TRATAMENT DE URGENTA IN LEZIUNI EXTREMITATI

Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa sau extremitile pacientuluiPrioritatea tratamentului leziunilor extremitilor fa de alte leziuniStabilirea necesitii tratamentului chirurgical de urgen pentru leziunile extremitilorTratamentul luxaiilor, fracturilor simple i leziunilor esuturilor moiLEZIUNI ALE EXTREMITILOROBIECTIVE

LEZIUNI POTENIAL PERICULOASE PENTRU VIAA PACIENTULUIHemoragie activ dintr-un vas sanguin majorLeziune sever prin strivireFractur deschis severAmputaie proximalFracturi multiple proximale ale extremitii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITILeziune sau obstrucie arterialSindromul de compartimentFractura deschisStrivire limitatLuxaia

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR SCHEM GENERAL DE MANAGEMENTn cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresivn cadrul evalurii secundare:se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei extremitise identific posibilele fracturi/luxaiise aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabilese stabilesc radiografiile necesaren cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz plgile

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR ELEMENTE DE ANAMNEZMomentul producerii leziuniiMecanismul leziuniiDac au fost deja reduse eventualele luxaiiLeziuni ale extremitilor n antecedenteCantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentuluiAlergii / medicaie curentStatusul imunizrii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR EXAMENUL CLINICTrebuie s includ:inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgise palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaiilorse verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activ i pasiv a articulaiilorse evalueaz funcia i integritatea tendoanelor

Fractur de humerus

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR SEMNE POTENIALE DE LEZIUNE ARTERIALNot: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular majorSe suspicioneaz leziune vascular cnd apar:dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilorslbirea pulsuluireumplere capilar mai mare de 3 secundeparesteziipaloaredeteriorarea funciei motorii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR SINDROMUL DE COMPARTIMENTSe suspicioneaz n cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plgilor mpucate, leziunilor sau obstruciilor arterialeReprezint creterea tensiunii n esutul muscular putnd duce la scderea perfuziei i la moarte celularSemne:tumefiere, durereslbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scderea pulsului, scderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENTCea mai bun metod este msurarea tensiunii n esutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter cuplat la un aparatPresiunea peste 30 mmHg necesit fasciotomie de urgenPresiunea sub 30 mmHg nu necesit fasciotomie dar evaluarea trebuie repetat la 2-4 ore

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE PRIN STRIVIREPericolul este rabdomioliza i insuficiena renal aprut datorit hemoglobinei i mioglobinei eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel renalTratamentfasciotomie de urgen dac este cazulfluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la copii)NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezeise monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA

Sindrom de compartimentFasciotomie medial superficial

Sindrom de compartimentFasciotomie medial

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR EVALUAREA RADIOLOGICSe efectueaz n caz de:edemaiere sau echimozdeformaredurerestatus vascular alteratcrepitaiialterarea funciei motoriisuspiciunea prezenei de corpi striniExamenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acuratee, prezena sau absena unei fracturiRadiografiile trebuie s includ de obicei zona afectat i articulaiile proximale i distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR FRACTURI DESCHISEReprezint o comunicare ntre soluia de continuitate de la nivelul pielii i fractura osoasExist riscul infeciei esutului moale i a dezvoltrii osteomieliteiSe suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se afl n vecintatea fracturiiMajoritatea necesit intervenie chirurgicalTrebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNI FRECVENT ASOCIATEFractura unui os lung pereche asociat cu luxaia perechii acestuiaFractura de femur cu luxaia oldului ipsilateralFractur calcanean cu tasare de vertebr lombarFractur de glezn cu fractur fibular nalt

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNI VASCULARE MAJOREn cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai important este timpulMoartea esuturilor extremitilor se instaleaz n cazul leziunilor vasculare sau a sindromului de compartiment instalate n urm cu 4 6 oreAmbele situaii trebuie depistate i tratate ct mai urgentEste obligatorie efectuarea angiografiei de urgen sau a explorrii chirurgicale

Plag mpucat n regiunea poplitee

Plag mpucat n regiunea popliteeSeciune de arter poplitee

Leziune de arter popliteeRefacerea traiectului vascular cu gref venoas

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LUXAIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORECele mai frecvente luxaii care se asociaz cu leziuni vasculare majore sunt localizate la:genunchi - artera popliteecot - artera brahialglezn - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioarfracturi cu luxaii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacenteuneori este necesar reducerea n urgen a acestor leziuni pentru restabilirea circulaiei distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR MANAGEMENTUL AMPUTAIEI DISTALESe efectueaz hemostaza cu pansament compresivSe pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit congelarea)Posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului reimplantareaAntibiotice, ATPA, analgezie

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR CONTRAINDICAII PENTRU REIMPLANTAREAntecedente medicale care contraindic anestezia general de lung duratAmputaie de falang distal Timp de ischemie cald mai mare de 4 orePlgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag dreapt, linear)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA I CLASIFICAREA FRACTURILORSimple sau cominutiveDeschise sau nchiseLocalizareOrientareDislocareScurtareAngulareFracturile Salter Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)Cominutive: mai mult de un fragmentLocalizare (de-a lungul osului)proximaldistalmedialintraarticular

Fracturi simpleSpiralOblicTransversal

Fractur spiral de diafiz humeral

Fractur transvers de diafiz femural

Fractur spiral de diafiz tibial

Fractur spiral de diafiz tibial

Fractur oblic de diafiz tibial

Fractur transversal de diafiz tibial

Fracturi cominutive

Fractur spiral cominutiv de diafiz humeral

Fractur spiral cominutiv de diafiz humeral

Fractur complex de diafiz radial

Fractur multisegmentar intertrohanterian

Orientarea:transversoblicspiraln lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-o parte)segmentar (2 fracturi paralele ale aceluiai os)TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Deplasarea - se aprecizeaz localizarea, mrimea n mm sau % Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprim n mm sau cmImpactul - ntreptrunderea capetelor osoase, se verific pe radiografie dac acestea se ating n realitate sau sunt doar suprapuse pe o singur incidenTRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR

Angularea:se exprim direcia i unghiuldac este la mijlocul osului se apreciaz direcia apexurilordac este n apropierea capetelor osoase se apreciaz fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)TRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:tip I linie de fractur de-a lungul platoului epifizeitip II linie de fractur de-a lungul ntregii epifize cuprinznd i o parte din metafiztip III linii de fractur epifizar vertical i transversaltip IV linii de fractur care intersecteaz epifiza i metafizatip V - zdrobirea platoului epifizeiansele de afectare a creterii osului cresc o dat cu creterea cifrei corespunztoare tipului fracturiiTRAUMATISMELE EXTREMITILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Fractur Salter Harris I

Fractur Salter Harris I

Fractur Salter Harris II

Fractur Salter Harris III

Fractur Salter Harris IV

Fractur Salter Harris V

TEHNICA DE GIPSARESe face cu ap cldu - apa fierbinte ntrete mai repede gipsul Se alege limea faei gipsateSe folosesc mnui

TEHNICA DE GIPSARESe folosesc cmpuri protectoare care se aeaz pe zona de gipsa; proeminenele osoase necesit cmpuri suplimentare de protecieSe scufund feile gipsate n ap cldu i se in pn cnd nu mai ies bule de aer; se agit puin faa n apSe stoarce faaSe ncepe aplicarea faei

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)Straturile se aplic astfel nct s se lipeasc de straturile subiacenteMarginile cmpurilor protectoare se ndoaie deasupra primului strat de gipsDe obicei sunt necesare cel puin 6-8 straturi

TEHNICA DE GIPSAREDup aplicarea primelor straturi de fa gipsat se ateapt ntrirea lor dup care se verific duritatea prin compresie digital. Dac faa se deprim se vor mai aplica alte straturi de fa gipsatTrebuie lsate afar degetele i paturile unghiale pentru a putea urmri reumplerea capilarPacientul nu trebuie s aplice presiune pe aparatul gipsat cel puin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematur a gipsului

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)Opiuni pentru imobilizarea extremitilorfa gipsat cu strat de protecie - se taie doar la lungimea necesar i se aplicfei gipsate care necesit cmpuri protectoare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR IMOBILIZAREA FRACTURILORTrebuie efectuat n cadrul evalurii secundareTrebuie efectuat naintea mobilizrii pacientului (pentru radiografii, etc.)Este important pentru reducerea dureriiPoate reduce chiar sngerarea - n cazul fracturilor de femur la care se aplic aparat de traciune

Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea ateleiSe scoate i se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii, parestezii, sau dac apar semne de alterare a circulaieiDegetele se las afar pentru evaluarea circulaieiSe aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenelor osoaseTRAUMATISMELE EXTREMITILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE MINIISe verific poziia degetelor n repaus i alinierea lor n flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fineSe pot reface tendoanele extensorilor n UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se recomand a se efectua n sala de operaiePlagile vrfurilor degetelor se acoper cu pansament neaderent (dac nu este expus osul)Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureaz cu fir subire absorbabilHematoamele subunghiale se dreneaz cu un ac

Fracturile degetelor (falangelor) dac este prezent rotaia pot necesita fixare chirurgicalPolice n schior - se suspicioneaz cnd este redus abducia policelui - se aplic pansament (spica policelui) sau se rezolv chirurgicalLuxaiile degetelor - de obicei se reduc uor prin traciune dup bloc digital, se efectueaz radiografie dup reducere apoi pansament pentru imobilizareTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE MINII

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR TEHNICA BLOCULUI DIGITALSe aplic iod sau alcool pe ambele fee ale degetuluiSe injecteaz cantiti mici de xilin 1% sau 2% (fr adrenalin) pe feele volare ale degetuluiSe introduce acul pn la atingerea falangeiSe retrage acul 1-2 mm (acesta este acum n imediata vecintate a nervului digital), apoi se injecteaz 1 ml xilinSe repet procedura pe latura opus a degetuluiSe plaseaz un garou la baza degetului pentru a menine pe loc xilina injectatSe scoate garoul dup terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIO-CARPIENEn fractura de scafoid - chiar n cazul radiografiei negative - se aplic spica policelui sau atel gipsat; se reevalueaz radiologic dup 7-10 zile pentru depistarea demineralizrii la nivelul fracturii; dac radiografia este tot negativ se trateaz ca luxaie

Lrgirea articulaiei scafo-lunareSemnul Terry Thomas

n cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale ncheieturii sau antebraului trebuie avut grij ca radiografia s cuprind i cotul:fr. Galeazzi - fr. radius + luxaie ulnfr. Monteggia - fr uln + luxaie radius proximalSe folosete incidena lateral pentru evaluarea radiologic a luxaiilor lunare sau perilunareTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIO-CARPIENE

Fractura Galeazzi

Fractura Galeazzi

Fractura Monteggia

Fractura Monteggia

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE COTULUISe efectueaz radiografie - inciden lateral pentru semnele perniei de grsimen cazul unei fracturi intraarticulare esutul grsos anterior se va deplasa n jos ceea ce va permite vizualizarea esutului grsos posterior (care nu apare de obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radialse va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia humeral anterioar trebuie s intersecteze olecranonul (dac nu este o fractur intra sau supracondilar)

Cotul de ddacluxaia capului radial la copiii sub 4 anise suspicioneaz n cazul durerilor sau limitrii micrilor la nivelul extremitii respectiveradiografie aspect normalpentru reducere se manipuleaz cotul exercitnd n acelai timp presiune pe capul radial; deseori se aude o pocnitur ce corespunde reducerii dislocriiLuxaia cotului (humero-ulnar)se evalueaz existena unor leziuni vasculare (artera brahial)de obicei necesit sedare prealabilse reduce prin traciune n ax cu humerusul urmat de flexia cotuluiTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE COTULUI (cont.)

Fractur 1/3 proximal radius i uln

Leziunea capsulei rotatorilorapare reducerea puterii de abducie contra unei rezistene cu braul n abducie de aprox 20 gradeLuxaia acromio-claviculargradul I - sensibilitate, edemaierea articulaiei, Rx normalgradul II - Rx arat o continuitate parial a claviculei cu acromionulgradul III - Rx arat discontinuitatea articulaiei (captul claviculei se afl deasupra acromionului)Se trateaz cu imobilizare i analgeticeTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE UMRULUI

Fractura de claviculdac este nchis se trateaz cu bandaj n 8reducerea chirurgical este rareori indicatFractura scapularpoate fi asociat cu leziuni majore toracicedac este izolat se trateaz cu repaus i analgeticenecesit rezolvare chirurgical n cazul luxrii suprafeei glenoidaleTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE UMRULUI (cont.)

Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapularSe reduce prin traciune efectuat de dou persoane; dac traciunea se face gradat nu necesit sedareDup reducere se imobilizeaz 6 sptmniLuxaiile posterioare pot s apar n cadrul crizelor de tip Grand MalPseudoluxaiile sunt reprezentate de deplasarea n jos a humerusului datorit coleciei sanguine intraarticulare provenit de la fractura humeral sau glenoid - nu necesit reducereIntervenia chirurgical este indicat doar dup a treia luxaia pentru prevenirea recurenelorTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LUXAIA GLENO-HUMERAL

Fractur proximal intracapsular de humerusLuxaie gleno-humeral

Fractur proximal intracapsular de humerusLuxaie gleno-humeralAspect CT

Fractur proximal intracapsular de humerusLuxaie gleno-humeralAspect CT

Se efectueaz ntotdeauna radiografie de bazin cnd se suspecteaz o fractur de oldPosibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractur de oldFracturile de old pot fi:subcapitalede col femuralintertrohanterienesubtrohanterienetrohanteriene De obicei necesit reducere chirurgicalLa copii durerea de old poate fi cauzat de fracturi ale genunchiului i inversTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE OLDULUI

Luxaie de old stng

Fractur de cap femural

Fractur de cap femuralAspect CT

Fractur de cap femuralAspect CT

Fractur subcapital cu uoar deplasare

Fractur intertrohanterian multifragmentar

Examinarea genunchiuluise evalueaz statusul neurovascular al extremitiise caut tumefiere, colecie articular, sensibilitatese cere pacientului s fac flexie i extensieextinderea maxim exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelar cu luxaie transversal, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea articulaieise evalueaz laxitatea ligamentului cu genunchiul n flexie de 15 gradeSe va palpa fosa popliteeTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI

Luxaia patelarde obicei se poate reduce cu extensie pasiv complet cu sau fr presiune lateral patelarLuxaia tibio-femuralreprezint o real urgengenunchiul este de obicei instabilse evalueaz statusul neurovascular al extremitiise imobilizeaz precoce cu o atelnecesit de obicei angiografie de urgenTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)

Luxaie de patel

Colecia articular acut - de obicei nu se trateaz imediatFractura platoului tibial - deseori se asociaz cu colecie articular acut, deseori se observ radiologic doar pe incidenele obliceEntorsa genunchiului - nu se observ fracturi pe radiografie, se trateaz prin imobilizare de 3-28 zileTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI

La copiii sub 12 ani durerea i sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fractur Salter I a epifizei fibulare distale radiografia poate fi normal se aplic aparat gipsat de mers 3-4 sptmniEntorsa gleznei - se trateaz cu pansament adeziv, - cel elastic de obicei nu este suficient- imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi utilTRAUMATISMELE EXTREMITILOR LEZIUNILE GLEZNEI

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR MOILeziunile care trebuie lsate deschise dup toalet, irigare i debridare sunt:plgile cu impact energetic naltplgile striviteplgile contaminateplgile care au venit n contact cu apa de mareplgile vechi de peste 6 oreplgile mucate, de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR REZUMATSe oprete hemoragia n cursul evalurii primareLeziunile extremitilor se evalueaz n cursul examinrii secundareSe fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturiSe imobilizeaz fracturile Se evalueaz rapid i se trateaz leziunile vasculare sau sindroamele de compartimentSe face angiografie de urgen dac se impuneSe administreaz antibiotice, ATPA, analgeticeSe va decide dac tratamentul definitiv se va efectua n UPU, n sala de operaie sau dac este necesar transferul ntr-un centru de traum