terapia intensiva a pacientului cu tcc si tvm- tratament hic
DESCRIPTION
Terapia intensiva a pacientului cu TCC si TVM- tratament HIC. Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!. Cristina Brinzeu. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Terapia intensiva a pacientului Terapia intensiva a pacientului cu TCC si TVM- tratament cu TCC si TVM- tratament
HICHIC
Cristina Brinzeu
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Mecanisme de producere a traumatimelor cranio-cerebrale
Unda traumatica Cortex Substanta alba
Nuclei bazali
Trunchi
GRAVITATEA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE DEPINDE DE LOCALIZAREA SI INTINDEREA LEZIUNILOR CEREBRALE
CRANIU
EFECTELE TRAUMATISMELOR ASUPRA CONTINUTULUI NEUROCRANIULUI
PRIMARE SUBSECVENTE SECUNDARE TARDIVE
1. Leziuni cerebrale functionale COMOTIA CEREBRALA
Disfunctia S.R.A.A.
Pierdere de cunostinta tranzitorie 2. Leziuni cerebrale organice
CONTUZIA DILACERAREA
LEZIUNI AXONALE DIFUZE - cortex - substanta alba - nuclei bazali - trunchi cerebral - sistem hipotalamo-hipofizar 3. Leziuni ale nervilor cranieni I - anosmie II - cecitate III, IV, VI - diplopie
- ptoza palpebrala V - anestezia fetei VII - paralizie faciala periferica IX-X-XI - tulburari de fonatie si deglutitie 4. Leziuni ale meningelor - dura - arahnoida - pia mater - sinusuri durale
Creste PIC
EDEM CEREBRAL
- difuz - perilezional
COLAPS CEREBRO VENTRICULAR
scade PIC
HEMATOAME
INTRACRANIENE - extradural - subdural
- intracerebral
MENINGITA SEROASA ASEPTICA
ENCEFALOPATIE POSTTRAUMATICA - scleroza atrofica a creierului - comitialitate
SECHELE POST-TRAUMATICE
- deficite motorii - afazie - anosmie - cecitate - nevroza postraumatica - lipsa de os - etc.
04/20/2304/20/23
EpidemiologieEpidemiologie
• 150.000 spitalizari – TCC/an in Franta150.000 spitalizari – TCC/an in Franta• 5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile• 5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant
tineri, sex masculintineri, sex masculin..
J.M. Mazaux Bordeaux
Infarct miocardic acut – 2002 • 120.000 spitalizari• 50.000 decese
Varsta de electie > 50 ani B, >70 ani F
EpidemiologieEpidemiologie
SUASUA•150 000 decese traumatice/an150 000 decese traumatice/an
1/3-TCC-sever1/3-TCC-sever• 1mil. de prezentari la UPU1mil. de prezentari la UPU
1/4-TCC-sever1/4-TCC-sever
04/20/2304/20/23
EpidemiologieEpidemiologie
InIn U.E. U.E.pepe an:an:•1mil.de internari1mil.de internari•50 000 de decese50 000 de decese•10 000 pacienti 10 000 pacienti
cu handicapuri severecu handicapuri severe•costuri peste 40 mcosturi peste 40 mldld
euro/2001 euro/2001
Cauze de mortalitate in RomaniaCauze de mortalitate in Romania
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
Boli cerebrovasculareBoli cerebrovasculare
Boli ale aparatului Boli ale aparatului respiratorrespirator
Accidentele rutiereAccidentele rutiere
CCiroza hepaticairoza hepatica
Hipertensiunea intracranianaHipertensiunea intracraniana
--cresterea presiunii intracraniene datoratcresterea presiunii intracraniene datorataa dereglarii dereglarii mecanismelor de echilibru presional mecanismelor de echilibru presional
>15mmHg-adult(5-15)>15mmHg-adult(5-15)
> 7mmHg-copil(3-7)> 7mmHg-copil(3-7)
>>20mmHg determina leziuni cerebrale in functie de 20mmHg determina leziuni cerebrale in functie de duratadurata
04/20/2304/20/23
HICHIC
• Parenchim cerebral-80%Parenchim cerebral-80%
• LCR -10%LCR -10%
• Sange -10%Sange -10%
04/20/2304/20/23
HICHIC
cutia craniana-rigidacutia craniana-rigida
Parenchim cerebraParenchim cerebrall --componenta celularacomponenta celulara
--componenta extracelularacomponenta extracelulara
LCR LCR --productia-500ml/24oreproductia-500ml/24ore
-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)
SangeSange-- 50ml/100g tesut cerebral50ml/100g tesut cerebral
04/20/2304/20/23
HICHIC
Parametrii functionali:Parametrii functionali:•Debitul sanguin cerebral-DSCDebitul sanguin cerebral-DSC•Presiunea arteriala medie-PAMPresiunea arteriala medie-PAM•Presiunea de perfuzie cerebrala-PPCPresiunea de perfuzie cerebrala-PPC•Autoreglarea fluxului sanguin cerebralAutoreglarea fluxului sanguin cerebral•Presiunea arteriala a COPresiunea arteriala a CO22
•Temperatura corpuluiTemperatura corpului
04/20/2304/20/23
HICHIC
CAUZE:CAUZE:•Parenchim-Parenchim-proces inlocuitor de spatiuproces inlocuitor de spatiu
-edem interstitial sau celular-edem interstitial sau celular
•LCR-LCR-alterarea reabsortieialterarea reabsortiei
-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)
•Sange -Sange -proces preexistentproces preexistent --hipercapnia,medicamente care cresc FSChipercapnia,medicamente care cresc FSC
--ingreunarea intoarceriiingreunarea intoarcerii
04/20/2304/20/23
HICHIC
CAUZE:CAUZE:•Hematoame cerebrale,HSAHematoame cerebrale,HSA•Tumori cerebraleTumori cerebrale•Infectii cerebraleInfectii cerebrale•HidrocefaliaHidrocefalia•AVC-ischemic masivAVC-ischemic masiv•Edem cerebral din TCCEdem cerebral din TCC•CCriza epileptica,criza hipertensiva riza epileptica,criza hipertensiva
04/20/2304/20/23
HICHIC
Consecinte:Consecinte:• Ischemie cerebrala:globala si/sau focalaIschemie cerebrala:globala si/sau focala• Diminuarea DSC prin scaderea PPCDiminuarea DSC prin scaderea PPC• Angajarea cerebrala-Angajarea cerebrala-uncusuncus temporal temporal
--amigdale cerebeloaseamigdale cerebeloase
04/20/2304/20/23
HIC in TCCHIC in TCC
Leziunile primare sau secundare care duc la cresterea Leziunile primare sau secundare care duc la cresterea volumului endocranian:volumului endocranian:•Volumul suplimentar Volumul suplimentar hematomhematom(extradural,subdural,intracerebral)(extradural,subdural,intracerebral)
•Edem cerebral:Edem cerebral:leziune focala-contuzie,dilacerare leziune focala-contuzie,dilacerare
leziune difuza-vasculara si/sau axonalaleziune difuza-vasculara si/sau axonala
• Cresterea volumului LCR-Cresterea volumului LCR-hidrocefaliehidrocefalie acutaacuta posttraumaticaposttraumatica
04/20/2304/20/23
HIC-semne cliniceHIC-semne clinice
• Cefalee,varsaturiCefalee,varsaturi• Tulburari de constienta---comaTulburari de constienta---coma• Tulburari de tonus muscular,paralizii Tulburari de tonus muscular,paralizii
oculare,convulsiioculare,convulsii• AtenuareaAtenuarea//disparitidisparitiaa reflexelor de trunchi reflexelor de trunchi
cerebralcerebral• HTAHTA• Tulburari respiratoriiTulburari respiratorii
04/20/2304/20/23
HIC-monitorizareHIC-monitorizare• GCS<8:GCS<8:
CT-cerebral de urgenta(leziuni operabileCT-cerebral de urgenta(leziuni operabile!!) ) ==TCC gravTCC grav
internare TIinternare TI• GCS>8:GCS>8:
CT-cerebral”normal”=TCC usor sau mediu CT-cerebral”normal”=TCC usor sau mediu AtentieAtentie:varsta<40ani:varsta<40ani
deficit motor deficit motor urmarireurmarire
TAS<90mmHgTAS<90mmHg
04/20/2304/20/23
HIC-monitorizareHIC-monitorizare
• Urmarirea PIC si eficientei tratamentuluiUrmarirea PIC si eficientei tratamentului• Urmarirea TAM>100mmHUrmarirea TAM>100mmHgg• Urmarirea alterarii constientei-Urmarirea alterarii constientei-GCSGCS la1h la1h• Urmarirea semnelor de focarUrmarirea semnelor de focar• Calcularea PPCCalcularea PPC
Trabold,Cerfon,Levy,VigueTrabold,Cerfon,Levy,Vigue
Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreDépartement d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
HICHIC--tratamenttratament
Neurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebraleNeurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebrale,etc,etcNeurochirurgical cu montarea drenajului LCRNeurochirurgical cu montarea drenajului LCR
HIC-terapie intensivaHIC-terapie intensivaDDiminuarea edemului cerebral:iminuarea edemului cerebral:
Manitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6oreManitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6ore Furosemid-0,5-1mg/kgcorp/ziFurosemid-0,5-1mg/kgcorp/zi
(scade si (scade si productia de LCR)productia de LCR)
MMentinerea hematozei:entinerea hematozei: PaCOPaCO22 30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)
MMentinerea perfuziei sanguine cerebraleentinerea perfuziei sanguine cerebrale
TAS 150-170TAS 150-170mmHgmmHg--
04/20/2304/20/23
HIC-terapie intensivaHIC-terapie intensiva
Sedarea si analgezia:Sedarea si analgezia:
-minimizarea hipertoniei neuro vegetative-minimizarea hipertoniei neuro vegetative
-scaderea agitatiei,durerii cu descarcari -scaderea agitatiei,durerii cu descarcari catecolaminicecatecolaminice
-permite ventilatia si oxigenarea eficienta -permite ventilatia si oxigenarea eficienta
04/20/2304/20/23
HIC-anestezieHIC-anestezie
Principiile anesteziei pentru TCC:Principiile anesteziei pentru TCC:•Asigurarea obiectivelor generale ale anestezieAsigurarea obiectivelor generale ale anestezie
hipnozahipnoza
analgeziaanalgezia
relaxarea musculararelaxarea musculara
homeostaziahomeostazia
•Obiective specifice : Obiective specifice :
Principiile anesteziei pentru TCC:Principiile anesteziei pentru TCC:•Asigurarea obiectivelor generale ale anestezieAsigurarea obiectivelor generale ale anestezie
hipnozahipnoza
analgeziaanalgezia
relaxarea musculararelaxarea musculara
homeostaziahomeostazia
•Obiective specifice : Obiective specifice : Mentinerea PIC/ PPC Mentinerea PIC/ PPC Relaxare cerebralaRelaxare cerebralaNeuroprotectieNeuroprotectie
2424
Presiunea intracranianaPresiunea intracraniana
PPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = presiunea de perfuzie cerebrala
PPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC
Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !
PAM>90-100mmHgPAM>90-100mmHg
2525
Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebralauzie cerebrala60-70mmHg60-70mmHg ! !
Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebralauzie cerebrala60-70mmHg60-70mmHg ! !
HIC-relaxarea cerebrala
Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile
Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile
Scad CBF
Scad PIC
Cu exceptia KetamineiPropofolPropofol
Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005 2626
Efectele anestezicelor intravenoase Efectele anestezicelor intravenoase asupra creieruluiasupra creieruluiSubstanta FSC CMR PIC
Barbiturice ↓↓ ↓↓ ↓↓
Etomidat ↓↓ ↓↓ ↓↓
PropofolPropofol ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓Ketamina ↑↑ ↑sau→ ↑sau→
Benzodiazepine ↓ ↓ ↓sau→
Opioide sintetice →sau↓
→sau ↓ →sau ↓
Dexmedetomidina ↓ →sau ↓ →Propofolul - profil net favorabil fiziologiei Propofolul - profil net favorabil fiziologiei cerebrale la bolnavul stabil hemodinamiccerebrale la bolnavul stabil hemodinamic
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010 2727
Efectele anestezicelor volatile asupra Efectele anestezicelor volatile asupra creieruluicreierului
Substanta FSC CMR PIC
N2O ↑↑ ↑sau→ ↑↑
Xenon ↑(S.alba)↓(S. gris) ↓ ↑sau →
Izofluran ↑ sau→ ↓↓ → sau sau↑↗
Sevofluran ↓sau→ sau ↗ ↓ sau↓↓ →sau sau↑↗
Desfluran ↓sau ↑ ↓↓ ↑sau→
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010
Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la
MAC<1MAC<1
……contraindicat contraindicat in HIC !in HIC !
2828
HIC - anestezieHIC - anestezie
Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::
AG balansata – inhalatorie AG balansata – inhalatorie
TIVA - iv.TIVA - iv.
Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::
AG balansata – inhalatorie AG balansata – inhalatorie
TIVA - iv.TIVA - iv.
SevofluranSevofluran
PropofolPropofol
2929
HIC-anestezieHIC-anestezie
• BenzodiazepineBenzodiazepine• Opiacee:fentanylOpiacee:fentanyl,remifentanil,remifentanil• Hipnotice:propofol,etomidat,thiopentalHipnotice:propofol,etomidat,thiopental• Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.• Mentinere:TIVAMentinere:TIVA
HICHIC - extraspital - extraspital
ObiectiveObiective• Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in
viata a pacientuluiviata a pacientului
• Prevenirea leziunilor secundarePrevenirea leziunilor secundare
Ambulanta – rol decisiv!Ambulanta – rol decisiv!
Trabold,Cerfon,Levy,VigueTrabold,Cerfon,Levy,Vigue
Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreDépartement d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
Tratament de urgenta - extraspitalTratament de urgenta - extraspital
• IOT la GCS < 8 IOT la GCS < 8 secventa rapida: ocrotirea coloanei cervicalesecventa rapida: ocrotirea coloanei cervicale,analgezie!,analgezie!
• Ventilatie adecvata- SpOVentilatie adecvata- SpO22 dorit >95% dorit >95%
• Stabilitate hemodinamica : Stabilitate hemodinamica : TAS >100 mmHgTAS >100 mmHg
Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,
CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreCHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
04/20/2304/20/23
Tratament de urgenta - extraspitalTratament de urgenta - extraspital
Mijloace : Mijloace : • umplere vasculara : ser, HAESumplere vasculara : ser, HAES• vasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrinavasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrina• NU substante hipotoneNU substante hipotone – – glucoza, ringerglucoza, ringer-lactat-lactat
• sedare adecvata :sedare adecvata :opiacee,benzodiazepineopiacee,benzodiazepine• MMidriaza idriaza Manitol : 0,25-1,5g/kgcManitol : 0,25-1,5g/kgc
Hiperventilatie:25-30mmHgHiperventilatie:25-30mmHg
Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,
CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreCHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
04/20/2304/20/23
HIC-protocolHIC-protocol Scop:scaderea PIC;mentinerea PPCScop:scaderea PIC;mentinerea PPC 1.Pozitia1.Pozitia capului capului la 30’ la 30’ 2.sedare,analgezie,IOT2.sedare,analgezie,IOT 3.Hematoza-PaO3.Hematoza-PaO22-30-33mmHg-30-33mmHg 4.Drenaj ventricular4.Drenaj ventricular extern extern 5.Depletive:manitol,furosemid5.Depletive:manitol,furosemid 6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent 7.Cresterea TAS.150mmHG(7.Cresterea TAS.150mmHG(ser,HAES,norepinefrinaser,HAES,norepinefrina)) 8.Hipotermie moderata,medicamentoasa8.Hipotermie moderata,medicamentoasa 9.Solutii hipertone9.Solutii hipertone1010.Coma barbiturica,crani.Coma barbiturica,craniecectomie decompresiva!tomie decompresiva!