preview of “trauma toracica.ppt”

7/24/2019 Preview of Trauma Toracica.ppt

1/27

TRAUMATISMELETORACICE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie !i Medicin"de Urgen#"

Director al Centrului Interna#ional de Medicin"de Urgen#"M.S. Hershey Medical Center

Penn State University

Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELETORACICE

! 25 % din decesele cauzate de traum"suntdatorate traumatismelor toracice

! 85 % sunt tratabile prin manevre simple! Numai 15 % sau mai pu#ine necesit"

toracotomie! Mecanisme de producere:

penetrare strivire blast inhalare (fum, ap", etc.)

CONSECIN$E FIZIOLOGICEPOTEN$IALE N TRAUMATISMELE

TORACICE

! Hipoxia

! Hipercarbia

!%ocul hipovolemic!%ocul obstructiv!Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE

! Cele 6 tipuri rapid letale de traumatismetoracice: (trebuie descoperite la examinareaprimar")

obstruc#ia c"ilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac"


2/27

TRAUMATISMELE TORACICE

! Cele 6 tipuri poten#ial letale de traumatismetoracice: (trebuie descoperite la examinarea

secundar") ruptura de aort"(disec#ia) contuzia miocardic" ruptura traheobron!ic" ruptura (perfora#ia) esofagian" contuzia pulmonar" ruptura diafragmatic"(hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNITORACICE (DE OBICEI) F&R&

POTEN$IAL LETAL! Trebuie identificate la examinarea secundar":

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

luxa#ia sternoclavicular" fractura sternal" fractura de clavicul" fractura scapular" asfixia traumatic" fracturile costale simple contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPIDLETALE: OBSTRUC$IA C&ILOR AERIENE

! Se va face blitz diagnostic pe baza: sc"derii efortului respirator sau a frecven#ei

respiratorii < 12/min.

cianozei retrac#iei intercostale / sternale / subcostale respira#iei zgomotoase (sfor"it / glgit /

horc"it / stridor) agita#iei sau obnubil"rii

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:OBSTRUC$IA C&ILOR AERIENE

! Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a c"ilor aeriene

aspira#ie cale aerian"orofaringian"sau nazofaringian" manevre invazive:

" intuba#ie endotraheal"" cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical"

! Toate aceste manevre se vor efectua ntimpul examin"rii primare


3/27

TRAUMATISME TORACICE RAPIDLETALE:

PNEUMOTORACELE SUFOCANT! Semne:

detresa respiratorie

devia#ia traheei spre partea opus" murmur vezicular diminuat sau absent pe

partea lezat" expansiunea sau hiperinfla#ia p"r#ii lezate timpanism la percu#ie pe partea lezat" adesea distensia venelor gtului

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat Emfizem subcutanat


4/27

Emfizem subcutanatAspect radiologic

Emfizem subcutanatImagine CT

Pneumotorace sufocant bilateral Pneumotorace sufocant stng


5/27

Pneumotorace sufocant stng Pneumotorace sufocant dreptImagine CT

Pneumotorace sufocant dreptImagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:PNEUMOTORACELE SUFOCANT

! Tratament: nu se va a!tepta confirmarea radiologic" decompresie imediat"cu un ac de 14 sau 18 G

introdus n spa#iul II intercostal pe liniamedioclavicular"razant cu margineasuperioar"a coastei - permite aerului subpresiune s"ias"diminund tensiunea

apoi se va efectua drenajul toracic !i se vacupla tubul de toracostomie la aspira#ie ncircuit

!Aceste manevre se vor efectua n timpexamin"rii primare


6/27

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:PNEUMOTORACELE DESCHIS

! Survine dac"bre!a din peretele toracic este > 2/3din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este

redus)! Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluzivlipit pe tegument la trei laturi, permi#nd astfelie!irea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poateproduce pneumotorace sufocant) .

! Tratamentul definitiv const"din debridarea !inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasareasimultan"a unui tub de drenaj toracic

Pneumotorace deschis

Pneumotorace deschisTraumatism toracic deschis cu

hernierea parenchimului pulmonar (stnga)Contuzie pulmonar"(dreapta)


7/27

Traumatism toracic deschis cuhernierea parenchimului pulmonar (stnga)

Contuzie pulmonar"(dreapta) TRAUMATISME TORACICE RAPIDLETALE:

HEMOTORACELE MASIV! Reprezint"> 1500 ml snge n cavitatea

pleural"

! Semne: !oc colabarea venelor gtului

murmur vezicular diminuat pe partea lezat" matitate la percu#ia hemitoracelui lezat

Hemotorace stng masiv Hemotorace stng masiv


8/27

Hemotorace stng masiv Hemotorace drept masivImagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPIDLETALE:

HEMOTORACELE MASIV! Tratament:

alegerea momentului efectu"rii drenajuluitoracic este o decizie important"- dac"serealizeaz"prea devreme, hemostaza la nivelul

zonei de origine a hemoragiei poate s"nu seproduc"ducnd la exsanguinare

se recomand"nceperea reumplerii volemicenaintea efectu"rii drenajului toracic

se va recolta dinainte snge pentru grup !i Rh preg"tire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util"

Hemotorace stngRadiografie efectuat"n ortostatism


9/27

Hemotorace dreptRadiografie efectuat"n clinostatism

Hemo-pneumotorace stng

Hemo-pneumotorace stngDetaliu

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTAL

!Apare dac"sunt fracturate !3 coaste n 2sau mai multe locuri

! Const"dintr-o arie cu mi!c"ri libere a

peretelui toracic !i mi!c"ri respiratoriiparadoxale a acesteia, contribuind lainstalarea insuficien#ei respiratorii

! Contuzia pulmonar"subiacent"este adeseaprezent"

! Foarte rar este necesar"terapia chirurgical"


10/27

Fracturi costale multipleVolet costal drept

Fracturi costale multipleVolet costal !i hemotorace drept

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTAL

! Adesea se poate trata conservativ prin fixareamarginal"a segmentului flotant, oxigen,restric#ie de fluide, aspira#ie, bloc intercostal

! Se va lua n considerare tratamentul precoce cuintuba#ie endotraheal", ventila#ie mecanic"+/-

PEEP dac": vrsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2crescut (>44 mm Hg) pO2scazut (< 60 la 40 % O2pe masc"facial") detres"respiratorie sau frecven#a respiratorie

crescut" BPOC preexistent

Hemitorace drept strivitFracturi costale multiple

Volet costal !i hemotorace drept


11/27

Hemitorace drept strivit- dup"ventila#ie -

Hemitorace drept strivitStabilizare intern"chirurgical"

Hemitorace drept strivit- dup"stabilizare chirurgical"intern"- TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

TAMPONADA CARDIAC&

! Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune

Distensia venelor gtului Zgomote cardiace asurzite

! Pneumotoracele sufocant !i tamponadacardiac"sunt singurele cauze ale !oculuitraumatic n care venele gtului sunt destinse


12/27

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIAC&

! Tratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentru

temporizarea interven#iei chirurgicale fluide IV - men#inerea PVC ntre 18-20 cmH2O uneori Dopamina poate fi util"(doza: 2-10

micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza

(pericol de leziune de perete de arter"coronar"sau perete ventricular)

se va lua n considerare efectuarea, subanestezie local", a unei ferestre pericardicesubxifoidiene

tratamentul definitiv const"din toracotomie !irezolvarea leziunii cardiace

Plag"penetrant"n regiunea precordial"

Plag"penetrant"n regiunea precordial" Corp ascu#it penetrat n regiunea precordial"


13/27

TRAUMATISME TORACICE POTEN$IALLETALE

RUPTURA DE AORT&

! Cauz"major"de deces datorat"ruperii unuianevrism ventricular sau c"derii de la n"l#ime

! Semne radiologice:

- l"rgirea mediastinului (peste 8 cm, inciden#a AP lanivelul butonului aortic)- !tergerea sau obliterarea butonului aortic- dom pleural stng +/- lichid pleural stng- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spredreapta- compresia bronhiei principale stngi- deta!area unei pl"ci ateromatoase din peretele aorticpeste 3-5 mm

Mediastin l"rgit

Aortogram"Leziune la nivelul istmului aortic

Mediastin l"rgit


14/27

Aortogram"Leziune situat"distal de emergen#a arterei subclavii stngi

Aort"clampat"Segment lezat excizat


RUPTURA DE AORT&(CONT.)

!Alte semne:

- deficit de puls sau tensiune ntre cele dou"bra#e

- paraplegie- hipotensiune la nivelul extremit"#ilor inferioare

! Nivelul rupturii:- n 80-90% atinge doar partea distal"stng"asubclaviei (ligamentum arteriosum)- n rest atinge emergen#a aortei sau aortadiafragmatic"

! Diagnosticul este confirmat de:- angiografie = investiga#ia de baz"- echocardiografia transesofagian", investiga#ie denalt"acurate#e (depinznd ns"de specialistulcare o efectueaz")- CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% dincazuri

TRAUMATISME TORACICEPOTEN$IAL LETALE



15/27

! Tratament:- de evitat: reechilibrarea volemic"intempestiv"!ihipertensiunea arterial"(ruptura este greu controlabil"latensiune > 140/90 mmHg)- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat- interven#ie chirurgical"de urgen#"(de obicei plastiesintetic")

- primordial de efectuat laparotomia pentru oprireasnger"rii active abdominale, apoi imediat toracotomie!i refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICEPOTEN$IAL LETALE



CONTUZIA PULMONAR&

! Semne:- hemoptizia

- diminuarea murmurului vezicular- submatitate la percu#ie- detresa respiratorie- hipoxemie- infiltrat (Rx)

! Deseori asociat"cu fracturi costale

Contuzie pulmonar"stng" Contuzie pulmonar"dreapt"


16/27

Contuzie pulmonar"dreapt"Imagine CT

Contuzie pulmonar"dreapt"Imagine CT

! Tratament:- Oxigen- Toaleta bron!ic"

- Restric#ie lichidian"- Bronhodilatatoare n caz de wheezing

! Contraindicat"administrarea steroizilor!Antibioticele sunt ini#ial f"r"efect! De urm"rit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele

arteriale, +/- teste func#ionale pulmonare


CONTUZIA PULMONAR&


RUPTURA TRAHEOBRON%IC&

! Datorat"distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor! Diagnosticat"prin evacuarea important"de aer prin

tubul de drenaj toracic

- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate eliminacomplet aerul !i reexpansiona pl"mnul- deseori este prezent emfizemul subcutanat

! Tratament:- drenaj toracic bilateral- +/- intuba#ie endobron!ic"selectiv"(tub Carlens)- bronhoscopie, toracotomie !i tratament chirurgical deURGEN$&


17/27

Ruptur"de trahee Ruptur "de trahee


RUPTURA ESOFAGIAN&

! Cel mai frecvent se datoreaz" leziunilorpenetrante dar pot apare !i n urmatraumatismelor nchise

! Semne:- disfagia- dureri toracice profunde- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin- pneumotorace +/- efuziune pleural"- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul dedren toracic.

Perfora#ie esofagian"Pneumomediastin


18/27


19/27

Leziune de hemidiafragm drept Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng Leziune de hemidiafragm stng


20/27

Leziune de hemidiafragm stng Leziune de hemidiafragm drept

Ruptur"de hemidiafragm stng cu herniereastomacului !i splinei

Ruptur"de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului !i splineiImagine CT


21/27

Ruptur"de hemidiafragm stng cu herniereastomacului !i splinei

Ruptur"de diafragmRadiografie cu substan#"de contrast

Ruptur"de diafragmRuptur"de diafragm

Gastrotorax


22/27

Ruptur"de diafragmGastrotoraxImagine CT

Ruptur"de diafragmGastrotoraxImagine CT


CONTUZIA MIOCARDIC&

!Are inciden#"rar", de!i este deseori suspicionat"! Din punct de vedere fiziopatologic !i prognostic nu

se aseam"n"cu IMA

! Diagnostic:- EKG eviden#iaz"extrasistole ventriculare,extrasistole atriale, unde T negative, segmente STsupradenivelate; poate fi fibrila#ie atrial"sau bloc deramur"- Ecocardiografia: arat"mobilitatea anormal"aperetelui; +/- lichid intrapericardic- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

! Tratament:- monitorizare cardiac"24-48 ore- lidocain"pentru aritmii ventriculare- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore

de mobilitate ale peretelui! Prognostic:

- de obicei bun (mai bun dect n IMA)- de obicei f"r"sechele func#ionale cardiace

!Alte leziuni cardiace cu prognostic letal- excep#ie ruptura atrial"prin traumatism toracicnchis; cteodat"tratabil"prin toracotomie !isutur"


CONTUZIA MIOCARDIC&


23/27

INDICA$IILE TORACOTOMIEI DEURGEN$&

(N SERVICIUL DE URGEN$&)! Traumatism toracic penetrant cu cel pu#in

cteva semne vitale prezente ini#ial (respira#iiagonale, etc.), transportat rapid la Serviciulde Urgen#"

! Traumatism toracic penetrant !i stopcardiorespirator dup"sosirea n Serviciul deUrgen#"

! Stop cardiorespirator cu anomalii aletoracelui sau volet costal sau cu sarcin"avansat"(indica#ie de masaj cardiac intern)

! Hemoragie intra-abdominal"necontrolat"(pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DEURGEN$&

! Intuba#ia !i ventila#ia pacientului! Dezinfec#ia cu iod a hemitoracelui stng! Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spa #iului

intercostal IV, pe marginea superioar"a coasteisubiacente (pentru a se evita lezarea vaselor !inervilor intercostali); incizia poate fi extins"cel multpn"la nivelul liniei axilare anterioare

! Inser#ia dep"rt"torului de coaste !i deschidereatoracelui

! Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervulfrenic)

TORACOTOMIA DE URGEN$&

! Masaj cardiac / controlul digital al oric"reipl"gi cardiace

! Clamparea aortei imediat deasupradiafragmului (cu pensa vascular") disecndini#ial #esuturile periaortice cu degetele

! Folosirea pensei vasculare pentru oriceplag"pulmonar"hemoragic"

! Hemostaza oric"rei snger"ri majore n ariasubclaviei

! Plasarea unui cateter IV n atriul drept cusutur"n burs" pentru reumplere volemic"rapid"

INDICA$IILE TORACOTOMIEI DE URGEN$&NTRAUM&

(N SALA DE OPERA$IE)

! Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic> 500ml/or"

! Hemoragie continu"pe tubul de dren toracic> 200ml/or"timp de 1-2 ore

! Pneumotorace persistent n ciuda drenajuluitoracic (chiar dublu)! Suspiciune de tamponad"cardiac"! Suspiciune de ruptur"vascular"n hilul

pulmonar! Hipotensiune persistent"n ciuda

tratamentului, care nu este datorat"!oculuineurogen


24/27

TORACOSTOMIA N TRAUM&

! Indicat"ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspiciune de leziune traheobron!ic" Suspiciune de ruptur"esofagian" Pneumotorace redus cnd este necesar"

intuba#ia !i ventila#ia mecanic"! Nu este ntotdeauna indicat"pentru:

Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac"provine din fracturi

costale Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI

! Dezinfec#ia cu iod a regiunii! Se prefer"spa#iul V - VI i.c. pe linia medio-axilar"! Anestezie local"! Incizie 2 cm

! Disec#ia planurilor, cu pensa, pn"la nivelul coastei! Incizia mu!chilor intercostali deasupra coastei! P"trunderea n spa#iul pleural! Controlul digital al aderen#elor! Se va plasa tubul n spa#iul pleural, folosind degetul ca

ghid! Fixarea tubului prin sutur"la piele! Legarea tubul de dren la un sistem de aspira#ie! Verificarea radiologic"a pozi#iei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

! Dezinfec#ia cu iod a regiunii! Anestezie local"(dac"este necesar")! Se conecteaz"monitorul ECG la ac pentru

depistarea supradenivel"rii segmentului ST! Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid !i

se avanseaz"spre vrful scapulei (aspirndcontinuu)

! Se va opri avansarea n momentul n care aparesnge sau supradenivelarea segmentului ST ceeace denot"atingerea peretelui ventricular

! Se va scoate acul l"snd pe loc cateterul !i se vaconecta la un robinet ce va permite aspira#ia

! Se va efectua o radiografie toracic"pentruexcluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL NTRAUMATISMUL TORACIC

! Indicat pentru: traum"penetrant"sub nivelul mamelonului

(sau a spa#iului i.c. IV)

Suspiciune de ruptur"de diafragm!n aceste situa#ii lavajul peritoneal se

consider"pozitiv cnd lichidul de lavajcon#ine !10.000 hematii/mm3


25/27

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

! 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoraceleredus- de obicei tratate prin drenaj toracic dup"examenul

secundar

! 2. Luxa#ia sternoclavicular" dac"este posterioar": se impune reducerea de urgen#"

deoarece poate cauza compresie asupra trunchiuluibrahiocefalic

dac"este anterioar": analgetice !i bandaj triunghiular

! 3. Fractura sternal" de obicei necesit"doar Rx !i analgetice de obicei nu este asociat"cu contuzia miocardic"

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng Pneumotorace simplu stng


26/27

! 4. Fractura de clavicul" bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n

cazul unei fracturi deschise

! 5. Fractura de scapul" analgetice !i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac"este fractur"

deschis"sau dac"este implicat"suprafa#aglenoid"


! 6. Asfixia traumatic": apare din cauza compresiunii exercitate

asupra toracelui cu cre!terea brusc"apresiunii n vena cav"

semne: hemoragii subcutane, pete!ii,hemoragii retiniene, edem facial

de obicei nu necesit"tratament direct ci doartratamentul leziunilor asociate


! 7. Fractura costal"simpl" tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate

(predispozi#ie la atelectazie !i pneumonie) nu necesit"radiografie pentru documentare(doar pentru excluderea pneumotoracelui saucontuziei pulmonare; efectuarea radiografieitoracice poate fi dureroas"pentru pacient,reprezint"cheltuieli !i expunere nejustificat"la radia#ii)


! 8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale

(radiografia nu schimb"tratamentul) informa#i pacientul c"zona va ramne

dureroas"timp de zile sau s"pt"mni



27/27

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE %IPOSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

! Rezultate anormale

Orice fractur"costal" Fractur"coaste 1,2 Fractur"coaste 9 - 12

2 sau mai multe fracturate in 2sau mai multe locuri

Aspect de intestin sau stomacn torace

Tub nazogastric n torace

Nivel hidroaeric n torace

! Diagnostic de considerat

Pneumo-, hemotorace

Leziune de trahee, vas mare

Leziune intraabdominal"

Volet costal , contuziepulmonar"

Ruptur"de diafragm

Ruptur"de diafragm sau esofag Hemotorace , ruptur"de

diafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE %IPOSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Fractur"sternal"

Hematom mediastinal

Ruptur"de diafragm

Insuficien#"respiratorie f"r"modific"ri Rx

Pneumotorace mare persistentdupa drenaj toracic

Pneumomediastin

Fractur"scapular"

Aer liber sub diafragm

Contuzie miocardic", leziunede coloan"cervical"sau TCC

Leziune de vas mare, coloan"toracic"sau fractur"sternal"

Leziune visceral"abdominal"

Leziune SNC,aspirare,inhalare de fum,acidoza

Ruptur"bron!ic"sauesofagian"

Ruptur"de esofag,pneumoperitoneu, leziunetraheal"

Leziune de c"i respiratorii saude vas mare

Ruptur"de organ cavitar

SUMAR

! Leziunile traumatice toracice se mpart n 3grupe: Rapid letale > recunoa!tere !i tratament n

timpul examenului primar

Poten#ial letale > recunoa!tere !i tratament ntimpul examenului secundar

De obicei neletale > tratament dup"examenulsecundar

! Reevaluarea pacientului pentru depistareaoric"rei modific"ri de simptomatologie

preview of “trauma toracica.ppt”

Documents