Obstetric i Ginecologie

3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.Externe : muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character erogen formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar; labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial anter.,poster.-comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian. vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular bogat. Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.Interne: vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvicuterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situate n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Form de par, turtit ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat n extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterin(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical.Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: intern-uterin, extern-abdominalOvarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere a celulelor germinale feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de 24 ore, dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n 11-12 zile i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru, rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare i mamare.

5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.-ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20 ori i mai mult pn la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse mrete de la 4-5 pn la 25-26cm. Volumul cavitii uterine crete, depind de 500 ori volumul din stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se transform n membran decidual. Colul uterin devine flasc i suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul de culoare violacee. Se nmoaie i se ntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcin mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a uterului se transform n segmentul uterin inferior. n timpul naterii istmul +colul particip la formarea canalului de natere. Reeaua vascular uterin se mrete, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a reelei limf. infecii. n peretele uterului crete cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii. Musculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii. Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la marginile uterului. Ovarele se mresc devin moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete corpul galben de sarcin. n urma creterii uterului ovarele se ridic din micul bazin n abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge, se produce imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare i conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei devin mai pronunate.-modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit, sensibilitate excesiv a mirosului, somnolen. Sistem endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc o hipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii. Apariia placentei se manifest prin secreie n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaz i atinge un volum aproape dublu i se mrete producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid: n timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal i mrirea coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens. Insuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gravide. Epifiza n timpul sarcinii prezint semne de involuie. Metabolismul bazal se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a sarcinii. Met.proteic: retenie azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creterea uterului i a glandelor mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii, se simileaz uor, concentr.zahrului n snge se menine normal, ns se mrete n timpul travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care influeneaz asupra met.apei: cloruri coninute n esuturi i nervi vaso-motori care acioneaz asupra sistemului capilar. Retenia clorurilor duce la retenia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea cordului, care se explic prin cretere volumului total a sngelui, prin intercalarea unei circulaii noi i respiraii mai frecvente i prin pomparea n o unitate de timp a unui volum de snge mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare pronunat. Sngele crete protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lrgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Crete frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se modific senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac s mrii rinichii, micii frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. Sistemul osos, articulaiile: mobilitate crescut. Chelea: pete de culoare brun: frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n epiteliul alveolar apar picturi de grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola. La nceputul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa:FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,Ecografia: -de rutin:n I-l trimestru de sarcin( prezena sarcinii, ft viu /mort, prezentaie fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoi) - selectiv: staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz n uter de la 2-3spt., embrionul de la 4-5spt., craniul de la 8-9spt., pulsaia tubului cardiac 4-5spt., micrile fetale -7-8spt., mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 30-70/min; sexul ftului-18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin multipl, exclude anembrionia, sarcina ectopic, creterea dinamic a ftului, retard de cretere i/uter a ftului, vitalitatea ftului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenei avort, sexul ftului. Din trimestrul II sarcin se efectuiaz fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal i circumferinele respective, lungimea femurului, se calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii. Aprecierea ultrasonor a strii placentei i circulaiei sanguine placentare presupune determinarea localizrii i structurii placentei i efectuarea placentometriei (grosimea suprafaa volumul placentei). In jum.Iigestaie fiziologic grosimea placentei, determinat prin USG trebuie s corespund vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a placentei: 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului i stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiaz de trei ori: I-pn la 12 spt.; II-18-22 spt.; III-32-35 spt.. USG ofer informaii despre hemoragii, localizarea patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaare a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter;

metode de apreciere a btilor cordului fetal: -fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea BCC din spt.16-18 sarcin. Sunt 2 feluri ECG: indirect(abdominal)folosit n timpul sarcinii i direct (intrauterin): nregistrarea n natere de pe partea prezentat a ftului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic FCC, aritmia, zgomotele cardiace.-electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.-cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere, diagnosticarea strilor iminente ale ftului-cardiotocografia nregistrarea continu i concomitent a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirect se utilizeaz n sarcin i n timpul naterii (n prezena pungii amniotice integre). Cea direct e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz la vrsta de peste 34 spt. -probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i posibilitilor de compensare ale ftului. Sunt 2 categorii:contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu oxitocin i testul mamar); necontractile(nestresante )dinamica contraciilor cor se controleaz ca rspuns la micrile fetale, stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator, medicamenten probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii gravidelor timp de 3 min, n norm proba la rece(punga cu ghea)-reducerea FCC cu 8-10 bti/min; iar la cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba sonor: bazat pe schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort fizic(genuflexiuni)se mrete FCC cu 10-12 bti/min. Proba cu atropin:se administreaz i/v 0,0015 0,002g sulfat de atropiin n 10 ml sol.glucoz5%, (n norm la 4-10min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, n hipoxie reacia apare peste20-30min). Teste contractile:sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocin(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoz 5%). -profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile respirtorii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.-examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam-placent-ft: msurarea neinvaziv a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort, vasele ombilicale, artera uterin. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaiei vasului investigat: calitativ, cantitativ.-metode invazive de examinare: amnioscopia: amnioscopul introdus n canalul cervical vizualizeaz polul inferior al ftului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentat a ftului), Prin amnioscopie se apreciaz transparena culoarea circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin aspiraie transcervical sau transabdominal a corionului(placentei). Procedura se execut cu ghidaj ecografic. Amniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea i examinarea sngelui fetal. Se efectueaz transabdominal+USG n trim. II-IIIsarcin. Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale i ereditare. - metodele evalurii strii placentei i ftului: dozarea alfa-fetoproteinei evidenierea gravidelor cu risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare i congenitale. Se efect.la15-18spt. Dozarea hormonale i enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i alfa-fetoproteina. Funcia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n trimestrul I de sarcin dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup implantarea oului fetal, concentraia max la 8-10 spt.gestaie. lactogenul placentar de la 5-6 spt. de sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i placentei. Fosfataza termostabil ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. Concediul antenatal.Interogarea gravidei: date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb;antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTAmotivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome, edeme, HTA, tulburri urinare, febr, modificri ale strii generaleantecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltatantecedente personale patologice.Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.Semne prezumtive de sarcin: - modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale-modificri de senzaii olfactive-modificri din partea SNC-pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane Semne probabile de sarcin(interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual.-ncetarea menstruaiei-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin-modificri de form, volum i consistena uterului-apariia colostrului.Prezena sarcinii este indicat de: -mrirea uterului din a 5-6-a spt.-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. Se distinge o rmolire pronunat a istmului uterin. -semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului; se datroete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului - semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii el i recapt cosistena moale.- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a uterului- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale segmentului uteruluiReacii bilogice de sarcin: - reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolv, se introduce s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri reacii: 1)creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare; 2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la nivelul foliculilor mari; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III diagnostic de sarcin pozitiv.- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ peste 24 ore. - Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broate , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25ml), se introduce n sacul doral al broatei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaz din cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se examineaz la microscop. Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i mobilitate mare.- metode imunologice:se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i ser, se determin formarea de complex Ag-Ac cu apariia de precipitate. Etapele principale a metodei: imunizarea iepurilor cu gonadotropin corionioc i prepararea serului antigonadotropinic; prelucrarea antiserului; prelucrarea hematiilor; depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltat.

Diagnosticul sarcinii avansate: n a II-a jumtate a sarcinii: palparea prilor fetale, auscultaiaBCF 120-140/min, la 18-19 spt.; micri fetale, USG.Prezentaiile ftului n cavitatea uterin: longitudinal, transversal, oblic. Poziia ftului: I-a: spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului; II-a poziie, spre dreapta.Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar. Partea prezentat: occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial;

Diagnosticul n trimestrul II de sarcin:Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia abdomenului: din partea ftului(BCF, suflul cordonului ombilical, micrile ftului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale); exanmne vaginal cu valve i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, i a bazinelor osos i moale, explorarea ftului.

Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete dup criteriile: coitul fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, micrile active ale ftului, luarea la eviden a gravidelor.Coit fecundat: deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaia, se vor scdea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepiei. Durata de la coitul fecundat periodada de gestaie 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor. Ultima menstruaie: la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3 luni. Micrile active a ftului: la primipare la 20spt., la multiipare la 18spt..Msurarea volumului uterului: n primele luni se determin prin tactul vaginal; dup trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina abdomenului. La 4spt. oul de gin; la 8 spt.- ou de gsc; la 12spt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin pereii abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt. fundul uterin se situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la dou laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la nivelul ombilicului. La 28 spt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i apofiza xifoid. Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La 40spt.-fundul uterin coboar pn la nivelul la care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i apendicile xifoid), circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela nivel.Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar distana dintre marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal:are importan deosebit pt.femeile angajate n munca de producie. Se calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de 30 spt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu+diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii.

8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de via. Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.; avort spontan habitual placenta previa, puin lapte.Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor.Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ, anomalii conganitale.Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului.Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:1-a pn la 12spt.2-a de la 16-18spt.3-a de la 22-24spt.4-a de la 28-30spt.5-a ........35-36 spt.6-a de la 38 spt.n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr (infecii virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, vertij, cefalee (HTA).Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere (hipertensiune). Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil, condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui (45 ani).Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i comportamentului sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU.Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30 spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale.Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, atitudinea i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului. Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai shimb partea prezentat la primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt..Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF, partea prezentat, AGU, oxigen.Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea, sorul Apgar, respiraia, lactaia.Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor. Metode de contracepie n perioada de luzie.Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW IIdinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHgevoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterindinamica greutii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III sarcin. Trebuie s cuprind produii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuro-psihice la n-n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale, complicaii:avort, prematuritate, malformaii.Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod, s nu produc compresiuni, sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme i varice. nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad se interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine. Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosindu-se canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin, dac evolueaz N. Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se evit.Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se d concediu prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu postanatal-2ani. Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele medico-sanitare, trebuie s fie linitit.se interzice fumatul. Plimbri....

10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia).Periodele critice (dup Furdui): perioda gametogenezeiperioda formrii garniturii diploide de cromozomiperioada totipotenei zigotuluiperioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilorperioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lorperioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a sistemului hipofiz-ovrare i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia hormonal a placentei i sistemului hormonal propriuperioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a sistemului imunperioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitaleperioada stresului fetal i expulziei ftului din uter.Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n aceast period care acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i inhibarea altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface aceste celule cap de serie. Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afeciuni grave ale mamei.I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a embrionului. II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat. Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i hipotrofia ftului. Diagnosticul prenatal:biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii monogenice).amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)fetoamniografia (vicii de dezvoltare); USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre specializate).Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:biopsia corional transcervical la 8-11spt.aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt.biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt.amniocenteza - 16-22 spt.cordocenteza - 18-22 spt. biopsia muchilor - 18-22 spt.biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minim.

11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament n obstetric. Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie modificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie, provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine). Suferina fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv (anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic a gameilor, putnd determina malformaii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii chininei, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc creterea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS, anestezice. Administrarea profilactic de medicamente chiar i preparate de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului.

12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal a ftului. Factorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n obstetric.Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale i intranatale i asistena medical acordat n-n. toate gravidele pn la 12spt.se supun dispensarizrii. Se recomand s frecventeze consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada graviditii trebuie s fie n nr.de 14-15. n caz de maladie sau o decurgere patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Femeia gravid trebuie s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n caz de necesitate la 33-36spt. n reducerea numrului de patologii prenatale i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei i seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura cu aceasta eficiena ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul de organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei, determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce include 10-15 circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale i a procentului de devieri n determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii. Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curative, s-a ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor (diagnosticul funcional, laborator). Anume aceste perspective determin msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide examinate pn la 12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul mortalitii perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de maladii i a mortalitii perinatale un mare rol revine organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. Se asigur asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de activitate. n sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii graviditii i dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea graviditii rmne patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri.Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie n centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute + complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor de expulzie, infecie n timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor de contracie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps, cezarian). Nivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care s-au nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter..

13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii.Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit. Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului: 1)clasificarea dimensional: a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm;b) ............gr.II - ntre 9-7cmc).............gr.III sub 7 cm 2)clasificare etiomorfologic:a) osteopatii ale scheletului n generalb)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)c)osteopatii ale ale coloanei vertebraled) ale scheletului membrelor inferioareDup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior). Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia coxofemural bilateral.Mecanismul naterii n bazinele distocice: bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus. Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie. Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela principiu de natere n general. Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic.Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare. Dirijarea travaliului n BS: n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua n acest situaien BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mortgr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian.Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba negativ cezarian. Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului.Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat. Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri. Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie.Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului.Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten):degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin semnul Vasten negativ.degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la niveldac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv.Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian.Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical.Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor.

14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25 27% cazuri. Cauzele apariiei disproporiei:1. bazin anatomic strmtat.2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom) 3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaia deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial).Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n dinamica naterii, angajrii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii bazinului strmtat de gr.II-IV, precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom. Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau hidrocefalee (prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporiei.bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii.Distocii de origine fetal ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului; pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare depete simfiza pubian fiind foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil. Hidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului i se elibereaz lichidul.Angajarea sincliticprezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian.Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului.Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor disproporiei. Simptome de baz: lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul travaliuluidereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de contracie), scurgerea intempestiv a lichidului amnioticdereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile de natere lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterinconfigurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguinemicii dificile sau lipsa loredemul colului uterinevoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului.Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian. particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a bazinuluiconfigurarea pronunat a capuluisituarea ndelungat a capului n un plan a bazinului micanomalia forelor travaliuluisemen de compresiune a vezicii urinaresimptomul Vasten la nivel.Gr.III: (cezarian)particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazinlipsa angajrii capuluilipsa naintrii capuluiconfigurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura semnul Vasten pozitivsemnul compresiunii vezicii urinare hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficientesimptomele iminenei de rupere a uterului.Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii: dereglarea circulaiei sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin hemoragii intravetriculare i n alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n cursul ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase. ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii: ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea vilozitilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal.Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul extraembrionar i pierde vilozitile care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El formeaz stratul corial a membranelor fetale. Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios. Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din stratul trofoblastic i caduca bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen. Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, viloziti coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular, caduca bazal matern.Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax vascular, o strom conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea ftului. Are dou fee i o circumferin: faa matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faa matern e acoperit de membran decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele cordonului ombilical. Pe faa fetal se insereaz cordonul. Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere ombilicale transport sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaiei placentare. Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon, tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i se transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine. Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh, poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.

17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I i II.Perioadele naterii: perioada de dilatare perioada de expulzieperioada de delivren a placentei.Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin. Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii activitii contractile a uterului se folosete histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, intervalul dintre contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg. Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului de natere, constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile Montevideo=forele de contracie a uterului x nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a uterului crete progresiv concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200-250UM. Pt.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine. Acest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. Coeficentul de asimetrie n perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35. n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd membranele. Punga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi receptori i, ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului i progreseaz dilatarea colului uterin. Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern de aderare inelul de contact cnd segmental uterin inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern de contact. Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces de tergere, nivelare a colului uterin).tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n mod divers. La nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel. n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului amniotic. Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naterea e precedat de prodroamele travaliului. Contraciile musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere. Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea colului de 7-8cm. Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin pn la naterea ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental uterin inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal.la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul pelviperineal) au loc eforturi de screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza ntre contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic. Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de planeul pelviperineal i-l tensioneaz. Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. n acest moment capul ftului extinde fanta genital i se nate.Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii uterine i a peretelui abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se mrete din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm. urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului. Urmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat, umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va nate umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or la multipare.

18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup expulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet, placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie 250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia. Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei. Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream.Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele. Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive. Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului). Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal transversal, oblic, pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile; -Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil. - insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere. Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce. Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat de oxitocin, activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol).Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.-contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului am