TRAUMATISMELETRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALECRANIO-CEREBRALE

TRAUMATISMELETRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALECRANIO-CEREBRALE

DEFINIŢIE DEFINIŢIE Agresiunea pe care o sufere craniul şi conţinutul său ca urmarea acţiunii agenţilor vulneranţi Participarea creierului constantă: minoră importantă, curisc vital

EFECTE TRAUMATICEEFECTE TRAUMATICEINDUSEINDUSE

Sumaţia factorilor fizico-mecanici şi biologici exercitaţi de agentulVulnerant asupra structurilor capului (creier, meninge, os, scalp)

EFECTE IMEDIATEPrimare: comoţia, contuzia, dilacerarea imediat după impact; sunt obligatoriiSecundare: revărsatele sanghine sau lichidiene intracraniene secundare efectelor primare; inconstanteSubsecvante:edemul cerebral şi colapsulcerebro-ventricular fără specificitate, fărăcaracter de sine stătător

EFECTE TARDIVE caracterEvolutiv: encefalopatia posttraumaticăSechelar: hemiplegie, afazie

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Capul segmentul corpului cel mai expus traumatismelor Izolate sau în cadrul politraumatismelor 68%

CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE: Accidente de circulaţie (rutieră, aeriană, feroviară, maritimă) Accidente de muncă: industrie, agricultură, construcţii Accidente de sport şi joacă Accidente casnice Traumatologia marilor catastrofe: cutremure, inundaţii, etc. Traumatologia de război

MECANISME DE PRODUCERE

Mecanisme directe contact nemijlocit craniu – agent vulnerant Mecanisme indirecte:

Acceleraţie – deceleraţie bruscă fără impactContralovitura craniului prin pilonul vertebralSuflu de explozie efecte vibratorii transmise extremităţii cefalice

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICANAMNEZA bolnav, aparţinători, însoţitori

Natura agentului vulnerant şi mecanismul de acţiune Circumstanţele producerii accidentului Starea morfologică a bolnavului înainte de accident Starea de ebrietate Principalele simptome: cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc. Evoluţia clinică accident - internare

EXAMENUL LOCAL AL EXTREMITĂŢII CEFALICEPlăgi şi/sau contuzii ale scalpului

Fracturi ale craniului: palpator, vizibile printr-o plagă a scalpului saudeduse din alte semne

Plăgi cranio-cerebrale cu dilacerare cerebrală, herniere şi/sau scurgerede substanţă cerebrală. Plăgile prin arme de foc orificiu de intrare şiieşire, traiect, scurgere de sânge, LCR, substanţă cerebrală

Fistulă de lichid cefalo-rahidian exteriorizată prin nas, conductul auditiv extern, gură sau printr-o plagă cranio-cerebrală

EXAMENUL FUNCŢIILOR CREIERULUIEXAMENUL FUNCŢIILOR CREIERULUI

TULBURĂRILE DE CUNOŞTINŢĂ (CONŞTIENŢĂ)

CALITATIVE

Expansiv confuzie, agitaţie,agitaţie psiho-motorie

Regresiv obnubilare,somnolenţă

CANTITATIVE

Pierdere de cunoştinţă – comă

Consecinţa unei perturbări funcţionalela nivelul SRAA din trunchiul cerebral

SINDROMUL COMATOS:Abolirea totală a stării de cunoştinţăTulburări vegetativeTulburări oculareTulburări neurologice

CLASIFICARETopografia leziunii profunzime

I. Segmentul rostral al trunchiului cerebral Bolnav inconştient Funcţii vegetative normale/uşor modificate

Reflexul de tuse prezent Deglutiţia nemodificată

Reflexe automate şi de apărare normale Pupile egale/uşor midriatice

II. Mediopontină Inconştient Funcţii vegetative moderatperturbate timpul I al deglutiţieiabolit Reflexele automate prezente, celede apărare abolite

III.III. Partea inferioară a punţii Bolnav inconştient Tulburări vegetative severe: timpul I al deglutiţiei abolit, timpul II întârziat,hipertermie, TA oscilantă cu tendinţă la Reflexe automate abolite

IV.IV. partea superioară a bulbului Inconştient, total areactiv Funcţii vegetative grav perturbate: deglutiţia abolită; reflexul de tuse întârziat sau abolit; hipertermiemalignă, TA oscilantă cu tendinţăla Reflexe: fotomotor, cilio-spinal,oculo-vestibular şi oculo-cefalogireabolite. Flacciditate musculară, extensia bilaterală a halucelui Midriază fixă

V.V. Partea inferioară a bulbului Sindrom de moarte a creierului Funcţiile vitale menţinute artificial

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALE

3-15Total

1Absent

2Extensie la durere

3Flexie la dureremotor

4Reacţie la durereRăspuns

5Localizează durerea

6La comenzi

1Absent

2Neinteligibil

3Inadecvatverbal

4ConfuzRăspuns

5Orientat

1Absentă

2La durereochilor

4SpontanăDeschiderea

Sistemul AVPU

A răspuns alertV răspuns la stimuli verbaliP răspuns la stimuli dureroşiU lipsă de răspuns

FUNCŢIILE VEGETATIVE

Valoare relativă, excepţie deglutiţiaRESPIRAŢIA normală sau nuTahipnee > 30/minutBradipneeTulburări de ritm

Pronosticdefavorabil

T.A ŞI PULSUL normale sau nu100/minut sau < 60/ minut pierderea de cunoştinţă iniţialăTahicardie progresivă contuzii cerebraleBradicardie durabilă şi persistentă +Alterarea a stării de conştienţă sindromDe compresiune Hipertensiune persistentă Hipertensiune paroxistică

Pronosticsever

TERMOREGLAREHipertermie pronostic severHipotermie come profunde (III-IV)

DEGLUTIŢIAI (labial) abolit, II (bucal) prezent comă gradul II; leziune mediopontinăI abolit, II prelungit comă gradul III; leziune în partea inferioară a punţiiI+II aboliţi comă gradul IV; leziune bulb superior

EXAMENUL NEUROLOGIC

Nu tablou patognomonicComplet, clasicMai sumar la comatoşi

EXAMENUL SOMATIC GENERALObligatoriu 68% TCC apar în

politraumatismeŞocul excepţionalPrezenţa şocului leziuni asociate

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICERadiografia craniană simplăEEGCTArteriografie carotidianăPneumoencefalografiaPuncţia lombară

Sindroame meningeenesau meningo-encefaliceFistule LCR drenajContuzii cerebrale diagnosticStări febrile prelungiteCome cu etiologie incertă

Gaura de trepan exploratorie

EFECTALE TRAUMATICE IMEDIATE PRIMAREEFECTALE TRAUMATICE IMEDIATE PRIMARE

COMOŢIA CEREBRALĂCOMOŢIA CEREBRALĂ

Abolirea bruscă a stării de conştienţă ± modificări tranzitorii ale funcţiilorvegetative depolarizare bruscă cu blocarea conductibilităţii la nivelul SAAal substanţei reticulate Noţiune clinică şi fiziopatologică, fără substrat morfologic Durată foarte scurtă a pierderii de cunoştinţă Reversibilitate totală

CLINICAbolirea stării de cunoştiinţă (70%) imediat postimpact 1 minut + amnezie

lacunară parţială sau totalăModificări calitative ale stării de cunoştinţă obnubilare, confuzie anxioasă,

mişcări carfologice, automatisme (privire fixă cu ducerea mîinii la cap)Modificări vegetative tranzitorii:

TA nemodificată sau oscilaţii tranzitoriiTahicardie + extrasistole, rar bradicardieApnee postimpact hiperpnee normalvărsături

INVESTIGAŢII PARACLINICE nesemnificative

CONTUZIA CEREBRALĂ

Efectul traumatic primar cel mai frecvent şi specificUnic sau asociat cu alte efecte: dilacerare, revărsate sanghine intracraniene,edem cerebralLeziune polimorfă şi evolutivă tablou clinic de mare diversitate

CLASIFICARE

Contuzia cerebrală difuzăMinoră leziuni de mică amploare, total sau aproape total

reversibile: vasodilataţie capilară cu mici extravazateSanghine izolate (peteşii) subpial şi în parenchimul cerebral

Medie turgescenţă a vaselor subpiale şi leptomeningee + ariide extravazare sanghină, hematoame peteşiale difuze, înspecial în substanţa albă

Grave hemoragii întinse subpiale şi hemoragii peteşialeconfluente arii hemoragice întinse intraparenchimatoase

Contuzia cerebrală circumscrisă emisfer, lob cerebral sau focală

Contuzia cerebrală cu predominanţă în structurile creierului

Trunchi cerebral, temporo-rinencefalică, nuclei bazali,diencefalică, temporo-frontală

CONTUZIA CEREBRALĂ MINORĂCONTUZIA CEREBRALĂ MINORĂ

Leziuni de mică amploare total reversibile:Vasodilataţie capilarăMici extravazări sanghine izolate (subpial,în parenchimul cerebral)Mici hemoragii subarahnoidiene

CLINIC:Cunoştinţa abolită imediat postimpactcâteva minute ½ orăAmnezie antero- şi retrogradăTulburări vegetative:

Fluctuaţii de puls şi TAVărsături

Semne neurologice absente/discrete:DiplopieAsimetrie de reflexe miotatice

INVESTIGAŢII PARACLINICE:LCR rozat/sanguinolent; se clarifică în câteva zileEEG nesemnificativă: normală sau trasee hipovoltateRadiografia craniană fractură craniană ±CT

CONTUZIA CEREBRALĂ MODERATĂ (MEDIE) DIFUZĂCONTUZIA CEREBRALĂ MODERATĂ (MEDIE) DIFUZĂ

LEZIUNI parţial reversibileTurgescenţă a vaselor leptomeningee şi subpiale cuarii de extravazare sanghinăHemoragii venoase peteşiale difuze sau circumscriseîn substanţa albă

TABLOUL CLINIC:Cunoştinţa abolită 3-6 ore 2-3 zileAlterări calitative ale stării de cunoştinţă: tulburări

mnezice, anxietate, hiperemotivitate,somnolenţă, apatie, confuzie

Tulburări vegetative:Respiratorii: dispnee, polipneeTahicardieTA oscilantă/hipetensiune tranzitorie postimpact

Semne neurologice:Iritaţie meningeană sanghinolenţa LCRReflexe miotatice /aboliteReflex plantar în extensie bilateral

INVESTIGAŢII PARACLINICE:LCR sanguinolentEEG nesemnificativRadiografia craniană fracturi craniene ±CT

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂCONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ

Leziuni vasculare şi parenchimatoase ale creierului:Hemoragii subpiale întinse + dilataţie şi turgescenţă vasculară importantăInteresând una sau ambele emisfere cerebraleMicrohematoame intraparenchimatoase

EVOLUŢIA LEZIUNILOR Progresivă incompatibilă cu viaţa

Regresivă parţial reversibilă sechele importante

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ DIFUZĂCONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ DIFUZĂ

Leziuni în structurile creierului (dominante) ± leziuni minore trunchi cerebral

TABLOUL CLINIC:Coma ± superficială (I-II)Alterări calitative ale stării de cunoştinţă:

mişcări carfologice, stereotipii kinetice,mişcări ritmice de grataj, agitaţie psiho-motorie, dezorientare în timp, sindrom Korsakoff

Funcţiile vegetative grav alterate:polipnee, tahicardie, hipertemie, puseede HTA, vărsături.Dacă supravieţuieşte normalizareVărsăturile în zaţ de cafea, hipotermia +pusee HTA pronostic defavorabil

Semne neurologice:Tulburări de tonus şi posturăHipotonie generalizată complet

Areactiv, flacciditate a cefei,Hipotonie oculară mare gravitate

Rigiditate de decorticare: m. Inferioare extensie, m. superioare triplă flexie

Babinski pozitivReflexele miotatice puţin modificateReflexele abdominale Reflexele cremasterieneDeviere conjugată a capului şi

globilor oculari

abolite

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Puncţia rahidiană LCR sanguinolentEEG activitate lentă difuză cu undedelta mono- sau polimorfe/dominantă de unde teta nesemnificativă in stadiile precoce

Radiografia craniană fracturiAngiografia carotidianăPneumoencefalografiaCT

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ SUFERINŢĂ DOMINANTĂ DE TRUNCHI CEREBRAL SUFERINŢĂ DOMINANTĂ DE TRUNCHI CEREBRAL

Contuzie Contuzie DilacerareDilacerare

EdemEdemRevărsate sanghineRevărsate sanghine

LEZIUNI PRIMARE se constituie şi încep săevolueze din momentul impactului

LEZIUNI SECUNDARE compresive, în ax lateral (HTIC) sau longitudinal (edem)

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Abolirea stării de cunoştinţă coma traumatică, cu durată nedefinită (luni), fluctuaţiide profunzime (I-IV). III-IV puţine şanse se supravieţuire

Funcţiile vegetative grav alterateDispnee cu polipnee, tulburări de ritm respirator, pusee de HTA malignă,pusee de hipertermie malignă, tulburări de deglutiţie

Tulburări de tonus şi postură rigiditatea de decerebrare continuă (minute – 24 ore),descărcări tonico-clonice izolate sau în salve

Rigiditate in extensie a trunchiului opistotonusMembrele superioare abducţie şi rotaţie internăMembrele inferioare extensie şi rotaţie internă

Tulburări de motilitate ocularăMidriază fixă bilateral precoce, gravMidriază fixă unilaterală sindroame de compresiuneDeviere conjugată a capului si globilor oculari leziune mezencefalică

Semne neurologice:Sindrom piramidal,Babinski pozitiv bilateral, clonus al picioruluiTulburări sfincterieneSemne meningeale

DILACERAREA CEREBRALDILACERAREA CEREBRALĂĂ

Dilacerare + HSD