Slide 1

ANTIBIOTICOTERAPIA

Un medic bun tie ce antibiotic s prescrie; un medic i mai bun tie ce antibiotic s nu prescrie; cel mai bun medic este cel care tie i cnd nu trebuie s prescrie un antibiotic.

ANTIBIOTICE DATE GENERALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene: - distrug i/sau stnjeneasc multiplicarea microbilor, - au aciune antimicrobian specific i selectiv,- n doze terapeutice nu lezeaz celulele gazdei. antibioticele sunt:- extrase din:mucegaiuri (ciuperci) existente n sol; bacterii din genul Bacillus (polimixinele i bacitracina);Chromobacterium violaceum (monobactamul); - obinute prin semisintez;

chimioterapicele antimicrobiene se obin prin sintez chimic. Antisepticele i dezinfectantele au aciune toxic neselectiv asupra tuturor microorganismelor.

Antisepticele : - au aciune antiinfecioas (efect bacteriostatic), - se aplic pe tegumente i mucoase.

Dezinfectantele : - au aciune bactericid puternic, - sunt folosite pentru decontamianarea mediului extern.

Antisepticele n concentraii crescute pot fi folosite ca dezinfectante. Aciunea antibacterian a antibioticelor- efect bactericid = distrugerea (omorrea) germenilor- efect bacteriostatic = oprirea multiplicrii germenilor; Antibiotic bacteriostatic - bolile infecioase ciclice uoare/ medii;- rspunsul imun completeaz aciunea antibacterian; Antibioticele bactericide se folosesc obligatoriu n :infecii bacteriene severe i/sau generalizatesepticemiimeningitebronhopneumoniiinfecii bacteriene cu focare greu de sterilizatendocarditeosteomielitetromboflebiteTBCinfecii bacteriene cronice sau cu potenial crescut de cronicizare (pielonefrite, angiocolite, metroanexite, otoantrite, pelviperitonite). CLASIFICAREA ANTIBIOTICELORn funcie de spectrul antimicrobian:antibiotice cu spectru ngustde tip penicilinic: antibiotice active pe:bacili G (+)coci G (-)coci G (+)de tip streptomicinic - active pe:coci G (+)coci G (-)bacili G (-) antibiotice cu spectru larg i ultralargbacili G (+)bacili G (-)coci G (+)coci G (-) CLASIFICAREA ANTIBIOTICELORn funcie de spectrul antimicrobian:Bacili G (+)Coci G (+)Coci G (-)Bacili G (-)Spectru de tip penicilinicSpectru de tip streptomicinicSpectru larg i ultralarg CLASIFICAREA ANTIBIOTICELORn funcie de structura chimic: 1. BETA LACTAMINE

A) PENICILINE- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),- carboxipeniciline (ticarcilina),- ureidopeniciline (piperacilina).

B) CEFALOSPORINE

GENERAIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin), Cefalexin (Keflex)

GENERAIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor) Cefuroxim-Axetil (Ceftin)

CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)GENERAIA III Cefoperazon (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin) Ceftibuten (Cedax)

GENERAIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome C) CARBAPENEME- Imipenem (Tienam),- Meropenem (Meronem),- Ertapenem (Invantz).

D) INHIBITORI DE -LACTAMAZ- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),- Sulbactam (+ ampicilin = unasyn),- Tazobactam (+ piperacilin = tazocin). 2. ACID FUSIDIC3. AMINOGLICOZIDEStreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOLTetraciclina, Doxiciclina, Minociclina5. RIFAMICINERifampicina, Rifabutin, Rifapentin6. METRONIDAZOL7. MACROLIDE, CLINDAMICINEritromicina, Azitromicina, Claritromicina 8. GLICOPEPTIDE Vancomicina, Teicoplanina 9. POLIMIXINEColistina, Polimixina B10. OXAZOLIDONE Linezolid11. CHINOLONE Acid nalidixic, Norfloxacin, CiprofloxacinOfloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin12. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM CLASIFICAREA ANTIBIOTICELORn funcie de locul de aciune:- active pe peretele bacterian,- active pe membrana citoplasmatic,- active pe procese intracitoplasmatice:- sinteza proteic,- replicarea acidului nucleic,- ambele. Antibiotice active asupra peretelui bacterian:Beta-lactamine,Glicopeptide,Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:Polimixine. Antibiotice active asupra sintezei proteice:- aminoglicozide,- cicline,- macrolide,- rifampicina,- cloramfenicol,- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.

Antibiotice active asupra replicrii acidului nucleic:Fluorochinolone

Inhibitori de betalactamaz Acid clavulanic (amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat ) Sulbactam (ampicilin + sulbactam = unasyn) Tazobactam (piperacilin + tazobactam = tazocin)

Noiuni de farmacodinamie:- Intervalul de timp n care concentraiile serice sunt superioare CMI,- Ariile de sub curbe raportate la CMI,- Efect post antibiotic.

Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamieGrupa I Betalactamineleau bactericidie independent de concentraie att timp ct concentraia lor este mai mare dect CMI nu au un efect semnificativ postantibiotic.Rezultate optime: creterea timpului de expunere a microbilor la concentraii plasmatice ale antibioticului ce depesc CMI,(doze frecvente, la intervale scurte sau perfuzie continu).Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamieGrupa a II-a Vancomicina, carbapenemii, macrolidele, clindamicina, azolii, linezolidulau bactericidie independent de concentraie dac aceasta este mai mare dect CMI, dar este timp dependent. Efectul postantibiotic (EPA) este intermediar (nivelurile serice de antibiotic pot cobor pentru scurt timp sub CMI). Rezultate optime dac se administreaz n doze mai mici dar mai frecvente.Clasificarea antibioticelor dupa farmacodinamieGrupa a III-a Aminoglicozidele, fluoroquinolonele, metronidazolulbactericidie dependent de doz,efect postantibiotic semnificativ (creterea bacterian este mpiedicat chiar i dac nivelurile tisulare scad sub CMI pe perioade mai lungi de timp). Rezultate optime: doze mai mari dar la intervale mai lungi i sunt admise perioade de 2-4 ore ntre doze, n care concentraia plasmatic a acestor antibiotice poate fi nedetectabil, ceea ce reduce nefrotoxicitatea.

EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE- perioada de timp dup oprirea AB n care creterea bacterian este supresat dei nivelele serice ale AB < MIC,

- depinde de: - microorganism, - antibiotic, - concentraia AB, - durata expunerii la AB, - asocierile de AB.

- se datoreaz interaciunii moleculelor de AB rmase n celula bacterian cu inta intracelular (timpul necesar disocierii AB de inta sa)

POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE ENHANCEMENT - PALECreterea susceptibilitii microbilor expui la AB la distrucia intracelular de ctre leucocite (fagocitoz facilitat de expunerea la AB)

Indicaii de antibioticoterapie

- stabilirea cauzei infecioase ; - localizarea infeciei; - interpretarea rezistenei la antibiotice - diferenierea colonizrii de infecie; - AB administrate anterior; - identificarea corect a microorganismelor; - interpretarea semnificaiei culturilor mixte; - investigaii speciale;- controlul sursei de infecie.Stabilirea cauzei infecioase

Sindromul inflamator biologic poate diferenia infecia bacterian de infecia viral;!!! Nu tratm cu antibiotice valorile crescute ale- VSH- Fibrinogen- CRP

Sd. inflamator folosit i pt. evaluarea eficienei antibioterapiei(curba VSH descrete mai lent dect valorile procalcitoninei!) Alegerea antibioticului adecvat:

Identificarea microorganismului, Determinarea sensibilitii la antibiotice, Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul. Identificarea agentului patogen:1- Coloraie Gram:- prezena microbului n medii normal sterile:- LCR,- lichid pleural, pericardic, peritoneal,- lichid sinovial,- caracteristici morfologice (coci, bacili),- prezena i tipul de leucocite n produsul patologic.

Identificarea agentului patogen:2 -Teste imunologice:- ELISA,- latex-aglutinare,- PCR-ARN/AND.3 - Cultivare pe medii adecvate;4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate). Determinarea sensibilitii la antibiotice:- ce microb la ce antibiotic se testeaz (NCCLS-standard al laboratoarelor clinice),- metoda difuzimetric (calitativ: S, R, I),- MIC (minimal inhibitory concentration),- MIB (minimal bactericidal concentration),- Etest,- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).

Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul:- localizarea focarului de infecie (concentraia atb n focar s fie egal cu MIC),- drenarea puroiului, corpilor strini, - vrst,- sarcin,- funcie renal, hepatic,- reacii adverse anterioare.Boli infecioase care nu necesit tratament antibiotic

viroze respiratorii necomplicate prin suprainfecii bacteriene, enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;Boli infecioase care necesit tratament antibiotic fr antibiogram:- infecii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );- infecie tific, bruceloza, leptospiroze, lues; - difterie, tetanos; - infecii cu micoplasme, chlamidii, richetsii; antibiograma este obligatorie:- sepsis, meningite bacteriene, endocardite- infecii urinare, biliare, - pneumonii bacteriene, enterocolite acute invaziveAntibiograma n dinamic: - sepsis, osteomielit, endocardit, supuraii profundeAnterior administrrii primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pt. teste microbiologice,

- controlul procesului infecios (asanarea focarelor septice),

- nu ntrzia prima doz de antibiotic mai ales n infeciile severe.Stabilirea schemei de tratament Dozele de antibiotic - greutate corporala, - particularitatile infectiei, - proprietatile farmacodinamice - starea functionala a rinichiului - reducerea efectelor adverse, Calea de administrare : oral/ parenterl/local( ?) Intervalul dintre doze Durata tratamentuluiCalea de administrare : oral - infecii uoare, n ambulator; parenteral infecii severe (necesit concentraii serice nalte)Schimbarea cii de administrare (parenteral oral) - Evoluie clinic favorabil, - Pacient afebril, poate nghii, are absorbie intestinal bun, - NL n scdere, - Concentraie bun a AB n focarul de infecie (meninge, endocard) Asocieri de antibiotice:In vitro:Efect sinergic Efect antagonic Efect indiferent antagonic

Indicaii ale asocierilor de antibiotice- Prevenirea rezistenei (TSS; rifampicin+fluorochinolone n infecii stafilococice, macrolide+amoxicilin n infecia cu H. Pylori),- Infecii polimicrobiene (peritoneale, pelvine: aerobi+anaerobi),- Pacieni neutropenici (cefalosporine cu spectru extins+aminoglicozide/fluorochinolone),- Endocardita cu enterococ,- Scderea toxicitii (aminoglicozide).Evaluarea riscului de infecie cu germeni rezisteni sau multirezisteni (scorul CARMELI)I - Contactul cu sectorul sanitar:1. Fr contact - 12. Contact fr proceduri invazive - 23. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3 II - Tratament antibiotic anterior:1. Fr antibiotic - 12. Cu antibiotic - 2 III - Caracteristicele pacientului:1. Tnr, fr comorbiditi - 12. Vrstnic, cu comorbiditi - 23. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) 3Principiile dezescaladrii:administrarea unui antibiotic cu spectru ultralarg pe o durat scurt de timp (48- 72 ore),

precizarea etiologiei n perioada de timp astfel acoperit,

nlocuirea antibioticului iniial cu un altul cu spectru restrns.

MECANISME DE REZISTEN- diminuarea cantitii de antibiotic:- scderea permeabilitii membranei citoplasmatice,- sistem de eflux,- modificarea intei antibioticului (mutaii, achiziionare de gene strine),- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

Durata tratamentului antibiotic:

Prea scurt selectare de tulpini rezistente,

Optim eficien/toxicitate/rezisten,

Prea lung toxicitate, selectare de tulpini rezistente.Situaii specialeGravid - AB interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol, chinolone, metronidazol , rifampicina- AB permise : penicilin G i toate penicilinele de semisintez ( fr ticarcilin), cefalosporine, lincomicina, macrolide

Nou nscut i sugar mic - imaturitatea funciei renale, RFG mai redus, - capacitatea de resorbie intestinal mai mare, - imaturitatea unor sisteme enzimatice

n insuficiena renal i hepatic - modificarea schemelor terapeutice i corectarea lor

Reacii adverse la antibioticeFenomene de intoleran:

- oral: greuri, vrsturi, diaree, gastroduaodenita ulcerohemoragic; - im.: durere, inflamaie, noduli, necroz, dermatit livenoid; - iv.: tromboflebit chimic; - intrarahidian: encefalopatie convulsivant; - intraperitoneal: stop cardiorespirator.Manifestri alergice i de hipersensibilitate

reacii alergice imediate: eritem, prurit, angioedem, wheezing, hipotensiune, oc anafilactic;

- reacii alergice tardive: erupii cutanate, urticarie-artralgii, boala serului;

- alte reacii: anemie hemolitic, trombocitopenie, vasculit, sdr Steven-Johnson:Efecte toxice ale antibioticelor: Nefrotoxicitate- aminoglicozide, polimixina, rifampicina,

Ototoxicitate - aminoglicozide, polipeptide,

Neurotoxicitate sulfamide, vancomicina, acid nalidixic,

Hepatotoxicitate- izoniazida, sulfamide,

Medulotoxicitate cloramfenicol, sulfamide.Perturbri ecologice si biologiceDismetabolisme- sindroame de malabsorbie Avitaminoze deficite de vitamine

Dismicrobisme candidoze, enterocolite postantibioticeAlte reacii adverse64SIRS

Sindromul de rspuns inflamator sistemic se caracterizeaz prin:

Temperatura peste 38oC sau sub 36oCFrecvena cardiac peste 90 bti/minutFrecvena respiratorie peste 20 respiraii/minut sau pCO2 < 32 mm HgNumrul de leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3 sau peste 10% forme imature n formula leucocitar. SIRS = prezena a dou sau mai multe criterii. Apare dup traumatisme, arsuri, pancreatit, infecii, etc.

Sepsis = SIRS cu o infecie dovedit sau suspicionat.

Sepsis sever = sepsis cu disfuncie de organ (hipotensiune, oligurie, obnubilare, trombocitopenie, acidoz metabolic).

oc septic = sepsis sever cu hipotensiune (presiune sistolic sub 90 mmHg) n ciuda reechilibrrii lichidiene adecvate sau necesitatea administrrii de vasopresoare i/sau inotrope pentru meninerea tensiunii arteriale. Se complic cu insuficien multipl de organ prin alterarea oxigenrii i a perfuziei de organ.PROCALCITONINA

Este o protein solubil, reprezint un indicator foarte bun al prezenei SIRS indus de bacterii, detectat n circulaie n interval de 2-6 ore dup un stimul adecvatConcentraia normal a PCT este sub 0,1 ng/ml la peste 95% dintre subiecii normaliInfeciile bacteriene induc creterea concentraiei PCT peste 0,1 ng/ml. La o concentraie de 0,5 ng/ml exist suspiciunea de sepsis, iar n sepsisul sever i ocul septic concentraiile sunt de 2-10 ng/ml. Indicaii pentru determinarea concentraiei PCT -diagnosticul sepsisului, sepsisului sever i ocului septic-diagnosticul diferenial al infeciilor bacteriene i al sepsisului-evaluarea severitii infeciilor bacteriene i a reaciilor inflamatorii sistemice-monitorizarea evoluiei tratamentului pacientului cu sepsis-evaluarea progresiei i controlul tratamentului antibiotic.

O boal continuSIRS + un proces presupus sau confirmat a fi infeciosSepsisInfecieSepsis SeverSepsis cu 1 semn de disfunciede organ:- Cardiovascular - Renal- Respirator- Hepatic- Hematologic- CNS- Acidoz metabolic inexplicabil Hiper- sau hipotermie Tahicardie Tahipnee Leucocitoz sau leucopenieSIRS71O boal continuSepsisInfecieSepsis SeverImipenem / MeropenemAminoglicozideFluorochinolone GIVCGIII antiPSCGIV (Cefepim, Cefpirom)Linezolid / VancomicinMacrolidePeinicilinAmpicilinAmoxicilinAmoxi-clavulanatOxacilinAminoglicozideFlourochinoloneCGII/IIIMacrolide

ErtapenemAminoglicozideFluorochinoloneCGIII/IVC-antiPs.-lactami +ihib. lactamazeLinezolid/VancomicinMacrolide72Evaluarea riscului - CarmeliA. Contactul cu sectorul sanitar: ScorFr contact 1Contact fr proceduri invazive 2Contacte repetate cu proceduri invazive 3

B. Tratament AB:Fr AB 1Cu AB n antecedente 2

C. Caracteristicile pacientului:Tnr fr comorbiditi 1Vrstnic cu comorbiditi 2Pacient imunodeprimat: 3AIDSBPOCDiabet zaharatBMT

Clasificarea infeciilorINFECII COMUNITAREINFECII NOSOCOMIALEINFECII COMUNITAREINFECII ASOCIATE ASISTENEI MEDICALEINFECII NOSOCOMIALEGermeni cu sensibilitate la AB posisbil pstratG-neg posibilMDR ESBLG-neg MDR: +non-fermentativi:piocianicacinetobacter

Clasificarea infeciilor (2)INFECII COMUNITAREINFECII ASOCIATE ASISTENEI MEDICALEINFECII NOSOCOMIALERegim antibiotc lgreRegim antibiotic cu spectruultra-largdin comunitatedin spitalFALS!CORECT!din comunitatedin spital

Clasificarea infeciilor (3) INFECII COMUNITAREINFECII NOSOCOMIALEINFECII COMUNITAREINFECII ASOCIATE ASISTENEI MEDICALEINFECII NOSOCOMIALEGermeni cu sensibilitate la AB posisbil pstratG-neg posibilMDR ESBLG-neg MDR: +non-fermentativi:piocianicacinetobacter

Ce s nu folosim la dezescaladarePenicilinAmpicilin / AmoxicilinAmoxi-clavulanatCGIIIFQ IIICotrimoxazolVancomicin

FluconazolKetoconazolItraconazol

Ce s folosim la dezescaladareCarbapenemiFQIV-lactamine anti-Ps.AminoglicozideLinezolidCaspofunginVoriconazolMicafunginPosaconazolAmfotericin BREGULI DE BAZ PRIVIND UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR N SEPSIS

Tratamentul antibiotic trebuie instituit precoce, naintea apariiei tulburrilor metabolice, funcionale i structuraleTratamentul trebuie condus intit, n funcie de rezultatele bacteriologice i, pn la sosirea lor, n funcie de criteriile de maxim probabilitateSe administreaz parenteral, n doze bactericideSe controleaz n dinamic eficiena i eventualele efecte nocive, adverse (fenomen Herxheimer)Se continu o perioad de timp (7-10 zile) dup afebrilizare pentru a preveni eclozarea unor focare profunde, care nu au fost sterilizateTratamentul se coreleaz obligatoriu cu: Tratamentul chirurgicalTratamentul patogenetic combaterea insuficienelor de organ, a CID, IRA, toxemiei, etc.. Implic utilizarea corticoizilor, a heparinei, bicarbonatului, soluiilor de electrolii, dopaminei, etc.Nu se utilizeaz bacteriostaticeNu se iniiaz tratamentul n mod empiric

SEPSIS - ALTERNATIVE PRACTICE

I.Nu este cunoscut etiologia, starea general este profund alterat, nu se poate temporiza, nu exist date clinico-anamnestice, care s sugereze etiologia probabil.Ertapenem 1 g/ziImipenem 0,5 g la 6 ore plus Vancomicin 1 g la 12 ore Meropenem 1 g la 8 ore Urmeaz dezescaladareaPenicilin G 12 milioane UI/zi plus Oxacilin 6 g/zi plus gentamicin 240 mg/zi (dup verificarea diurezei, a reteniei azotate).Schema de tratament se restructureaz n funcie de rezultatele bacteriologice.

II.Nu este cunoscut etiologia, starea general este profund alterat, nu se poate temporiza, dar exist date clinico-anamnestice care sugereaz probabilitatea maxim etiologic: A)Sepsis stafilococic. Focar iniial tegumentar sau osteoarticular, multiple metastaze septice (bronhopneumonie buloas stafilococic), stare general bun iniial, febr cu oscilaii mari, tegumente calde, diureza pstrat, rareori IRA, CID. Hipotensiune moderat, ocul se instaleaz tardiv. Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie intens, acidoz moderat.

Linezolid 600 mg la 12 ore Vancomicin 1 g la 12 oreOxacilin 6 g/zi plus plus gentamicin 240 mg/zi.Rezerv: clindamicin 600 mg la 8 ore, rifampicin, lincomicina, fluorochinolone, biseptol.

B)Sepsis cu germeni Gram-negativi. Pacieni tarai, imunodeprimai, cu suferine viscerale de fond, cei care provin din UTI, au suferit intervenii n sfera digestiv, urinar, utero-anexial, pulmonar, cei cateterizai. Tegumente reci, umede, extremiti cianotice. Polipnee acidozic, icter, hepatomegalie, oligoanurie. Uneori dezvolt IRA, CID. Hipotensiunea i ocul se instaleaz precoce. Paraclinic: leucocitoz moderat. Frecvent are caracter nosocomial. Ceftriaxon 2 g / zi Moxifloxacin 400 mg / zi Ampicilin 6 g/zi plus Cotrimoxazol 6 cp / zi plus gentamicin 240 mg/zi.

C)Sepsis cu caracter plurietiologic. Sunt implicai germeni Gram-pozitivi, Gram-negativi i anaerobi. Stare general profund alterat, agitaie, polipnee superficial, cianoza piramidei nazale, a extremitilor, subicter, hepatosplenomegalie, hematurie, oligoanurie. Frecvent dezvolt IRA, CID. Semne de pelviperitonit, ileus paralitic. Metroragie, cordon de tromboflebit uteroanexial. TA scade rapid, ocul se instituie precoce.

Ceftriaxon 2g/zi plus Moxifloxacin 400 mg/zi plus Metronidazol 1 g/zi.Penicilin G 12 milioane UI/zi plus Cotrimoxazol 6 cp/zi plus Oxacilin 6 g/zi plus Metronidazol 1,5 g/zi. Genul Bacteroides (anaerob Gram-negativ).

Omul se deosebete de alte animale prin dorina de a lua medicamente! George Bernard Shaw