CARIOLOGIE$r

ODOI{TOTERAPIERESTAURATOARE

SUB REDACTIA

Prof. Dr. ANDREI A. ILIESCUMembru tituiar al Academiei de qtiinge Medicale

Membru ORCA (Organizagia Europeani pentru Cercet[ri in Domeniulcariei dentare)

geful Departamentului de Odontoterapie ConservatoareU.M.F. "Carol Davila" Bucuregti

Prof. Dr. MEMET GAFARProfesor consultant

Departamentul de Odontoterapie ConservatoareU.M.F. ,,Carol Davila" Bucuresti

EDITURA MEDICALABUCURE$Tr 2016

CUPRII'{SPag.

Cuvintinainte .................. 5

Prefa{I 7

Capitolul .I-Structura{esuturilorduredentare (Prof.Dr.M.Gafar) ..................,....1.1 Odontonul1.2 Histogenezaodontonului1.3 Structura smalplui

1.3.1 Caractere topografice....1.3.2 Caractere fizicp ...........1.3.3 Caracterechimice1.3.4 Caractere morfofunclionale .............

1.4 Structura dentinei1.4.1 Caractere topografice1.4.2 Cargctere fizice ..........1.4.3 Caractere chimiceI .4.4 Caractere morfofunclionale .. . . . . . . . . . . .

1.5 Structuracementului1.5.1 Caracteretopografice1.5.2 Caractere chimice .......... !r......1.5.3 Caractere morfofunc[ionale .............

Capitolul 2- Etiopatogenia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu)2.1 Terenul favorabil

2.1.1 Calitatea smallului dentar ..........2.l.l.l Perturbarea lormlrii matricei organice a smallului .........2.1 . 1.2 Perturbarea mineralizdrii matricei smalgului2.1 .1 .3 Perturbarea maturdrii preeruptive a smallului

2.1.2 Lichidul bucal ...........2. 1 .2. I Proprietdli frzice2. 1.2.2 Proprretflqi chimice2.1.2.3 Propiet[[i antimicrobiene . . .. .. . . . . ..2.1.2.4 Rolui cariopreventiv al lichidului bucal . . .. .. .. ...

SubstratuI alimentar fermentabil2.2.1 Rolul cariogen al hidrocarbonatelor .. . . . ... . .

2.2.2 Obligativitatea contactului direct al hidrocarbonatelor cu dintele.2.2.3 Clearance-ul salivar al hidrocarbonatelor..............2.2.4 Hidrocarbonatele cu potenlial cariogen maxim .. ... .. ..2.2.5 Hidrocarbonatele alimentare - sursh de sintei[ a hidrocarbonatelor

pldciibacteriene................ 482.2.6 Degradarea

""ri.;;i; ; i;td;;;;;;;;ior -'scede.ea pu-ului .. 48

2.2.7 Grupe de popula[ie in care alimentalia crcqte riscul la carie . . . . . .. 492.2.8 Rolul carioprotector al alimentelor 492.2.9 Cunoaqterea preferinlele alimentare individuale ale pacienlilor... 502.2.10 Substituien[iaizahliului ............... 51

Microflora odontopatogen[ (cariogend) (Prof. Dr. Al. Monea) 522.3.1 Placabacteriane............... 52

2.2

t7t7t7202021

22Z)242425262628282929

3l3232JJJZ+

3435:i55t4r43

4343454646

2.3

10 CARIOLOGIE

2.3.1.1 Aspect clinic .......... .........'....:.........2.3.1.2 Conpozi1ie ............2.3.1.3 Formare qi biochimie2.3. 1.4 Aderenla microbiand2.3.1.5 Alli constituienli ai pldcii2.3.1.6 Ecosistemul microbian al pldcii qi caria dentard

2.3.1.7 Capacitatea patogenic[ a pldcii bacteriene ... . . . .'. . .. . .' . . . .'2.3.2 Imunologia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu, Dr. Cristina

Velcescu) 58" 2.3.2.1Factorii de virulen[[ ai streptococilor mutans cu valoare

antigenici 59

2.3.2.2Sistemul imun oral ............ 6l2.3.3 Mecanismele de proteclie impotriva streptococilor mutans me-

diate de anticorpi....... 63

2.4 Teorii etiopatogenice ale cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu, Prof. Dr.M. Gafar)

2.4.1 Teoriile mecanismelor externe in geneza cariei dentare'.'' '.'.'...2.4.2 Teoriile mecanismelor interne in geneza cariei dentare

2.5 Caria explozivd (Prof. Dr. $t. Ucdtu{r) ............2.5.1 Mecanismeetiopatogenice2.5.2 Relagii imunoclinice Ei rnorfopatologice in aparilia qi evolugia

cariilor dentare explozive2.6 Caria radiculare ...............

2.6.1 Factori favorizan[i ai cariei radiculare

Capitotul 3- Epidemiologia cariei dentare (Prof. Dr. M. Gafar) 91

Capitolul 4- Ancheta epidemiologici in caria dentarl (Sef lucr. Dr' Luiza

52525354555557

6869721575

808686

Ungureanu)4.1 Identificarea factorilor de risc .........4.2 Metode de anchetl epidemiologicfl in caria dentard

4.2.1 Anchetele transversale (de prevalenf[)4.2.2 Anchetele caz-control (retrospective)4.2.3 Anchetele de cohortd (prospective)4.2.4 Anchetele epidemiologice ecologice4.2.5 Anchetele epidemiologice experimentale (operalionale) .'..'.,. ...

4.3 Etapele anchetei epidemiologice ................4.3.1. Argumentul pentru realizarea anchetei epidemiologice4.3.2 Stabilirea obiectivelorcerceterilorproiectate4.3.3 Realizareaplanului operaqional4.3.4 Alegerea colectivitdlilor de studiu4.3.5 Monografia colectivitdlilor in care se realizeazd ancheta

959696989899

100100101

101

t02t02ta2

epidemiologici ................ 103

4.3.6 Calcuiul eqantioanelor la colectivitE(ile de studiu 1044.3.'7 Intocmirea fiqelor de anchetd stomatologicI 105

4.3.8 Elaborarea instruc{iunilor de completare a figelor 105

4.3.9 Validarea tehnicilor de diagnostic in ancheta stomatologic[....... 109

4.3.10 Valoarea indicilor predictivi pebaza rezultatelor oblinute ale unei

anchete stomatologice. 113

4.3. 1 1 Elemente de apreciere qi notare a cariei dentare in studiile populaEionale 1 16

CUPRINS 11

4.3.12 Indicatori de apreciere a stdrii de sdnitate / morbiditate odontald.

4.3.13 Desfdqurarea anchetei, completarea figelor ......'.'4.3.14 Inregistrarea figelor de anchetX pe caiculator

Capitotut 6- Caracterele clinice ale cariei dentare (Prof. Dr. Angela Pop)

6.1 Fortneanatomoclinice6. I . 1 Localizarea cariei .. . . , . . . . . .

6. I . l. 1 Caracteristicile cariei radiculare (Prof. Dr. $t. IicdtuEu) '

6.1.2 Extinderea cariei (Prof. Dr. Angela Pop) ...........6.1.3 Rata sau viteza de evolulie a cariei (Prof. Dr.Angela Pop,

Prof. Dr. $t. licdtuSu) 143

Diagnosticul cariei dentare (Prof. Dr. AngelaPop) ........... 144

6.2.1 Examenulc1inic........... 144

6.2.2 Examenele complementare .......... '...,. 145

6.2.3 Caracteristicile clinice ale cariei smallului .. '... '......... 146

6.2.4 Caracteristicile clinice a1e cariei in dentind 14'7

6.2.5 Caracteristicile clinice ale cariei in funcgie de localizare 148

6.2.6 Diagnosticul pozitiv al cariei dentare sirnple '........ 150

6.2.7 Diagnosticul diferenlial al cariei dentare sirnple ..'.'.... 151

Aprecierea riscului crescut la catie (activitatea carioasd) 152

6.3.1 Teste de activitate a cariei .'...... .. 153

Capitolul 7- Profilaxia cariei dentare (Prof. Dr. Angela Pop)7.1 Mijloace speciale de mirire a rezistenlei anticartoase

7.1.1 Metodedeproteclie1ocal6........'. 155

1.2 Controlul imunologic qI plofilaxia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliesctt,

Dr. Cristina Velcescu) 161

7.2.1 Imunizareaactivi..'....... 16l

7.2.2 Imunizareapasivd.......... 165

11

19

19

204.3. 1 5 Calcularea indicatorilor4.3. 16 Extrapolarea rezultatelor anchetei

4.3.17 Compararea rezultatelor studiului4.3. 18 Concluziile anchetei epiderriologice

Capitolut .f - Morfopatologia cariei dentare (Prof. Dr. $t. liciituSu) 123

5.1 Cariainsmall ....,...... 123

5.2 Caria in dentind 'l3l5.3 Caria in cement 133

5.4 Rispunsul pulpo-dentinar " 133

t20120120

139139t39141

t43

6.2

o.J

155155

Capitolul 8- Planul de tratament in caria dentar[ simpli (Conf. Dr. V. Cdrligeritt,. Sef luu. Dr. A. Bold, Dr. krura Elena Ciirligeriu) ........." "

8.1 Secvenlele planului de tratament.'.8.2 Indicalii in cadrul planului de tratament

Capitolul 9- Principii de baz5 in prepararea caviti(ilor (corf. Dr. v. Clirligeriu,

Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. Inura Elena Cdrligeriu) .,.." " " "'9. I Nomenclatura9.2 Cariiie........9.3 Forma cavitd1ii.........'."....

167t67168

t691691'10t7t

t2 CARIOLOGIE

9.4 Conturul marginal 1719.5 Clasificarea cavitdEilor...... 1729.6 Fazele preparlrii cavit51ilor.. 173

9.6.1 Etapele preparErii cavitdtilor 1749.'l Sterilizarea cavirdtii 183

9.8 Solvenli organici ca agen[i de degresare 1849.9 Neutralizarea acidului I 849.10 Prepardrile multiple 184

Capitolul 10- Instrumentarul de preparare a cavit[(ilor (Conf. Dr. V. CArhgeriu,

Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. laura Elena CAiligeriu)10. 1 Instrumentarul rotativ pentru prepararea cavit{ilor

10. 1. I Frezele sferice (globulare) .............10.7.2 Freza parl ............

10.1.4 Freza cilindroconic610.2 Instrumentele de m6ni pentru prepararea cavitdtilor

10.2.1 Design-ul..............10.2.2 Fonnula instrumetelor de mdnd10.2.3 Tipuri de instrumente tiietoare

10.3 Consideraliibiologice10.3.1 Reacgia pulpei la instrumentele tlietoare rotative10.3.2 Trauma mecanictr asupra gesutului moale10.3.3 Proteclia ochilor10.3.4 contaminu..u u"*iui'. :. : :. : :. : : : : : : :. : :. :. :....10.3.5 Pacientul Ei poziliile operatorii

lzolarea c6mpului operator (Conf. Dr. V. Cirhgeriu, Sef lucr. Dr. A.Bold, Dr. ktura Elena Cdrligeriu)Ejectorul de saliviAspiratorul chirurgicalRulourile de vatd .........Alte medii absorbanteDiga........... 202Preg[tirea cavit5lii bucale ......... 205PregItireadigii........... 205

2t2

187

t87r87r89r89r90t90r90190

19rt92192195

r96196

t97Capitolul 11 -

11.1

fi.21 1.3

1t.411.5

1 1.6

11.7

20r201201201202

Capitolul 12 - Prepararea cavitl{ilor in vederea restaurlrilor cu amalgant(Conf. Dr.

V. Cdrligeriu, Sef lucrdri. Dr. A. Bold, Dr. Inura Elena Cirhgeriu) ...

12.1 Prepararea cavit[1ilor de clasa I in vederea restaurlrilor cu amalgam .. . .

12.1.1 Indicatii gi contraindica[ii ............12.1.2 Prepararea conservativl a cavitdtilor .. .. .. .. ...... ..12.1.3 Prepararea cavitdlilor de clasa I in cazul cariiior avansate qi

extinse.........12.1.4 Prepararea cavitdtii compuse de clasa I in fosa distal5 gi qanpl

palatinal.......12.1.5 Prepararea cavitililor de clasa I in foseta vestibulare a molarilor

Mandibulari...

207

2072U.7

208

211

214

CUPRINS r3

12.1.6 Prepararea cavitdlii de clasa I pentru amalgam in fosetele pala

tinale ale frontalilor maxilari12.1 .7 Prepararea cavit[1ii de clasa I in fosele ocluzale aleprimului

molar mandibuiar ..............12.1.8 Prepararea cavitSlii de clasa I in fosetele ocluzale qi qanturile

premolarului secund mandibular..'........'.1 2. 1 .9 Prepararea cavitiqii de clasa I in foseta ocluzald a prirnului rnolar

maxilar. . . . . . . . .

12.1.10 Prepararea cavitdgii de clasa I pe suprafa(a ocluzald a molarilormandibulari

12,2 Prepararea cavitdlilor de clasa a II-a restaurate cu amalgam

I 2.2. I Prtpararea cavitililor de clasa a ll-a pe o singur5 suprafald proximald12.2.2 Primri rnolar maxilar12.2.3 Premolarul unu suPerior12.2.4 Yariante in design-ul cavitd$i ... '....12.2.5 PrepatNea in Ean! sau tunel.......12.2.6 Dingii rotall ...........12.2.'7 Conturul marginal atipic . '.........12.2.8 Restauraliile unite12.2.9 Prepararea cavidtilor ce implic[ ambele suprafele proximale . . ..'

12.2.10 Proceduri pentru cuspidul distal al molarului I mandibular . . . . . "12.2.1 I Reducerea qi refacerea cuspizilor

12.3 Prepararea cavit5lilor de clasa a III-a, a V-a gi a VI-a in vederea restaurdrii cu

amalgami2.3.1 Prepararea cavit5lilor de clasa aIlI-ain vederea restaurlriicu

Amdgam12.3.2 Prepararea cavitd[ilor de clasa aV-a in vederea restaur[rii

cu amalgam12.3.3 Prepararea cavit[1ii de clasa a VI-a restauratd cu arnalgam ......'

12.+ Protectia pulpar6 sub restaurlrile din amalgam..12.5 Inser(iaarnalgamului

12.5.1 Caracteristicile unei matrici1 2.5.2 Matricea Toffl emire12.5.3 Aplicarea matricii neflexibile12.5.4 Aplicarea matricii Automatrix12.5.5 Diverse matrici .........12.5.6 Penele (icurile)12.5.7 Condensarea gi modelarea amalgamului..12.5.8 Consideralii generaie12.5.9 ontaminarea cu mercur a auruiui .....'. .

12.6 Finisarea obturagiilor de amalgam

Prepararea cavitifilor in vederea restaurlrilor cu materiale fizionomice(C onf. D r.V. C A rfi g e riu, E

ef luc r. D r.A. B ol d, D r. I'tttra El e na C dr I i g e riu) .

Materiale restauratoriii3.1.1 Cimentul silicat......13.1.2 RSginile acrilice autopolimerizabile'..'...'.....13.1.3 Rdqinile compoziteSelectarea tratamentelorSelectarea culorii .......,..

214

215

216

216

216211223223aaA

n1A

225226226226226228228

228

229

23123423523623623't238239239240241)a')243244

Capitolul 13 -

13.1

247247ala

248249253253

t3.2t3.3

14 CARIOLOGIE

13.4 Prepararea cavitdiilol in vederea restaurdrii lor cu rigini compozite . . . . . .

13.4.1 Prepararea cavit5lilor de clasa I qi a II-a.......13.4.2 Preparuea cavitilii de clasa a III-a in vederea restaurlrii cu materiale

compozite ..................13.4.3 Prepararea cavitdlii de clasa a V-a in vederea restauririi cu rlqini

compozite13.4.4 Prepararea cavitdlii de clasa a V-a in eroziuni cervicale1 3.4.5 Prepararea cavitigii de clasa a IV-a in vederea restaur[rii cu materiaie

flzionomice13.4.6 Tehnica etching gi procedura bonding13.4.7 Aplicarea restaurdrii13.4.8 Restaurdrile extinse . .

13.4.9 Tehnica restaurdrii cavitdlii de clasa a II-a cu ldgini compozite ...

Finisarea restaur[rilor din rdqini compozite13.5.1 Instrumentar ...........13.5.2 Tehnica ...............Agenli bonding dentinari.....RIgini pentru restaurarea arirlor erodate (miloliza)......Restaurlrile cu cementuri ionomere de sticli (CIS) ..........13.8.1 CIS combinat cu rdqinile compoziteProtecgia pulparl sub compozitcTratamente adilionale conservative qi estetice13.10.1 Sigilarea fosetelor qi fisurilor......

254a<A

255

256257

25726026t263263264264265265266267210210272272

2752752762772'77

27-1

2'7828428s285294296300302314322323325JJJ338339

13.5

r 3.6t3.713.8

t3.913.10

Capitolul 14- Tratamentul pldgii14.1 Plaga dentinar[..

dentinare (Pro!.Dr.A.Iliescu) ............

14.1.1 Proprietlgile fizice ale dentiner14.1.2 Propdet[lile chimice ale dentinei

14 2 L):tritusul dentinar remanent (DDR) .........i4.2.1 Semnificalia morfologici a DDR14.2,2 Compoziqia chimicd a DDR .........I 4.2.3 Semnificalia funclional5 a DDR . . .. . . . . . . . . . : . . . .

14.3 Trgtamentul pl5gii dentinare ................14.3.1 Ceringele materialelor de proteciie a pldgii dentinare...............1 4.3.2 Lacurile dentare (varnish-urile)14.3.3 Linerii14.3.4 Obturalia de bazl

14.3.4.1 Bazele propriu-zise ...........14.3.4.2 Bazele intermediare (coafajul indirect)

14.3.5 Hibridizarea pldgii dentinare14.3.5. 1 Indicaliile hibridizdrii pl[gii dentinare .....................14.3.5.2 Etapele hibridizirii14.3.5.3 Proprietilile stratului hibrid .. ... ... .. .

14.3.5.4 Consecinlele clinice ale deteriordrii adeziunii14.3.5.5 Tehnici de hibridizare

Capitolul ,/5- Restaurarea coronari (tratamentul ortopedic al cariei dentare)(Conf. Dr. V. Ctirligeriu, Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. Itura Elena Cdrligeriu)

15.1 Clasificarea materialelor de obturagie15.2 Materialele pentru obturaliile coronare provizorii

)+t348348

CUPRINS 15

15.2.1 Gutaperca ."......'...15.2.2 Eugenolatul de zinc'.......'....15.2.3 Cimentul oxifosfat deZinc15.2.4 Cimenturile policarboxilate (policarbonate) " " "" '

l5.3Materialepentruobtura!iilecoronarededurati15.3.1 Cimenturile silicat15.3.2 Cimenturile de silicat cu fibrd de sticl[ " " " " " '

15.3.3 Cimenturile ionomeri de sticld

15.3.4 Amalgamele dentare (Prof.Dr.A'Iliescu) " " " " " "'1 5.3.5 R[ginile compozite (Cottf'Dr.B rAnduSa P opa)

I 5.3.6 Compo merii (C o nf.D r.V. Che r Le a)

15.4 Obtura{ia tip "sandwich" (Prof.Dr.A.Iliescu) " " " ""'15.4.1 Structura monolitic[15.4.2 lntertala obturalie de bazd-plag[ dentinard

15.4.3 Interfa[a obtura(ie de baz[-rdqin[ compozitd

capitolul 16-Sisteme speciale de reten{ie (conf.Dr.v.cdrligeriu, Eeflucr. D. A. Bold'

Dr.Laura Elena CArligeriu) " " " " " "'16.1 Freza pentru prepararea puqurilor dentinare

16.2 $tiftul ParaPulPar (Pin-ul)

16.3 Dentina ca mediu de ancorare

16.4 Neconcordanla intre mdrimea drillului 5i a pinului

16.5 lnstrumentar..16.5.1 Perforarea peretelui camerei pulpare

I6.5.2 Perforarea parodontall'''''''''''''''16.5.3 Dificult[1i in Plasarel6'5.4 Indoirea Pinurilor" "'16.5.5 Pu[uri addnci .........16.5.6 Drillul inactiv ........'

16.6 Dimensiunile, nurndrul qi localizareapinurilor """:"""""' 408

16.7 Pinurile cimentate 408

16.8 AscuEirea drillurilor 409

16.9 Intrebuinl[ri uzuale ......... 409

capitolul 17- Hipersensibilitatea qi hiperestezia dentinarE (Prof.Dr.M.Gafar) ..........17.1 Hipersensibilitateadentinarl

17.1.1 EtioPatogenie17.1.2 Semne clinice ....""'

17.2 Hiperesteziadentinardl7 .2.1 EtioPatogenie ' '...... '

17.2.2 Semne clinice .. ' ' " " " " " " " " ' " " "l1 ,3 Diagnosticul diferenfial al hipersensibilit6tii qi hiperesteziei dentinare '.'17.4 Evolulie qi comPlicalii.17,5 Tratamentul

capitotut 18 - Caria secundar5 marginali qi recidiva de carie (conf.Dr-v.c6rligeriu,

{ef lucr.Dr.A.Bold, Dr.Ittura Elena Cdrligeriu) """""""18.1 EtioPatogenie

I 8. 1 . 1 dactorii etiologici ai cariei secundare marginale Ia dingii vitali . . . .

18.1.2 Factorii etiologici ai cariei secundare marginale la dinlii vitali . '

351353353353

349350

356356359374388396396398399

40340340440540540640640640740740740't

4t14t2412/.13

4t34t34144t5415416

4t9419424421

I6 CARIOLOGIE

18.2 Factorii etiologici ai recidivei de carie 42218.3 Simptomatologia clinicl 422

18.3.1 Caria secundard rnarginal5 4ZzI 8.3.2 Recidiva de carie (caria recurenr5) ............... 423

I 8.4 Probleme de diagnostic in caria secundarl marginal[. . .. . . 42418.4.1 Metode clinice de diagnostic 425I 8.4.2 Consecin[ele dificult[{ilor de diagnostic . . .. . . . . . . . . 426

18.5 Profilaxia cariei secundare marginale 42618.5.1 Controlul pldcii bacteriene qi tehnica de restaurare 42718.5.2 Alegerea materialului restaurator Ia dinEii laterali . . . . . .. . 42818.5.3 Alegerea materialului restaurator la dinlii frontali 42918.5.4 EducaJia pacientului qi controalele periodice 429

Capitolul 19- Controlul infec[iei in cabinetul stomatologic (Conf.Dr.V.CArilgeriu, SefIucr.Dr.A.Bold, Dr.kura Elena CArligeriu) ..............Noliuni de bazdAsepsia practic619.2.1 Mdinile ................

19.2.3 P6rul qi haineleAsepsia operatorieAcoperireaS terilizarea instrumentelor19.5.1 Sterilizarea prin autoclavare19.5.2 Sterilizarea cu c[ldur[ uscatl ..........19.5.3 Sterilizarea cu vapori chimici19.5.4 Sterilizarea cu glutaraldehidi

19.6 Stocareainstrumentelor

Capitolul 20* Teste de autocontrol (Prof. Dr. A. lliescu) 43920.1 Complementsimplu......... 43920.2 Complement multiplu 44924.3 Solutialateste............ 481

Bibliografie .. 48i

19.1

19.2

t9.319.419.5

431431432432433433434434435435436436436437

CAPITOLUL I

STRUCTURA TESUTURILOR DURE DENTARE

1,1 ODONTONUL

Dintele, impreund cu aparatul sdu de susginere, constifttie o unitate morfologic[ gi

func[ional[, pe care o numim organ dentar sau odonton. Odontonul reprezintl complexulmorfologic qi funclional format din dinfi, porfiunea de os alveolar ce inconjoarl rddacina

dintelui qi con[inurul spatiului periodontal.|nfte aceste elemente se stabilesc relalii reciproce func{ionale, deqi fiecare dintre

ele are structuri diferite. Interrelaliile funclionale, la nivelul odontonului, duc la stabilireaunui tot armonios qi, prin aceasta, la integrarea dintelui in restul organismului.

Dintele este format dintr-o parte dur[, care cuprinde smal[ul, dentina, cementul qi

o parte de fesut moale, pulpa dentard, situat[ in interiorul p[4ii dure, intr-o cavitate ce

formeazi camera pulpard qi canalul radicular.Topografic, la un dinte se disting trei regiuni:- coroana dintelui- r[dlcina dintelui- coletul dintelui, reprezentat de o zonl intermediarl intre coroan[ qi rddlcin[.O datl cu terminarea erupliei qi atingerea planului de ocluzie, coroana intr[ in

contact permanent cu mediul bucal, in timp ce rdddcina rlmdne adlpostitd in alveold.

Din p5cate, pe mdsurd ce individul inainteaz5 in virst[ gingia qi osul alveolar se

atrofrazd, descoperind prin retragere r[dlcina care, la rAndul ei intr[ ca qi coroana incontact direct cu mediul bucal.

1.2 HISTOGENEZA ODONTONULUI

Dinlii se dezvolt[ din ectoderm qi mezoderm. La finele sXptlm6nii a 6-a de

sarcin[ epiteliul gurii embrionare, de origine ectodermic[, prolifereazd activ in zonele

celor dou[ viitoare arcade dentare qi p5trunde in lesutul mezodermal subiacent, formdndc6te o lamd dentarl primar[.

Aceste ingroglri, ctte una pentru fiecare maxilar, se desfac intr-o laml vestibular[(lamina vestibularis) dispusd extern, care va forma ulterior gingia gi vestibulul bucal qi o

lamd dentard (lamina dentalis), care va continua s[ se ad6nceascd in mezenchimulviitoarelor maxilare, lam[ din care se formeazd mugurii dentari.

in s[pt6m6na a l0-a apar pe rhnd, din lamina dentalis primar[, cei 10 muguri ai

dinlilor temporari, incepAnd cu incisivii gi caninii, in total 20 de muguri pentru ambele

maxilare, corespunznnd celor 20 de dinli temporari.

18 CARIOLOGIE

Tot din lama dentar[ primard se dezvolt[ qi mugurii molarilor permanen(i,incepAnd cu primul molar, in luna a IV-a intrauterind, continu0nd cu al doilea molarpermanent in primul an dupl na$tere gi cu mugurele molarului de minte intre 3 qi 5 ani.

Ceilalli muguri ai dinqilor permanenli, sau de inlocuire, se formeazl incepAnd culuna a III-a intrauterind, dintr-o prelungire lingual[ a lamei dentare primare, numild lamqdentard secundard, care se tope$te, l5sdnd in mezenchim muguri dentari a c[rordezvoltare sa va continua in acelaqi mod.

Celulele polului profund al mugurelui dentar prolifercazd, dar in mod uniform, cimai mult la periferie, invaginAndu-se qi luAnd inilial nu o formi de calotf, (stadiul decalotd) iar mai tdrziu o formi de clopot (stadiul de clopot) sau de capsull epitelial5.

Stratul extern convex devine epiteliul cLdamantin extern, iar stratul intern concavdevine epiteliul adamantin intern. Intre cele doul straturi epiteliale se formeaz[ un tesutlax, denumitpulpa smallului. Cele trei forma[iuni constituie organul smallului.

Elementele organului smallului prezintd, urmltoarea structurd histologicd :

- epiteliul adamantin intern, cu celule cilindrice inalte, numite amelobalste sauadamantoblaste, celule formatoare ale smallului. Deasupra ameloblastelor se afl5 w stratintermediar de celule cubice a$ezate in 3 rAnduri, bogate in fosfataze , cu rol in special inprocesul de mineralizare. Aceste celule lipsesc in zonele unde nu se produce smalq,respectiv in zona viitoarei rId[cini.

- pulpa smallului, alcdtuiti din celulele stelate anastomozate, cu o bogat[substan{[ intercelulard de aspect gelations; prin structura sa de rezistentA $i elasticd pulpasmallului apdri epiteliul adamantin intern de presiuni qi deformlri.

;epiteliul adamantin extern, format din celule turtite.In concavitatea clopotului epitelial pdtrunde mezenchimul local, care se densificd

qi formeazd p apila dentard (pulpa dentard primitivi).La finele lunii a IV-a intrauterine, la suprafa[a papilei dentare se diferenfiazd

celule numite odontoblagti, care au func[ia de a secreta predentina, substan[[ cu aspectfibrilar. Degi aceste celule se diferenliazl mai tArziu decdt amelobalstele, ele incep for-marea predentinei inainte ca ameloblastele s[ intre in func(iune. Impregnarea predentineicu s[ruri de calciu, activitate favorizatb, de fosfataza alcalinS, o transfoml in dentin[.

Formarea predentinei se face centrifug, in timp ce formarea smallului se facecentripet. DupI fiecare strat de predentin[ produs qi mineralizat, odontoblaqtii depunsubiacent alt strat de predentinS, in timp ce ameloblaqtii depun smal[ peste stratul sub[irede dentin5. Pe mlsur[ ce depun smallul, ameloblaqtii se deplrteaz5 treptat c5tre exterior,micqordnd pulpa smallului, pAnI ce aceasta dispare prin unirea stratului epitelialadamantin intern cu cel extern, reducdndu-se Ia ceea ce se nume$te "epiteliul adamantinredus".

Ambele grupuri de celule sintetizeazd. qi secret[ deci, particule de substanleorganice formate din lanfuri de polipeptide, care se depoziteazd fie sub formd depredentin[, in care sunt incorporate prelungirile odontoblaqtilor, fie sub forma sche-letului organic al prismelor de smalg, fiecare ameloblast structurdnd o singurd prism5.

Ritmul sintezei se caracterizeazdprin altemanla genezei predentinei cu a matriceismalgului. Reamintim cd sinteza este ini[iat5 de geneza predentinei, care o precede pe ceaa matricei smallului. Activitatea formatoare are astfel loc in straturi succesive, din vdrfulcuspizilor gi marginii incizale spre colet qi din profunzime spre suprafaf[, pentru smalt $ide la suprafa[5 in profunzime, pentru dentinS.

ST RU CT U RA T ES UTU RILO R D U RE DENTARE

Mezenchimul exterior, care inconjoari dintele in dezvoltar;a sa este in continuare

in relalie cu papila dentar[ sau pulpa primitiv5. In afara clopot'lrui, el se diferenliazd ingesut conjunciiv mai bogat in fibre, formhnd un inveliq numit ",iacul folicular".

in procesul de odontogenezl organul smallului d[ r:aqtere smallului de origine

ectodermiib, iar papila dintelui va forma dentina si pulpa dintelui de origine

mezodermic5. Sacut lohcular va forma in por{iunea -, itoarei rldlcini cementul, osul

alveolar gi ligamentul alveolo-dentar.

O dat[ terminatd formarea coroanei, ince:e, dezvoltarea r[dlcinii la marginea

inferioar[ a mugurelui dentar prin proliferarea urei lame epiteliale duble, format[ din

prelungirea stratlului adamantin extern, cu cel intetn (fIrI stratul intermediar !i flr5 pulpa

i,nattiui) numit6 "teaca radiculqrd Hertwlg" qi cdreia ii revine rolul de a iniliaformarea r[d5cinii.

Teaca radicularl epitelial[ creqte la inceput in direclie orizontalS fa[[ de axul

coroanei, formdnd diafragma epiteliald, a1 c[rei loc rlmAne relativ fix in tot cursul

dezvolt[rii ulterioare gi evolu{iei coroanei spre suprafa[[.

Concomitent cu formarea r[rJicinii, un rol important in procesul erup{i:i revine

unei formaliuni de fibre puternice. dedesubtul diafragmei epiteliale, care poartd numele

de "ligamentul tn hamac al lui Sir.hef'.

Ligamentul in hamac crnstituie obazdg[seqte suspendat ca intr-un hamac qi gralie"impinge" dintele spre cavi' '.tea bucali.

Sub influen[a epitrrliului tecii Hertwig, celulele mezodermale ale pulpei

din aceast[ zond se-dife:entriazd in odontoblaqti qi formeazl dentina rdddcinii.

in acelaqi tir-rp, [esutul conjunctiv al sacului folicular din vecinitatea tecii

radiculare prolifereaz[ qi pXtrunde printre celulele epiteliale'

Teaca radi;ular5 epitelial5 este astfel fragmentatl, pe m[sur[ ce se formeazd

dentin[ qi cemel', intr-o relea de celule epiteliale, din care o parte persistl in tot cursul

vie[ii, fiind cu:loscute sub numele de "resturile epiteliale Malassez" .

CAncl coroana incepe si erup[ spre cavitatea bucalS ea este acoperiti de cuticula

primard (rrcmbrana Nasityth), ultimul produs al amelobalqtilor inainte de disparilia lor'

brganul imallului se reduce la cdteva straturi de celule epiteliale cuboide, care poart[

deium.;rea de""epitelui adantantin redus". Acesta acoper[ smallul pe intreaga suprafa[[,

pAnI ta lirnita sa cu cementul. Pe m[sur[ ce coroana inainteaz[ spre suprafaqX, lesutultonjunctiv care o separd de mucoasa bucal[ se atrofiaz[, pdn[ ce epiteliul bucal qi

el,iteliul adamantin redus se contopesc.

Rolul fiziologic al epiteliul adamantin redus este de a separa suprafala smallului

de tesutul conjunctiv, pdnXidnd dintele erupe in gur5. Un alt rol al acestui epiteliu este

de a provoca itrofia lesutului conjunctiv ce-l separd de mucoasa bucalE, pe mdsur[ ce

dintefu erupe, pdn[ cdnd cele doud epitelii, cel oral gi cel adamantin ajung s[ se uneascd.

Epiteliul adamantin produce un ferment capabil s[ distrugl fibrele fesutuluiconjunctiv (desmoliz[). Deasupra punctului cel mai inait al coroanei, epiteliul

deglnereazd, astfel c[ se produce o dehiscen[d, prin care apare vdrful coroanei in

.uiitut"u bucal6. Din acesl moment, epiteliul redus devine "inserlie epiteliald", o

mangeti epitelial6 lat[ prin intermediul cdreia se face legltura intre dinte qi gingie; ea

irnbracl toat[ partea coronarl neeruptd inc[.

t9

relativ fixd, in care germenele dentar se

c[reia creqterea in lungime a rldlcinii

primare

20 CARIOLOGIE

Pe m[surr ce dintele erupe, marginea inse4iei epiteliale se separr progresiv desmal1. dand na$rere "gantului gingival" de jur ?mprejuiul dintelui. Inainte ca' inse4iaepitelidl5 s[ se separe de dinte, ea produce o membrani keratinizatl, "cuticula secundarda dintelui".

tn dezvoltarea alveolei, la inceput, germenul dentar qi osul maxilar se dezvoltdindependent unul de altul. Din profunzimi, osul maxilar qi cel mandibular cresc ?ndireclia germenilor den1a1

-pg carg-i inconjurr sub forma unui .lgtrear, in care se gdsesc

vasele qi nervii dentari. Mai tdrziu, in acest jgheab, apar septuri interalveolare] caredespart germenii unii de allii (alveola primitiv5j.

Germenii dinlilor permanen{i se grsesc, la inceput, impreun[ cu germenii celortemporari, intr-o alveold comund. Ulterior se dezvolti o alveold propriJ pentru dinliipermanen[i situat[, la toli dinlii, Iingual gi pulin distal in raport cu dintete temporLrespectiv.

.. - . Alveola propriu-zis5, "alveola definitivd", se formeazd abia in timpul dezvolt[riirdddcinii, in funcqie de formarea ei gi pe mlsurd ce dintele erupe spre supiafaEd. In acestlod'-p1n. apozilii treptate de fesut osos alveolar qi de trabecuie osoase, care sufinalveolele, ia nagtere apofiza alveolard.

1.3 STRUCTURA SMALTULUI

1.3.1 Caractere topografice

Smal[ul acoperl intreaga coroand anatomicl a dintelui, sprijinindu-se pe dentinasubiacent6. Are o grosime variabil[, atingdnd valori de 2,6 rrim'la nivelul'cuspizilorpremolarilor, de 2 mm.la nivelul marginii incizale a dinlilor frontali gi de 0,2 mm lanivelul coletului incisivilor laterali.

. . intotdearrna grosimea cea mai mare se gisegte pe suprafe(ele gi marginile care

intervin activ in procesele de, mastica{ie lsuprafegete ^octuzite

qi marginilJ incisive),descrescdnd.apoi trepat spre colet, unde .se termind sub forma unei muchilinguste.

Grosimea varaibil5 a smallului vine in intdmpinarea funcliilor pe care acesta leindeplineqte. Astfel, la nivelul suprafe{elor ocluzale qi ale marginiior incizale se exercit[presiunea ce mai mare in actul de masticafie (2 kg/dinte),

. Dacd ar ajunge chiar a suta parte din aceait5 presiune la nivelul pulpei ar producelezatea ireversibil5 a acesteia. Ori, unul din factorii care neutralizeaz[ presiunea estetocmai grosimea smallului. Rolul principal, in aceasti privinld, revine insl dispozitivuluide susginere al dintelui ?n alveol[, misiunea smal{ului fiind mai ales aceea di a protejadentina.qi-terminaliile nervoase din aceasta, atAt de presiune cdt gi de divergi excitarrll(termici, chimici, electrici) din cavitatea bucald.

. Suprafa{a extemd..a smallului dinlilor recent erupfi este acoperitd de cuticulaprimar[ a smallului sau "meurbrina Nasmyth". Dupr t"r-ir*"u erupliei qi intrarea infunc{ie a dinlilor, in zonele expuse presinilor masticatorii, cuticula

"" ur"ure,pistr6ndu-

se doar in qan{uri gi gropile.

STRU CTU RA TESUTURILO R DU RE DENTARE

La inspeclie, smal[ul nu apare neted pe toate suprafetele. Astfel, suprafetele

ocluzale ale premolarilor gi molarilor sunt brdzdate de qanquri, iar la intretdierea acestora

se gdsesc o serie de gropile oarbe, care marcheaze locurile de coaptare a cuspizilor.De asemenea, pe suprafelele vestibulare ale molarilor qi pe suprafe(ele orale ale

dinlilor frontali, apare cate o gropild. La din{ii frontali este denumitl.foramen coecum Si

este situat[ la intAlnirea dintre cingulumul oral cu restul coroanei'La molarii ambelor arcade, gropila de pe suprafa{a vestibular[ este situatd in

treimea superioar5 a acestei suprafefe, in apropierea suprafelei ocluzale, marcdnd

terminarea qanlului orovestibular, care se continu[ de pe suprafala ocluzall pe cea

vestibularl.Celelalte suprafe[e ale smallului (mezialS qi distal5) sunt, in general, netede qi

lucioase.Unele dintre neregularitlfle de pe suprafa[a smallului au un rol activ in procesele

funclionale. Asfel, qanlurile rezultate din unirea cuspizilor de pe suprafe(ele ocluzale

favorizeazd procesul de triturare a alimentelor qi de formare a bolului alimentar. Ele

constiuie ins6 qi spalii in care alimentele retentioneaz[, spalii care beneficiaz[ mai pu[in,

sau chiar deloc, de actul de autocur5{ire salivar[ qi al miqc[rilor limbii. Chiar qi cur[lireaartficiald prin periaj intereseaz[ mai pu{in zonele respective, ceea ce face ca diversele

produse fermentative sd fie intense, favorizAnd aparilia cariilor.

1.3.2 Caractere fizice

Smallul dentar este [esutul cu cel mai inalt grad de mineralizare din organism,

fiind in acelagi timp gi singurul lesut de origine ectodermali, care se mineralizeazd.

Duritatea acestui strat, apreciatd dupd scara Mohs, vuiazd intre 5-8. In general,

duritatea cea mai mare se gdseqte in straturile profunde ale smalEului, pe suprafe{ele

laterale ale coroanei dentare, asigurAnd rezisten[a suprafe[ei de smal1 fald de solicitdrilemecanice.

Duritatea mare pune ins[ probleme deosebite in timpul actului terapeutic.

Intervenlia operatorie in smallul indemn este unul din cele mai dificile acte din practica

stomatologicl gi nu-poate fi realizat decdt cu instrumentar special, de o duritate

asemln[toire smallului, qi care, prin structur[, contur exterior sau viteza de tura{ie ce ise impune, are o mare capacitate de abraziune.

Smalqul normal are un aspect neted, translucid. Culoarea sa variazl, imbrdc6nd o

serie de nuante de Ia alb-gilbui la albastru-cenugiu, in raport cu grosimea sa, structura

arhitectonicl a prismelor din care este alc[tuit, compoziEia chimic[ qi gradul de

mineralizare.La dinlii cu un procent mai mare de mineralizare, smallul are aspect de fildeg, la

cei mai s[raci in asfel de slruri este alb-alb[strui. La vdrstnici, datoritl pe de o parte

rnineralizlrilor mai indelungate, iar pe de alt[ parte modificlrilor de structurldeterminate de imbitr6nirea pulpei qi reducerea proceselor funciionale, smallul are o

nuan([ cenuqie.La coletul dentar smal[ul are o culoare gllbuie spre galben intens, sau chiar brun,

datoritd grosimii reduse a smallului la acest nivel qi care lasd sd str[batd, prin

21

CAPITOLUL V

MORFOPATOLOGIA CARIEI DENTARE

s.1 cARrA itt smnll

Caria de small a fost mult timp neglijat[ de practicienii stomatologi care aqteptau

.5 apard procesul de cavitalie pentru a institui o terapie adecvatd. Ori, aparilia cavitaEiei

:ddeaz[ pltrunderea procesului carios in zone profunde dentinare, care prin evolulieiuce la prdbuqirea smallului.

Neglijarea fazei de evolulie a cariilor la nivelul smal1ului se datoreaz[:- lipsei mijloacelor de evidenqiere a leziunilor;- masc[rii leziunilor de smalq prin prezen[a depozitelor organo-minerale sau de

r.:liv5:- specificului evoluliei cariilor, cu p[strarea pe tot parcursul a unui strat

,..rperficial de smal1 aproximativ integru.

Jesutul de proteclie a dintelui contra factorilor cariogeni locali este considerat

'mal1ul, [esutul cu cel mai inalt grad de mineralizare din organism. Cu toate acestea este

-:mitor cdt de uqor se dezintegreazl in timpul proceselor de cariogenezd.

Gradul de rezistenld la carie al smallului ar depinde in special de compozigia sa

:himicS:- con[inutul in fluor al structurilor sale superficiale ii asigurl smallului

.'ariorezistent6; zonele cervicale ale dinlilor sunt mai bogate in fluor qi deci mai::zistente la carii, fluorul depunAndu-se in cantitate mai mare sub placa bacterianS;

- prezen1ia ionului carbonat uqureazd dezintegrarea smallului sub ac{iunea acizilor;- prezenta ionului magneziu contribuie la dezintegrarea smallului.Studiul acestor leziuni pe dinqi proaspdt extraqi sau pe diverse module

:rperimentale, beneficiind de o serie de metode moderne de explorare, au permis

:,ucidarea multor necunoscute qi conturarea unor concluzii benefice pentru terapie.Studiile histologice au jucat un rol important in realizarea ideii cd o carie dentard

-.:t este doar un simplu proces de demineralizare progresivd, ci un proces alternant de

::struc{ie Si de reparare.Demineralizarea smalqului sub placa bacteriand duce la modificarea insuqirilor

.:tice, ceea ce condilioneazd aparigia unor pete la suprafafa acestuia. Consecinlele::mineralizdrii sunt:

- mlrirea spatiilor interprismatice;- modificarea orientlrii cristalelor qi aparilia de forme atipice;- modificlri la nivelul tramei organice care duc la cre$terea permebilit5tii

:suturilor dentare;