TRAUMATISMELE ABDOMINALEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVERecunoaterea semnelor de traumatism intraabdominalTratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizatFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale - laborator - radiografii simple- ecografie - lavaj peritoneal - CT - radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINALINCIDEN I MORTALITATEIncidena: - accidente de motociclet 7-20% - cdere de la nlime 5-15% - rzboiul din Vietnam 7-14%Mortalitatea: - traumatisme abdominale nchise 4-30% - plgi mpucate 5-15 % - plgi nepate 1-2%

TRAUMATISMUL ABDOMINALEFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITII

Ore pana la instituirea tratamentului

Mortalitate in %

Mortalitatea in % asociata cu plagi abdominale

Primul razboi mondial

12 18

8.5

53.5

Al II-lea razboi mondial

8 12

3.3

21.0

Razboiul din Coreea

2 4

2.4

12.0

Razboiul din Vietnam

1 - 4

1.8

4.5

TRAUMATISMUL ABDOMINALDIAGNOSTIC I TRATAMENT PRIORITIn primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominalen al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragien al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu abdominaln al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgenn al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte n al aselea rnd: reevaluare frecvent

TRAUMATISMUL ABDOMINALSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLaparotomia de urgen este indicat n: - Hipotensiune/oc cu: - leziune penetrant i hemoragie exteriorizat - lavaj peritoneal pozitiv - deteriorarea progresiv a strii pacientului- distensie abdominal rapid

Trus de lavaj peritoneal

Traumatism abdominal nchisRuptur de splin

Traumatism abdominal nchisHematom subcapsular splenic rupt

Traumatism abdominal nchisAspect postsplenectomie

Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

Traumatism abdominal nchisAspect dup pancreatectomie distal

Traumatism abdominal nchisLeziune de intestin subire

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat pentru: - Plgi mpucate - Corp strin implantat profund - Evisceraii - Semne de iritaie peritoneal - Snge n rect - Snge n stomac (tub ng)

Plag mpucat abdominalOrificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de intrare

Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de ieire

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Leziune de intestin subire prin mpucare

Plag abdominal cu evisceraie

TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE EXAMINRII SECUNDARERadiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal: - nivele aerice intra- sau retroperitoneal - semne de ocluzie intestinal - semne de ruptur de diafragmAmilazele serice ridicateEcografie abdominal i examinare cu substan de contrastCT evideniaz o leziune operabilExtravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinarAngiografia arat o leziune arterial

TRAUMATISMUL ABDOMINALDATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEIMecanismul leziuniiOra la care s-a produsLeziuni asociatePatologie abdominal sau chirurgical n antecedenteConsum de droguri sau alcoolMedicaia curent/alergii

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICDe cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare - inspecia - auscultaia - percuia - palparea

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICInspecia evideniaz: - Abraziuni/dilacerri- pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie - poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal- Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabileEste important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Auscultaia: - se examineaz cele 4 cadrane - absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie - zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal - anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric - murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Percuia: - de verificat cele patru cadrane - timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal - matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal - sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Palparea: - examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii - diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real- se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors) - examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Examinarea organelor genitale - Foarte important de efectuat la toi pacienii - Inspecia - snge la nivelul meatului uretral - hematoame perineale sau scrotale - Palparea - pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile - Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se suspecteaz o leziune de mucoas- Sngerarea vaginal masiv poate necesita meaj urgent

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Tueul rectal - Important de efectuat la majoritatea pacienilor - Se verific: - tonusul sfincterian - sensibilitatea / mas palpabil - poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr) - scaun - testul cu guaiac - Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFIIBazin AP - se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiuluiAbdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral- dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal - uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nasogastriceColoana vertebral lombar AP i lateral

TRAUMATISMUL ABDOMINALANALIZE DE LABORATOR Grup sangvin - trebuie solicitat imediat - se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi evidente de sngeHemoleucogramaTest de sarcin din urin sau serAmilazele sericeSumar de urinAlcoolemiaTeste toxicologiceTeste funcionale hepaticeElectrolii, uree, creatinin, glicemieNivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORHemoleucograma se solicit la toate cazurile grave- leucocitoza apare datorit: - stressului - fracturilor - leziunilor de ficat sau splin - infeciilor concomitente - btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz - hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORAmilazele serice - pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice - pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare - nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziuniiSumarul de urin - sticksuri pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un examen microscopic pentru hematurie - poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORTransaminazele - SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice - SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare - nu sunt importante n majoritatea traumatismelorGlicemia - se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a exclude hipoglicemia)Electrolii / uree /creatinin - de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien renal sau la cei aflai sub tratament diuretic

TRAUMATISMUL ABDOMINALCREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic - examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi absente, reduse sau mascate): - traumatisme craniene / alterarea strii de contien - intoxicaie etanolic- intoxicaii medicamentoase - retardare mintal - pacient necooperant - leziuni de maduva spinrii

TRAUMATISMUL ABDOMINALAlgoritm diagnostic: 1.Examinare primar2.Examinare secundar3.Examinri radiologice4.Diagnostic de etap5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST6.DPL7.CT scan examinare cu substan de contrast8.Laparoscopie diagnostic9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de urgen, observaie i reevaluare)

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE ECOGRAFIC - FASTIndicaiile examinrii:1.Screening n traumatismul abdominal2.Pacienta hipotensiv cu dureri abdominale3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTScopul examinriiDetectarea coleciilor la nivelul:1.Peritoneului2.Pericardului3.Pleurei

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul Morison

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul perisplenic

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul Douglas

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile pericardice:

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTCredibilitate examinare:1.Pozitiv certific hemoperitoneul2.Negativ nu exclude leziunile abdominale posttraumatice3.Preexistena ascitei examinare FAST neconcludent necesit DPL

TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALPoate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda vezical introduse n prealabil)Traumatism nchis - Pacient instabil - posibil hemoragie intern - Suspiciune de ruptur de diafragm - Pacient stabil cu examen clinic neconcludentTraumatism penetrant - Pacient stabil - plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale - plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar - plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALLaparotomia este obligatorie la: - Plgile mpucate - Evisceraii - Semne peritoneale prezente - PneumoperitoneuCicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare - Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibilSarcina avansat - Accesul supraombilical este totui posibil

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEALSonda nasogastric sub aspiraieSonda vezical Examinare abdominal completRadiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal)

TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHISDezinfecie cu iodAnestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)IncizieIntroducei cateterul cu trocar orientat spre pelvisSe avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneuSe introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe locSe retrage trocarulSe aspir cu o sering pe cateterDac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHISDezinfecie cu iod i anestezie localIncizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cmSe penseaz i se ndeprteaz marginile plgiiSe identific, se ridic i se incizeaz peritoneulSe ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvisSe aspir cu o seringDac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEALDac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomieDac aspiraia este negativ: - Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii) - Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului - Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)- Retragei cateterul i suturai pielea

TRAUMATISMUL ABDOMINALCRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIVLaparotomia se indic dac: - Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal nchis) - Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant) - Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3 - Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil - Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda vezical - Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilazeIncapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinriCT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase (splin, ficat)CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LPn cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

Avantaje

Dezavantaje

CT

Identifica leziunile de organ, retroperitoneale,genito-urinare

O metoda mai inceata, mobilizarea pacientului, necesita subst de contrast pe cale ng sau IV

LP

Mai rapida,

Mai ieftina?

Nu identifica sediul anatomic al singerarii, poate influenta eventuale examinari ulterioare, este invaziva

Traumatism abdominal nchisLeziune hepatic intraparenchimatoas

Traumatism abdominal nchisLeziune de lob drept hepatic

Traumatism abdominal nchisLeziune de splin

Traumatism abdominal nchisLeziune de splin

Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

Traumatism abdominal nchisLeziune pancreatic

TRAUMATISMUL ABDOMINALMANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASEUnele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac:pacientul este stabil hemodinamicvrsta < 50 anieste monitorizat ntr-o unitate de terapie intensivexist snge i sal de operaie disponibile n orice momentse efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit

TRAUMATISMUL ABDOMINALALTE METODE DIAGNOSTICEDac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la: - Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de perforaie intestinal - suspiciune de ruptur de diafragm - posibil hematom duodenal - Pielografie IV - suspiciune de leziune de tract uro-genital - nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale - Angiografia - posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin

Rinichiul drept Extravazarea substanei de contrast

Rinichiul drept Defect de umplere pol superior

Rinichiul stngSistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de snge

Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

AngiogramLipsa vascularizaiei rinichiului stng

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal prin mpucareOrificiu de intrare

Leziune renal prin mpucareOrificiu de ieire

Explozie de rinichiAngiogram

Explozie de rinichiPies pentru examen morfopatologic

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE Permite decompresia stomaculuiReduce riscul de aspiraieIndeprteaz toxinele din stomacPoate evidenia o hemoragie digestiv superioarNecesar introducerea naintea unui lavaj peritonealContraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral)

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBARPot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileusFracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelvienePrezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult neurochirurgical de urgenPstrai coloana vertebral imobilizat

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBARIndicaiile de examinare CT de coloan, dup efectuarea examinrilor radiologice simple: - deficit neurologic - fractura elementelor vertebrale posterioare - fractura de corp vertebral, alta dect angulaia simpl anterioar (de obicei stabil mecanic) - linie de fractur posibil dar incert (ca n cazul unor malformatii congenitale sau post-chirurgicale de coloan severe - suspiciunea de fractur patologic

FRACTUR DE COLOAN VERTEBRAL T7-T8 CU COMPRESIE MEDULAR

FRACTUR LUXAIE T12

FRACTUR COMPLEX DE COLOAN VERTEBRAL LOMBAR

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONSIDERAII FINALEAntibiotice - n orice traumatism penetrant - Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin, etc.) - Indicate n orice posibil leziune intestinal - A se administra ct mai precoce posibilATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizareTratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este completSe va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interveniei chirurgicale

TRAUMATISMUL ABDOMINALSUMAREvaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragieIncepei reanimareaCompletai examenul abdominal cu evaluarea secundarDecidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia n urgenDecidei dac avei nevoie de alte examinri paracliniceReevaluai frecvent pacientulDecidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum