TERAPIA OCUPAŢIONALĂ

7.1. Definiţie şi obiectivele ocupaţionale (TO)Ergoterapia sau terapia ocupaţională utilizează gesturi din viaţa

cotidiană şi tehnici artizanale - fiind o metodă activă de recuperare fizică şi psihologică, care urmăreşte în acelaşi timp şi readaptarea sau adaptarea persoanelor handicapate la handicapul prezentat, căutând toate mijloacele pentru conservarea funcţională şi pentru obţinerea unei maxime independenţe în viaţa cotidiană. Este o secvenţă terapeutică integrată în programul de recuperare, mai ales la pacienţii handicapaţi fizic sau psihic.

Această secţiune terapeutică utilizează un ansamblu de tehnici active bazate pe elementele de fiziologie a mişcărilor, respectiv terapie prin muncă, prin refacerea gestualităţii - secţiunea fiind complementară kinetoterapiei şi indispensabilă acesteia.

Obiectivele terapiei ocupaţionaleScopul acestei forme terapeutice este de solicitare a funcţiilor

deficitare, având o componentă de recuperare, de readaptare, de revalorificare şi de reinserţie familială, socială şi profesională. Se adresează atât nivelului funcţional cât şi planului psihologic.

La nivel funcţional - determină reantrenarea sau adaptarea gesturilor la viaţa cotidiană necesară pacientului, în condiţii de independenţă somatică. Astfel, în ergoterapie preocuparea nu este numai de a obţine o amplitudine articulară şi forţă musculară funcţională, ci şi de a învăţa pacientul să-şi utilizeze mâna şi membrul superior în diverse situaţii cu variaţii de viteză, forţă şi coordonare. De aceea, în ergoterapie, se impune o apreciere minuţioasă a leziunilor anatomice, dar mai ales notarea consecinţelor funcţionale pentru a evidenţia posibilităţile restante utilizate ca bază a programului de recuperare (ex.: testele de prehensiune pentru aprecierea vitezei, calităţii de execuţie şi gesturi compensatorii). Lucrul în atelier, utilizând tehnici artizanale ca: modelajul, manufactura, cusutul, pictura, ceramica, tâmplăria, are pe de o parte rol de activitate recreativă, dar prin utilizarea diverselor tipuri de solicitări, antrenează structurile somatice şi impune pacientului şi ergoterapeutului găsirea de noi soluţii de stimulare adaptativă pentru reintegrare cotidiană. La cei mai mulţi lucrul în echipă stimulează spiritul de competiţie şi descoperirea de noi motivaţii, cu atât mai mult cu cât sunt implicate grupuri de pacienţi cu mare handicap (hemiplegia, paraplegia, tetraplegia) sau cu leziuni relativ severe (leziuni segmentare, membre superioare sau inferioare, sau afectare reumatismală a mâinii). Munca în atelier cuprinde şi o secţiune care urmăreşte, fie refacerea gestualităţilor profesionale anterior avute, fie crearea de noi deprinderi profesionale, apelând sau nu la mijloace tehnice ajutătoare.

Principiile TOErgoterapia, bazată pe acţiune, răspunde printr-o contribuţie totală şi

voluntară a pacientului la stimularea şi dirijarea activităţilor.

1

Principiul de bază şi specificul ergoterapiei este mobilizarea atenţiei bolnavului pe o activitate fizică şi manuală, care psihologic este atrăgătoare şi care să-l solicite din punct de vedere somatic, psihic sau mental.

Deci, principiul fundamental al ergoterapiei este de a obţine o bună concordanţă între activitate şi handicap.

Obiectivele TO se stabilesc în funcţie de diferite patologii:- educarea sau reeducarea motorie;- educarea sau reeducarea senzorială şi psihomotorie;- recuperarea ortopedică post-traumatică;- readaptarea funcţională sau adaptarea la handicap;- independenţa în viaţa cotidiană;- readaptarea sau adaptarea socio-profesională;- reeducarea gestuală, refacerea elementelor principale privind viaţa cotidiană (viteza, precizia, abilitatea);- stimularea gândirii pozitive.

Mijloace utilizate în TO sunt: activităţi artizanale, creative, ludice şi din viaţa cotidiană, exerciţii de recuperare care necesită manipulare de obiecte simple, sisteme tehnice de repaus şi corecţie, aparatura de lucru, elemente ajutătoare pentru igiena cotidiană, programe de modificări în scop de întreţinere.

BilanţuriPentru determinarea obiectivelor în diverse patologii trebuie să se

realizeze un bilanţ complex de evaluare de tipul:- bilanţul stării cutanate la nivel palmar şi degete (important în vederea purtării de proteze sau orteze);- bilanţ neurologic;- bilanţ funcţional general care cuprinde: bilanţul articular; bilanţul muscular; bilanţul gesturilor de îmbrăcare; bilanţul autonomiei în activitatea cotidiană de bază (toaleta, hrănirea, îmbrăcatul)- bilanţul funcţional adaptat la viaţa personală (familie, societate): bilanţul activităţilor menajere; bilanţul activităţilor de relaxare; bilanţul posibilităţilor de comunicare (scriere, citire, apăsare pe butoane,

utilizarea telefonului, mers, utilizarea scării, transportul în comun, condusul unui vehicul)

- bilanţul profesional în vederea reîncadrării profesionale: bilanţul de autonomie a vieţii cotidiene; bilanţul gesturilor posibile; bilanţul posibilitătilor de deplasare (transport în comun sau maşina particulară); studiul locului de muncă; studiul gesturilor profesionale; studiul capacităţilor şi interesului motivat în raport cu profesia;- bilanţ al posibilităţilor de adaptare: bilanţul gesturilor compensatorii posibile;

2

bilanţul legat de necesitatea utilizării de atele, orteze sau proteze; bilanţul adaptărilor şi a utilizării mijloacelor tehnice ajutătoare.

7.2. TO în diferite situaţii patologice

TO în recuperarea pacientilor adulţi Sectoarele de patologie interesate preferenţial sunt:

- sechelele post-traumatice;- suferinţele neurologice;- aspectele disfunctionale severe în unele boli reumatismale.

Programul de TO completează tratamentul de recuperare, urmărind prin metode specifice refacerea gestualităţii cotidiene şi chiar reamplasarea în mediul profesional, încearcă să ofere soluţii la problemele independenţei imediate, uneori, îmbunătăţind metodologia cu ajutorul unor aparate şi mijloace tehnice specifice, în vederea creşterii autonomiei.

1.TO în sechelele post-traumatice - urmăreşte introducerea progresivă de exerciţii active în raport cu mobilizările pasive, propunând pacienţilor diverse activităţi creative care, le distrag atenţia faţă de fenomenul dureros, îi implică în procesul de creaţie şi îi stimuleză prin rezultatele obţinute. Fiecare program însă, trebuie organizat specific pe caz, obiectivele generale fiind:- obţinerea cât mai rapidă a independenţei funcţionale;- recuperarea mobilităţii în contextul unghiurilor funcţionale;- readaptarea pacientului la activitatea anterioară.

Programul se realizează într-un atelier de ergoterapie unde se apreciază iniţial capacităţile funcţionale ale pacientului prin:- studiul cinetic al membrului de recuperat;- analiza biomecanică a articulaţiei pentru a facilita desfăşurarea lucrului de o manieră relativ precisă şi într-un anumit plan;- aprecierea forţei şi rezistenţei la diverse amplitudini de mişcare, pentru realizarea mişcărilor şi gesturilor impuse.

De aceea, serviciul de ergoterapie trebuie organizat într-o manieră de monitorizare a activităţilor manuale şi de pregătire a unor programe de solicitare interesante care să implice, să nu plictisească şi să intereseze bolnavul.

Mijloace tehnice - se utilizează activităţi artizanale clasice cum ar fi: împletitul, cusutul, olăritul, tâmplărie, lăcătuşerie; laboratorul trebuie dotat cu o panoplie prezentând diverse dispozitive tehnice, indicaţii de utilizare a acestora cât şi planşe cu programe de lucru.

Etapizarea programului - programul de TO se derulează într-o perioadă lungă de timp (de la câteva săptămâni, la câteva luni), parcurgând diverse etape care au în vedere atât controlul durerii, cât şi comportamentul fizic şi psihologic al pacientului şi prin evoluţia clinică şi bilanţuri funcţionale repetate se modifică progresiv amplitudinea, ritmul şi durata de solicitare a programului. Aparatura ajutătoare este reglată pentru un anumit moment al posibilităţilor funcţionale ale pacientului.

Recuperarea - urmăreşte refacerea de funcţii şi antrenarea la efort prin ameliorarea gestualităţii cotidiene în diverse secţiuni: mediul menajer cotidian, aspectele de toaletă şi activităţile domestice, ateliere şi grădinărit.

3

2. TO în patologia reumatismală: prin programele de ergoterapie se urmăreşte întreţinerea funcţiilor articulare afectate de tip inflamator sau degenerativ sau realizarea unor tehnologii funcţionale ajutătoare.

Controlând durerea şi stimulând motivaţia pozitivă, se realizează programe diferenţiale de ergoterapie: În reumatismul inflamator de tipul poliartrita reumatoidă : ergoterapeutul

bilanţează pacientul în pat. El confecţionează orteze de tip: orteze de repaus pentru diminuarea durerii şi corectarea deviaţiilor

articulare în poziţie neutră de lucru, orteze pentru limitarea tendinţei la deviaţie, la solicitarea în

prehensiune, orteze de corecţie, pentru combaterea sau reducerea poziţiilor

vicioase, instalate progresiv. În acest scop trebuie cunoscute mecanismele de deformare şi de

corectare, motivaţiile, precum şi etapele educaţiei gestuale, respectiv organizarea de exerciţii repetate şi controlate care să întreţină igiena articulară şi să protejeze articulaţiile de o manieră funcţională (ex.: deviaţia cubitală, tendinţa de flexum radiocarpian şi degete). Se instituie un program de activitate domestică, menajeră, la bucătărie sau activităţi artizanale adaptate în scopul creşterii de amplitudine, forţă, supleţe şi precizia gesturilor pentru obţinerea unei independenţe funcţionale cât mai bune. În reumatismul degenerativ Ex.: - coxartroza: datorită uzurii cartilajului şi

redorii strânse dureroase la nivelul şoldului, ergoterapia urmăreşte scăderea la maxim a presiunii exercitate pe articulaţiile atinse. Coxoticul va fi învăţat cu un regim dietetic de scădere ponderală, cu solicitarea, pe cât posibil, a poziţiilor în şezut pe un taburet reglabil (poziţie de descărcare pe articulaţiile portante), învăţarea unor tehnici corecte a gesturilor cotidiene şi utilizarea unor mijloace tehnice ajutătoare corespunzătoare. In acest sens se pot amenaja chiar în apartamentul pacientului, sau în spaţiul de lucru, diverse suporturi şi bare de sprijin. Concomitent trebuie continuat programul de întreţinere al stabilităţii şi mobilităţii articulare, având grijă ca programele de contrarezistenţă să se realizeze echilibrat pe musculatura periarticulară, programul putând fi completat şi de bicicleta ergometrică cu solicitare medie.

Sindromul algoneurodistrofic : sindrom ciclic cu evoluţie reversibilă, care interesează mai frecvent umărul şi mâna, poate beneficia de program de ergoterapie în scop profilactic şi curativ. Întâlnit cel mai frecvent în patologia post-traumatică sau reumatismală, se urmăreşte utilizarea unui program de întreţinere şi cre[tere a mobilităţii articulaţiilor, atât pe articulaţiile libere, cât şi pe cele afectate.

În perioada de stare, premiza tratamentului este dată de întreţinerea mobilităţii active prin jocul pompelor musculare fără durere, cu scăderea tulburărilor trofice, solicitarea mecanică stimulând şi procesul de remineralizare. Scopul este de a combate imobilizarea membrului superior afectat şi de a realiza mobilizarea voluntare cu valoare funcţională. In urma unei pregătiri terapeutice de tip mixt medicamentos (analgetic, antiinflamator, simpaticolitic) şi fizical (prin mijloace de termoterapie, masaj şi electroterapie) se instituie un program iniţial de kinetoterapie, pe ţesuturile periarticulare pregătite, şi se continuă în atelierul de ergoterapie, care permite pacientului utilizarea intregului lanţ cinetic al membrului

4

superior şi refacerea imaginii motorii şi senzitive prin activităţi cotidiene repetate.

3. TO în neurologie. Marile sindroame neurologice pot beneficia de ergoterapie. Programele sunt etapizate şi urmăresc:

a) refacerea independenţei maxime;b) recuperarea specifică;c) pregătirea de întoarcere în familie şi în mediul de lucru (pentru cei cu

infirmitate minoră sau medie).a) În cazul unei leziuni medulare (tetraplegie) sau afectare motorie de

tip central sau periferic (hemiplegie sau paralizie de nerv periferic) programele de ergoterapie urmăresc:- posibilităţile de alimentare (ex.: pacient cu afectare medulară superioară lui C6);- capacitatea de comunicare, de tipul scriere manuală sau la maşină (cu sau fără ajutoare tehnice de suport metacarpian), sau la tetraplegici utilizarea unui suport cefalic frontal pentru emiterea de semnale electronice de comunicare, sau comunicarea verbală directă sau prin telefon;- toaleta zilnică, care poate fi facilitată prin orteze sau instrumente tehnice ajutătoare care modifică lungimea sau forma disponibilităţilor de prehensiune;- îmbrăcarea - imbrăcămintea poate fi modificată şi adaptată gesturilor disponibile;- transferurile şi deplasările, momente foarte importante de exersat şi învăţat, de la transferul din pat în fotoliul rulant şi în automobil.

b) recuperarea specifică se referă la programe speciale adaptate pe profile de patologie în tetraplegie. După atingerea medulară se organizează un program terapeutic complex pe mai multe stadii:- stadiul de îngrijire “nursing”: se realizează un program de amenajare a mediului (dotare cu sonerie, pipeta de hidratare, retrovizor, mijloace de sprijin şi susţinere, pupitru de scriere) pentru a îmbunătăţii activitatea echipei de îngrijire a bolnavului tetraplegic, hemiplegic sau cu afectare neurologică periferică.

TO de autoîngrijire;- progresiv, odată cu apariţia premizelor motorii şi creşterea gradului de complianţă al pacientului, se instituie programe funcţionale combinate, de tip kineto şi ergoterapie: posturări, verticalizări, mobilizări pasive şi active ajutate, şi reînvăţarea unor gesturi simple bazate pe activitatea motrică restantă şi ajutate de mijloace tehnice pentru obţinerea unor rezultate.

TO în hemiplegie. Fiecare hemiplegic este un caz particular, de aceea bilanţul hemiplegicului va sublinia gradul de afectare funcţională, dar şi fundalul patologic şi capacitatea psiho-emoţională de integrare. Scopul este creşterea gradului de independenţă. Hemiplegicul va evita un repaus prelungit la pat. în faza flască va fi întreţinut prin gestualitatea motivată a hemicorpului neafectat. Progresiv odata cu trecerea spre perioada spastică, va fi implicat rapid în programul de reînvăţare a gestualităţii cotidiene (îmbrăcatul, toaleta) şi diverse exerciţii gestuale cotidiene la care se va urmări creşterea vitezei şi coordonării. Totodată programele de ergoterapie încearcă să amelioreze fenomenele de tip agnozie, apraxie, afazie, tulburări vizuale sau tulburări de sensibilitate. Când este posibil se trece la reeducare motorie prin tehnici de facilitare neuromusculară. Programele de ergoterapie urmăresc atât aspectele globale cât şi gesturile segmentare, de aceea în

5

cadrul schemelor de tracţiune sau presiune trebuie avut grijă de nivelul spasticităţii. Sunt folosite scheme provenind din kinetoterapie, cum ar fi schemele Kabat, prin desene de tablouri pe pereţi sau jocuri magnetice pe planuri verticale care necesită mişcarea în diagonală-spirală şi ajută la stabilitatea umărului. Odată cu refacerea motricităţii voluntare dominante, concomitent cu introducerea de exerciţii active progresive care permit utilizarea nivelelor motorii disponibile, activitatea se completează prin programe de integrare în mediu şi societate.

TO în traumatismele craniene. În faza iniţială, de comă, pacientul este în serviciul de terapie intensivă şi după bilanţul comei ergoterapeutul poate aprecia răspunsurile faţă de stimulii senzoriali, asteptând primele semne de comunicare interverbală. Pacientul poate prezenta tulburări motorii severe, tulburări de comportament şi de personalitate. Programul de ergoterapie se realizează dependent de aceste grade de afectare. În faza sechelară se introduc activităţile tip artizanal, de orientare menajeră şi reprofesionalizare.

4. TO în geriatrie. Această categorie de pacienţi care pot suferi diverse patologii reumatismale, neurologice sau sechele postraumatice, sau fără nici una din aceste manifestări evidente, suferă sigur, cel mai adesea, de singurătate, de sentimentul de inutilitate sau de dependenţă. Acestea sunt aspecte particulare pe care încearcă programul de ergoterapie să le corecteze. Astfel, programele se desfaşoară în mici grupuri organizate realizând un anumit anturaj, prin care se urmăreşte reantrenarea activităţilor din viaţa cotidiană în scopul reintegrării pacientului vârstnic în viaţa de familie. Intră în discuţie dificultăţile de concentrare, pierderea memoriei, labilitatea emotională, cât şi lipsa unei conversaţii adecvate şi sentimentul de insecuritate. În acest sens, prin solicitarea funcţiilor fizice şi psihice, mai ales în grup, sunt ameliorate parţial problemele de dezorientare şi impresia de abandon a persoanei vârstnice.

Aparatura tehnică ajutătoare în TOAceasta reprezintă o secţiune din ergoterapie care impune:

- inţelegerea mecanismelor fiziopatologice şi dezvoltarea mecanismelor reparative;- conceperea şi realizarea de dispozitive tehnice in diverse categorii de suferinţe, adaptate patologiei şi bolnavului respectiv;- educarea bolnavului în scopul utilizării mijloacelor tehnice ajutătoare (merită de semnalat faptul că o parte din foştii pacienţi care au beneficiat de aceste tehnici se reintegrează profesional în secţiuni specifice, care vizează producerea de mijloace tehnice ajutătoare, cunoscând mai bine decât alte persoane diversele aspecte privind disfuncţiile somatice şi înţelegând cel mai bine importanţa adaptării acestor mijloace tehnice la individualitatea bolnavului).

Se descriu trei mari categorii de aparatură tehnică ajutătoare:1. Orteze - mijloace tehnice segmentare plasate pentru a facilita funcţii scăzute sau grav afectate;2. Proteze - suporturi tehnice care înlocuiesc diverse porţiuni ale corpului;3. Mijloace tehnice ajutătoare - reprezintă un complex de obiecte utilizate în scop de adaptare şi realizare a unor gesturi destinate pentru creşterea unui maxim de independenţă a persoanei handicapate.

6

1. Ortezele de membru inferior - la bolnavii cu interesare neurologică postraumatică sau reumatismală, permit utilizarea mai bună a segmentului respectiv afectat (corectând unghiul de deviaţie sau reechilibrând grupele musculare agoniste şi antagoniste) în vederea unui ortostatism şi mers cu maximă independenţă.

Ortezele pentru membrul superior. Există grupul micilor orteze şi a marilor orteze. În grupul micilor orteze amintim de:- orteza de repaus - urmăreşte conservarea unei poziţii funcţionale şi evitarea instalării unor deformaţii (ex.: deviaţia cubitală în poliartrita reumatoidă);- orteza de corecţie - poate fi utilizată fie pentru postură (în vederea conservării amplitudinii obţinute prin mobilizare), fie în scop dinamic urmărind prin tracţiunea elastică continuă creşterea amplitudinii articulare;- ortezele funcţionale - au scopul de a completa sau ajuta o funcţie afectată; orteza din paralizia de nerv radial poate permite extensia pasivă a pumnului, a primelor falange şi a policelui.

2. Proteze în caz de amputaţie de membre. În caz de amputaţie la nivelul membrelor inferioare sau protezare, prin

programul de ergoterapie iniţial se urmăreşte obţinerea verticalizării, apoi ataşarea de proteză şi utilizarea ei progresivă în diverse situaţii. Pentru membrul superior, în perioada preprotetică se urmăreşte pregătirea ţesuturilor pentru amputaţie şi educarea membrului contolateral de preluare a gestualitaţii membrului afectat (programul cuprinzând creşterea de mobilitate, forţă, precizie şi abilitate). In funcţie de nivelul de amputaţie şi de tipul de energie utilizat (musculară, pneumatică, mioelectrică) programul de recuperare ergoterapeutic urmăreşte:- exerciţii de apropiere a obiectelor şi exerciţii de desprindere de obiect;- programe care să asigure funcţiile mâinii protezate: prehensiunea activă (închidere-deschidere), prehensiunea pasivă (priza menghină), menţinerea prin presiune pe obiect.

Toate aceste etape din programul de recuperare şi ergoterapie urmăresc creşterea de fortă şi precizie pentru câştigarea independenţei.

3. Mijloacele tehnice ajutătoare reprezintă un domeniu larg de studiu şi utilizare, în care se produc diferite obiecte uzuale adaptate unor disfuncţii (furculiţă sau cuţit adaptat, cană adaptată, incălţator sau mijloace tehnice ajutatoare pentru îmbrăcat etc.), care permit pacientului creşterea gradului de independenţă sau ameliorarea completă a deficienţelor. Unele din mijloacele tehnice ajutătoare sunt de utilizare temporară, altele sunt definitive, în funcţie de afectarea patologică.

Specialistul care lucrează în sectorul de terapie ocupaţională trebuie să cunoască gestualitatea cotidiană, să înţeleagă posibilităţile funcţionale ale fiecărui bolnav, să coreleze aspectele funcţionale particulare ale pacientului cu mediul ambiental, familial şi chiar de lucru. În acelaşi timp el trebuie să aleagă diversele materiale pentru confecţionarea de orteze sau proteze.

7