trauma studenti

Download TRAUMA Studenti

Post on 03-Apr-2018

235 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    1/87

    CC UU RRSS DDEE

    AA

    SS

    IISS

    TT

    EE

    NN

    MMEEDDIICCAALL DDEE UURRGGEENN

    T R A U M A

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    2/87

    AASSIISSTTEENN

    AA DDEE UURRGGEENN

    AA PPAACCIIEENNTTUULLUUII TTRRAAUUMMAATTIIZZAATT

    MANAGEMENTUL PRECOCEAL PACIENILOR TRAUMATIZAI

    SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI

    Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la

    o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea

    *Acest curs se va referi la primele patru puncte

    MANEVRE SPECIFICE N ASISTENAPACIENTULUI TRAUMATIZAT

    Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale

    Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza,

    toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

    DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

    Statistic anual (SUA): 60 milioane leziuni traumatice

    30 milioane au necesitat asisten medical 3,6 milioane au necesitat spitalizare

    I.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    3/87

    300.000 au determinat invaliditi 145.000 de decese Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patrudecade de via

    CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM

    Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ acazurilor recuperate dup traum

    Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

    DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTEDUP TRAUMATISM

    Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute duptraumatism:

    Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari

    Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai Cel mai bun tratament este prevenirea

    Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatismDatorit:

    hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple

    Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat. Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni

    Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF

    Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.

    ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJORDIFER DE CEACARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE

    VEDERE MEDICAL

    Pentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamneza, antecedentele medicale

    examinarea fizic din cap pn npicioare diagnosticul diferenial

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    4/87

    examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.) stabilirea diagnosticului final

    Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveniorice cauz care ar putea determina moartea acestuia.

    TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALEDE URGEN A TRAUMATIZATULUI

    Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaan pericol imediat.

    Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert. Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui

    pacient traumatizat.

    IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAATRAUMATIZATULUI

    Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresc-toare a severitii):

    Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern

    Absena respiraiei - ucide aproape imediat pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

    Absena circulaiei

    Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene

    ABCDE N ASISTENA MEDICAL DE URGENA TRAUMATIZATULUI

    Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven: A - eliberarea ciloraeriene (atenie la coloana cervical!) B - respiraia C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul hemoragiilor)

    D - statusul neurologic E - expunerea la factori de mediu

    Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat,dar se vor lua toate msurilenecesare pentru a nu deveni hipotermic.

    EVALUAREA INIIAL

    Obiective Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile

    Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua

    evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    5/87

    SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGENA TRAUMATIZATULUI

    Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare

    Examinarea secundar detaliat Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Msurile de ngrijire definitiv

    PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

    Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcutsimultan cu examinarea primar.

    nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

    COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPAMEDICAL DIN PRESPITAL

    Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoarentre spital i prespital.

    Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fiescurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital.

    CE INFORMAII TREBUIE S CONIN

    RAPORTUL DIN PRESPITAL?

    Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:

    contaminare cu materiale periculoase

    pacient sau aparintor violent

    PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DEURGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIMECU TRAUM MAJOR

    Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea:

    echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluiiperfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge0 negativ

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    6/87

    Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

    Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejareapersonalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la

    pacient: snge sau alte fluide. Acest lucru implic: protejarea ochilor (ochelari) mnui halate impermeabile materiale protectoare pentru nclminte

    Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armatecu plumb.

    EXAMINAREA PRIMAR

    A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu

    (D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)

    CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

    Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie: respir? vorbete? ce culoare au tegumentele? sngereaz? este corect imobilizat?

    Se va obine o anamnez scurt: mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

    Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)

    se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient Se va asista respiraia:

    se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

    Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid

    blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    7/87

    PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCEA COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

    Stabilirea mecanismului leziunii: cdere

    accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

    Stare de incontien Dureri la nivelul gtului Crepitaii sau diformitiale prii posterioare a gtului Alterarea strii de contien (alcool etc.)

    CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?(CONT.)

    Circulaia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura (dac se poate msura rapid) se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face

    hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

    MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPULEXAMINRII PRIMARE

    Cile aeriene: manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian

    Respiraia: ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

    INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN

    IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea maiindicat.

    Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac: se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile

    Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT

    MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPULEXAMINRII PRIMARE

    n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    8/87

    se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G,se prefer 16-14G) se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic

    Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis.

    Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv. Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierderemasiv evident de snge sau hipotensiune sever).

    RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

    Grup sanguin i Rh Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK,

    nivelele serice de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia

    MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPULEXAMINRII PRIMARE

    (CONT.)

    n cazul n care exist o sngerare masiv extern: presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat

    Dup examinarea toracelui: dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu acurmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansamenti se va efectua drenaj toarcic n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent -

    pericardiocentez (rar indicat) determinarea gazelor arteriale

    COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

    Dup ceexamenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem laexaminarea secundar.

    PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

    Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient .

    Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie.

    Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuatn prealabil.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    9/87

    PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

    Examinare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin

    Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator

    EXAMINAREA SECUNDAR

    n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl:

    alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or)

    evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi

    hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

    EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

    Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul

    Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

    EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

    Se imobilizeaz capul i gtul: se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtuluii se verific poziia traheei

    se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

    Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele

    unghiurile costo-vertebrale,procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul

    Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    10/87

    Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni deprostat analiza scaunului cu tinctur de guaiac

    Se palpeaz membrele

    Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor Se evalueaz statusul neurologic - GCS Se evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n

    spaiu i timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Se evalueaz coordonarea micrilor

    EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII ADIIONALE

    Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prema-

    tur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important) .

    EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII FINALE

    Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune,

    traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:

    coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

    CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE

    Sonda nazogastric:

    fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric

    Sonda urinar suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - snge n meatul urinar, prostatnepalpabil, hematom perineal

    DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE

    Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face demersurilenecesare.

    Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului i leziunile descoperite.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    11/87

    Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare, nu seva prsi patul acestuia.

    Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale. Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz.

    REZUMATUL EXAMINRII INIIALE

    I. Examinarea primar/resuscitare A, B, C, D, E

    II. Examinarea secundar radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar

    III. Reevaluare diagnostic final opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de

    operaie, transfer la o alt clinic

    DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIMETRAUMATIZATE

    Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie: se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul iechipamentul cel mai puin

    Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:

    se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multipleleziuni

    CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL

    Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale: se vor anuna organele de poliie i judiciare se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele aparinnd victimei hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane etc. se va separa presupusul agresor de victim

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    12/87

    MMAANNAAGGEEMMEENNTTUULL CC

    IILLOORR

    AAEERRIIEENNEE

    IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

    Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat Managementul cilor aeriene este ntotdeaunaprimul pas n asistena pacientului

    traumatizat.

    FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA

    Alterarea strii de contien: Traumatisme cranio-cerebrale Efectele alcoolului sau a drogurilor

    Fracturile faciale Traumatismele nchise ale gtului Arsurile / inhalarea de fum

    CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE

    Poziia capului flexie Snge Vomismente Corpi strini Compresie extrinsec:

    Hematoame ale gtului Abcese ale gtului

    Edem al pereilor cilor aeriene

    SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

    Stare de incontien Imposibilitate de a vorbi Retracie

    Sternal, costal, subcostal Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

    II.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    13/87

    Cianoz sau coloraie gri a tegumentului Respiraie zgomotoas Stridor

    PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura

    imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene

    MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE

    Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei Nu se va efectuan caz de suspiciune de leziune de coloan vertebralcervical

    Subluxaia mandibulei

    Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor

    aeriene.

    ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE

    Calea orofaringian

    Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)

    Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene

    Calea nazofaringian Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

    a

    b

    c

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    14/87

    Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene

    VENTILAIA GUR LA MASC

    Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen Cauze estetice

    Scade potenialul apariiei infeciilor

    SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSATAL CILOR AERIENE

    Starea de contien alterat Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei

    computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen

    Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficien respiratorie Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite

    VENTILAIA

    Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la: masc (2 persoane) canula de intubaie

    Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat

    fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50% cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

    INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE

    Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei Faciliteaz ventilaia i oxigenarea Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio -pulmonare Previne distensia gastric datorat ventilaiei Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    15/87

    INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

    Necesit instruire special i experien Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur)

    Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical

    INTUBAIA OROTRAHEAL vs. NAZOTRAHEAL

    Intubaia orotraheal este preferabil la: Pacienii apneici Fracturile medio-faciale Pacienii cunoscui cu coagulopatii

    Intubaia nazotraheal se efectueaz la: Pacienii cu respiraie spontan pstrat

    Pacienii cu gt scurt i gros Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan

    vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat .

    PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

    Aspirator pregtit i funcional Sond rigid Yankauer Sond de aspiraie flexibil

    Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului

    Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect ceaaleas pentru intubaie

    Mandren i sering Verificarea echipamentului

    Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate Stetoscop

    ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE Pentru adulii cuconstituie mic 7,0, 7,5 Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0 Copii:

    Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4 Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul degetului mic

    Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai micdect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    16/87

    PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL

    Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera venti -

    larea pacientului pe masc i balon.

    LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

    Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se

    va ventila pacientul cu masc i balon.

    UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI(INDUCIA RAPID)

    Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesarutilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina).

    Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celeirelaxante.

    COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

    Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral

    Pneumotoracele Hemoragie orofaringian Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare Vrsturi aspiraie bronic Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

    INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

    Oxigen preoxigenarea pacientului

    Xilin 11,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene ntimpul intubaiei) Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolin 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice IntubaiaNot: De obicei medicamentele se administreaz la un interval de 2 minute ntre ele ,

    pentru a avea timp s-i fac efectul.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    17/87

    CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

    Hiperpotasemie Arsuri Distrofie muscular / alte boli musculare

    Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contrain-dicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare).

    ETAPELE NTUBAIEI ENDOTRAHEALE

    Pregtirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaiei Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor ncetarea manevrei Sellick

    Ventilaia Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaie Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

    REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

    Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se

    afl n dreptul comisurii bucale Pulsoximetrie continu Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s -i

    scoat canula de intubaie Aspiraie frecvent prin canula de intubaie Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)

    ALTE TEHNICI AVANSATE

    Masca laringian

    Fig. 2.3. Masca laringian

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    18/87

    Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

    a b

    c

    Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene

    INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

    Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

    TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

    Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite

    Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza iun cateter i.v.).

    Fixarea acului i oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,

    timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie

    urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    19/87

    a b

    Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

    TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE

    Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului Auscultaia pulmonar i abdominal Fixarea canuleiRadiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

    TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE

    Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg

    Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute Se vor utiliza mnui sterile Se vaintroduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde

    SUMAR

    Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.

    Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical . Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene. Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    20/87

    OOCCUULL

    DEFINIII

    Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate

    Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

    RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI

    Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament

    MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI

    N STARE DE OC Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi

    Greuri Vasoconstricie periferic Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus

    Not:ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta

    timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc

    TIPURI DE OC

    Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc. Obstructiv

    tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardic Neurogen

    Toxicoseptic Anafilactic

    III.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    21/87

    PRINCIPII DE TRATAMENT

    La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic

    SIMPTOME GENERALE

    Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de moarte iminent

    SEMNE GENERALE

    Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci i umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie

    OCUL HEMORAGIC

    Definiia hemoragiei: pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern

    Volemia normal: aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

    COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADIIALE OCULUI HEMORAGIC

    STADIUL I

    Pierdere: < 750 ml Simptome SNC: uor anxios TA sistolic: normal TA diastolic: normal Respiraii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 / min Diurez (ml/or): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    22/87

    STADIUL II

    Pierdere: 750 - 1500 ml Simptome SNC: moderat anxios TA sistolic: normal

    TA diastolic: crescut Respiraii: 20 - 30 / min Puls: > 100 Diurez: 20 - 30 ml / or Tratament: cristaloide; eventual snge

    STADIUL III

    Pierdere: 1500 - 2000 ml Simptome SNC: anxios, confuz

    TA sistolic: sczut TA diastolic: sczut Respiraii: 30 - 40 / min Puls: > 120 / min Diurez: 5 - 15 mL / or Tratament: cristaloide; snge

    STADIUL IV

    Pierdere: > 2000 ml

    Simptome SNC: letargie, com TA sistolic: prbuit TA diastolica: prbuit Respiraii: > 40 / min. Puls: > 140 / min Diurez: neglijabil Tratament: lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

    VARIAII ALE MANIFESTRILOR CLINICEN CELE PATRU STADII DE OC

    Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitateaocului.

    Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sauchiar bradicardie.

    Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV .

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    23/87

    SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT

    Cile aeriene Respiraia

    Oxigenare

    Ventilaie Circulaia

    Oprirea hemoragiei externe prin presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructiv

    pneumotorax sufocant - ac de toracostomie tamponad cardiac -pericardiocentez

    REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

    Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis:

    Folosete o linie IV cu picurtor voluminos Pot fi necesare manete de presiune Se folosete n general Ringer lactat: dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru

    transfuzie Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

    CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI

    Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat ncaz de suspiciune a unei fracturi de membru)

    Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de

    abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)

    Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidulpoate extravaza n abdomen)

    Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal

    ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER

    Transfuzie de snge1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute

    3. Izogrup, izoRh Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    24/87

    Autotransfuzie n caz de drenaj toracic pozitiv

    INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV

    Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare

    de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup

    INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh

    Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or

    Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute

    pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat45 - 60 minute

    FORME NEHEMORAGICE DE OC

    ocul hipovolemic (nehemoragic) datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic nu este necesar transfuzia

    ocul anafilactic

    datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determinedeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie fluide intravenoase i adrenalin

    ocul septic: poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat pacientul poate fi febril sau hipotermic; se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratareafocarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)

    ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat Pneumotoraxul sufocant

    se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac Tamponada cardiac:

    se trateaz iniial cu fluide IV se are n vedere pericardiocenteza

    Embolia pulmonar: diagnosticul trebuie confirmat tratai cu trombolitice sau embolectomie

    ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    25/87

    sau a unei cderi de la nlime) Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism

    toracic major) Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)

    ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervossimpatic determin staz venoas i vasodilataie periferic frecvent bradicardie se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul

    hipovolemic a fost exclus din diagnostic ocul spinal

    Pierderea tonusului muscular i al reflexelor Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii Se poate recupera complet

    PANTALONUL ANTIOC

    Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment Poate ajuta la:

    reducerea sngerrii n fracturile pelviene fractura cominutiv de femur tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare tratamentul ocului anafilactic

    CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

    Sarcina

    Evisceraiile

    Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite

    de MAST Edem pulmonar

    MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI

    PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic

    Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    26/87

    Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu: disfuncie cardiac preexistent (ICC) pace-maker implantat oc neurogen

    contuzie miocardic suspiciune de tamponad cardiac

    SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

    Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie fluide IV sau transfuzie

    Crescut (> 15-18 mmHg) hipervolemie (supratransfuzie) insuficien cardiac dreapt (infarct)

    tamponad cardiac afeciuni pulmonare pneumotorace sufocant poziionarea greit a cateterului vasopresoare sau MAST

    MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT

    Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului

    Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) Reumplerea capilar, perfuzia periferic PVC Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)

    REZULTATE DE LABORATOR

    Hematocrit poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe

    dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav Ureea seric

    poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazulunor hemoragii digestive superioare creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever

    Glucoza seric poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici)

    Leucograma normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    27/87

    Calciu seric poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat de obicei nu necesit tratament

    CAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5oC)

    cea mai frecvent cauz este foarte important sfie prevenit

    Transfuzii masive prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de sngetransfuzat

    Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor

    CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI

    Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac

    IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

    REZUMAT

    ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primareEvalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgicalde urgen

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    28/87

    TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE

    CCRRAANNIIOO--CCEERREEBBRRAALLEE

    EPIDEMIOLOGIE

    Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz: 25-50% din decesele prin traum n SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere

    2 mil. leziuni/400.000 internri/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)

    Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice

    TIPURILE DE LEZIUNI

    Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului

    Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze

    Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral

    Focale Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale

    CAUZELE DECESELOR N TCC

    Exanguinarea rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului

    Depresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebral

    Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin: efect de mas

    edem cerebral difuzPERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    29/87

    Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiuneaarterial/capilar i presiunea intracranian

    Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea

    edemului cerebral Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.

    DATE ANAMNESTICE NECESARE

    Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Traumatisme secundare ale capului Pierderea strii de contien

    Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii

    NIVELUL DE CONTIEN

    Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului

    cu TCC. Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:

    Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

    INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

    Semne de oc (TA sczut, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp

    Bradicardie i HTA

    pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiuneintracranian

    Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial Iminen de angajare

    Bradipneea Semn precoce de HIC

    Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen Leziune de trunchi cerebral

    Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie

    intubat i hiperventilat precoce.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    30/87

    Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriorastatusul cerebral.

    EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

    Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar

    EXAMENUL SCALPULUI

    Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate,deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloanvertebral cervical.

    Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz

    pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebralecervicale, meninnd capul n ax.

    LEZIUNILE SCALPULUI

    Dac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz

    Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurulplgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea

    scalpului.

    URECHILE

    Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele dinacestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)

    Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru

    (semnul inelului indicnd LCR)

    OCHII

    Pupile >> mrimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile

    retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    31/87

    COMPONENTELEMINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

    Nivelul de contien Reactivitatea pupilar

    Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

    GCS - GLASGOW COMA SCORE

    Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1

    Cel mai bun rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Absent 1

    Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand 6 Localizeaz stimulul 5

    Retrage la stimul dureros 4 Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

    Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

    UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITIITRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

    SEVER GCS

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    32/87

    IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

    Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului

    Leziuni ale membrelor

    Fracturi ce mpiedic micarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

    SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENAUNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

    Com i midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite (n special dac exist asimetrie)

    Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse dela nivelul genunchiului)

    SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

    Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis

    Deteriorarea statusului neurologic Coma

    TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELORCRANIO-CEREBRALE MAJORE

    Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,managementul const din intubaie endotraheal(cu inducie anestezic rapid, dac starea

    pacientului i timpul permit) cuhiperventilaie i administrare de volum n caz de oc Hiperventilaia reduce pCO2ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC

    Optim este meninerea unei normocapnii

    REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

    Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor striipacientului

    Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Instalarea unui deficit motor unilateral

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    33/87

    SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMULCRANIO-CEREBRAL MAJOR

    ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal - Hiperventilaie

    Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dac pacientul este n oc Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

    EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZEDE ALTERARE A STRII DE CONTIEN

    Hipoxia Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare

    Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)

    Hipoglicemia Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl

    Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapid a temperaturii

    Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comeidect prin excludere.

    Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre2832 mmHg

    Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg

    Barbituricele:fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV Steroizii se administreaz numai dac este asociat i oleziune de coloan vertebral Monitorizarea tensiunii intracraniene

    TRATAMENTE SECUNDARE

    Antibiotice Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este

    penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri deLCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut

    cu mai mult de 5 ani n urm) Diazepam

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    34/87

    0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat dediphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de 3-5 mm

    Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar ipacientul prezint la examenul obiectiv:

    Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz

    anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

    Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fracturparietal (b)

    FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU

    Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne:

    Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR

    Hemotimpan

    ab

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    35/87

    Fig. 5.2. Semnul Battle Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

    Fig. 5.4. Sond nazogastric n parenchimul cerebral (Aspecte CT)

    Surditate prin leziune de nerv auditiv De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea

    durei n cazul scurgerii LCR).

    CONTUZIA CEREBRAL

    Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient): Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee

    Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal.

    Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.

    INDICAIILE EXAMINRII CT

    Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:

    Stare de contien alterat Semne de focar neurologic

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    36/87

    Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise

    Semnele unei fracturi de baz de craniu

    LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

    Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profund Mortalitate ridicat i prognostic rezervat Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

    HEMATOAMELE INTRACRANIENE

    Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesit intervenie neurochirurgical Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

    HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE

    Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuzpeste esutul cerebral.

    Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul

    este bun.

    HEMATOMUL SUBDURAL

    Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,

    +/- dilacerarea cerebral Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

    Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    37/87

    HEMATOMUL EPIDURAL

    Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):

    Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval decteva minuteore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei

    progresiv, ulterioar pn la com Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate

    Fig. 5.6. Hematom epidural Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

    Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural dato-rit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

    HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

    Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical Cele de trunchi cerebralpot fi inoperabile

    Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    38/87

    Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociatcu edem cerebral semnificativ.

    Risc crescut de convulsii

    HIGROMUL SUBDURAL Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n

    spaiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

    ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE

    Rezonana magnetic nuclear De obicei fr utilitate n faza acut

    Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,copci etc.)

    Echografia cranian Determinarea devierii din linia median Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine

    Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarriimorii cerebrale

    Angiografie n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida

    EEG -Fr folos nfaza acut

    LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

    Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vedereadonrii de organe

    CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blastasupra creierului

    Fig. 5.9. Plag penetrant temporal

    dreapt(cuitul trece prin spateleorbitei oprindu-se n nazo-faringe)

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    39/87

    Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaieprofilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)

    Toi necesit antibioterapie

    Fig. 5.11. Plag mpucat fronto-parietal stng (a, b)Aspect radiologic (c, d)

    Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a)Aspect radiologic (b)

    ab

    a

    b

    c

    d

    Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prinmpucare. Hemoragie frontal bilateral

    (a,b). Contuzie parietal i hemoragiesubarahnoidian (c,d). Aspecte CT

    d

    ba

    c

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    40/87

    SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

    TCC sever Resuscitare CT

    Consult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

    TCC moderat (GCS 9 - 12) Reanimare CT Internare n spital pentru observaie

    TCC minor Se va decide dac este nevoie de examen CT Observare minimum 2 orese va considera internarea pe timpul nopii i

    reevaluare a II-a zi n caz de fracturi deschise sau nfundate: Reanimare Radiografii CT Consult NCH Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

    CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de

    neurochirurgie

    a b

    Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng.Aspect radiologic (a, b)

    Seva lua legtura cu neurochirurgul naintea transferului pentru a obine acceptul detransfer

    CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de

    transfer

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    41/87

    Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice.Aspect radiologic

    Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebralrapnel frontal.Aspect radiologic

    Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsi-vante naintea i n timpul transportului

    Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul Se va asigura un personal calificat de nsoire!

    SUMAR ABC Fluide agresiv n caz de soc Evaluarea strii de contien GCS Decide dac RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului i severitii Decizia de consult NCH, transfer, internare Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    42/87

    TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE CCOOLLOOAANNEEII

    VVEERRTTIICCAALLEE CCEERRVVIICCAALLEEII AAMMDDUUVVEEII SSPPIINNRRIIII

    EPIDEMIOLOGIE

    12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an 4.000 de decese pe teren 1.000 de decese n spital Cost de peste 1.000.000 $ pe caz

    ETIOLOGIE

    Accidente rutiere 46% Cderi de la nlime 26%

    Accidente de sport 11% Prin arme de foc/njunghieri 10% Diverse 7%

    INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOANCERVICAL N TRAUM

    n funcie de mecanismul traumatismului Durere la nivelul gtului Sensibilitate la palpare

    Percepie sczut a durerii: traumatism cranian consum de alcool sau droguri retardare mintal copiii sub 2 ani

    Traumatism penetrant Simptome sau semne neurologice Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

    VI.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    43/87

    INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DECOLOAN CERVICAL

    3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt

    Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase CT Tomografie convenional RMN

    Fig. 7.1. Radiografie de coloanvertebral cervical. Inciden lateral.

    Aspect normal

    Fig. 7.1. Radiografie de coloanvertebral cervical. Inciden antero-posterioar. Aspect normal

    Fig. 7.1. Radiografie de coloan

    vertebral cervical. Incidenoccipitomental. Aspect normal

    Fig. 7.1. Radiografie de coloan

    vertebral cervical. Incidenoblic. Aspect normal

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    44/87

    MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

    Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612 Toate cazurile raportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab

    documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne

    neurologice Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au

    prezentat nici unul din semnele prezentate la Indicaiile radiografiilor de coloan cervicaln traum

    INDICAIILE CT N CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE

    Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale

    Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic

    INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE

    Suspiciune de fractur de apofiz odontoid CT artefactat de obiecte metalice Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

    INDICAII PENTRU INCIDENELE

    FLEXIE / EXTENSIE

    Subluxaie fr fractur evident Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale

    EXAMENUL CLINIC

    ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)

    Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiuneacervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului Examenul clinic va pune n eviden:

    durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular poziie anormal a capului devierea traheei sau hematom

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    45/87

    EXAMENUL NEUROLOGIC

    Activitatea motorie Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor

    Disfuncii autonome Tonusul sfincterului anal

    SEMNE CLINICE

    Areflexie flasc Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona supraclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism

    oc neurogen

    OCUL NEUROGEN

    Se datoreaz scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin Metilprednisolon i.v.

    OCUL SPINAL

    Este o leziune electric sau de depolarizare NU este un fenomen circulator Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale Apare imediat dup leziune Manifestri:

    plegie scderea reflexelor

    Recuperare total la unii pacieni

    TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE

    Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist

    tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi n doze mari

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    46/87

    EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI

    The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411 Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo

    Multicentric Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

    NASCIS II

    Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni

    sensibilitatea la nepare sensibilitatea la atingere fin funcia motorie

    NASCIS IITRATAMENTE

    Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni

    MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI

    motor nepare atingere Placebo +10,7 +5,9 +4,6 Metilpredn. +17,2 +12,9 +9,8 Val. p 0,011 0,001 0,020

    NASCIS IICOMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)

    Metilpr. Naloxon Placebo Val.pSuprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

    NASCIS IIREZULTATE

    Metilprednisolon administrat n primele 8 ore: mbuntire semnificativ fa de placebo

    evident la 6 sptmni i la 6 luni evident pentru leziuni complete i incomplete

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    47/87

    Naloxon n primele 8 ore: nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo

    Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum: nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo

    NASCIS IICONCLUZII

    Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/ortimp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazulleziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore dela producerea traumei

    INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE

    COLOANEI CERVICALE Sindromul mduv anterioar acut Nivel ascendent a deficitului neurologic Fracturi cominutive (deschise)

    prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior

    Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas Leziune de arter vertebral

    CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL

    Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal 3 linii:

    marginea anterioar a corpurilor vertebrale marginea posterioar a corpurilor vertebrale marginea anterioar a apofizelor spinoase

    Spaiul prevertebral: de la C2 la C4

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    48/87

    CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

    Flexie subluxaie anterioar luxaie bilateral a faetelor articulare

    fractura cuneiform corpului vertebral fractura Clay-Shoveler

    Extensie sindrom spinal central - radiografie normal fractura n lacrim fractura de spnzurare fractura de arc posterior al atlantoidei

    Rotaie luxaie faetar unilateral

    Compresie vertical fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral

    Fractura odontoid tip Ivrful odontoidei (nedecelabil clinic) tip IIcorpul/baza odontoidei tip IIIbaza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2

    GRADUL DE STABILITATE

    Stabile subluxaia anterioar luxaia faetar unilateral fractura apofizar simpl fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare fractura arcului posterior a atlasului fractura de pilier fractura Clay-Shoveler

    Instabile

    luxaia faetar bilateral

    fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie) fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura-luxaie de hiperextensie

    SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

    Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral

    Angulare cifotic > 11 grade

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    49/87

    INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELECOLOANEI VERTEBRALE

    Tipul leziunii % cu deficit neurologicFractura corpului vertebral 3

    Fractura elementelor posterioare 19Fractura elementelor posterioare i

    a corpului vertebral 11Luxaie 17Luxaie cu fractura elementelor posterioare 27Luxaie cu fractura corpului vertebral 56Luxaie cu fractura elementelor posterioare

    i a corpului vertebral 61

    NIVELUL LEZIUNII(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)

    Localizare Nr. fracturi Lez. spinaleC1 6 1C2 (corp) 11 3C2 (odontoida) 4 0C3 4 2C4 6 5C5 19 14

    C6 12 7C7 17 5

    Total: 79

    TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

    Fractura Jefferson fractur cominutiv a atlasului fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1 ruptura ligamentului atlantoid transvers

    instabil

    Fig. 7.5. Fractur Jefferson

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    50/87

    Fractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2 fractur apofizar bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal

    edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii Subluxaia anterioar ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

    a b

    Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)

    Fractura cuneiform ligament intact stabil mecanic cu sau fr edemaierea esuturilor moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical

    Fractura corpului vertebral de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)

    Fractura n lacrim n flexie: instabil adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)

    Fractura n lacrim n extensie: instabil n extensie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    51/87

    stabil n flexie fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral

    Fig. 7.7. Fractur C5 n lacruim n flexie

    Luxaia faetar unilateral rest al faetei superioare n spaiul intervertebral stabil d.p.d.v. mecanic deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele aparnormale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

    Luxaia interfaetar bilateral instabil inciden crescut a leziunilor spinale complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului

    vertebral incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral

    Fractura Clay-Shoveler avulsia apofizelor spinoase cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un gulercervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni

    COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

    Hipoventilaie ce duce la pneumonie Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale

    Durere datorat presiunii Disreflexie autonom

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    52/87

    AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATENU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII

    Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale Naloxon

    Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocani ai canalelor de calciu Barbiturice

    LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

    3500 de decese n SUA Al treia modalitate de suicid, ca frecven

    Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz -pierderea strii de contien - plegie -obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - deces

    Spnzurarea produce i seciune spinal nalt Leziunile posibile:

    cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringian edem cerebral / HIC

    paralizia corzilor vocale

    TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURAREI STRANGULARE

    Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice /

    barbiturice pentru HIC

    Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare Consult LSM

    Fig. 7.8. Luxaie atlanto-occipitali atlanto-axial

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    53/87

    REZUMAT

    Trebuie luat n considerare posibilitatea uneileziuni cervicale i imobilizarea

    gtului n cadrul evalurii primare Se decide dac sunt necesare radiografii Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

    Fig. 7.9. Fractur de odontoidi luxaie atlanto-axial

    Fig. 7.10. Luxaie atlanto-axial

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    54/87

    TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE

    TTOORRAACCIICCEE

    TRAUMATISMELE TORACICE

    25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie Mecanisme de producere:

    penetrare strivire blast inhalare (fum, ap etc.)

    CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALEN TRAUMATISMELE TORACICE

    Hipoxia Hipercarbia ocul hipovolemic ocul obstructiv Acidoza

    TRAUMATISMELE TORACICE LETALE

    Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinareaprimar)

    obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

    VII.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    55/87

    TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE

    Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite laexaminarea secundar)

    ruptura de aort (disecia)

    contuzia miocardic ruptura traheobronic ruptura (perforaia) esofagian contuzia pulmonar ruptura diafragmatic (hernia)

    CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)FR POTENIAL LETAL

    Trebuieidentificate la examinarea secundar:

    pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxaia sternoclavicular fractura sternal fractura de clavicul fractura scapular asfixia traumatic fracturile costale simple contuzia de perete toracic

    TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:OBSTRUCIA CILOR AERIENE

    Se va face blitz diagnostic pe baza: scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min. cianozei retraciei intercostale / sternale / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor) agitaiei sau obnubilrii

    Tratament:

    oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian manevre invazive:

    intubaie endotraheal cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical

    Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    56/87

    PNEUMOTORACELE SUFOCANT

    Semne: detresa respiratorie deviaia traheei spre partea opus

    murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie pe partea lezat adesea distensia venelor gtului

    Tratament: nu se va atepta confirmarea radiologic decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul IIintercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei -

    permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea

    apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie laaspiraie Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

    a b

    Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

    Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    57/87

    Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stng. Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.Aspect radiologic Aspect CT

    PNEUMOTORACELE DESCHIS

    Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aerprin trahee este redus)

    Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotoracesufocant) .

    Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cuplasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

    Fig. 8.5. Hemotorace masiv stng

    HEMOTORACELE MASIV

    Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne:

    oc

    colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat pe partea lezat

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    58/87

    matitate la percuia hemitoracelui lezat Tratament:

    alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important -dacse realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a

    hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajuluitoracic se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh pregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util

    Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stng (a).Detaliu (b). Aspecte radiologice

    a

    b

    VOLETUL COSTAL

    Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii

    paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent

    Foarte rar este necesar terapia chirurgical Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,

    oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie

    mecanic +/- PEEP dac: vrsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg)

    pO2 scazut (< 60 la 40 % O2pe masc facial)

    detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut BPOC preexistent

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    59/87

    TAMPONADA CARDIAC

    Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune Distensia venelor gtului

    Zgomote cardiace asurzite Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului

    traumatic n care venele gtului sunt destinse Tratament:

    pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea intervenieichirurgicale fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O

    uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de

    arter coronar sau perete ventricular) se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre

    pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace

    RUPTURA DE AORT

    Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de lanlime

    Semne radiologice:

    lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic) tergerea sau obliterarea butonului aortic dom pleural stng +/- lichid pleural stng devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta compresia bronhiei principale stngi detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

    Fig. 8.7. Mediastin lrgit. Aspect radiologic

    Alte semne:

    deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae paraplegie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    60/87

    hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare Nivelul rupturii:

    n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentumarteriosum)

    n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic Diagnosticul este confirmat de: angiografie = investigaia de baz echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinzndns de specialistul care o efectueaz) CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri

    Tratament: de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial(ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii activeabdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei

    CONTUZIA PULMONAR Semne:

    hemoptizia diminuarea murmurului vezicular submatitate la percuie

    detresa respiratorie hipoxemie infiltrat (Rx)

    Deseori asociat cu fracturi costale Tratament:

    Oxigen Toaleta bronic

    Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng. Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt.

    Aspect radiologic Aspect CT

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    61/87

    Restricie lichidian Bronhodilatatoare n caz de wheezing

    Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele sunt iniial fr efect

    De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionalepulmonare

    RUPTURA TRAHEOBRONIC

    Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic

    deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul ireexpansiona plmnul deseori este prezent emfizemul subcutanat

    Tratament: drenaj toracic bilateral +/- intubaieendobronic selectiv (tub Carlens) bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen

    RUPTURA ESOFAGIAN

    Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma trauma-tismelor nchise

    Semne:

    disfagia

    Fig. 8.10. Perforaie esofagian. Pneumomediastin.Aspect radiologic

    dureri toracice profunde emfizem subcutanat +/- pneumomediastin pneumotorace +/- efuziune pleural lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

    Dac se suspecteaz:

    Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    62/87

    Drenaj toracic ct mai curnd posibil Antibioterapie (cu spectru larg)

    Dac se confirm: Intervenie chirurgical de urgen

    RUPTURA DE DIAFRAGM

    Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce lacompresie pulmonar i insuficien respiratorie

    Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani Suspiciune de diagnostic dac:

    radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poatedistinge

    Diagnosticul este confirmat de: radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau asondei nazogastrice prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic CT toracic inferior uneori poate fi necesar pasajul baritat.

    Fig. 8.11. Ruptur de hemidiafragm stng cu ascensionareastomacului i a splinei n hemitoracele stng. Aspect radiologic

    Tratament:

    laparotomie de urgen sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

    Fig. 8.12. Ruptur de diafragm. Gastrotorax

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    63/87

    CONTUZIA MIOCARDIC

    Are inciden rar, dei este deseori suspicionat Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA Diagnostic:

    EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde Tnegative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc deramur Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichidintrapericardic Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

    Tratament: monitorizare cardiac 24-48 ore lidocain pentru aritmii ventriculare

    ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui Prognostic: de obicei bun (mai bun dect n IMA) de obicei fr sechele funcionale cardiace

    Alte leziuni cardiace cu prognostic letal excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil

    prin toracotomie i sutur

    INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN(N SERVICIUL DE URGEN)

    Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respi-raii agonale, etc.), transportat rapidla Serviciul de Urgen

    Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul deUrgen

    Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat(indicaie de masaj cardiac intern)

    Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

    TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN Intubaia i ventilaia pacientului Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea supe-

    rioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); inciziapoate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare

    Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    64/87

    TORACOTOMIA DE URGEN

    Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial

    esuturile periaortice cu degetele

    Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic

    rapid

    INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM(N SALA DE OPERAIE)

    Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore

    Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen

    TORACOSTOMIA N TRAUM

    Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv

    Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic

    Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi costale Volet costal

    TEHNICA TORACOSTOMIEI

    Asepsia i antisepsia regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar Anestezie local Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid

    Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    65/87

    Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

    TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

    Asepsia i antisepsia regiunii

    Anestezie local (dac este necesar) Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei

    (aspirnd continuu) Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea

    segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite

    aspiraia Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace

    LAVAJUL PERITONEAL NTRAUMATISMUL TORACIC

    Indicat pentru: Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV) Suspiciune de ruptur de diafragm

    n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine

    peste 10.000 hematii/mm3

    TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

    1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar

    2. Luxaia sternoclavicular dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauzacompresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

    3. Fractura sternal

    de obicei necesit doar Rx i analgetice de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic

    4. Fractura de clavicul bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise

    5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac esteimplicat suprafaa glenoid

    6. Asfixia traumatic: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    66/87

    a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

    7. Fractura costal simpl

    tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie ipneumonie) nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea

    pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracicepoate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificatla radiaii)

    8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimbtratamentul) informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni

    SUMAR

    Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe: Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului

    secundar De obicei neletale > tratament dup examenul secundar

    Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    67/87

    TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE

    AABBDDOOMMIINNAALLEE

    INCIDEN I MORTALITATE Incidena:

    accidente de motociclet 7-20% cdere de la nlime 5-15% rzboiul din Vietnam 7-14%

    Mortalitatea: traumatisme abdominale nchise 4-30% plgi mpucate 5-15 % plgi nepate 1-2%

    DIAGNOSTIC I TRATAMENTPRIORITI

    n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu

    abdominal n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen

    n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize delaborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte

    n al aselea rnd: reevaluare frecvent

    SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

    Laparotomia de urgen este indicat n: Hipotensiune/oc cu:

    leziune penetrant i hemoragie exteriorizat lavaj peritoneal pozitiv

    deteriorarea progresiv a strii pacientului Distensie abdominal rapid

    VIII.

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    68/87

    TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

    Laparotomia de urgen este indicat pentru: Plgi mpucate

    Corp strin implantat profund Evisceraii Semne de iritaie peritoneal Snge n rect Snge n stomac

    INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELEEXAMINRII SECUNDARE

    Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:

    nivele aerice intra- sau retroperitoneal semne de ocluzie intestinal semne de ruptur de diafragm

    Amilazele serice ridicate CT evideniaz o leziune operabil Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito- urinar Angiografia arat o leziune arterial

    DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL

    I CIRCUMSTANELE APARIIEI Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaia curent/alergii

    EXAMINAREA CLINIC

    De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare inspecia percuia palparea auscultaia

    EXAMINAREA CLINIC

    Inspecia evideniaz: Abraziuni/dilacerri

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    69/87

    Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente Distensie

    poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie internabdominal

    Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare Mase abdominale palpabile Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui Auscultaia:

    se examineaz cele 4 cadrane absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sauhemoragie zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

    Percuia: de verificat cele patru cadrane timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal sensibilitatea lapercuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitateaaceleiai zone la palpare

    Palparea: examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere

    abdominal real se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentrumoment acesta nu poate fi ntors) examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate

    Examinarea organelor genitale Foarte important de efectuat la toi pacienii Inspecia Snge la nivelul meatului uretral Hematoame perineale sau scrotale

    Palparea pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile

    Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac sesuspecteaz o leziune de mucoas Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent

    Tueul rectal Important de efectuat la majoritatea pacienilor Se verific:

    tonusul sfincterian sensibilitatea / mas palpabil

  • 7/29/2019 TRAUMA Studenti

    70/87

    poziia p