curs trauma asistenta medicala

70
ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZAT MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZAT Evaluarea primară şi secundară Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ A DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI? TRAUMATIZATULUI? Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de deces în primele patru decade de viaţă CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a cazurilor recuperate după traumă Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism: - Datorită: dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării dilacerărilor cordului şi a vaselor mari - Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi - Cel mai bun tratament este ‘’prevenirea’’ Al doil ea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism - Datorită: Leziunii craniene: hematoamelor subdurale sau epidurale Leziunii Toracice:hemo- şi pneumotoracelui rupturilor de splină sau ficat fracturilor pelviene pierderi masive de sânge datorită fracturilor multiple Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată

Upload: eonutz-lve

Post on 13-Aug-2015

124 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs Trauma Asistenta  Medicala

ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZATMANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZAT Evaluarea primară şi secundară Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia

DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ ADE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI? TRAUMATIZATULUI?

– Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de deces în primele patru decade de viaţă

CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂCARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a cazurilor recuperate după traumă Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTEDECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISMIMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM

Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism:

- Datorită:• dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării• dilacerărilor cordului şi a vaselor mari

- Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi- Cel mai bun tratament este ‘’prevenirea’’

Al doil ea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism

- Datorită:• Leziunii craniene: hematoamelor subdurale sau epidurale• Leziunii Toracice:hemo- şi pneumotoracelui• rupturilor de splină sau ficat• fracturilor pelviene• pierderi masive de sânge datorită fracturilor multiple Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni

- Datorită:• Traumatismelor craniocerebrale severe• Sepsis• MSOF Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTENŢA MEDICALĂ CARE SE ACORDĂ TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERĂ DE CEA CARE SE ACORDĂ PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE

VEDERE MEDICAL Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:– anamneza, antecedentele medicale– examinarea fizică ‘’din cap până în picioare’’

Page 2: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– diagnosticul diferenţial– Examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.)– stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENŢEI MEDICALETREI PRINCIPII ALE ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ DE URGENŢĂ A A TRAUMATIZATULUITRAUMATIZATULUI

Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata în primul aceea care pune viaţa în pericol imediat Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN PERICOL VIAŢAIDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN PERICOL VIAŢA TRAUMATIZATULUITRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului sunt (aranjate în ordine descrescătoare a severităţii): Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid– Poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă Absenţa respiraţiei - ucide aproape imediat– Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare Absenţa circulaţiei – Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene

''ABCDE" ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI''ABCDE" ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă– A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)– B - respiraţie– C - circulaţie (atenţie la coloana cervicală)– D - status neurologic– E - expunere la factori de mediu• Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

Page 3: Curs Trauma Asistenta  Medicala

EVALUAREA INIŢIALĂEVALUAREA INIŢIALĂ Obiective– Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea secundară Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime

SECVENŢA CORECTĂ DE SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ AA TRAUMATIZATTRAUMATIZATULUIULUI

Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă Se încep manevrele de reanimare Examinarea secundară detaliată Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului Măsurile de îngrijire definitivă

PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII INIŢIALEPRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII INIŢIALE Corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol imediat (reanimarea) trebuie făcută simultan cu examinarea primară Începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTULDEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI ECHIPA DE URGENŢĂ ŞI ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITALMEDICALĂ DIN PRESPITAL

Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită când există o comunicare corespunzătoare între spital şi prespital Raportul radio sau telefonic în ceea ce priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat cât mai precoce posibil înaintea sosirii la spital

CE INFORMAŢII TREBUIE CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ RAPORTUL DIN PRESPITALSĂ CONŢINĂ RAPORTUL DIN PRESPITAL?? Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ până la sosirea la spital Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul din spital:– contaminare cu materiale periculoase– pacient sau aparţinător violent

EXAMINAREA PRIMARĂEXAMINAREA PRIMARĂ A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală) B - respiraţia C - circulaţia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic) E - expunerea la factorii de mediu

(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultaţie:

Page 4: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– respiră ?– vorbeşte ?– ce culoare are tegumentul ?– sângerează ?– este corect imobilizat ? Se va obţine o anamneză scurtă:– mecanismul leziunilor– când a avut loc incidentul Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)– se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient Se va asista respiraţia:– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:– imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia– guler cervical rigid– blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea

PACIENŢII PACIENŢII LA LA CARECARE ESTE ESTE NECES NECESARĂARĂ IMOBILIZAREA PRECOCE A IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALECOLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:– cădere– accident de circulaţie– lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului Stare de inconştienţă Dureri la nivelul gâtului Crepitaţii sau deformităţi ale părţii posterioare a gâtului Alterarea stării de conştienţă (alcool, etc.) Circulaţia:– verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor– temperatura, dacă se poate măsura rapid– se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală

MĂSURILE DE REMĂSURILE DE REANIMAREANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMAREEXAMINĂRII PRIMARE

Căile aeriene:– manevre de deschidere a căilor aeriene Respiraţia:– ventilaţie pe mască şi balon– dacă este necesară, manevra Heimlich alcoolemia În cazul în care există o sângerare masivă externă:– presiune directă pe plagă cu un bandaj– rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile– pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus– garoul nu este aproape niciodată indicat

Page 5: Curs Trauma Asistenta  Medicala

După examinarea toracelui:– dacă se suspectează pneumotorace sufocant - toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic– în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat– penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj toarcic– suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent - pericardiocenteză (rar indicată)

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMARCOMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR După ce examenul primar (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundară

Page 6: Curs Trauma Asistenta  Medicala

PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDAREPRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia - acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevaluează semnele vitale - se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil Examinare completă “din cap până în picioare”

EXAMINAREA SECUNDARĂEXAMINAREA SECUNDARĂ În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului Anamneza amplă:– alergii– medicaţie– antecedente patologice– ultima masă (la ce oră)– evenimente care au precedat traumatismul Se stabileşte mecanismul traumatismului Se evaluează prezenţa altor factori nocivi– hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE” Se evaluează starea de conştienţă - GCS Se palpează scalpul (mănuşi) Se examinează timpanul Se examinează nasul şi gura Se palpează faţa şi mandibula Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu întotdeauna este de folos Se imobilizează capul şi gâtul:– se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei– se palpează partea posterioară a gâtului– se aplică din nou gulerul cervical Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare Auscultaţie pulmonară şi cardiacă Palparea porţiunii superioare a spatelui Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul Se palpează spatele– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi Se palpează bazinul Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax Se palpează organele genitale Se face un examen vaginal şi rectal:– se vor evalua eventualele leziuni de prostată

Page 7: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– analiza scaunului cu tintura de guaiac Se palpează membrele Se evaluează articulaţiile Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară Se evaluează funcţia tendoanelor Se evaluează statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor persoane, orientare în spaţiu şi timp) Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea mişcărilor

EXAMINAREA SECUNDARĂ CONSIDERAŢII ADIŢIONALEEXAMINAREA SECUNDARĂ CONSIDERAŢII ADIŢIONALE Imobilizarea şi pansamentul plăgilor Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii lor Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIMEDECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATETRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este depăşită de situaţie:– se vor trata întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de supravieţuire– se vor trata întâi pacienţii care necesită timpul cel mai scurt, personalul şi echipamentul cel mai puţin Capacitatea de asigurarea a asistenţei medicale nu este depăşită de situaţie:– se vor trata întâi pacienţii având funcţiile vitale ameninţate şi cei cu multiple leziuni

- Pierderea tonusului simpatic = bradicardie(30b/min), hipotensiune.- Foarte periculos pierderea tonusului simpatic + politraumatism, hemoragie,

hipovolemie = sensibilitate

Prim ajutor pe loc: Până la excludere, orice accidentat este considerat cu leziuni spinale.

Descarcerare fără tracţiuni şi deplasări Stabilizare cu colier cervical în linie , targă specială(extractoare) sau scândură

(axare, fixare). Evacuare din focar Asigurarea funcţiilor cardio-respiratorii.(A, B, C) La leziuni sigure, înalte, cervicale : respiraţie asistată AMBU sau ventilaţie

mecanică (fără aceste măsuri = respiraţie şi tuse ineficace, epuizare, hipoxie şi hipercapnie, încărcare traheo-bronşică, bronho-pneumonii).

Atenţie la fracturile de bază craniu La nevoie pentru IOT inducţie rapidă Thiopental 2mg/Kg, Atropină 0,5mg,

tracţiune în ax, laringoscopie fără hiperextensia capului, stropire cu Xilină 2% IOT

La nevoie cricotomie. PEV – macromoleculare(HAES)

Page 8: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Monitorizare puls, TA, temperatură pe drum şi la predare.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)ETIOLOGIE:TCC închise, leziuni primare determinate de momentul impactului

- contuzie sau comoţie- hematom ,contuzie cerebrală- hemoragie intracerebrală

Leziunea secundară poate surveni oricând, prin cauze variate :- hemoragie intracraniană - tulburări respiratorii (hipoxie, hipercapnie)- reducerea perfuziei cerebrale (hipotensiune arterială sistemică ).- Uneori leziunea primară este banală, fără semne zgomotoase dar dezvoltarea

după un timp liber a hematomului intracranian, poate să pericliteze viaţaAgresiunile secundare asupra creierului în TCC cauze Intracraniene - Hematoamele- edemul cerebral - hipertensiunea intracraniană- vasospasmul cerebral- infecţii intracraniene- convulsii

SEMNE ŞI SIMPTOME: - Dovezile evidente ale TCC includ:

plaga scalpului hematom cefalic sau echimoză ochii Racconn: echimoză bilaterală a orbitei asociată cu fracturi de

bază de craniu semnul Battle: echimoză în spatele urechii la procesul (apofiza)

mastoidei cu fractură de bază de craniu otoragie

- Dovezile evidente ale presiunii craniene crescute (HTIC) includ: GCS scăzut (în scădere) mai mic de 8 Nivel de conştienţă alterat Reflexul Cushing: bradicardie, hipertensiune, rată respiratorie scăzută Pupile midriatice (dilatate) asociate cu postură de decerebrare sau

decorticare

TRATAMENTPrincipii terapeutice

a) Pacienţii cu TCC şi risc de leziune intracraniană trebuie transportaţi la un centru de traumatologie-neurochirurgie cu ATI permanent

PACIENT CU RISC CRESCUT:- tulburări ale stării de conştienţă- semne neurologice de focar

Page 9: Curs Trauma Asistenta  Medicala

- traumatisme multiple- fracturi craniene palpabileb) Pacienţii cu TCC şi risc moderat de leziune intracraniană se transportă la un

spital cu posibilităţi de consult NCh.PACIENT CU RISC MODERAT:- cefalee progresivă- intoxicaţie cu alcool şi/sau medicamente- istoric neconcludent- convulsii post-traumatice- vărsături repetate de tip central (jet)- amnezie post-traumatică- semne de fractură de bază de craniu- posibilă penetrare craniană sau fractură de craniu cu înfundarec) Pacient cu semne de HTIC (obnubilare cu reflex Cushing, GCS mai mic decât

8 ) iniţiază măsuri de scădere a presiunii intracraniene inclusiv inducţie rapidă urmată de IOT şi uşoară hiperventilaţie precum şi ridicarea capului cu 20-30º faţă de planul patului.

d) Precauţii cu privire la coloana cervicală: imobilizare la toţi pacienţii(colier).

PRECAUŢII: HTA cu TAS< 90mmHg trebuie evitată- oxigenoterapie cu Oxigen 100% evită hipoxiaObiectivele terapeutice immediate: - să previnim mai ales agresiunile sistemice şi mai ales după transport cele

craniene. - să prevenim leziunile secundare cerebrale chiar din primele primele momente

(descarcerare, bruscarea accidentatului, lipsa primului ajutor medical) - să oferim deci creierului agresat un mediu optim de rezistenţă până la

specialistul neurochirurg

TRATAMENT: 1. Stabilizare iniţială: A,B,C, ...2. controlul CAS, îngrijiri respiratorii:- Necesităţile de oxigen ale creierului lezat sunt mult mai mari decât ale

creierului normal.- Hipoxia este dezastruoasă pe creierul lezat.- Hipercapnia creşte rapid peste 50mm HCO2 la TCC (sunt apnei tranzitorii,

hipoventilaţii, obstrucţii respiratorii)Indicaţiile IOT

- areflexie faringo-laringo-traheală- protejare la obstrucţii (hemoragii nazofaringiene, fracturi ale masivului facial)- pentru asistare respiratorie pentru a permite o hiperventilaţie- comă cu GCS < 8 - Mortalitatea creşte la coma TCC dacă IOT întârzie

Page 10: Curs Trauma Asistenta  Medicala

- ATENŢIE IOT la obezi, subcomatoşi, agitaţi, creşte dramatic presiunea intracraniană

Secvenţa de inducţie rapidă- preoxigenare pe mască-balon AMBU- intravenos, Thiopental 2mgKg- stropire laringiană cu xilină 2%- se evită diazepamul sau midazolamul ce au timp prelungit îngreunând ex.

neurologic- INT (intubaţie nazo-traheală) poate produce epistaxis sau contaminare în

fractura de bază de craniu - Atenţie la leziunile cervicale (colier cervical, fixare cu tracţiune axială ,

înainte de miorelaxante)- Miorelaxantul succinilcolina creşte HTI craniană, creşte potasemia; se va

utiliza in extremis IOT fiind absolut necesară în TCC grav.- De preferat pentru miorelaxare se poate folosi Esmeron (Rocuronium)-

0,6mg./kg.corp, IOT dupa 2 min.de respiratie pe masca cu oxigen 100%.- Asistarea sau controlarea respiraţiei sub O2 crescut fie cu balonul, fie cu

aparatul automat.- Uşoara hiperventilaţie înlătură hipoxia şi hipercapnia, ameliorând evoluţia

TCC. 3. Susţinere hemodinamică- plasare cateter i.v.: soluţie salină S.F.0,9 % şi în jet la nevoie pentru a evita

HTA.- se va acorda atenţie perfuziilor pentru a înlătura la TCC pericolul de EPA. - se va corecta : hipovolemie, hipoK, hiperosmoza.- în perfuzii se monitorizează PVC –- Ringer lactat este soluţia de elecţie (hematocrit optim 30-32%).el este:

rheologic, nu reduce transportul de oxigen, scade PIC, - diureza orară să nu depăşească 150ml/oră. Ne ferim de glucoză (hiperglicemie,

hiperosmoză, acidoză). În urgenţă:

- ridicarea membrelor inferioare sau - M.A.S.T.(pantalonul antişoc) - în bradicardie, Atropină 0,01mgKg- presiunea de perfuzie cerebrală se va menţine obligatoriu cu betablocante

(perfuzie Propranolol 1mg la 20 minute) TA optimă max.160, min. 90 mmHgÎn TCC cu creşterea tonusului simpatic (tahicardie, tahiaritmii, modificări EKG ).- Corectarea hipoxiei, blocadă simpatică farmacologică simpatolitică

(Alfametildopa, Clonidină, Inhibitori ai enzimei de conversie).4. Imobilizarea coloanei cervicale (colier).5. Ridicarea capului cu 20-30º faţă de orizontală.6. Controlul presiunii intraraniene- Valorile PIC normale sunt de 5-15 mmHg- Creşteri de 40mmHg sau mai mult, sunt dramatice, iar la 60mmHg apar leziuni

ischemice ireversibile.

Page 11: Curs Trauma Asistenta  Medicala

- La creşteri ale PIC de 30-40mmHg avem: - expansiune cerebrală şi- edem cerebral Diuretice –Dexametazonă (efect variabil)

Schema cea mai eficientă: - Manitol 20% 0,5gr/kg (la 70 Kg max. 150 ml în bolus) după 15 minute de la

începerea injectării- Furosemid 0,5 mgKg (35-40 mg)

Efectul contra edemului cerebral este mare (se excretă Na de 5 ori mai mult ca la diureticul singur). Excreţia apei creşte de la 17ml/min la 42ml/min faţă de Manitol singur.

Hipotermia are efect de protecţie cerebrală şi scăderea PIC (hipotermie 35-36ºC, hiperventilaţie + Thiopental creşte supravieţuirea cu 30%).

Neuroprotectoare şi reducere a PIC: Nimodipina dar mai puţin decât Thiopental şi Propofolul (Diprivan) la necardiaci.

Poziţia optimă pe targă este cu capul ridicat la 10º pentru scăderea PIC. hiperventilaţie uşoară, PaCO2 aproximativ 35 mmHg sedare: Morfină Adult 2-10mg i.v.; Copil 0,1mg/Kgc până la doza adultului Cateter Foley pentru prevenirea precoce a convulsiilor post-traumatice Fenitoin

15-20mg/Kgc i.v. până la 1g În TCC cu status epileptic

- Midazolam 5-10mg pe oră cu avantaje faţă de Diazepam ; acţiune mai scurtă, hidrosolubilitate, incidenţă redusă a depresiei hemodinamice.

- Dupa preluare in UPU, apoi ATI NeurochirurgieDacă consultul NCh-al sau CT cranian nu sunt accesibile iar pacienţii sunt comatoşi şi/sau cu semne de decerebrare sau decorticare şi nu răspund la hiperventilaţie şi Manitol

- se practică o singură gaură de trepan de partea leziunii sau a pupilei midriatice.În unităţile de primiri urgenţe, în ATI sau Neurochirurgie se va continua cu:

- terapia respiratorie- stabilizarea hemodinamică- prevenirea complicaţiilor digestive- conservarea funcţiei renale- profilaxia emboliei pulmonare şi trombozelor venoase profunde- nutriţia clinică- profilaxia infecţiilor - nursing corect- pregătirea de anestezie şi intervenţie neurochirurgicală.

Page 12: Curs Trauma Asistenta  Medicala

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALECRANIO-CEREBRALE

ObiectiveObiectiveEPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIEE

Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:– Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an– Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%– Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfuncţii de comportament, învăţământ, psihice

TIPURILE DE LEZIUNITIPURILE DE LEZIUNI Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale– Difuze• Contuzia• Leziunea axonală difuză• Edemul cerebral– Focale• Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,

subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)• Dilacerări cerebrale

CAUZELE DECESELOR CAUZELE DECESELOR ÎÎN TCCN TCC Exanguinarea externă– rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiacă – datorită compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită:– efectului de masă– edemului cerebral difuz

DATE ANAMNESTICE NECESAREDATE ANAMNESTICE NECESARE Se vor obţine DUPĂ efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil în momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea stării de conştienţă Greţuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaţia curentă şi alergii

NIVELUL DE CONŞTIENŢĂNIVELUL DE CONŞTIENŢĂ

Page 13: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului cu TCC Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă:– Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALEINTERPRETAREA SEMNELOR VITALE Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie)– de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie şi HTA– pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune intracraniană Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială– Iminenţă de angajare Bradipneea– Semn precoce de HIC Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă– Leziune de trunchi cerebral Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie intubat şi hiperventilat precoce Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIŢIALEXAMENUL OBIECTIV INIŢIAL Evaluarea nivelului stării de constienţă face parte din examinarea primară Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundară Examenul scalpului– Se palpează scalpul (cu mănuşi) cautând zone dureroase, edemaţiate, deformări, crepitaţii– Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei leziuni de coloană vertebrală cervicală. Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se rulează pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, menţinând capul în ax.

LEZIUNILE SCALPULUILEZIUNILE SCALPULUI Dacă sunt însoţite de sângerare majoră: – sutură rapidă, aplicare de copci, compresiune pentru hemostază Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie raderea scalpului. Urechile– Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)– Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)

Page 14: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– Nasul, gâtul şi faţa – Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru (semnul “inelului” indicând LCR) Ochii– Pupile >> marimea & reactivitatea– Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient– Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor– Fund de ochi >> rar oferă informaţii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE COMPONENTELE ““MINIEXAMENULUI NEUROLOGICMINIEXAMENULUI NEUROLOGIC””

Nivelul de conştienţă Reactivitatea pupilară Activitatea motorie a extremităţilor Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - Glasgow Coma ScoreGCS - Glasgow Coma Score Deschiderea ochilor– Spontan 4– La stimul verbal 3– La stimul dureros 2– Absent 1 Cel mai bun răspuns verbal– Orientat 5– Confuz 4– Cuvinte 3– Zgomote 2– Absent 1 Cel mai bun răspuns motor– Răspunde la comandă 6– Localizează stimulul 5– Retrage la stimul dureros 4– Flexie la durere

(decorticare) 3– Extensie la durere (decerebrare) 2– Absent 1

Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

Page 15: Curs Trauma Asistenta  Medicala

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITĂŢII TRAUMATISMULUIUTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITĂŢII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRALCRANIO-CEREBRAL

SEVER - GCS 8 MEDIU - GCS = 9 - 12 MINOR - GCS = 13 - 15

DEFINIREA COMEIDEFINIREA COMEI PACIENTUL:– Nu deschide ochii– Nu execută comenzile– Nu vorbeşte– GCS < 8 Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă

IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCSIMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS Leziuni orbitale– Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului Leziuni ale membrelor– Fracturi ce împiedică mişcarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCSSEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIVSEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENŢA UNUI PROCES EXPANSIV

INTRACRANIANINTRACRANIAN Comă & midriază fixă unilateral Slăbiciune lateralizată a extremităţilor “Poziţii deosebite” (in special dacă există asimetrie)– Decorticare (flexie de la nivelul cotului)– Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)SEMNE CARE SUGEREASEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVERZĂ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER Anizocorie Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral Fractură craniană cu înfundare sau deschisă Deteriorarea statusului neurologic Coma

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ A TRAUMATISMELOR CRANIO-TRATAMENTUL DE URGENŢĂ A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORECEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient în comă sau care prezintă alte semne de TCC major, managementul constă din intubaţie endotraheală (cu inducţie anestezică rapidă, dacă starea pacientului şi timpul permit) cu hiperventilaţie şi administrare de volum în caz de şoc Hiperventilaţia reduce pCO2 ceea ce determină vasoconstricţie cu reducerea HIC

Page 16: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– Optimă este menţinerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRALREEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului Semnele deteriorării neurologice semnificative:– GCS scade cu două sau mai multe puncte– Creşte intensitatea cefaleei– Creşte diametrul unei pupile– Slăbiciune unilateralăSECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRALSECVENŢA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL

MAJORMAJOR ABC - evaluarea primară Intubaţia endotraheală - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dacă pacientul este în şoc Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă) Determinarea altor cauze de comă/obnubilare

Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundareEVALUAREA RAPIDĂ PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STĂRII DEEVALUAREA RAPIDĂ PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STĂRII DE

CONŞTIENŢĂCONŞTIENŢĂ Hipoxia– Iniţial toţi pacienţii se vor trata cu O2 la flux mare– Se vor verifica pulsoximetria şi gazele arteriale– Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de inhalare de fum) Hipoglicemia– Se va măsura glicemia şi se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl Hiper- sau Hipotermia– Corectarea rapidă a temperaturii Alcool + / - droguri– Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere.

TRATAMENTUL TRATAMENTUL HIC HIC ŞI AL ŞI AL EDEMULUI CEREBRALEDEMULUI CEREBRAL

Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg

Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în şoc şi nu există pierderi lichidiene

Page 17: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de încărcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARETRATAMENTE SECUNDARE Antibiotice– Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut cu mai mult de 5 ani în urmă) Diazepam– 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rată de <50mg/kg/min) pentru convulsii Analgezie

LEZIUNILE SCALPULUILEZIUNILE SCALPULUI De obicei se suturează într-un singur strat Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot după 7 zile

FRACTURILE CRANIENEFRACTURILE CRANIENE Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de leziuni cerebrale subiacente) Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:– Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)– Înfundare > 3-5 mm Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi pacientul prezintă la examenul obiectiv:– Suspiciune de fractură deschisă sau cu infundare– Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat (unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează şanţul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIUFRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU Nu se văd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne:– Echimoze periorbitale (ochii de raton)– Semnul Battle– Scurgere LCR – Hemotimpan – Surditate prin leziune de nerv auditiv

Page 18: Curs Trauma Asistenta  Medicala

De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR). “Ochi de panda” – sugestivi pentru fractura de bază de craniu Sondă de aspiraţie gastrică introdusă pe cale nazală – manevră interzisă

COMOŢIA CEREBRALĂCOMOŢIA CEREBRALĂ Simptome (nu trebuie să apară toate la acelaşi pacient):– Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)– Cefalee – Ameţeli– Greţuri / vărsături – Examen neurologic normal. Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.

INDICAŢIILE EXAMINĂRII CTINDICAŢIILE EXAMINĂRII CT Este indicat la pacienţii cu TCC dacă prezintă:– Stare de conştienţă alterată– Semne de focar neurologic– Cefalee progresivă– Vărsături persistente– Deteriorarea statusului neurologic– Leziuni cerebrale deschise– Semnele unei fracturi de bază de craniu

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTELEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea donării de organeSCHEMA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALESCHEMA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever– Resuscitare TCC moderat (GCS 9 - 12) – Resuscitare TCC minor In caz de fracturi deschise sau infundate: - Resuscitare

Page 19: Curs Trauma Asistenta  Medicala

TRAUMATISMELE TORACICETRAUMATISMELE TORACICE Mecanisme de producere:– penetrare– strivire– blast– inhalare (fum, apă, etc.) CONSECINŢE FIZIOLOGICE POTENŢIALE Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primară)– obstrucţia căilor aeriene– pneumotoracele sufocant– pneumotoracele deschis– hemotoracele masiv– voletul costal– tamponada cardiacă

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FCELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FĂĂRRĂĂ POTEN POTENŢŢIALIAL LETAL LETAL

Trebuie identificate la examinarea secundară:– pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus– luxaţia sternoclaviculară– fractura sternală– fractura de claviculă– fractura scapulară– asfixia traumatică– fracturile costale simple– contuzia de perete toracic

OBSTRUCOBSTRUCŢŢIA CIA CĂĂILOR AERIENEILOR AERIENE Se va face “blitz diagnostic” pe baza:– scăderii frecvenţei respiratorii < 12/min.– cianozei– retracţiei intercostale / sternale / subcostale– respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor)– agitaţiei sau obnubilării Tratament:– oxigen cu debit mare– manevre de deschidere a căilor aeriene– aspiraţie– cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană

Page 20: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACELELE SUFOCANT SUFOCANT Semne:– detresa respiratorie– deviaţia traheei spre partea opusă– murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată– expansiunea sau hiperinflaţia părţii lezate– timpanism la percuţie pe partea lezată– adesea distensia venelor gâtuluiPNEUMOTORACEPNEUMOTORACELELE DESCHIS DESCHIS Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permiţând astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .HEMOTORACELE MASIVHEMOTORACELE MASIV Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală Semne:– şoc– colabarea venelor gâtului– murmur vezicular diminuat pe partea lezată– matitate la percuţia hemitoracelui lezatVOLETUL COSTALVOLETUL COSTAL Apare dacă sunt fracturate 3 coaste în 2 sau mai multe locuri Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” a peretelui toracic şi mişcări respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienţei respiratorii Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă Foarte rar este necesară terapia chirurgicală Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant, oxigen, restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal

TRAUMATISMELE TORACICETRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus 2. Luxaţia sternoclaviculară– dacă este posterioară: se impune reducerea de urgenţă deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic – dacă este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular 3. Fractura sternală– analgetice 4. Fractura de claviculă– bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular 5. Fractura de scapulă– analgetice şi bandaj triunghiular 6. Asfixia traumatică:

Page 21: Curs Trauma Asistenta  Medicala

– apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creşterea bruscă a presiunii în vena cavă– semne: hemoragii subcutane, peteşii, hemoragii retiniene, edem facial 7. Fractura costală simplă– tratament analgetic– centurile costale sunt contraindicate 8. Contuzia de perete toracic– tratament similar cu cel al fracturii costale– informaţi pacientul că zona va ramâne dureroasă timp de zile sau săptămâni

Page 22: Curs Trauma Asistenta  Medicala

TRAUMATISMTRAUMATISMEELLEE ABDOMINAL ABDOMINALEE - accidente de motocicletă

- cădere de la înălţime - războiul din Vietnam

- traumatisme abdominale închise - plăgi împuşcate - plăgi înţepate

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ŞŞI TRATAMENT I TRATAMENT PRIORITPRIORITĂŢĂŢII recunoaşterea prezenţei şocului sau a hemoragiei intraabdominale iniţierea măsurilor de reanimare în caz de şoc/hemoragie se va completa examinarea secundară, reevaluare frecventă

DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL ŞŞI CIRCUMSTANI CIRCUMSTANŢŢEELELE APARIAPARIŢŢIEIEII

Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominală sau chirurgicală în antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaţia curentă/alergii

TRAUMATISMUL ABDOMINALTRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICEXAMINAREA CLINICĂĂ

De cele mai multe ori este parte componentă a examinării secundare- inspecţia- auscultaţia- percuţia- palparea

Inspecţia evidenţiază:- Abraziuni/dilacerări

- pot semnifica şi leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie

- poate semnifica ocluzie intestinală sau hemoragie internă abdominală- Cicatrici provenite de la intervenţii chirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabile

Este importantă întoarcerea laterală a pacientului şi examinarea spatelui

FRACTURIFRACTURILELE DE COLOAN DE COLOANĂ VERTEBRALĂĂ VERTEBRALĂ TORACIC TORACICĂĂ SAU LOMBAR SAU LOMBARĂĂ Pot necesita internare pentru analgezie şi evitarea unui ileus Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaţii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene

Page 23: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Prezenţa oricărui deficit neurologic indică necesitatea efectuării unui consult neurochirurgical de urgenţă Păstraţi coloana vertebrală imobilizată

TRAUMATISMELE PELVIENETRAUMATISMELE PELVIENE Pelvis: cea mai importantă porţiune a corpului Traumatismele pelviene reprezintă adesea leziuni multisistemice

URMĂRILE IMEDIATE URMĂRILE IMEDIATE Hemoragia masivăHemoragia masivă

Fracturi osoase pelviene Leziuni vasculare (majore sau minore) Leziuni urologice Rupturi sau perforaţii vaginale sau intestinale Leziuni neurologice Cea mai importantă cauză de deces în fracturile de pelvis (60-80%) Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive în fracturile mari posterioare Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge

EXAMINAREA INIŢIALĂEXAMINAREA INIŢIALĂ Palparea locală: evidenţiază instabilitatea marcată Şolduri: fracturi bilaterale - frecvent Sânge la nivelul meatului urinar (evidenţiat iniţial prin compresii succesive de-a lungul uretrei) - necesită uretrografie şi cistografie - Nu se va introduce sonda vezicală înainte de verificare! Examinare neurologică atentă Fixatorul extern poate fi necesar imediat în cazul unei fracturi instabile

CLASIFICAREA STABILEFracturi izolate ale oaselor - fără ruptura canalului pelvian

- Fracturi prin avulsie* spina iliacă antero-superioară* spina iliacă antero-inferioară* tuberozitatea ischiatică

- Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul găurii obturatoare)- Fractura aripii iliace- Fractura sacrului- Fractura coccisului

Fracturi individuale în inelul pelvian- fractura a două ramuri ipsilaterale - fractura lângă pubis sau subluxaţie de pube- fractura lângă sau subluxaţie de articulaţie sacro-iliacă

Page 24: Curs Trauma Asistenta  Medicala

INSTABILE- FRACTURI DUBLE ÎN INELUL PELVIAN- Dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle) - Dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)- Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

CU CU DEPLASAREDEPLASARE Tratament: analgetice, repaus la pat, posibilă necesitatea utilizării temporare a cârjelor.

Page 25: Curs Trauma Asistenta  Medicala

TRAUMATISMELE UROGENITALETRAUMATISMELE UROGENITALE

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALETIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE leziuni renaleleziuni renale leziuni ureteraleleziuni ureterale leziuni ale vezicii urinareleziuni ale vezicii urinare leziuni uretraleleziuni uretrale leziuni genitaleleziuni genitale

LEZIUNI RENALELEZIUNI RENALECLASIFICARECLASIFICARE

ClasaClasa I - contuzie corticală I - contuzie corticală Clasa II - dilacerare corticalăClasa II - dilacerare corticală Clasa III - dilacerare calicealăClasa III - dilacerare caliceală Clasa IV - ruptură renală completă Clasa IV - ruptură renală completă – poate necesita nefrectomie; uneori – poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficienttratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficient Clasa V - leziune a pedicClasa V - leziune a pedicuulului lului vascular – de obicei necesită nefrectomie dacă vascular – de obicei necesită nefrectomie dacă sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitată uneori dacă sunt lezate doarsunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitată uneori dacă sunt lezate doar vase segmentare).vase segmentare).

LEZIUNILE URETERALELEZIUNILE URETERALE Cel mai Cel mai frecventfrecvent apar în cazul apar în cazul leziunilorleziunilor penetrante retroperitoneale penetrante retroperitoneale Rare în cazul traumatismelor închiseRare în cazul traumatismelor închise De obicei necesită intervenţie chirurgicalăDe obicei necesită intervenţie chirurgicală Pot fi iatrogenPot fi iatrogenee în cazul intervenţiilor în cazul intervenţiilor chirurgicale chirurgicale ginecologice sau pe colonginecologice sau pe colon

LEZIUNILE VEZICII URINARELEZIUNILE VEZICII URINARE Sunt de 2 tipuri (după cistografie)Sunt de 2 tipuri (după cistografie) RRupturupturaa extraperitoneală extraperitoneală•• dacă este mică, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foleydacă este mică, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley•• adeseaadesea necesită cateter suprapubian, drenaj necesită cateter suprapubian, drenaj şşi antibioterapiei antibioterapie RupturRupturaa intraperitoneală intraperitoneală•• necesită întotdeauna rezolvare chirurgicală cu laparnecesită întotdeauna rezolvare chirurgicală cu laparootomie şi introducerea unui tomie şi introducerea unui cateter suprapubiancateter suprapubian

LEZIUNI URETRALELEZIUNI URETRALE DiagnosticatDiagnosticatee p prinrin ur uretretrografieografie Dacă localizarea este posterioară de diafragmul urogenitalDacă localizarea este posterioară de diafragmul urogenital:: se inse introducetroduce un cateter un cateter suprapubian; suprapubian; intervenţia chirurgicală se temporizează intervenţia chirurgicală se temporizează Dacă localizaDacă localizarea esterea este anterio anterioaarrăă de diafragmul urogenital de diafragmul urogenital:: dacă este parţialădacă este parţială (necircumferenţială): (necircumferenţială): se introduce o sondă Foley se introduce o sondă Foley dacă este extinsădacă este extinsă:: se tratează chirurgical se tratează chirurgical (drenaj şi stent) (drenaj şi stent)

LEZIUNILEZIUNILELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE ORGANELOR GENITALE EXTERNE Traumatisme scrotaleTraumatisme scrotale Traumatisme penieneTraumatisme peniene Traumatisme labialeTraumatisme labiale

Page 26: Curs Trauma Asistenta  Medicala

TRAUMATISME SCROTALETRAUMATISME SCROTALE Posibilă torsiune cauzată de traumatismPosibilă torsiune cauzată de traumatism În caz de dubii asupra integrităţii capsulei testiculare se cere examen ECO sau În caz de dubii asupra integrităţii capsulei testiculare se cere examen ECO sau consult urologicconsult urologic În cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgicalÎn cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical În cazÎn cazuul l plăgilorplăgilor penetrante se administrează antibiotice (cu spectru ce acoperă penetrante se administrează antibiotice (cu spectru ce acoperă sstafilococul tafilococul aauriu)uriu)

TRAUMATISME PENIENETRAUMATISME PENIENE Se efectuează urografie retrogradă pentru determinarea stării ureteruluiSe efectuează urografie retrogradă pentru determinarea stării ureterului Poate fi necesară şi efectuarea cistografieiPoate fi necesară şi efectuarea cistografiei Se administrează precoce antibioticeSe administrează precoce antibiotice În cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgicalÎn cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical

TRAUMATISME LABIALE ŞI VAGINALETRAUMATISME LABIALE ŞI VAGINALE Dilacerarea necesită sutură Dilacerarea necesită sutură Pentru Pentru suturasutura mucoasei se foloseşte mucoasei se foloseşte material material absorbabil absorbabil Deseori necesită antibioterapieDeseori necesită antibioterapie În cazul traumatismelor sexuale:În cazul traumatismelor sexuale: se acordă primul ajutorse acordă primul ajutor se anunţă poliţiase anunţă poliţia se se recoltează probe pentrurecoltează probe pentru VDRL, HIV, gonoree, c VDRL, HIV, gonoree, chhlamidialamidia se face profilaxia bolilor venericese face profilaxia bolilor venerice se face profilaxia sarciniise face profilaxia sarcinii

SEMNE ŞI SIMPTOME SEMNE ŞI SIMPTOME HHematurieematurie DDebit urinar scăzut sau absentebit urinar scăzut sau absent MMasă abdominalăasă abdominală PPlăgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitalelăgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale DDurere pe flancuri sau urere pe flancuri sau la nivelulla nivelul spatelui, echimoze spatelui, echimoze

TRAUMATISME UROGENITALETRAUMATISME UROGENITALE Severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuria hematuria masivă poate apare în cazul leziunilor minore numărul eritrocitelor în urină nu este corelată cu severitatea sau sediul leziunii

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC SSe face examenul genital şi rectal înainte de introducerea cateteruluie face examenul genital şi rectal înainte de introducerea cateterului EEste importantste importantăă inspectarea perineului în vederea inspectarea perineului în vederea descopeririidescoperirii unui hematom unui hematom sausau a plăgilor a plăgilor ÎÎn cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenţialăn cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenţială efectuarea unui efectuarea unui examen ginecologicexamen ginecologic

EVALUAREA TRAUMATISMELOREVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR TRACTULUI GENITO-URINAR Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin) Se stabileşte dacă există contraindicaţii pentru sondaj vezical Dacă nu există se introduce o sondă Foley Dacă sunt contraindicaţii se face urografie retrogradă şi se introduce sonda foley dacă nu apar modificări

Page 27: Curs Trauma Asistenta  Medicala

La nevoie se efectuează cistografie, pielografie intravenoasă sau CT La nevoie se va introduce un cateter suprapubian

CONTRAINDICAŢIILE SONDAJULUI VEZICALCONTRAINDICAŢIILE SONDAJULUI VEZICAL Sânge Sânge la nivelulla nivelul meatul meatuluiui uretral uretral Leziune penetrantă în vecinătatea uretreiLeziune penetrantă în vecinătatea uretrei Prostată Prostată ascensionată sauascensionată sau nepalpabilă nepalpabilă,, la tuşeu rectal la tuşeu rectal Hematom perineal “în fluture”Hematom perineal “în fluture”

TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADETEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE Se aspiră 30-35 ml de substanţă de contrast într-o seringă Se adaptează o sondă Foley subţire (12 sau 14 fr) la seringă Se introduce vârful sondei în meatul urinar şi se umflă uşor balonaşul Se injectează 20-30 ml de substanţă de contrast şi se efectuează presiune digitală asupra penisului pentru a împiedica extravazarea substanţei de contrast şi se efectuează radiografia.

URETROGRAFIA RETROGRADĂURETROGRAFIA RETROGRADĂ dacă uretrografia evidenţiază leziuni uretrale se cere consult urologic şi nu se sondează se poate introduce un cateter suprapubian sau se efectuează o puncţie cu un ac gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare

TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGENŢĂTEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGENŢĂ se verifică integritatea uretrei prin uretrografie retrogradă se introduce sonda Foley şi se umflă balonaşul se injectează 100-200 ml substanţă de contrast se expune filmul dacă nu există extravazare se injectează până la 300 ml şi se clampează sonda se expune cel de-al doilea film se drenează vezica şi se expune cel de-al treilea film se efectuează pielografie intravenoasă sau CT la nevoie

TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASETEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE se injectează în bolus substanţă de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc) se fac radiografii la 1, 5, 15 şi 20 de minute după injectare pentru pacient instabil se expune la 1 şi 2 minute după injectare, în sala de operaţie

INDICAŢII PENTRU CTINDICAŢII PENTRU CT Plagă penetrantă care poate leza ureterul sau rinichii Suspiciune de rinichi în potcoavă sau hidronefroză Hematurie masivă Durere puternică în flancuri Masă palpabilă în flancuri sau echimoze Hematurie microscopică asociată cu şoc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate

PIELOGRAFIA INTRAVENOASĂ (PIV)PIELOGRAFIA INTRAVENOASĂ (PIV) Nu este indicată în cazul hematuriei microscopice în absenţa durerii lombare (la pacient conştient, neintoxicat) Se efectuează în cazul în care hemturia microscopică este asociată cu

Page 28: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Şoc (TAsistolică) < 90 mmHg) Durere, masă sau echimoză lombară Suspiciune de leziune ureterală

PIV PIV Vs.Vs. CT CT Acurateţea CT-ului este mai mare decât a PIV în cazul traumatismelor renale, pe când în cazul celor ureterale nu CT este folositor pentru evaluarea întregului abdomen, la nevoie CT poate fi folosit şi pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstrucţiilor în plan sagital

TRAUMATISME UROGENITALE TRAUMATISME UROGENITALE SUMARSUMAR

La examinarea secundară se vor evalua necesitatea şi contraindicaţiile introducerii sondei Foley Se evaluează necesitatea investigaţiilor imagistice Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical

Page 29: Curs Trauma Asistenta  Medicala

ŞŞOCULOCUL Definiţii:– Perfuzia organelor şi oxigenarea ţesuturilor sunt neadecvate– Circulaţie neadaptată nevoilor metabolice

RECUNOARECUNOAŞŞTERE TERE ŞŞI MANAGEMENT REZUMATI MANAGEMENT REZUMAT Pacientul în şoc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puţin importantă decât inceperea

tratamentului Scopul este de a reface perfuzia şi de a corecta starea de şoc Este important a se face o reevaluare frecventă a răspunsului la tratamentMECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI ÎÎN STARE DE N STARE DE ŞŞOCOC Creşterea debitului cardiac prin tahicardie Creşterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi

– Greţuri– Vaşoconstricţie periferică

Tegumente reci, umede, tensiune diastolică ridicată, diureză redusăNotă: Şocul “compensat” este periculos şi de aceea trebuie tratat; pacienţii pediatrici pot prezenta timp îndelungat starea de şoc compensat pentru ca starea lor să se deterioreze brusc

TIPURI DE TIPURI DE ŞŞOCOC Hemoragic: cel mai frecvent la pacienţii traumatizaţi Hipovolemic: prin vărsături, diaree, etc. “Obstructiv”

– tromboembolism pulmonar, tamponadă cardiacă, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardică Neurogen Toxicoseptic Anafilactic

ŞŞOCUL OCUL PRINCIPII PRINCIPII DEDE TRATAMENT TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat în şoc întotdeauna se tratează mai întâi şocul hemoragic

SIMPTOMSIMPTOMEE GENERAL GENERALEE Slăbiciune Vertij Greţuri Senzaţie de “moarte” iminentă

Page 30: Curs Trauma Asistenta  Medicala

SEMNE GENERALESEMNE GENERALE Stare de conştienţă alterată sau confuzie Tegumente reci şi umede, cenuşii Transpiraţii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie

ŞOCUL HEMORAGICŞOCUL HEMORAGIC Definiţia hemoragiei:– pierderea acută de sânge circulant; poate fi internă şi/sau externă

Volemia normală:– adulţi: 7 % din greutatea ideală (aprox. 5 l / 70 kgc)– copii: 8 % din greutatea ideală (aprox. 80 mL / kgc)

CELE PATRU CELE PATRU STADIISTADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC: ALE ŞOCULUI HEMORAGIC:COMPARACOMPARAŢŢIIEE ÎÎNTRE CELE PATRU NTRE CELE PATRU STADIISTADII ALE ALE ŞOCŞOCULUIULUI HEMORAGIC HEMORAGIC

HEMORAGIHEMORAGIAA STADIUL ISTADIUL I Pierdere: < 750 ml Pierd. % volemie: 0 - 15 Simptome SNC: uşor anxios TA sistolică: normală TA diastolică: normală Respiraţii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 Diureză (ml/oră): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV

HEMORAGIHEMORAGIAA STADIUL IISTADIUL II Pierdere: 750 - 1500 ml Pierd. % volemie: 15 - 30 Simptome SNC: moderat anxios TA sistolică: normală TA diastolică: crescută Respiraţii: 20 - 30 / min Puls: > 100 Diureză: 20 - 30 ml / oră Tratament: cristaloide; eventual sânge

HEMORAGIHEMORAGIAA STADIUL IIISTADIUL III Pierdere: 1500 - 2000 ml Pierd. % volemie: 30 - 40 Simptome SNC: anxios, confuz TA sistolică: scăzută TA diastolică: scăzută Respiraţii: 30 - 40 / min Puls: > 120 Diureză: 5 - 15 mL / oră

Page 31: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Tratament: cristaloide; sânge

HEMORAGIHEMORAGIAA STADIUL IVSTADIUL IV Pierdere: > 2000 ml Pierd. % volemie: > 40 % Simptome SNC: letargie, comă TA sistolică: prăbuşită TA diastolica: prăbuşită Respiraţii: > 40 / min. Puls: > 140 Diureză: neglijabilă Tratament: lichide în jet, transfuzie, intervenţie chirurgicală

VARIAVARIAŢŢII ALE MANIFESTII ALE MANIFESTĂĂRILOR RILOR ÎÎN CELE PATRU STADII DE ŞOC:N CELE PATRU STADII DE ŞOC: Progresiunea semnelor şi simptomelor prezentată în ultimele 4 diapozitive nu este

întotdeauna concordantă cu gravitatea şocului Unii adulţi, în special cei tineri, în stadiile II sau III de şoc pot prezenta puls

normal sau chiar bradicardie Copiii pot rămâne în faza de şoc “compensat” până aproape de stadiul preterminal

IVSECVENSECVENŢŢA A DE DE EVALUEVALUAARRE AE A PACIENTULUI ŞOCAT PACIENTULUI ŞOCAT

Căile aeriene Respiraţia – Oxigenare– Ventilaţie

Circulaţia – Oprirea hemoragiei externe cu presiune directă– Reumplere volemică – Evaluarea existenţei unui “şoc obstructiv”

pneumotorax sufocant - ac de toracostomietamponadă cardiacă - pericardiocenteză

REUMPLEREAREUMPLEREA VOLEMIC VOLEMICĂĂ RAPID RAPIDĂĂ Recoltare de sânge pentru grup şi Rh Canulă IV cât mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV în stadiile III şi IV Perfuzia complet deschisă:

– Foloseşte o linie IV cu picurător voluminos– Pot fi necesare manşete de presiune– Se foloseşte în general Ringer lactat:

dacă pacientul prezintă hiperpotasemie se foloseşte ser fiziologicde asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru

transfuzie Nu folosi vasopresoare - tratează cu fluide!

Page 32: Curs Trauma Asistenta  Medicala

CCĂĂI ALTERNATIVEI ALTERNATIVE DE DE ACCESACCES VASCULAR VASCULAR ÎÎN TRATAMENTUL ŞOCULUIN TRATAMENTUL ŞOCULUI Vena periferică la membrele superioare; preferată la majoritatea pacienţilor (de

evitat în caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vena subclavie sau jugulară internă accesibile chiar în şoc de gradul IV (un astfel

de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracică de control) Vena femurală; uşor şi mai sigur de plasat (în caz de plagă abdominală fluidul

poate extravaza în abdomen) Linia intraosoasă - la copii; poate fi utilizată şi la adult Intraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE ÎÎN ŞOCUL SEVERN ŞOCUL SEVER Transfuzie de sânge

1. Grup 0, Rh negativ - dacă este necesară imediat2. Izogrup - dacă este necesar în mai puţin de 15 minute3. Izogrup, izoRh

Toracotomie stângă de urgenţă, pericardiotomie, clampaj de aortă Autotransfuzie

– În caz de drenaj toracic pozitivINDICAINDICAŢŢIA TRANSFUZIEI DE URGENIA TRANSFUZIEI DE URGENŢĂŢĂ CU CU SÂNGE SÂNGE 0 NEG0 NEGATIVATIV

Puls nepalpabil la sosire Pacienţi numeroşi cu indicaţii de transfuzie de urgenţă Deteriorarea rapidă a stării pacientului sau pierderea externă, rapidă a unui volum

mare de sânge când nu este disponibilă transfuzia izogrupINDICAINDICAŢŢII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUPII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP ŞI IZOGRUP, IZORh ŞI IZOGRUP, IZORh

Izogrup: sunt necesare între 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii- transfuzii de urgenţă care pot aştepta 10 minute dar nu o oră

Izogrup, izoRh: sunt necesare între 45 - 60 minute- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia să poată fi întârziată 45 - 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE ŞOCFORME NEHEMORAGICE DE ŞOC Şocul hipovolemic (nehemoragic)

- datorat vărsăturilor, diareei, trecerii lichidelor în spaţiul III- se tratează IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic- nu este necesară transfuzia

Şocul anafilactic- datorat reacţiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie- fluide intravenoase şi adrenalină

Şocul septic:- Poate fi o complicaţie tardivă sau întârziată- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;- Se tratează cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare

- Foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea şi tratarea focarului de infecţie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)

Page 33: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Şocul “obstructiv”: semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocat– Pneumotoraxul sufocant

se tratează toracostomie anterioară cu ac – Tamponada cardiacă:

se tratează iniţial cu fluide IVse are în vedere pericardiocenteza

– Embolia pulmonară:diagnosticul trebuie confirmat

– Trataţi cu trombolitice sau embolectomie Şocul cardiogen - datorat disfuncţiei de pompă cardiacă

- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaţie sau a unei căderi de la înălţime)- Contuzia miocardică (în realitate rar întâlnită, chiar în cazul unui traumatism toracic major)- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)

Şocul neurogen - datorat unei leziuni medulare şi pierderii controlului nervos simpatic- Determină stază venoasă şi vasodilataţie periferică- Frecvent bradicardie- Se tratează cu fluide IV, apoi vaşoconstrictoare dacă şocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

Şocul spinal - Pierderea tonusului muscular şi al reflexelor- Este un fenomen “electric” la nivelul măduvei spinării - Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTIŞOCPANTALONUL ANTIŞOC Se mai numeşte MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient în cele mai multe traumatisme Unele studii indică chiar creşterea mortalităţii în cazul utilizării de rutină a MAST Poate împiedica examenul fizic şi plasarea liniilor IV femurale Este periculos dacă se desumflă prematur sau rapid Cele mai multe complicaţii se asociază cu distensia abdominală Aplicarea prelungită poate determina sindrom de compartiment Poate ajuta la:

- reducerea sângerării în fracturile pelviene- fractura cominutivă de femur- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare

- tratamentul şocului anafilacticCONTRAINDICACONTRAINDICAŢŢIILE FOLOSIRII MASTIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina Evisceraţiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracraniană crescută Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace)

neacoperite de MAST

Page 34: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Edem pulmonarMMĂĂSURAREA PVC LA PACIENSURAREA PVC LA PACIENŢŢII ŞOCAII ŞOCAŢŢII

PVC măsoară capacitatea inimii drepte de a accepta o încărcare volemică Linia venoasă centrală nu este necesară la majoritatea traumatizaţilor Măsurătorile PVC ajută în cazul pacienţilor cu:

- disfuncţie cardiacă preexistentă (ICC)- pace-maker implantat- şoc neurogen- contuzie miocardică - suspiciune de tamponadă cardiacă

SEMNIFICASEMNIFICAŢŢIA PVC LA TRAUMATIZAIA PVC LA TRAUMATIZAŢŢII Scăzută (< 6 mm Hg) - hipovolemie

- fluide IV sau transfuzie Crescută (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie)- insuficienţă cardiacă dreaptă (infarct)- tamponadă cardiacă- afecţiuni pulmonare- pneumotorace sufocant- poziţionarea greşită a cateterului- vasopresoare sau MAST

SEMNIFICASEMNIFICAŢŢIA MODIFICIA MODIFICĂĂRILOR PVC RILOR PVC ÎÎN CURSUL RESUSCITN CURSUL RESUSCITĂĂRIIRIIMONITORIZAREA PACIENTULUIMONITORIZAREA PACIENTULUI ŞOCAT ŞOCAT

Răspunsul la terapie este interpretat în funcţie de:- Statusul mental şi capacitatea de comunicare ale pacientului- Puls, T.A., frecvenţa respiraţiilor- Diureză (trebuie să fie cel puţin 1 ml/kg/oră sau 30 ml/oră la adult)- Reumplerea capilară, perfuzia periferică- PVC- Date de laborator (mai puţin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATORREZULTATE DE LABORATOR Hematocrit

- poate fi iniţial normal în ciuda unor pierderi sangvine severe- dacă este scăzut iniţial, indică o pierdere volemică extrem de gravă

Ureea sangvină- poate fi crescută în caz de hipovolemi (azotemie prerenală) sau în cazul unor

hemoragii digestive superioare- creşterile uşoare la copii pot masca o deshidratare severă

Glucoza serică- poate fi uşor crescută în situaţii de stress (nu numai la diabetici)

Leucograma- normală sau crescută, nu are semnificaţie diagnostică sau prognostică

Calciu seric- poate fi scăzut de transfuziile de sânge cu citrat- de obicei nu necesită tratament

Page 35: Curs Trauma Asistenta  Medicala

CAUZE DE COAGULOPATIECAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5oC)

- cea mai frecventă cauză - este foarte important să fie prevenită

Transfuzii masive- prin fenomenul de “spălare” al factorilor de coagulare şi al trombocitelor- poate necesita o unitate de plasmă proaspătă la 6-8 unităţi de sânge transfuzat- poate necesita între 6-8 unităţi de trombocite la 8-12 unităţi de sânge

transfuzat Starea septică Coagulopatie preexistentă sau insuficienţa hepatică Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE ECAUZE DE EŞŞEC EC ÎN ÎN TRATAMENTULTRATAMENTUL ŞOCULUIŞOCULUI Pierdere nesesizată de fluide Probleme de ventilaţie Distensia gastrică acută (se tratează prin aspiraţie gastrică) Tamponada cardiacă IMA Cetoacidoza diabetică Criza Addisoniană Şocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

Page 36: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Traumatismele partilor moi Traumatismele partilor moi În functie de starea tegumentului traumatismele pot fi închise - contuzii - sau deschise

- plagi.

ContuziileContuziile

• Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrând însa integritatea tegumentelor.

• În fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.

• Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care în câteva zile îsi modifica culoarea, devenind vânata, apoi galben-verzuie).

• Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii între tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sânge, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari

PlagilePlagile

• Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici. • În cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament.• Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament într-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), peste acest interval majoritatea plagilor fiind infectate.

• Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o însoteste. • Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari cât mai rapide si de buna calitate.• Consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor.

HemoragiiHemoragii

Page 37: Curs Trauma Asistenta  Medicala

•   Hemoragia reprezinta scurgerea sângelui în afara sistemului vascular printr-una sau mai multe solutii de continuitate.       

• Dupa tipul vasului lezat poate fi: • arteriala: în care sângele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tâsneste ritmic, sincron cu bataile inimii; • venoasa: sângele de culoare rosu închis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta; • capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei;

• În functie de sediul sângerarii: • externa: sângele se scurge în afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga ) • interna: sângele se acumuleaza într-una din cavitatile normale ale organismului; • exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna într-un organ cavitar, urmata de eliminarea sângelui la exterior pe cai naturale

• epistaxis: hemoragia mucoasei nazale• hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sânge amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare;        În hemoragii puternice poate fi sânge rosu, proaspat, nealterat, sau în sângerari reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (când sângele stagneaza în stomac).            

• melena: exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei

• hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune;

•   Dupa cantitatea de sânge pierdut, hemoaragia poate fi: • mica: se pierde o cantitate de sânge pâna la 500 ml • medie: se pierde 500-1000 ml de sânge si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli în ortostatism; • mari: cantitea de sânge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;

Page 38: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• cataclismice: pierderi de sânge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient;•

Hemostaza Hemostaza

• Oprirea sângerarii poarta denumirea de hemostaza..

• Ea poate fi spontana în cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altor persoane, care sa realizeze hemostaza.

• Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva

•   Hemostaza proviorie se poate realiza prin:

• compresiune digitala

• pansament compresiv

• garou

Compresiunea digitalaCompresiunea digitala • Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii în cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga în cazul unei hemoragii venoase, tinând cont de sensul circulatiei. • Când hemoragia nu poate fi stapânita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiune directa în care caz compresiunea vasului ce sângereaza se face cu degetul introdus direct în plaga.• Aceasta metoda nu poate fi decât de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze.

Câteva exemple de posibilitati de compresiune digitala Câteva exemple de posibilitati de compresiune digitala

Pansamentul compresivPansamentul compresiv

• este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza provizorie. În lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o cârpa curata, peste care se strânge pansamentul circular (fasa).

Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelamAplicarea garoului este ultima varianta la care apelam• Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc• . Se foloseste doar în cazuri extreme si în situatia în care hemoragia nu se putea controla prin alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile.

Page 39: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• Garoul, odata cu oprirea sângerarii, produce oprirea circulatiei sângelui în portiunea de membru situata dedesubtul lui• Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave.

• Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care însoteste bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului.

• Din 30-30 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.

• Ridicarea garoului se face doar în conditii de spital si de personal competent.

• Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sângereaza.

• Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.

PansamentePansamente

• Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica:        La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care începe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprâncenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv înainte si înapoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pâna când acopera tot capul. Capetele feselor se fixeaza apoi cu câteva ture circulare.

La nivelul toracelui si abdomenuluiLa nivelul toracelui si abdomenului• se face în functie de tipul plagii si localizare• În cazul plagilor penetrante (adânci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari decât plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi.• A patra latura se lasa liber, nefixata, permitând pansamentului sa functioneze ca o supapa. În timpul inspirului, când toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitând intrarea aerului. • În timpul expirului, când toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitând iesirea aerului si la acest nivel.

• Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data îl vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea

Page 40: Curs Trauma Asistenta  Medicala

organelor abdominale în exterior) vom folosi un pansament umed.

La membre La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, în spirala. pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, în spirala.

• Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla înca în plaga, se lasa acolo, va fi imobilizat în pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital.

Traumatisme osteo-articulare Traumatisme osteo-articulare Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau în cadrul unor politraumatisme

Fracturi si imobilizarea lor Fracturi si imobilizarea lor

• Fracturile sunt leziuni ce apar în urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constând în întreruperea continuitatii acestuia. În functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

• fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractura sunt intacte • fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga • fracturi directe - în care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii • fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant

• De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate• La fel pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale) • La batrâni sau la persoane cu diverse afectiuni osoase pot apare fracturi în urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas gresit.

Semne de probabilitateSemne de probabilitate

• durere spontana sau întru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare

• impotenta functionala a membrului afectat

• deformarea si scurtarea regiunii

• echimoze tardive

• tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale Semne de certitudine (semne sigure)Semne de certitudine (semne sigure)

• mobilitate anormala în focar • perceperea palpatorie de crepitatii osoase • netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura

Page 41: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• întreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitatii osoase METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL

SUSPICIONARII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI.

Complicatii imediateComplicatii imediate

• transformarea unei fracturi închise într-o fractura deschisa

• lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinatate

• infectia focarului de fractura

Complicatii tardive (întârziate):Complicatii tardive (întârziate):

• cicatrizarea anormala a plagii osoase (în unele boli cronice)

• pseudartroza (întârzierea consolidarii fracturii)

• calusul vicios

Imobilizarea provizorie a fracturilor Imobilizarea provizorie a fracturilor • se face în scopul împiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. • Mijloacele de imobilizare sunt atelele speciale sau cele improvizate, de lungimi si latimi variabile, în functie de regiunile la nivelul carora se aplica

• Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda în mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura • Înainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a segmentului în ax. • Acest lucru este valabil numai în cazul fracturilor închise. • Fracturile deschise se imobilizeaza în pozitia gasita, dupa pansarea plagii de la acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune.

Tipuri de atele speciale: Tipuri de atele speciale:

• atele Kramer (confectionate din sârma)

• atele pneumatice (gonflabile)

• atele vacuum

• Atele improvizate: din scândura, crengi de copac...

Fracturile membrului superior:Fracturile membrului superior: Fracturile claviculeiFracturile claviculei

Page 42: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de predilectie constituind-ul zona medie a claviculeiPozitia în care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea

bolnava împins catre spate si în sus.

Fracturile humerusului Fracturile humerusului (bratului) (bratului)

• se produc mai frecvent prin traumatism direct.

• La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe

Fracturile antebratuluiFracturile antebratului

• se produc mai frecvent prin traumatism direct

• Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atela speciala sau folosind atele improvizate.

• Fracturile oaselor mâinii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete

• Fracturile membrului inferior Fracturile femuruluiFracturile femurului

• se produc prin traumatism direct sau indirect • Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale. • Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se întinde de deasupra oaselor bazinului pâna la calcâi • Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se întinde de la regiunea inghinala pâna la calcâi

• Fracturile gambei sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela. • Fractura de rotulase produce prin cadere în genunchi, se imobilizeaza în atele posterioare

Fracturile costaleFracturile costale

• nu se imobilizeaza

• Exceptie situatia voletului costal Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste învecinate.

• Imobilizarea se face prin înfundarea zonei respective împiedicând astfel miscarile segmentelor la acest nivel.

Page 43: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• Semnele si simptomele constau în dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (în inspir când toracele se destinde fragmentul se înfunda; la expir când toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza

Fracturile la nivelul bazinuluiFracturile la nivelul bazinului

• Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramâne nemiscat, nu se mai permite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur în pozitie culcat pe spate

EntorsaEntorsa

• Forma minora a traumatismelor articulare, în care nu se pierde contactul permanent între suprafetele articulare si consta din întinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulatii.• Primul ajutor consta în imobilizarea provizorie acest lucru v-a ameliora durerea, care este de o mare intensitate.

Luxatia Luxatia • Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele articulare ale oaselor care formeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulatii).• Dupa modul de producere luxatiile pot fi complete sau incomplete. • Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a tenta reducerea luxatiei.• Accidentatul se transporta la spital

Electrocutarea Electrocutarea

   Accidentele datorate curentului electric apar în urma trecerii acestuia prin corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric. În raport cu intensitatea curentului pot apare urmatoarele manifestari: senzatie de tremuratura a corpului contracturi musculare generalizate pierderea constientei si chiar moartea.

La locul de contact al curentului, victima prezinta arsura, a carei întindere , profunzime si gravitate se datoresc transformarii la exteriorul sau interiorul corpului a energiei electrice în energie calorica. Voltajul arde si intensitatea omoara

Conduita de urmat:        Siguranta salvatorului. Nu atingeti victima înainte de a întrerupe curentul electric. Se întrerupe sursa de curent. Se îndeparteaza victima de sursa de curent utilizând un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura, haine uscate, având grija sa va plasati pe o zona uscata.

Page 44: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC) este pasul urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala. Daca victima nu respira si nu are puls se încep imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonara dupa ce a fost solicitat ajutorul unui echipaj calificat. Toti pacientii electrocutati se transporta la spital.

Arsuri Arsuri

Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electricitate si iradiatii. Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura înalta, metale încalzite, gaze sau vapori supraîncalziti, corpi solizi incandescenti

alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc.        Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune.        Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.

   Bilantul lezional al pacientului ars se face în functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9.

Prin aceasta regula se poate exprima în procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua. De exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a întregului membru inferior este de 18%. Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului. Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt: fata, gâtul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator toate arsurile care sunt în apropierea fetei (pleoape), mâinii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.

arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric

Page 45: Curs Trauma Asistenta  Medicala

În functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade:

Arsura de grad IArsura de grad I   intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea îndelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind înlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descoamatie

Arsura de grad IIArsura de grad II

intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocând aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva decât plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel.

Arsura de grad IIIArsura de grad III

intereseaza dermul în totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este atât de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet

Arsura de grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea celulelor).

Primul ajutorPrimul ajutor

în cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate. Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile.

Caracteristici:Caracteristici:

În cazul arsurilor provocate de flacara. Important în aceste situatii este oprirea cât mai rapida a arderii cu jet de apa.

Page 46: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Acest lucru este valabil si pentru situatiile când flacara este deja stinsa, deoarece în acest moment arsura se poate propaga în continuare în profunzime.

Se îndeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie.

   În cazul arsurilor provocate de substante chimice. În cazul arsurilor provocate de substante chimice.    Spalarea suprafetei arse cu jet de apa în aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se îndeparteaza orice urma de substanta cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei.

În cazul arsurilor provocate de curentul electricÎn cazul arsurilor provocate de curentul electric

important este îndepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Totdeauna se are în vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni atât la suprafata cât si în profunzimea organismului.

Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric. Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari în activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea.

Generalitati: Generalitati:

Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase Se folosesc pe cât posibil pansamente sterile sau cârpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata în contact direct cu tegumentul. Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura.

Hipotermia Hipotermia

Page 47: Curs Trauma Asistenta  Medicala

  O temperatura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala a temperaturii corpului este cuprinsa între 36-370C

Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrâni, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii, înecatii. Temperatura corpului se pierde mai repede în apa decât în aer. În functie de severitatea hipotermiei semnele pot fi: puls slab palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul de constienta alterata sau coma.

Primul ajutor în aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific cazului este atentia deosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice miscare mai brusca sau necoordonata poate agrava situatia sau poate duce la stop cardiac. În cazul pacientilor aflati în stop cardiac masajul cardiac este mai dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid

  HIPOTERMICUL NU POATE FI DECLARAT DECEDAT PÂNA CE NU ESTE REÎNCALZIT.

Reîncalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea acestor pacienti este de durata mai lunga, pâna la atingerea temperaturii normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita decât dupa ce temperatura corpului este peste 30 de grade C.

Metode cunoscute si folosite pentru reîncalzire sunt: Metode cunoscute si folosite pentru reîncalzire sunt: reîncalzire externa pasiva, consta din învelirea pacientului cu paturi si pastrarea lui în mediu ambiant cald. Acest tip de reîncalzire se foloseste pentru pacientii cu hipotermii usoare sau eventual medii cu temperatura centrala de peste 32 grade C.

reîncalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului în baie cu apa încalzita la 40 grade C sau prin folosirea de paturi încalzite sau pungi cu apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientii aflati în hipotermie medie cu o temperatura centrala pâna la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia în apa calda se foloseste atunci când dorim sa reîncalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care au pierdut temperatura în mod rapid

reîncalzirea activa centrala - folosite în unitati spitalicesti

Inec Inec   Înecul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de

epilepsie, etc.

Page 48: Curs Trauma Asistenta  Medicala

Siguranta salvatoruluiSiguranta salvatorului

capata aspecte deosebit de importante în aceste situatii. Salvatorul trebuie sa evite orice fel de risc în cazul în care nu stie sa înoate sau în cazul în care nu detine echipamentul potrivit pentru intrarea în apa rece.

Orice pacient înnecat este suspicionat de existenta leziunii de coloana cervicala, victima se pastreaza în pozitie orizontala, fara a începe manevrele de resuscitare înaintea scoaterii victimei din apa. Indiferent carui fapt se datoreaza înecul, din punct de vedere fiziologic întîi se instaleaza stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a închiderii cailor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac.

Ca urmare a acestui mecanism plamânii pacientilor nu sunt inundati de apa. Din punct de vedere al primului ajutor nu are importanta faptul ca înecul este în apa dulce sau în apa sarata. În cazul în care victima revine complet la starea de constienta dupa scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub observatie pentru minimum 6 ore.

Mobilizarea traumatizatului Mobilizarea traumatizatului Degajarea pacientului traumatizat Degajarea pacientului traumatizat

• La locul accidentului se face doar în scopul prevenirii pericolului iminent care poate sa apara.

• Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o mobilizare incorect efectuata poate agrava foarte mult situatia pacientului.

Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului

• pacientul se afla într-o încapere cu fum sau foc

• pacientul se afla într-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna

• pacientul se afla într-o masina cu pericol iminent de explozie

• Înainte de a începe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele pacientului de pedale, se desface centura de siguranta.

• Salvatorul introduce o mâna sub bratul victimei si va mentine capul în ax, iar cealalta mâna se introduce prin spatele victimei, se agata de cureaua victimei si cu miscari usoare se încearca scoaterea ei din autoturism, având permanent grija de mentinerea capului imobilizat de umarul salvatorului

Page 49: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea anumitor reguli cu foarte mare strictete si anume: capul va fi mentinut în permanenta în ax

• În cazul în care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate face decât dupa asezarea lui în decubit dorsal (culcat pe spate).• Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane. • Unul dintre salvatori se aseaza la capul victimei, îl v-a pune în ax si îl v-a imobiliza comandând întreaga operatiune de întoarcere.

• Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, cât mai aproape de ea, ridicând bratul dinspre salvatori în sus, lânga capul victimei.

• La comanda celui aflat la cap,

• toti salvatorii vor efectua întoarcerea în acelasi timp, mentinând în permanenta coloana pacientului în ax.

• O data asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a pacientului iar pentru transport se poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

Transportul traumatizatilor pe targi Transportul traumatizatilor pe targi

• Pentru asezarea pacientului pe targa de lemn se cunosc minimum trei modalitati:

• Una din variante ar fi prin asearea targii lânga victima, la comanda celui care fixeaza capul victimei, aceasta se întoarce lateral si un salvator va împinge targa sub pacient. Pentru a ne ajuta de aceasta metoda este nevoie de minimum patru salvatori.

• Unul din salvatori se aseaza la capul pacientului mentinându-l în ax, ceilalti trei salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se pozitoneaza în dreptul toracelui asezând o mâna pe umarul victimei si cealalta mâna la nivelul soldului, al doilea salvator se pozitioneaza în dreptul soldului asezând o mâna la nivelul toracelui încrucisând mâna lui cu cea a salvatorului asezat în dreptul toracelui.• Cealalta mâna o va aseza pe coapsa victimei. • Cel de al treilea salvator se aseaza în dreptul picioarelor victimei.

• O alta varianta consta din ridicarea pacientului de cei patru salvatori, ridicare efectuata la comanda celui care fixeaza capul victimiei.

Page 50: Curs Trauma Asistenta  Medicala

• Salvatorii îsi vor introduce mâinile sub pacient cu palma orientata în sus, ei fiind asezati la acelasi nivel descris mai sus.

• Cea de-a treia varianta necesita de asemenea minimum patru persoane. Unul asezat la capul victimei, fixeaza coloana si comanda miscarile. Ceilalti se vor aseza calare peste victima si-l vor ridica din aceasta pozitie. Dupa ce este ridicat o alta persoana v-a împinge targa sub pacient.

•    Targa metalica are avantajul ca este format din doua piese ceea ce usureaza foarte mult folosirea lui. Se poate regla lungimea targii în functie de lungimea victimei.• Pentru a utiliza targa este nevoie de asemenea de minimum trei persoane. • Cel care sta la capul victimei si tine capul imobilizat v-a conduce operatiunea• . Ceilalti salvatori vor întoarce victima lateral odata pe partea stg apoi pe partea dreapta, astfel încât sa se poate pozitiona targa sub pacient.

• Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate recomanda a se folosi pentru transportul pacientului traumatizat. • Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fi modelata dupa forma corpului victimei. Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale, nepermitându-i nici miscarea de lateralitate miscare care era totusi posibila prin simpla folosire doar a gulerului cervical.