1. asistenta de urgenta in trauma

7/25/2019 1. Asistenta de Urgenta in Trauma

http://slidepdf.com/reader/full/1-asistenta-de-urgenta-in-trauma 1/13

ASISTENTA

DE

URGENTA

A

PACIENTULUI

TRAUMATIZNT

T{ANAGEMENTUL

PRECOCE

AL

.€

PACIENTILOR

TRAUMNTZATI

S

SEcvENTE DE

BAZX lN rnereMENTUL

PACIENTILOR

TRAUMATIZATI

.

Examinarea primard rapidd

.

inceperea

manewelor

de

resuscitare

.

Examinarea secundarb

completd

.

Se

va

aprecia

dacd

pacientul

necesit[ intervenlie

chirurgicalb de

urgenlX sau

transfer

la

o

alt5 unitate

medical5 specializatd

.

Tratamentul

definitiv

.

Reabilitarea

*Acest

ctffs se

va

referi

la

primele

patru

puncte

MANEVRE

SPECTFTCE

rN

ASTSTENTA

PACIENTULUI

TRAUMATIZN

.

Evaluarea primar5

qi

secundar[

.

Deschiderea

c6ilor

aeriene

qi

ventilafia

.

Intubalia orotraheal5

qi

nazotrahealb

.

Instalarea

unor linii

intravenoase:

periferice

qi

centrale

.

Tehnici

de imobilizare

ale membrelor

gi

a

coloanei

vertebrale

.

Instalarea

unei

linii intraosoase

.

Identificarea

radiologic6

a

leziunilor

.

Procedee

chirurgicale:

cricotiroidotomia,

denudarea

venoas[,

pericardioc

enteza,

toracocente

za,

dr

enajultoracic,

lavajul

peritoneal,

anestezia loca16, sutura

pl[gilor

DE

CE ESTE

IMPORTANTA

ASISTENTA

MEDICALA

A

TRAUMATIZATULUI?

.

Statistici anual[

(SUA):

>

60 milioane

leziuni

traumatice

>

30

milioane

au necesitat

asisten{[

medical5



>>

3,6

milioane

au

necesitatspitalizarc

)

300.000

au

determinat

invaliditdfi

)

145.000

de decese

>> Trauma

rcprezintd

cea

mai important5

cauzdde

deces

in

primele

patru

decade

de

via [

CARE ESTE

SCOPUL

ASISTENTET

DE

URGENTA

iN

TRAUMA

.

Asistenla

medical5

de calitate

acordatd

la

timp

determind

creqterea

semnificativd a

caztsrilor

recuperate

dup[ traum[

.

Cadrele

medicale hebuie

s[

se

implice in eforturile

de

prevenire

atraumei

DECESELE

CAUZATE

DE

TRAUMT,

APAR

TN

TREI

MOMENTE

IMPORTANTE

DUPA

TRAI.JMATISM

.

Primul

moment

important

-

de

la

cdteva

secunde

pdnbla

cdteva

minute

dup[ traumatism:

Datorit5:

>

dilacer[rilor

fesutului

cerebral

sau

a

etajului

superior

al

m6duvei

spindrii

>

dilacerdrilor

cordului

qi

a

vaselor

mari

> Pulini

faumatizali

cu astfel

de leziunipot

fi

salvali

>

Cel

mai bun

tratament

este

"prevenirea"

.

Al

doilea moment

important

-

de

la

cdteva

minute

la

cdteva ore

de

latraumatism

Datorit5:

>

hematoamelor

subdurale

sau epidurale

>>

hemo-

qi pneumotoracelui

>

rupturilor

de splind

sau ficat

>

fracturilorpelviene

>

pierderilor

masive

de sAnge

datoritl

fracturilor

multiple

Aceqti pacienli

pot

fi

adesea

salvafi printr-o

intervenlie

de

rngenlS

bine

coordonatb

.

Al

treilea

moment

important

-

de

la

cdteva

zllelacdteva

sdptimdni

Datorit5:

I

n

n

n



>

Traumatismelor

craniocerebrale

severe

>

Sepsis

) MSOF

Un tratament

de urgenld

corespunzStor

poate

preveni

o

d

parte

din

decesele din acest interval

s

x

ASTSTENTA MEDTCALA

CARE SE

ACORDA

3

TRAUMATIZNIJLIJI

MAJOR DIFERA

DE

CEA

CARE

SE

ACORDA

PACIENTULUI

STABIL

DIN

PUNCT DE

VEDERE MEDICAL

.

Pentru

pacien{ii stabili medical

secvenfa standard

este:

>>

anatrlneza. ante

c edentele

medicale

>>

examinareafizicd"din

cap

pdnd

in

picioare"

>

diagnosticul diferen{ial

>

examindri

paraclinice

(laborator,

radiologice,

etc.)

>

stabilirea

diagnosticului

final

.

Acest

procedeu

se

modific[ complet in

fafa

unui pacienttaumatizat

pentu

a

preveni

orice cauzd care ar

putea

deterrnina moartea

acestuia

TREI

PRINCIPII

ALE

ASISTENTEI

MEDICALE

DE

URGENTA

A

TRAUMATIZATULUI

.

Dacd

pacientul

are

probleme

sau leziuni

multiple,

se va

trata

prima

cea care

pune

via{a

in

pericol

imediat

.

Tratamentele

corespunz5toare

nu

trebuie intdrziate

doar

pentru

cd diagnosticul

este incert

.

Nu

este necesari

o

anamnez[

aminunliti

pentru

a

tncepe

evaluareagitratamentulunuipacienttraumatizat

IDENTIFICAREA

LEZIUNILOR

CARE

PI.JN

IN

PERICOL

VIATA

TRAUMATIZATULUI

.

Leziunile

care

pun

in pericol viala

traumatizatalti

sunt

(aradate

in ordine

descresc[toare

a

severit5{ii):

.

Obstrucfia

c[ilor

aeriene

- ucide

cel

mai rapid

>>

pozilia

capului,

sdnge,

vomismente,

corpi

sk[ini,

compresiune

extern[

.

Absen{a

respiraliei

-

ucide

aproape

imediat

>>

pneumotorace,

hemotorace,

leziuni

pulmonare



ii

Absen\a ctrculafiei

>> Hemoragii (interne

sau

externe),Ieziuni

ale inimii,

aritmii

Procese

expansive

intracraniene

"ABcDE"

lN

ASISTENTA

IraeolcarA

DE

uncrNlA

e

TRAUMATTzATULUT

.

Urmdrili

intotdeauna

urmbtoarea

secvenlX

>A-

eliberarea

cdilor

aeriene

(aten{ie

la

coloana

cervicald )

> B

-

respiraJia

>

C -

circulalia

(atenfie

la

coloana

cervicald -

controlul

hemoragiilor)

>>

D -

statusul

neurologic

>> E

-

expunerea la

factori

de

mediu

Se

va

dezbr[ca

pacientul

complet pentru

a

fi

examinat, dar

se

vor

lua toate

m[surile

necesare

pentru

a nu

deveni

hipotermic

EVALUAREA

INITIALA

.

Obiective

> Identificarea qi

tratarea

imediat[

a leziunilor

respectdnd

priorit5fle

.

Stabilirea.necesitblii

efectudrii

manewelor

de

reanimare

dupb

care

se va

efecfua evaluarea

secundard

.

Triaj

corespunzdtor

in

cazurile

cu multiple

victime

SECVENTA

CORECTA

DE

ASTSTENTA

MEDICATA

NB

URGENTA

A

TRAUMATIZATULUI

.

Evaluarea

iniliald

-

examinarea

primarb

rapid[

.

Se

incep

manewele

de reanimare

.

Examinarea

secundard

detaliatb

.

Teste paraclinice

pentru

stabilirea

diagnosticului

.

Reevaluarea

cdtmai

frecventX

a

pacientului

.

Mdsurile

de

ingrijire

definitiv5

PRINCIPIILE

DE

BAZA

ALE

EVALUARN

IMTIALE

.

Corectarea

situaliilor

care

pun

viafa in

pericol

imediat

(reanimarea)

trebuie

fbcut[

simultan

cu

examinarea

primard

',inceperea

tratamentului

inaintea

stabilirii

diagnosticului

definitiv



COMI.JNICAREA

DINTRE

DEPARTAMENTUL

DE

URGENTA

$r

EcHrpA

MEDTcATA

om

pREsprrAL

.

Asisten{a

pacientului

este mult imbun[t5fit5

cdnd existd

o

a

comunicare corespunz5toare

intre

spital

qi prespital

3

.

Raportul

rudio

,ul,

telefonic

in

ceea ce

priveqte

pacientul

.g

traumatizattrebuie sb fie

scurt

(sub

45

de

secunde)

qi

trebuie sd fie dat

S

cAt

mai

precoce

posibil

inaintea

sosirii

la

spital

CE

INFORMATII

TREBUIE

SA

CONTINA

RAPORTUL

DIN

PRESPITAL?

.

Num5rul

victimelor,

vdrsta

qi

sexul

lor

.

Mecanismul

leziunilor

.

Leziunile

suspectate

.

Semnele

vitale

.

Manewele

de

tratament

efectuate

.

Timpul

aproximativ

pfln[

la

sosirea

la

spital

.

Precaulii

speciale

de care

frebuie

s[

Jinb

cont

personalul

din

spital:

>>

contaminare

cu

materiale periculoase

>

pacient

sau

aparfindtor

violent

PREGATIRILE

CARE

TREBUIE EFECTUATE

IN

DEPARTAMENTUL

DE

URGENTA IN^AINTNE

SOSIRII

IJNEI

VICTIME

CU

TRAUMA

MAJORA

.

Alertarea

unui

personal

special

instruit

.

Eliberarea

unui

pat

pentru

victimi

.

Aranjarea:

>

echipamentului pentru

susfinerea

ciilor

aeriene, linii

i.v.

qi

solulii

perfuzabile,

bandaje,

catetere

de

pleurostomie

qi

recipiente

de colectare,

sdnge

0 negativ

.

Alertarea personalului

de la:

>

radiologie, laborator,

clinicaAfl,

unit51ile speciale

de

nursing

qipazd

.

Ideal5

ar fi,

dac[ resursele permit,

"luarea

de

precaufii

universale"

pentru

protejarea

personalului

din departamentul

de

urgen 5

impotriva

produselor

biologice

provenite

de la

pacient:

sAnge

sau

alte

fluide

.

Acest lucru

implic5:

>

protejarea

ochilor

(ochelari)



i...x

i

)

manuql

> halate

impermeabile

>>

materiale protectoare

pentru

inc5l 6minte

.

Personalul

de la radiologie

va

fi

protejat

suplimentar,

prin

utilizarea

unor

halate

armate

cu

plumb

EXAMINAREA

PRIMARA

.

A

-

eliberarea

c[ilor

aeriene

(atenlie

la

coloana

cervicald)

.

B -

respira{ia

.

C -

circulalia

(controlul

hemoragiilor)

.

D

- statusul

neurologic

("mini-examen" neurologic)

.

E

-

expunerea la

factorii

de mediu

(D

Si

E

fac

parte

in

mai mare

mdsurd

din

examinarea

secundard)

CUM

SE

FACE

EXAMINAREA

PRIMAR;.?

.

Pacientul

va fi

examinatvizualimediat

ce intrd in

sala

de

consultalie:

> respird

?

>

vorbeqte

?

>>

ce

culoare

au tegumentele

?

>>

sdngercazd"?

>>

este

corect

imobilizat?

.

Se va obline

o anamrrczd

scurt5:

>>

mecanismul

leziunilor

>

cdnd

a awt

loc

incidentul

.

Eliberarea

cdilor

aeriene

dac5

este necesarX

(aten{ie

la

coloana

cervical[)

) se

va

introduce

o cale

orofaringiand

dacdpacientul

este inconqtient

.

Se va

asista

respirafia:

>

se va

asculta

cu stetoscopul

toracele

>>pulsoximetrie

>

ventilalie

asistat[

pe

balon

qi

masc[

la

nevoie

>

oxigenare

cu

debit

crescut

pe

mascd

la

toli

pacienlii

.

Protejarea precoce

a

coloanei

vertebrale

cervicale

:

> imoblizaf

gdtul

la

orice

suspiciune

de

leziune

a acestuia

>

guler

cervical rigid

> blocafi

capul

bilateral

qi

imobilizatjfrvntea



PACIENTII

LA

CARE

ESTE NECESAM

IMOBILIZAREA PRECOCE

A

COLOANEI VERTEBRALE

CERVICALE

.

Stabilirea mecansimului leziunii:

> c[dere

g

>

accident

de circulali"

.g

>

lovitur[

cu un obiect dur

la

nivelul

capului sau

gdtului

$

.

Stare de

inconqtienlb

.

Dureri

la

nivelul

gAtului

.

Crepitalii

sau

deformit[Ii

ale

pdr[ii

posterioare

a

g0tului

.

Alterarea

stlrii

de conqtienJ5

(alcool,

etc.)

cuM sE

FACE EXAMTNAREA

PRTMARA?

(CONT.)

.

Circulafia:

>> verificarea

pulsului,

tensiunii arteiale,frecven{ei

respiraf;ilor

>>

temperatura (dac[

se

poate

m[sura rapid)

)

se

va

verifica dac[

pacientul

prezintd,hemoragii

externe

qi

se

va face

hemostazd,princompresiune

local[

> se va monitoriza

pacientul

determindndu-i-se

ritnul

cardiac

TT,TASURITE

DE

REANIMARE

CARE

TREBUIE

EFECTUATE IN TIMPUL

EXAMINANII PRIMARE

.

C[ile aeriene:

)

manewe de

deschidere

a c[ilor aeriene

> dacl este inconqtient

-

cale

orofaringiand

.

Respiratia:

>

ventila{ie

pe

masci

qi

balon

>

dac[

este

necesarS,

manewa Heimlich

)

IOT

dacX

ventilaliape

masci

qi

balon este ineficienti

INTUBATIA

ENDOTRAHEALA

DE

URGENTA

.

IOT

efectuat[

cu capul

pacientului

sus{inut

de un

asistent

qi

cu

gdtul

in

ax

este

cea

mai

indicati

.

Se

poate

efectua

intubafie

nazo-traheald,dacd:

>>

se exclud

fracturile

nazale

qi

faciale

> se

exclud coagulopatiile

.

Cricotiroidotomie

dac6 nu se

poate

efectua

IOT



r't

uAsurulr

DE

REANTMARE

cARE

TREBUTE

EFEcTUATE

TN

TIMPUL

EXAMINAnII

PRIMARE

'

in

tulburdrile

circulatorii

sau

dacd

se suspecteazd

pierderi

masive

de

s0nge:

>

se

va

monta cel

pulin

o

linie i.v.

utilizdnd

o canul6

groas[

(cel

pujin

18G,

se

preferd

16-14G)

>>

se adminisfeazd

de

preferinfi

ringer

lactat

sau ser

fiziologic

.

soluliile

vor

fi

administrate

lent

dacd

pacientul

prezintd

TCC

izolat,inchis

'

soluf;ile

vor

fi

administate

foarterapid

dac6pacientul

estehipotensiv

.

transfrrzie rapidd cu

sAnge 0

negativ

(doub

sau

mai multe

"nit5f,

dac[

existi o

pierdere

masivd

evidentd

de sdnge

sau

hipotensiune

sever[)

RECOLTAREA

DE

PROBE

BIOLOGICE

.

Grup

sanguin

qi

Rh

.

Amilaze, glicemie,

electrolili,

trombocite,

tablou

sangvin,

creatinin[,

CPK,

nivelele

serice

de

medicamente,

testul

de

sarcind

.

Nivelul

de toxine, in

special

alcoolemia

uAsunII,B DE

REANIMARE

cARE

TREBUIE

EFECTUATE

IN

TIMPUL

EXAMINANII

PRIMARE

(coNr.)

.

incazulin

care existb

o

sdngerare

masivb

externX:

>

presiune

directl

pe

plag[

cu

un

bandaj

>> rareori

este

necesar[

clamparea

direct[

a

unor

artere

Iezatevizibile

>

pansamente

sterile

cu

care

se

acoper6

orice fractur[

deschis[

sau

viscer

expus

>

garoul

nu

este

aproape

niciodatd

indicat

.

Dupd

examinarea

toracelui:

>

dacb

se suspecteazd

pneumotorace

sufocant

-

toracostomie

imediati

cu ac

urmat[

de

drenaj

toracic

>>incaz

de

volet

costal

-

stabilizarea

lui folosind

un

leucoplast

lat

>>incaz

de

penumotorace

cu supapd -

se

va

inchide



supapa cu

pansament

gi

se

va

efectua drenaj

toarcic

>> in caz

de

suspiciune

de tamponadi

cardiacd cu stop

cardiac iminent

-

pericardio

centezd,

(rar

indicatd)

>>

determinar

ea

gazelor

arteriale

COMPLETAREA

EXAMENULUI

PRIMAR

.

Dupi

ce

examenul

primar

(ABC

qi

mdsurile

de

resuscitare)

a

fost completat

trecem la

examinarea

secundard

pRIORrTAln

e EXAMTNAnII

SECUNDARE

.

Dezbrdcarea

completd

a

pacientului pentru

a

permite

examinarea

ambnunfitl

a

acestuia

-

acest lucru

poate

presupune

tiierea

hainelor

dacd miqcdrile

sunt

dureroase

pentru

pacient

.

Se vor folosi

surse de

cildurd

(radiatoare,

p[turi)

pentru

a

proteja

pacientul

de hipotermie

.

Se

reevalueaz5

semnele

vitale

gi

se va mdsura

temperatura

dac[

aceasta nu

s-a

efectuat

in

prealabil

pRroRrTAlnn

ExAMrNAnlr

SECT.JNDARE

.

Examinare

completb

o'din

cap

pdnd

in

picioare"

.

SondX

nazogastric5

qilsau

urinard

(dac6

nu

existb

contraindicafii)

.

Radiografii

-

cele

uzuale

sunt

radiografiile

de

torace,

coloana

cervic

ald later

ald",

b azin

.

Se va

decide

dac[

sunt

necesare

si

alte teste

de laborator

EXAMINAREA

SECUNDARA

.

in

primul

rdnd

se

stabileqte

istoricul

fraumatismului

.

Anamneza

ampl[:

>

alergii

>medicalie

>

antecedente

patologice

>>

ultima mas[

(la

ce ori)

>>

evenimente

care au

precedat

traumatismul

.

Se

stabileqte

mecanismul

traumatismului

.

Se

evalueazdprezen\a

altor

factori

nocivi

> hipoglicemie,

expunere la

toxine,

furn, CO



EXAMENUL

"DIN

CAP PANA

iN

PICIOARE"

Se

evalueazd

starea de

conqtienf[

-

GCS

Se

palpeazd

scalpul

(m6nuqi)

Se examineazdtrmpanul

Se examineazd, nasul qi gura

Se

palp

eazd, fa\a qi

mandibula

Se

verific5 reaclia pupilard qi

miqc6rile

oculare

Evenfual

se

va

efecfuaun fund

de

ochi,earenuintotdearma

este

de

folos

ExAMENUL

*DIN

cAp

pANA

fN

pIcIoARE"

.

Se

imobilizeazd"capul

qi

gdtul:

> se indepdrteazd galerul

cervical,

se

examineazdpartea

anterioarb

a

gdtului

qi

se

verifici

pozilia

traheei

>r

se

palpeazdparteaposterioar6

a

g6tu1ui

>

se

aplic[

din

nou gulerul

cervical

.

Se examineazd"peretele

toracic

qi

claviculele

prin

percugie

gi

palpare

.

Auscultalie

pulmonard

qi

cardiacd

.

Palparea

por{iu:rii

superioare

a spatelui

.

Se ascultd,,

sepalpeazi

gi

se

percutd

abdomenul

.

Se

palpeazd"

spatele

> unghiurile

costo-vertebrale,

procesele

spinoase,

muqchii paraspinogi

.

Se

palpeazd"bazinul

.

Se

intoarce

pacientul

in decubit

lateral

menJindnd

coloana

vertebrald in

ax

.

Se

palpeazd,

organele

genitale

.

Se

face

un

examen

vaginal

gi

rectal:

) se

vor

evalua

eventualele

leziuni

de

prostatd

>>

anahza

scaunului

cu tinctur[

de

guaiac

.

Se

palpeaz5

membrele

.

Se evalue

azd

artiwlaliile

.

Se

palpeaz5

pulsul

periferic

qi

se

mbsoard reumplere

a

capilard,

.

Se evalueazd,

fanc\iatendoanelor

.

Se evalueazd

statusul

neurologic

-

GCS

.

Se evalueazi

statusul mentaVorientare

(recunoaEterea

unor

persoane,

orientare

in

spaliu

gi

timp)

.

Examinarea

nervilor

cranieni

II-XII



.

Examinarea motorie,

senzorialb

qi

a

reflexelor

a

tuturor

celor

patrumembre

.

Se

evalueazd

coordonarea

miqcdrilor

EXAMINAREA

SECUNDARA

CONSIDERATII ADITIONALE

.

Imobilizarea

$i

pansamentul

pl5gilor

.

Cur5lirea

pldgilor pentru

o apreciere

mai

bunX

a

profunzimii gi

extinderii lor

.

Corpurile

penetrante

adAnci nu se extrag

decdt

in

sala de

operalie

(extragerea

prematurl

poate

da

exsangvinare, dacdcorpul

penetrant

tampona

un vas sangvin

important)

EXAMINAREA

SECUNDARA

CONSIDERATII FINALE

.

Trebuie avut in vedere efectuarea

unei

ECG pe

12

derivafii

(in

caz de hipotensiune,

traumatism toracic

major, dureri toracice)

.

Radiografiile minime

necesare

(pentru

un

traumatism major

al

trunchiului) sunt:

coloan[ cervical5 lateral6,,craniu,

bazn(se cer la

efectuarea

examenului

secundar)

.

Radiografii

ale

tuturorpirlilor

suspicionate

de fracturd

.

Teste

adi{ionale

la

nevoie:

lavaj

peritoneal,

CT,

angiografie,

ecografie

.

Sond[

nazogastric5 qi

urinar[,

dacdnu

sunt

conffaindica{ii

CoNTRATNDICATITLE

SONDET NAZOGASTRTCE

$I

URINARE

.

Sondanazogastricb:

> fracturi nazale,mediofaciale,

coagulopatii

severe

>> in

asemenea

cazuri

se

introduce

sond6

orogastric[

.

Sonda

urinar5

>

suspiciunea

leziunilor

uretrale posterioare -

sdnge

in

meatul

urinar,

prostat[

nepalpabilX,

hematom

perineal



DUPA

EFEcTUAREA

ExAMINAnII

SEcUNDARE

.

Se

va decide

dacd

pacientul

necesit[

transferul

in

alt[

clinicd

gi

se vor

face

demersurile

necesare

.

Se

va discuta

cu

aparfindtorii

explicdndu-li-se

starea

pacientului

gi

leziunile

descoperite

'

Dacdpacientul

este

in

continuare

instabil

sau necesiti

resuscitare

in

continuare nu

se

va

pdrbsi

patul

acestuia

.

Se

vor

reevalua

cdt

mai

frecvent

funcJiile

vitale

.

Se

vor

monitoriza:

urina

si

oricare

alte

fluide

care

se

dreneazd"

REZUMATUL

EXAMINANII

INITIALE

I.Examinarea

primard/resuscitare

.

A,B,C,D,E

Il.Examinarea

secundarE

.

radiografii,

laborator,

sondb

nazogastric6

gi

urinari

III.Reevaluare

.

diagnostic final

.

opliuni:

l[sare

la

domiciliu, internare

infr-o

secfie, internare

la

AII, intrare

in

sala de

operafie,

transfer

la

o

altd"

clinicb

DECIZII

DE TRIAJ

IN

ACCIDENTELE

CU

MULTIPLE

VICTIME

TRAUMATIZATE

.

Capacitatea

de

asigurare

a

asistenlei

medicale

este

depdqitl de

situalie:

) se

vor trataintdipacienfii

cu

cele mai

mari

qanse

de

supravieluire

>>

se vor

trata

intdi

pacienlii

care

necesitd

timpul

cel

mai

scurt, personalul

gi

echipamentul

cel mai

puJin

.

Capacitatea

de

asigurarea

a asistenlei

medicale

nu este

depdqit[

de

situalie:

>>

se

vor

trata

intdi

pacienlii

av6nd

funcliile

vitale

ameninlate

qi

cei

cumultiple

leziuni



CONSIDERATII

CU

PRIVIRE

LA

IMPLICATIA

MEDICO.LEGALA

.

Dacd

leziunea

este datorati

unei intenJii

suspectat

criminale:

) se vor

anunla organele

de

poli{ie

gi

judiciare

s

>> se vorp[stratoatd,imbric5mintea

qi

obicetele

I

aparfindndvictimei

.E

>

hainele

se

vor

tlia

evitdnd

zonele

stdpunse

de cuft,

,5

gloan{e,

etc.

)) se

vor

separa

presupusul

agresor

de

victim[

1. asistenta de urgenta in trauma

Documents