46. Antitusivele, expectorantele şi surfactantul

Numeroase afecţiuni respiratorii sunt însoţite de hipersecreţie traheobronşică, cu secreţii vâscoase greu de eliminat. În astfel de situaţii diferite expectorante pot fi utile pentru scăderea vâscozităţii sputei cu uşurarea eliminării acesteia, împiedicarea producerii complicaţiilor secundare acumulării secreţiilor la nivelul arborelui bronşic şi pentru îmbunătăţirea confortului bonavului. Acumularea de secreţii traheobronşice poate declanşa secundar reflexul de tuse. De asemenea, tusea poate apare şi în cazul unor afecţiuni respiratorii neânsoţite de creşterea secreţiilor traheobronşice sau poate avea cauze non-respiratorii. Combaterea tusei în unele situaţii reprezintă o măsură terapeutică ce poate aduce beneficii importante. În afara antitusivelor propriu-zise, expectorantele pot contribui la calmarea tusei prin atenuarea iritaţiei zonelor reflexogene endobronşice. Bronhodilatatoarele acţionează de asemenea, indirect, ca antitusive, împiedicând bronhoconstricţia generatoare a reflexului de tuse.

Diferitele preparate comerciale sau reţete magistrale asociază expectorante, antitusive, bronhodilatatoare, vasoconstrictoare-decongestive, antihistaminice, analgezice antipiretice, etc. Asemenea medicamente, destinate tratamentului polisimptomatic al unor afecţiuni catarale ale căilor respiratorii superioare, nu au, de multe ori, o fundamentare farmacodinamică, relaţiile de antagonism sau incompatibilităţile între diferitele componente sunt frecvente, iar dozele conţinute sunt, de regulă, prea mici. Asocierea expectorantelor cu antitusivele este iraţională, ultimele împiedicând eliminarea secreţiilor, crescute sub influenţa primelor.

Surfactantul scade tensiunea superficială la suprafaţa alveolelor permiţând deschiderea acestora şi evitând colabarea alveolelor şi colapsul pulmonar şi, în plus, împiedică trecerea lichidelor din interstiţiu şi capilare spre lumenul alveolelor cu scăderea transsudatului alveolar în anumite situaţii patologice.

46.1. Antitusivele

Sunt medicamente capabile să calmeze tusea. Efectul lor se datorează, în principal, deprimării formaţiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibilă şi o acţiune periferică, de deprimare a funcţiei receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei căilor aeriene.

Antitusivele reprezintă o medicaţie simptomatică utilă în toate situaţiile în care tusea este dăunătoare: tusea neproductivă care oboseşte bolnavul, împiedică somnul, accentuează iritaţia mucoasei laringiene şi traheobronşice, favorizează bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declanşa hemoptizia, favorizează diseminarea aerogenă a unor infecţii.

În cazul tusei intense sau la tuşitorii cronici se recomandă antitusivele centrale, de preferinţă cele care nu dezvoltă dependenţă. Tuşea uşoară, care însoţeşte deseori infecţiile aeriene superioare, nu necesită de obicei antitusive; se recomandă ceaiuri conţinând mucilagii - de exemplu ceaiul de tei - care calmează mucoasa faringiană iritată. În tusea spastică şi la astmatici sunt, suficiente, de regulă, bronhodilatatoare.

Tratamentul antitusiv trebuie să ţină seama că reflexul de tuse are şi caracter de apărare, reprezentând un mecanism important pentru curăţirea şi drenarea arborelui traheobronşic. Staza secreţiilor, provocată de folosirea nejudicioasă a antitusivelor, poate fi mai dăunătoare decât tusea.

Opiul şi morfina sunt antitusive active, deprimând centrul tusei şi liniştind implicaţiile psihoafective ale tusei supărătoare. Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante: risc de dependenţă, deprimarea respiraţiei, favorizarea bronhospasmului, îngroşarea secreţiei traheobronşice, paralizia cililor vibratili. Pot fi utile în situaţii speciale, în care este de dorit asocierea acţiunii antitusive, cu cea analgezică intensă şi cu cea sedativă - de exemplu la bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coastă, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii.

Codeina, derivatul metilat al morfinei, se găseşte în cantităţi mici în opiu; se obţine obişnuit prin sinteză. Are efect antitusiv marcat. Ca şi morfina, deprimă respiraţia, usucă secreţiile bronşice, favorizează bronhospasmul, provoacă constipaţie, dar are marele avantaj că potenţialul de a dezvolta dependenţă este mult mai mic. Se administrează oral, 15-30 mg la 4-6 ore, fiind antitusivul cel mai larg folosit.

Are acţiune analgezică de intensitate moderată, pentru care se asociază uneori analgezicelor antipiretice, îndeosebi acidului acetilsalicilic.

Codeina trebuie evitată la bolnavii cu insuficienţă respiratorie marcată. Folosirea la copiii mici impune prudenţă (dozele mari pot provoca convulsii).

Noscapina, alcaloid izochinolinic din opiu (înrudit cu papaverina), are acţiune antitusivă, este slab bronhodilatatoare, stimulează respiraţia. Nu are proprietăţi analgezice, nu provoacă dependenţă.

Clofedanolul, compus de sinteză, este un antitusiv cu acţiune relativ slabă, dar ceva mai durabilă decât pentru codeină.

46.2. Expectorantele

Sunt substanţe medicamentoase care favorizează expectoraţia, crescând cantitatea secreţiilor traheobronşice şi/sau fluidifîcându-le. Acţiunea expectorantă se datorează fie stimulării activităţii secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice, fie fluidificării directe a secreţiilor mucoasei. Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, în diferite acţiuni bronhopulmonare cu spută vâscoasă, care nu poate fi eliminată prin mişcările cililor şi prin tuse.

Expectorantele secretostimulante îşi datoresc efectul stimulării activităţii glandelor seroase din mucoasa bronşică şi creşterii transudării plasmatice la acest nivel. Unele, administrate oral, au acţiune iritantă slabă asupra mucoasei gastrice, declanşând reflex o hipersecreţie traheo-bronşică. Altele se absorb, apoi se elimină în parte prin mucoasa căilor respiratorii, acţionând direct asupra celulelor secretorii. în afara secreţiei, expectorantele pot stimula motilitatea celulelor mucoasei şi peristaltismul bronşic, favorizând eliminarea secreţiilor.

Eficacitatea terapeutică a acestor expectorante clasice este relativ slabă, pentru unele îndoielnică. Ele se administrează obişnuit asociate, în poţiuni sau siropuri.

2

Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex secreţia bronşică. Are, în plus, proprietăţi acidifiante şi diuretice slabe. Se administrează oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de amoniu poate provoca greaţă şi vomă (irită mucoasa gastrică). Este contraindicată la bolnavii cu intoxicaţie amoniacală - în uremie şi în insuficienţa hepatică gravă - în stările de acidoză şi în caz de insuficienţă respiratorie severă.

Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex şi direct secreţia bronşică. Sunt utilizate mai ales în bronşitele cronice, câte 0,3 g de 4 ori/zi.

Spectrul acţiunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influenţarea funcţiei tiroidiene, favorizarea vindecării proceselor inflamatorii cronice, proprietăţi antiseptice.

Ca reacţii adverse, iodurile pot produce iritaţie gastrică cu greaţă şi vomă. Administrarea prelungită sau primele doze la idiosincrazici pot provoca fenomene toxice minore, cunoscute sub numele de iodism: catar oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme. Iodurile interferează testele tiroi-diene timp îndelungat (câteva luni) şi, rareori, favorizează dezvoltarea guşei. Trebuie evitate la bolnavii cu tuberculoză pulmonară, deoarece, datorită acţiunii iritante şi congestive, pot favoriza activarea bolii.

Gaiacolul, gaiacolsulfonatul de potasiu şi gaiafenazina au acţiune expectorantă slabă.Ipeca (rădăcina uscată de Ipecacuanha) are acţiune expectorantă reflexă. Se utilizează ca

infuzie 0,5/100, introdusă în diferite poţiuni expectorante. Dozele mari provoacă greaţă, vomă şi diaree.

Primula, Saponarina, Senega sunt plante care conţin glicozide saponinice cu proprietăţi iritante gastrice şi expectorante. Se folosesc în infuzie sau decoct 1-5/100. Eficacitatea este slabă.

Expectorantele secretoliticele acţionează direct asupra secreţiilor bronşice, fluidificându-le. Această grupă cuprinde substanţe mucolitice, enzime proteolitice, agenţi tensioactivi şi hidratanţi.

Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfăcând diferite tipuri de legături responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formează scheletul mucusului, cu fluidificare consecutivă şi uşurarea expectoraţiei.

Acetilcisteina este un mucolitic cu structură tiolică. Efectul expectorant se datorează grupării -SH, care desface punţile disulfidice inter- şi intracaternare ale agregatului mucos, formând noi legături -S-S- între medicament şi fragmentele de mucoproteine. Se administrează intern (uzual câte 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent (obişnuit 300 mg de 1-2 ori/zi), în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind indicată în sindroame hipersecretorii cu încărcarea arborelui respirator: infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive, mucoviscidoză.

Particular, acetilcisteina este folosită şi în tratamentul intoxicaţiei acute cu paracetamol. În acest caz se administrează în perfuzie intravenoasă, în doză totală de 300 mg/kg, pe parcursul a 20 de ore. Acţionează ca hepatoprotector prin creşterea nivelului de glutation şi prin împiedicarea formării metaboliţilor hepatotoxici ai paracetamolului.

Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la bolnavii incapabili să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de urgenţă). Acetilcisteina trebuie administrată cu prudenţă la astmatici, deoarece poate favoriza bronhospasmul.

Bromhexina, un compus de sinteză cu structură cuaternară de amoniu, are proprietăţi mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a căror activitate creşte la suprafaţa mucoasei. Bromhexina se administrează oral (8-16 mg de 3 ori/zi), injectabil subcutanat, intramuscular sau intravenos (8 mg de 2-3 ori/zi) sau în inhalaţii, fiind indicată în bronşite şi în bronşiectazii. Administrată intern poate produce greaţă. Soluţia injectabilă nu trebuie amestecată cu preparate alcaline (glucocorticoizi, ampicilină, etc.).

Enzimele proteolitice - tripsina, chimiotripsina şi alte preparate enzimatice cu acţiune proteolitică, introduse în aerosoli sau instilaţii - fluidifică secreţiile purulente, vâscoase, din infecţiile bronhopulmonare. Acţionează lizând puroiul, materialul necrotic şi fibrele de ADN, care

3

îngroaşă mucusul şi îngreunează expectoraţia. Acţiunea iritantă asupra mucoasei traheobronşice limitează mult utilitatea terapeutică.

Agenţii tensioactivi şi hidratanţi ai secreţiilor. Tiloxapolul, un polimer tensioactiv, are proprietăţi expectorante slabe. Intră în compoziţia preparatului alevaire.

Vaporii de apă inhalaţi, ca şi apa ingerată în cantităţi mari hidratează şi fluidifică secreţiile bronşice uscate, umidifică mucoasa şi uşurează mişcările cililor. Se recomandă inhalarea vaporilor de apă deasupra unui vas cu apă fierbinte sau administrarea de aerosoli dintr-o soluţie salină izotonă, încălzită la 50°C.

46.3. Surfactantul

Surfactantul, cunoscut şi sub denumirile de factor surfactant sau factor antiatelectazic, constă dintr-un film tensioactiv, interpus între aer şi stratul lichidian la nivelul alveolelor pulmonare. El scade considerabil tensiunea superficială la suprafaţa de contact dintre aer şi apă, permiţând deschiderea alveolelor şi expansiunea pulmonară în timpul inspiraţiei şi evitând colabarea alveolelor şi colapsul pulmonar în timpul expiraţiei. În plus, împiedică trecerea lichidelor din interstiţiu şi capilare spre lumenul alveolelor. De asemenea, favorizează emulsionarea particulelor străine inhalate, uşurându-le fagocitarea.

În terapeutică sunt disponibile preparate de surfactant natural şi surfactant de sinteză destinate, în primul rând, profilaxiei şi tratamentului sindromului de detresă respiratorie la nou-născuţii imaturi. Preparatele de surfactant natural se obţin din plămâni de mamifere şi au compoziţii asemănătoare surfactantului fiziologic. Diferite preparate farmaceutice de surfactant, introduse prin instilaţie traheală, înlocuiesc surfactantul fiziologic şi restaurează funcţia pulmonară la nou-născuţii imaturi, cu defect de surfactant. Efectele clinice acute la nou-născuţii cu imaturitate pulmonară constau în creşterea oxigenării, uneori marcată, care poate surveni în primele minute şi ameliorarea semnificativă a raportului O2 arterial/O2 alveolar.

Principala reacţie adversă a tratamentului cu surfactant constă în creşterea riscului de hemoragie pulmonară (printr-un mecanism necunoscut). A fost raportată şi creştera riscului de hemoragii intracraniene. Alte efecte nedorite, posibile constau în refluxul în tubul endotraheal sau formarea de dopuri de mucus în interiorul acestuia, ceea ce obligă la aspiraţie.

Administrarea surfactantului trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece efectul tensioactiv implică posibilitatea supradistensiei plămânilor, scăpărilor de aer pulmonar, hiperoxiei şi hipocarbiei. Alte fenomene nedorite, care pot apărea în timpul administrării, sunt: bradicardie, vasoconstricţie şi paloare sau hipotensiune, apnee trecătoare.

4