorarea dezechil ibru lu i h idro-e lec t rol i t ic , de termina

r e tr age r ea edemelo r d i n i n te r st i ti i s i de te r mi na c r iza po li u ri ca

( tr eb ui e a vu ta m ar e a te nt ie l a s us ti ne re a c or du lu i s i a f un ct ie i

renale)


24/44

z i ua a noua e s te z i ua i n ca r e s e poa t e f ace un d i agnos ti c p r ec i s a l

profunzimii leziunilor locale. Pentru leziuni le de gradul IV incepe o

perioada de tratament intensiv si agresiv care va permite ca in

perioada zi lelor 16-21 sa duca la el iminarea escarelor;

z iu a a 1 2 a p oa te c ar ac te ri za ( du pa p er io ad a s oc ul ui c u I RA

f un ct io na la ) d eb ut ul d ec om pe ns ar ii r en al e g ra ve c on se ci nt a a

suprasol ici tar i lor ce preceda aceas ta per ioada;

compl ica ti i le d i ges ti ve HDS, po t ca rac te r iza o r ica re moment a l

aces te i per ioade . Pent ru bolnavul cu ar sur i grave compl ica t i i l e pot

debuta precoce, respect iv la cateva ore de la accident ;

C ID , c om pl ki ca ti il e t ro mb oe mb ol ic e p ot a pa re a i me di at d up a

accident s i se int ind s i dupa per ioada celor 21 de zi le .

La s f i r s i tu l aces te i per ioade in condi t i i l e unui t r a t ament corec t

ar sur i l e de gradul I s i I I t r ebuie sa f i e comple t v indecate , a r sur i l e de

gradul I I I vindecate sau escara de gradul l l l detersata, in condi t i i ie unui

a rs m ar e; e sc ar el e d e g ra du l I V d et er sa te c om pl et s i i nc ep er ea

cons ti tu ir i i unui pa t , granular apt de a pr imi in z i l e l e urmatoare grefa

de piele.

COMPLICATIILE STADIULUI I I :

Fig. 9 Remiterea edemelor


25/44

1 . I n fec ti a l oca l a s i ex tensi va ( in f ec t ii pu lmonar e, f leb it e s i i n fec ti i

ur inare)

2. Complicat i i renale, diges t ive s i t romboembol ice s imi lare per ioadei I.

3 . C om pl ic at ii h ep at ic e, d et er mi na te d e a da ug ar ea l a f ac to ri i d in

perioada I a hipoxiei s i blocar i i SRH

4. Tu lbura r i neur o- psi h ice

I II . S ta di ul II I ( zi le le 22 6 0)

PERIOADA CHIRURGICALA

B ol na vu l c or ec t i ng ri ji t s e a fl a i nt r- o p er io ad a d e e ch il ib ru

metabol i c f rag il , da r ca re pe rmit e p l ag i lo r g r anu le r e p r in p l as t ie cu

grefe de p ie le l ibera despica ta (PPLD) . Pos ibi l it a t ea inceper i i grefar iiint re zi lele 21 28 as igura o buna evolut ie a bolnavului . Per ioada int re

z il el e 4 0 - 4 5 t re bu ie s a g as ea sc a t oa te p la gi le g ra nu la re c om pl et

acoper i t e , i a r l a c i r ca 60 z i l e de l a in ternare bonavul sa poata paras i

spi talul , complet vindecat (epi tel izat spontan sau grefat ) . Nerezolvarea

bolnavului in aceas ta perioada poate echivala cu epuizarea rezervelor

biologice si intrarea bolnavului in per i oada socului cronic.

Ingr i j i r ile medicale in aceas ta per ioada se refera la:

a) in t re t inerea condit i e i b iologice in asa f e l ca sa permita e tapele

d e g re fa re , a li me nt at ie o ra la s i p ar en te ra la s us ti nu ta ,c om pl et are a m as ei sa ng uin e p ie rd ute la f ie ca re et ap a

operator ie , corectarea al tor dezechi l ibre

b) int ret inerea leziunilor locale grefate si in mod deosebit a celor

negrefate (plagi le granulare t rebuiesc sa f ie corect int ret inute,

e vi ti nd s up ra in fe ct ia , e vo lu ti a l or s pr e p la gi g ra nu la re

patologice hipertrofice si in special atrofice;

c) in tens i fi carea manoperelor k ineto terapice .

COMPLICATIILE STADIULUI I I I :

MSOF (s indrom de insuf icienta mul t ipla de organ)

IV. STADIULUI IV


26/44

SOCUL CRONIC

Se cons idera , t eore t i c , ca un bolnav a in t r a t in per ioada soculu i

cronic daca la 60 de zi le de la accident prezinta inca plagi granulare pe

regiuni in t inse ,care se asociaza de r egula cu grave s t ar i de denut r i t i e ,prabusire imunitara s i dezechil ibre metabolice.

Constantele biologice ofera un ablou cu valor i ce par a f i incompat ibi le

cu pas t rarea funct i i lor vi tale . Se constata anemie (Ht


27/44

CONDUITA TERAPEUTICA

Tratamentul leziuni lor pos tcombust ionale se bazeaza pe anal iza cl inica

a leziuni i de arsura:

1 . Aprec ie r ea suprafetei afectate conform formulei prezentate

(cap. SUPRAFATA ARSURII)

2. Aprecierea profunzimei arsur i i (cap. PROFUNZIMEA

ARSURII)

3. Aprecierea indicelui prognostic (IP)

Ati tudinea in urgenta fata de pacientul cu arsur i cupr inde o succes iune

de pas i :

a ) Obti ner ea de i n fo r mat ii

- date de ident i f icare: numele, adresa, vars ta .

- antecedentele f iziologice s i patologice ale pacientului ;

- s tarea actuala

- condit i i le acc identar i i : agentu l vulnerant ( l ich idele vor f i

ident i f icate), incendiu, explozi i in spat iu inchis , inhalare de

fum s i /sau oxid de carbon

- data s i orala care s -a produs accidentul se vor consemna cu

mar a tent i e , numarul de ore scur s de l a acc ident s i p ina l a

i ns ta la re a r ee ch il ib ra ri i h id ro el ec tr ol it ic e a vi nd m ar eimpor tanta.

b) Efectuarea unei examinari generale care sa surpr inda leziunile

asociate (plagi , f ractur i , leziuni cranio-cerebrale) , s tarea funct i i lor

vi tale .

c ) Inceperea profi l axie i an t it e t anice ( ser s i vaccin) ;

d) Recolt area unui probe de sange s i ur ina pentru efec tuarea unui pr im

set de anal ize

- Hemoleucograma, grup sanguin, hematocr i t

- proteinemie

- t ransaminaze hepat ice

- tes te labi l i tate ser ica

- uree sanguina


28/44

- sumar de ur ina

e) Insamintar i bac terio logice de pe t egumente s i mucoase inain te de a

se pract ica or ice toaleta tegumentara.

f ) Efec tuarea unei ba i genera le . Bolnavul va f i dezbracat comple t , apa

va avea temperatura de 28-30o

C, se va folos i detergent cat ionic sausapun cu Betadine .

g) Asigurarea unei magis t rale venoase (cale de perfuzie, uneor i doua) .

h ) Pr el ucr a rea a r s ur ii .

i ) A lte ma su ri

- cateter endovenos de lunga durata;

- sonda de aspi rat ie (obl igator iu la cei cu pes te 30%

suprafata arsa

- sonda ur inara pentru moni tor izarea diurezei ;

- t r aheos tomie sau in tubat ie oro traheala l a nevoie

(arsur i contr ict ive al gi tului , CRS) .

j ) Inceperea profi laxiei antipiocianice

k) Asigurarea oxigenoterapiei pe tot i t inerar iul urmat de bolnav

Solut i a t e rapeut i ca logica es te d ic ta ta de cunoas terea aspectu lu i

anatomo-patologic:

In arsur i le superf iciale (grad I s i 1I ) favor izarea vindecar i i spontane

din rezervele epi tel iale cu t ratament local ;

In arsur i le profunde (grad I I I s i IV) - t ransformarea plagi i arse in plaga

chirurgicala pr in excizarea zonelor arse s i acoper i rea cu grefe de piele

l ibera despicata.

Arsur i le de grad I s i I I se v indeca pr in r esur se propri i ( fundur i le de

s ac g la nd ul ar e s i f ol ic ul ii p il os i d in d er mu l p ro fu nd n ea fe ct at d e

a r su r a) . Ro lu l medi cul u i t rebui e s a s e r ezume i n a a s is t a r e facer ea

na tu r al a a s tr a tu l ui ep ide rmi c. Toal e ta ch ir u rg i ca l a p r imara ( TCP)

pentru leziunile f l ictenulare t rebuie facuta in condit i ide steri l i tate s i

cons ta in indepar tarea epidermului decola t s i a l i ch idulu i f l i c t enular .

Spalarea cu ser f iziologic s i / sau solut ie de cloramina, cu pacientul af lat

s ub anes t ez i e , e s t e u r ma t a de ap l i ca r ea pe de r mul denuda t de a l coo l

c ar e i n a fa ra d e e fe ct ul a nt is ep ti za nt , c oa gu le az a p ro te in el e d in

t e rmina ti il e ne rvoas e f aci nd ma i us oa r a s chi mbarea pans amen te l or


29/44

ul ter ior (A. Ionescu) . Dupa TCP se apl i ca pe dermul denudat ant ib io-

t ul le s au t ul le g ra s, a c ar or t ex tu ra e st e i mp re gn at a c u g ra si mi

amestecate cu balsam de Peru, cu efect s t imulator pentru cicat r izare.

Rolul mediculu i nu rez ida a t i t in a a l ege topicul , care in u l t i rna

i ns ta nt a p oa te f i o ri ca re d ac a s e r es pe ct a a nu mi te n on me , c it d e a

urmar i evolut ia locala s i de a decela din vreme potent ial i i factor i local i

ce ar putea incet ini fenomenul (secret ie abundenta, infect ie , etc) .

P r ocesu l de ep it e li zar e s pon t ana t r ebu ie d i ri ja t de medi cul cu ran t

ut i l izind topice locale cum sunt :

Nitratul de argint 5% - m et od a o ri gi na la r om an ea sc a c u u n

pr incipiu simplu. Apl icarea substanei duce la coagularea proteinelor din

plaga si la s igi larea efectiva a plagii care nu mai permite schimburi le

c u e xt er io ru l, d ec i n ic i p ie rd er ea d e 1 ic hi de sa u c on ta ni na re a

microbiana. Pract ic , la cateva minute apare o crus ta de culoare maro ce

duce l a s ig i Jarea p lagi i s i permi te ca sub crus ta formata epi t e l i zareas po nt an a s a a ib a l oc i n c on di ti i p ro te ja te . C on ce nt ra ti a d e 5 % ( nu

0,5%!) face ca subs tanta sa nu r ie absorbi ta pe cale sanguma s i nu apare

pericolul intoxica tiei . Deoarece nitratul de argint react ioneaza cu

c om pu si i d e N a s i C l s i s e d es co mp un e t re bu ie d e a vu t g ri ja c a l a

curat i rea plagi i sa nu f ie ut i l izat i produsi ce cont in as t fel de ioni (serul

f i z io logic , c loramina , so lu ti a Dakin, anumite sapunur i , e t c ) . In l ipsa

aces tei precaut i i crus ta nu se formeaza.

Unguentele pe baza de l iof i l izate de ext racte de plante (galbenele,

patlagina, etc) pot avea rol usor bacterios tat ic s i detersant s i reprezinta

o al ternat iva reala int re topicele ut i l izate.

Sulfadiaz ina argentica (Flammazine , Dermazin ,Cicatrol , S ilvadene) , subs tanta de baza a ce lor mai r aspandi t e s ie f i ci ente topice cunoscute . Avanta jul major i1 cons ti tu ie ef i ci enta in

protejarea fata infect ia cu stafi lococ, s treptococ, col i , proteus si

piocianic, unul dintre cei mai frecventi s i periculos i microbi din plagile

arse. Dator i ta aces tui efect topicele din aceas ta gama sunt indicate s i pe

ar sur i l e profunde dar numai pana in momentul e fec tuar i i exciz ie i sau

pana la detasarea escarelor .

Sulfadiaz ina de cerium (Flammaceriurn ) prezin ta ace leas ic ar ac te ri st ic i d ar e fe ct ul a su pr a p io ci an ic ul ui e st e m ul t s po ri t,

concomitent cu o anumita capaci tate de detersare a escarelor .

Mafenide (Sulfamylon ) es te un topic asemanator sul famidelor ,a ct iv c on tr a a na er ob il or , c u p ut er e m ar e d e p en et ra re i n e sc ar e.

Adminis t rat in cant i tat i mar i poate determina acidoza. Se urmares te pH-

u l s an gu in s i m on it or iz ar e r es pi ra to ri e, c un os cu t f ii nd a fe ct ar ea


30/44

pulmonara pe care o favorizeaza. Nu este indicat in cazul arsur i lor

mar i, indica t de e lec ti e in p lagi l e a r se ne ingr ij i t e, suprainfec ta te s i in

arsur i le elect r ice.

Arsuri le de grad IIIb s i IV au un s ingur t ratament ce permita salvarea

pacientu lui ars mare - excizia integrala a zonelor arse si acoper irea cu

gr e f e de p i e l e au t o l oga . I n caz con t r a r , ma i devr eme s au ma i t a r z i u ,

pacientu l moare sau, in cea mai fericta s i tuatie , ramine cu grave sechele

f unc t ional e ( c ica tr c i r e tr act il e ,che lo i zi , p l ag i g r anu la r e a t ro f ice ,

ulcerat i i )

Excizia es te de doua t ipur i : tangent iala si suprafasciala . Es te un

act ch i rurgica l specif i c cent ru lu i de ar s i sus t inerea pos topera tor i e a

pacientu lui care pune probleme part iculare special is tu lui reanimator.

Exciz ia t angent i a la cons ta in t a i erea de s t r a tur i succes ive (ca o

barbier ire) din plaga arsa pana in mornentul in care se ajunge in tesut

sanatos . Metoda are avanta ju l ca econorni ses te s t ra turi l e profunde a ledermului , a tunci cind nu sunt afectate, s i permite vindecarea cu sechele

funct ionale minime. Dezavantajele sunt mul t iple: sangerare impor tanta

( l a membre poate f i d iminuata pr in apl i carea de benzi hemos ta t i ce) .

labor ioasa, neces i ta un chi rurg exper imentat care sa faca dis t inct ia int re

tesutul ars s i cel normal .

Exciz ia suprafasc ia la cons ta in indepar tarea tu turor t esutur i lor

pana la fascia regionala. Metoda rapida, usor de aplicat de or ice

chi rurg , e f i c i enta , cu s ingerare minima s i furn izeaza un pa t excelent

pentru grefare. Dezavantajul esential cons ta in lezarea sau chiar

exci zar ea t u tu r or e l ement anat omi ce s upr af asc i al e ( ner v i s enz i ti v i

subcutanat i , vene superf iciale) la care se adauga rezul te cosmet ice mai

putin ferici te s i el iminarea cornpleta a patului dermic, esential pentru o

buna integrare a pacientului .

In mar i le centre de arsur i din lume excizia pr imara a leziuni lor de

a r s u r a g r . I I I s i I V s e p r ac t i ca i n p r i me l e 24- 48 o r e de l a acc i den t

int reaga suprafata arsa, chiar daca la pes te 90% din suprafata corporala.

Expl icat ia logica es te ca un tesut mor t t rebuie indepar tat cat mai repede

pos ibil pentru a spori sansele de supravietuire ale pacientului . Un al

doi l ea f ac tor de terminant i l r eprez inta capacit a t ea de a acoper i zonelee xc iz at e c u a ju to ru l a d iv er si s ub st it ui en ti c ut an at i ( ex - p ie le d e

cadavru d in banci de organe) . In t inderea zonei exciza te pr imr depinde

d e p os ib il it at il e c en tr ul ui d e a rs i p ri vi nd r ea ni ma re a, a co pe ri re a

de fec tu l ui post exc i zi ona l f ie cu s ubs t it u ien t cu tanat i, f ie cu g r ef e -

banca, s i de capacitatea laboratorului de culturi de cheratinocite

( recol tate de la pacient ) furnizate in fol i i ce vor putea acoper i ul ter ior

pacientu l integral . In condit i i le din centrul nostru de arsi , se practica


31/44

excizia ser i a ta (15 - 20% pe sedin ta) urmata de acoper i rea cu grefe de

piele auto1oga. Grefele homologe de la donatori vi i voluntari , au fost

fo los i t e cu rezul t a te bune , in condi t i i l e a r sur i lor cu suprafe te in t inse

sau a pacient i lor cr i t ici .

SUBSTITUIEATII CUTANATI

Subst i tuient i i cutanat i pot f i :

- temporar i - biologici (al logrefe, membrane amniot ice, xenogrefe) ,

semis intet ici sau s intet ici

- def in i t iv i - ep idermul de cul tura , dermul ar t if i c ia l (derm omorat

dezepidermizat , mat ri ce ext race lulara de derm, echivalent i de dermvi i ) sau pielea reconst rui ta

Homogrefele s un t c on si de ra te i nc a s ta nd ar du l d e r ef er in ta a

or icaru i mater i a l de acoper i r e nou. Cal it a t il e lor r ez ida in capaci t a tea

de a f o rma l ega t ur i vascu la r e p r in i nocu la t ie ( t empor a re ) cu gazda .

U ti li za re a r id ic a p ro bl em e l eg at e d e a pr ov iz io na re , s ec ur iz ar e

biologica, bacteriologica s i serologica.

Beneficii le allogrefelor sunt :

- const i tuie bar iera mecanica s i f iziologica;

- scad pierderea apei s i elect rol i ti lor pr in evaporare;

- scad pierder i le de proteine s i elernente sanguine;

- scad pierderea de caldura s i reduc necesarul energet ic;

- scad prol i ferarea microbiana;

- s t imuleaza neovascular izat ia s i promoveaza granularea

- previn des iearea suvrafetei plagii ;

- scad durerea,

-favor izeaza mobi l izarea;

- protejeaza pina la autogrefare elemente le nobile

- s t imuleaza vindecarea arsur i lor superf iciale

- conserva autogrefele

Principalele indicatii :


32/44

- acoper i re temporara in arsur i intermediare

- pansament de protectie a grefelor autologe larg expandate

- pansament temporar dupa excizie precoce

- protectie a grefelor autologe larg expandate;

- pansament temporar dupa excizie precoce;

- sol def ini t iva - dupa pr iza homogrefele se dezepidermizeaza

s i se acopera cu epiderm de cul tura autolog

Membranele amniotice a u p ro pr ie ta ti i nt er me d ia re a ll o- s i

x en og re fe lo r. La fe l c u x en og re fe le n u se v asc ula riz ea za p rin

inoscula t i e s i au potent i a l de t r ansmi tere a bol i lor ca or i ce a l logrefa .

D es i c u o a mp lo ar e r es tr in sa d e u ti li za re , m et od a a re a va nt aj e

recunoscute:- aderenta buna la plaga;

- permite evaporarea f luide]or;

- permite relat iv usor urmarirea evolutie i ;

- s ca de s au c hi ar i nl at ur a d ur er ea p ro vo ca ta d e s ch im ba re a

pansamentelor ;

- scade durerea locala,

- es t rogeni i par a s t imula cicat r izarea,

- economi ca p r in d i sponi b i1 i ta t ea i n cant it a te ne li mi t at a s i p r in

scaderea cant i tat i i de ingr i j i re zi lnica

Xenogrefa cea mai f recvent ut i l izata es te pielea de porc. Nu es te

re je ta ta ca a l logrefa c i se e l imina pr in necroza avasculara . Avanta ju l

e st e d e o rd in e co no mi c. D ez av an ta ju l r ez ul ta d in n es ta bi li ta te a

conexiuni lor vasculare s i dint r -o mai mare pos ibi l i tate de a se dezvol ta

microbi 1a inter fata cu gazda

Substi tuient i cutanati temporari semis intetiei Lis ta produselor

d i sponibil e es te lunga ( Inerpan , Beschi t in , Biobrane etc). Spre

exemplu , p r odusu l B i obr ane r e spect a p r inc ip i ul b i lamina r, f ii nda l ca t ui t d i nt r- un anal og de rmi c - r e tea ny lon i mpr egnat a de co lagen

porcin, acoper i ta cu analog epidermic - foi ta de si l icon. Es te considerat

un exce l en t i nve l is t empora r pent ru a r su r i p r of unde s i s upe r fi c ia l e,

avind ca l i t a t i asemanatoare dermului porc in : buna aderenta l a p laga,

permite transmiterea vapori lor s i l ichidelor , controleaza infectia in


33/44

plagi curate, nu prezinta caracter inflamator, nu se fragmenteaza la

r idicare s i lasa in urma tesut ganular de cal i tafe.

Substi tuient i i cutanati temporari sintetici (Op-Site ,

Tegaderm , Biofi lm , Omniderm , etc) sunt copol imer i de s i l icon,

poliuretan, clorura de polivinil preparati sub forma de gel , burete,

m em br an a s au p el ic ul a s em ip er me ab il a c e n u a de ra l a p la ga . P ot

contro1a pierderea de l ichide s i vapor i , dar nu pot controla infect ia .

Epidermul de cultura c a m et od a d e a co pe ri re d et mi ti va a

reprezentat unul dint re punctele de cot i tura in t ratamentul arsur i lor . Se

prepara pornind de la o biops ie din pielea neafectata ce este supusa

diges t iei enzimat ice pentru separare dermo-epidermica. Kerat inoci tele

separate se cul t iva s i , dupa prol i ferarea s i dezvol tarea pr imocul tur i i la

7-10 zi le , se face o noua separare a celor mul t ipl icate. Celulele obt inute

u r meaza acel eas i e t ape ca s i l a p r ima cu lt iva re . La c i rca 2 l de z i le

f i lmul de kerat inoci te e detasat de pe supor tul de f ibroblas t i , t ransferatpe o suprafata texti la s i t r imis in sala de operatie . In momentul grefari i

e pi te li ul n u e st e d if er en ti at . I n c az d e p ri za , l a 6 z il e a pa r t oa te

s t r atur il e normale , i a r l a 3 saptamani se formeaza membrana bazala s i

hemidesmosomi i matur i . Pe t e rmen lung se produce regenerarea unui

epiderm normal s i s t ab i l . Din t esutu l conjunct iv a l pa tu lu i se induce

di ferent i erea dermului cu organizare s t romala s i vasculara normala (1

an) s i apar i t ie de elas t ina (4-5 ani ) . Dezavantajele apl icar i i cul tur i i de

epiderm decurg d in f r agi l i t a t ea sa s i d in dura ta necesara producer i i .

Per ioada de as teptare de 3-4 saptamani duce l a : co lonizarea p lagi i s i

t a ra r ea paci en t ul u i; r a ta s cazu ta de p r iza ; f r ag i li t at ea ep ide rmulu ipr imar integrat ; probabil i tatea pierderi lor secundare; prelungirea

imobi l izar i i pentru a favor iza pr iza foi telor epidermice.

Derm dezepidermizat omorat - S e p oa te c re a u n s ub st it ui en t

dermic el iminind din piele umana toate celulele epidermice s i dermice

dar ment in ind s t ruc tura s i in tegr i t a t ea b iochimica a mat r i ce i dermice

e xt ra ce lu la re s i c om pl ex ul m em br an ei b az al e. A st fe l s e e xc lu de

pos ibil i ta tea oricarei reacti i imune sau inflamatori i . Odata grefat

produsul nu este el iminat ci colonizat de f ibroblast i i gazdei , apoi este

incorpora t in p laga pr in r evasculari zare s i r epopulare ce lu lara . Dupa

integare, se apl ica o grefa subt i re autologa.Matr ice dermica extracelulara (Integra , Echivalent dermic cu

chi tosan) Pornind de la cons t i tuient i i ext racelular i ai dermului normal ,

in l abora tor se poate crea o mat r i ce asemanat toare Plasa ta in p laga , e

vascular izata s i poate const i tui supor t pentru grefa de piele sau foi tele

epidermice.


34/44

Echivalenti dermici vi i (Dermagraf t - Trans i t ional Cover ing )

D er mu l u ma n s e p oa te r ep ro du ce p or ni nd d e l a u n s up or t p or os

c ol on iz at i n v it ro d e f ib ro bl as ti u ma ni c ar e s in te ti ze az a i n s it u

proteinele consti tuiente ale matrice i s i factor i de crestere. Dupa

g re fa re a e ch iv al en tu lu i d er mi c f ib ro bl as ti i c on ti nu a s in te za s i

efaborarea aces tor f ac tor i de cres tere ceea ce are un efec t b ioact iv -cres terea vascular izat iei , s inteza de proteine ale matr icei ext racelulare,

dezvolt area kera tinocit e lor insaminta te , r eepit e l izarea pornind de l a

margini le plagi i .

Pielea reconstruita Sunt 3 moda l i t a t i p r ac t i ce de a ep i de r mi za

"un derm ar t i f icial . In vivo es te acoper i t cu grefe autologe sau cu foi te

de kerat inocte de cul tura autologe. In vi t ro es te ut i l izat ca supor t pentru

c ul tu ra d e k er ti no ci te . U lt im a v ar ia nt a a p er mi s r ea li za re a p ie li i

r econs t rui t e pe echivalent i lor dermic i. Produsul Apl igraft , r eal i zat pe

baza unui echivalent de derm viu, cons ta din doua s traturi de natura

al logenica: un echivalent dermic din gel de colagen bovin s i f ibroblas t i

umani vi i s i un s t rat superf icial epidermizat secundar pr in insamintare

de ke ra t inoci t e i n s upr a fa t a. Dupa 3 - 4 s apt ami n i s e ob ti ne o p i el e

r econst ru i ta ce a r pu tea f i g r ef a ta . P r ac t ic apar p r ob l eme l ega te de

durata de fabr icat ie (20-26 zi le necesare pentru ca din 1cm 2 de biops ie

sa se obt ina 100cm 2 de p ie le) . Dotarea cent re lor de ar s i car deservesc

mar i le regiuniale tar i i cu laboratoare adiacente, corespunzatoare pentru

furnizrea subs t i tuient ilor cutanat i cons t i tuie un deziderat care va reduce

in vi i tor rata mor tal i tat i i pentru mar i i ars i .

LEZIUNI PARTICULARE

ARSURILE DE CAI RESPIRATORII (ARC)

Toate arsur i le pr in explozie in incinta inchisa t rebuie suspectate

de ACR. Din totalul de 12000 decese anua1e at r ibui te arsur i lor , 50-60%recunosc leziunile inhalatorii ca un fac tor impor tant . Leziuni le se pot

rnanifes ta precoce sau tardiv. Leziuni le precoce dator i ta intoxicat iei cu

CO se datoreaza af ini tat i i CO pentru Hb care es te de 210 or i mai mare

decat a oxigenului . 0 concentrat ie a CO de oumai 0,1% in aerul respi rat

(21% oxigen) poate duce la scaderea cu 50% a capaci tat i i de t ranspor t a

oxigenului . Hipoxia t i sulara rezul tata es te determinata de o modif icare


35/44

a curbei de disociere a Hb, cu cres terea af ini tat i i oxigenului pentru Hb

s i o s ca de re a e li be ra ri i o xi ge nu lu i l a n iv el t is ul ar . D ia gn os ti cu l

i nt ox ic at ii c u C o t re bu ie s us pe ct at c an d p ac ie nt ul a cu za c ef al ee ,

a st en ie , s au g re tu ri ( CO 40 %, p ac ie nt ul a cu za

tulburar i vizuale, di f icul tat i la mers , tulburar i de personal i tate s i facies

rosu de c i r easa. Cand CO>50% apar sernne de afectare grava a SNCcu pareze s i pierderea const ientei .

Singele ar ter ial are o saturat ie scazuta a oxihemoglobinei cu Pa02

normala. Acidoza lact ica poate f i prezenta, iar PaCO2 poate f i scazuta,

normala sau crescuta. Leziuni le cai lor respi rator i i se pot datora aerului

f ierbinte, care detemina spasm lar ingean s i edem. Fumul poate cont ine

funingine s i al te par t icule care pot t ranspor ta subs tante toxice cum ar f i

SO2 s i NO2. Poate exis ta de asemenea fum toxic dator i ta prezentei unor

g az e c a a ci du l c lo rh id ri c, s ul fu ri c, c ia nh id ri c. E vo 1u ti a i n t im p a

a ce st or l ez iu ni p oa te f i e de m b ro ns io la r, a te le ct az ie p ul mo na ra ,

t r aheobroas i t a pseudomembranoasa , hemoragie in t raa lveolara, edem

pulmonar s i /sau pneumonie bacteriana. Diagnosticu1 leziuni lor prin

i nh al ar e s e f ac e p e b az a a na rn ne ze i, e xa me nu lu i c li ni c, t es te lo r

paraclin ice. Anamneza unei arsur i in spatiu inchis sugereaza puternic

un asemenea d iagnos t ic . La examenul f i z ic , pac ientu l poate prezenta

a r su r i l a n i ve l ul capu l ui s i ga tu l ui , da r aces tea s unt doar s ugest i ve

pentru diagnostic . Prezenta funinginei in cavitatea bucala sau vibr i l i

naza l i a r si s au a r su r i i n tr aor a le s unt s uges ti ve pent ru l ezi uni CRS.

Examinarea toracelui relevand dispnee, tuse, s t r idor r idica suspiciunea

d e l ez iu ne i nh al at or ie . L ar in go sc op ia s i f ib ro br on ho sc op ia r am in

tehnic i l e de prec iz ie pent ru documentare l ez iumlor de ca i r espi ra tor i isuper ioare sau infer ioare. Fibro-bronhoscopia poate f i executata la pat

f a ra compl ica ti i s emni fi cat ive . Sc in t ig r af i a pu lmonar a cu Xe pa te

i den t if i ca r api d zone l e pu lmonar e a f ec t at e da r ex is ta r ezu l ta te f a ls

pozit ive la pacient i i fumatori sau cu antecedente patologice pulmonare.

Tratamentul leziuni lor inhalator i i depinde de mecanismul de producere.

P en tr u in to xic at ia c u C O a dmin is tra re a o xig en ulu i 1 00 % e ste

t ratamentul de elect ie s i s ingura int rebare ramine cum va f i adminis t rat .

T impul de in jumata ti r e a l CO in molecula de Hb es te de aproximativ 4

ore in s i tuat ia ment iner i i pacientului in aer admosfer ic s i de numai 1/2

ora in condi t i i le adminis t rar i i oxigenului 100%.

Agenu ti i mucouuc i, ox igenu l umid i fi a t, a s pi r ar ea f r ecven t a s i

bronhodi latatoarele sunt agenti terapeutici adjuvanti impor tant i .

Indica t i a pent ru in tubare se pune pe baza respi ra t i e i su iera toare

accentuata progres iv, r aguse l i i, d i f icu l ta t i i subiec t ive in r espi ra ti e ,

modif icarea valor i lor gazelor ci rculante. Es te imperat iv pentru cl inician


36/44

i nt el eg e re a f ap tu lu i c a o l ez iu ne i nh al at or ie s up ra gl ot ic a e st e u n

f enomen p r ogr es iv . Daca s e amina deci z ia de a i n tuba paci ent u l, s e

poate ajunge in imposibil i tatea de a mai efectua aceasta manevra, cu

necesi t a tea unei t r aheos tomi i de urgenta . Blocarea ca i lor r espira tor i i

poate f i abrupta, determinand opr ire respirator ie brusea. Es te extrem de

o bi sn ui t p en tr u e de mu l s up ra g1 ot ic d e a s e r em it a i n 7 2- 96 o repos ttraumat ism, permitand detubarea pacientulu i fara al te complicat i i

u1ter ioare. Pentru leziuni le de cai respi rator i i infer ioare, indicat i i le de

intubare s i vent i lat ie au fos t s tabi l i te de Trunkey in 1978: - insuf icienta

pulmonara parenchimatoasa, torace incarcat radiologic, tahipnee >

35/min.

compl ianta pulmonara < 30ml/cm apa. In prezenta or icarei suspiciuni de

i n tox ica ti e cu CO, s e admi n is t reaza ox igen 100% pent ru ca teva o r e,

accentumd di socierea CO din Hb. Pent ru pacient i i care nu raspund l a

oxigen 100%, se poate incerca oxigenoterapia hiperbara, ut i la in unele

c az ur i. R es us ci ta re a i .v . v a f i j ud ic io s a dm in is tr at a s i r ed us a l a

minimum, pentru a evi ta hiperhidratarea s i supraincarcarea pulmonara.

P er me ab il it at ea c ap il ar a a no rm al a r ez ul ta ta i n u rm a u ne i l ez iu ni

inhalator i i , in prezenta unui exces de l ichide adm i .v. conduce numai la

o seches t rare adi t ionala de l ichide ext ravasculare la nivel pulmonar .

Nu exista nici o dovada, atat experimental cat s i c1inic, asupra

beneficiu lui s teroizi lor in leziuni le inhalator i i . Mai rnult , au fos t

asocia t i cu o cres tere a inc idente i infec t i i ior in t r -un s tudiu cont ro la t .

De asemenea, ant ibioterapia prof i lact ica nu va preveni infect ia ci , mai

m ul t, v a c re st e r is cu l a pa ri ti ei o rg an is me lo r r ez is te nt e. E st e,bineinte les, ut i la obtinerea culturi ior seriate s i t ratarea pneumoniei in

momentu1 in care apare cu ant ibiot icul adecvat .

ARSURILE MIINILOR

Maini le reprezinta segmentul cel mai act iv al organismului uman,

s un t i n ace l a s i t i mp s i pa r t ea cea ma i expus a s i p r i n u r mar e cea ma i

vulnerabi l a l a in jur i a t e rmica . Arsur i l e mi in i i f i ind deseor i profunde,

ele induc sufer infe ext reme s i def iciente funcf ionale foar te impor tante

d et er mi ni nd u n n um ar m ar e d e h an di ca pa ti . E va lu ar ea i ni ti al a a

profunzimii arsuri i este esent iala pentru at i tudinea terapeutica. Din

punct de vedere et iologic tofi factori i enumerati la capitolu l de

E t io l og i e po t f i i mpl ica ti . Ar su r il e l a mana r ecunos c l oca li zar e a t at

vo l a r a ca t s i do r s a l a ; a r s u r i l e f e t e i do r s a l e a mi i n i l o r s un t mul t ma i

f re cv en te s i m ai g ra ve , p ie le a d e l a a ce st n iv el f ii nd m ai s ub ti re ,


37/44

g ra si me a s ub cu ta na e st e m ai p ut in r ep re ze nt at a i ar f or ma ti un il e

tendinoase s i a r t icu lare sunt loca li za te s t r ic t subtegumentar . Aspectu l

in i ti a l a l l ez iuni i de ar sura depinde de s t area vasculara a dermului a r s

ca r e s e mod i f i ca d i nami c ; e s t e vo r ba de cea de a pa t r a d i mens i une a

a r su r ii da to r at a vasos pas mul ui s i s tazei . I n unel e cazur i e s ti mar ea

exac t a a p r o f unz i mi i a r s u r i i poa t e f i f acu t a numai dupa ca t eva z i l e .P en tr u p ra ct ic ia n, c el m ai i mp or ta nt l uc ru i l r ep re zi nt a s ta re a

c ir cu la to ri e a e xt re mi ta ti i, s i s ta bi li re a n ec es it at ea e fe ct ua ri i

e sc ar ot om ie i s i/ sa u a f as ci ot om ie i ( in ci zi il or d e d ec om pr es iu ne ).

Absen ta pu ls u lu i d i st a l i n p r ezent a unei e s ca r e post combus t ional e ,

r eprez in ta indica t i e absolu ta pentru degarotarea mi ini i a r se. Arsur i l e

miini lor , se interneaza intotdeauna, cator i ta impor tantei funct ionale.

Scopul pr inc ipal in ce pr ives te mana ar sa es te r es tabi li r ea funct i e i.

Masur i le cheie pentru a at inge aces t deziderat sunt :

-el iminarea edemului s i mai ales a efecteior sale;

- controlul asupra infecf iei ;

acoper i rea ci t mai cur ind pos ibi la .

I nc iz ii le d e d ec om pr es iu ne n u n um ai c a r es ta bi le sc c ir cu la ti a i n

s egment u l i s chemi c da r, i n la t ur a edemul, d i mi nua dure r il e , pe rmit

imobi l izarea in pozi t ie corecta s i evi ta redor i le .

La urmatorul pansament, dupa 24 ore, s tabil im cu cea mai mare

precizie profunz ime a r ea la a a rs ur ii . I n c az ul i n c ar e a rs ur il e s un t

profunde sau/si intermediare s i durata de vindecarea se est imeaza la

mai mul t de 24 z i l e , benef ic

arsuri text.doc

Documents