Capitolul 7 Problemele somatice

De Paul M.SalkovskisTratametul unor probleme somatice reprezintă una dintre

cele mai vechi aplicaţii ale psihoterapiei.De la Galen şi apoi prin medicina psihosomatică mereu s-a pus problema unei abordări psihologice a bolilor somatice,a unor manifestări psihofiziologice.

Abordarea problematicilor somaticeÎnţelegerea abordării psihologice în problemele somatice a

fost influenţată de tendinţa că metodele psihologice reprezintă un ultim resort,acest lucru mai ales ca rezultat al creşterii problematicilor psihologice în cadrul populaţiei generale.Dacă tratamentul somatic eşuiază,boala devine cronică motiv pentru care din această cauză apar multe probleme psihologice.Din acest motiv trimiterile la psihiatru au devenit tot mai frecvente (uneori fenomenul apărând după ani de tratament medical eşuat).Acest lucru s-a adăugat şi din cauza credinţei a numeroşi cercetători şi clinicieni care tind a acredita ideia că ipohondria,cefaleea,tulburările de somn ar fiind secundare unor sindroame clinice,cel mai frecvent depresiei.

În cadrul behavior-terapiei s-au evidenţiat 2 arii:prima consideră că răspunsul psihologic poate fi descris în termenii unui deficit în răspunsul subiectiv,comportamental şi fiziologic(deficit de limbaj adecvat existenţial), intervenţia cognitivă sau acomportamentală poate avea efect asupra fiziologiei, deschizând un larg teren de lucru pentru medicina behavioristă; în al doilea rând este vorba de fenomenul de biofeed-back,adică de o învăţare voluntară de a controla fenomene fiziologice,pacientul având ocazia să schimbe aceste fenomene fiziologice.De fapt promisiunile acestora nus-au realizat.

NATURA PROBLEMELORAbordarea psihologică a problematiucilor somatice

cuprinde 3 categorii de probleme:a.Problemele legate de observarea şi identificarea

tulburărilor funcţiei somatice;b.Problema dacă tulburările psihologice sunt primare sau

percepute ca simptome sau reacţie excesivă a unor probleme somatice;

c.Aspecte mixte;

1

Problemele sunt notate în tabelul 7.1 de mai jos:7.1-Prezentarea problemelor somatice majore,care au o

importantă semnificaţie psihologică,sau unde există proba unei posibilităţi de răspuns printr-o intervenţie cognitiv-behavioristă

1.Probleme în care există o tulburare observabilă şi identificabilă a funcţiei somatice,cu componentă psihologică:

-sindromul colonului iritabil (dureri abdominale,modificări ale regimului defecării inclusiv de tipul constipaţie-diaree)

-HTA-ticuri şi spasme-astmă-insomnie-percepută ca dificultăţi actuale de somn,asociat

cu astenie la sculare,insomnie de adormire sau trezire,somn nesatisfăcător.

-tulburări de somn-coşmaruri,sculatul în cursul somnului,enurezisul,probleme cu mişcarea prin somn de tipul bruxismului,frecatului picioarelor.

-vomă psihologică-dificultăţi de înghiţire şi mâncare-probleme ale pielii:leziuni,iritaţii,erupţii,adesea

exacerbate de scărpinare (eczemă, psoriazis)2.Probleme în care tulburarea este primară ca percepere a

simptomului,sensitivitate sau reacţie excesivă la sensaţiile normale ale corpului.

-ipohondria:preocupări de starea de sănătate sau că ar avea o boală importantă,rezistentă la terapie,inclusiv fobia de boală.

-Tulburări constând în somatizare:plângeri minore fizice,caracterizate catastofic de către pacient.

-Dureri ideopatice:preocuparea faţă de aceste dureri-Conversiune isterică:pierderea sau alterarea funcţiilor

fizice care pot sugera o boală fizică-Dismorfofobia:preocuparea de imaginea fizică pe care o

vede cu mari defecţiuni.3.Probleme legate de simptome cu cauză variabilă sau

incertă-Cefaleea:durere în regiunea capului (inclusiv în zona

facială),ca o deviere între migrenă sau durere de cap tensională,probabil datorată disfuncţiilor funcţiilor funcţionale ale contracţiei muşchilor,a perturbărilor cerebro-vasculare cerebrale.

2

-Respiraţia disproporţională,nevrotică:durere în regiunea cardiacă,mimând boli ale inimii.

-Simptome vestibulare:ameţeli,tinitus.-Dureri cronice:inclusiv de coloanăÎn realitate există multe stări intermediare ale acestor

categorii (ex.un ipohondru reacţionează frecvent cu simptome minore cum ar fi cefaleea sau pruritul.Cu toate acestea gradul de extindere a fenomenelor fizice poate avea un efect privind modalitatea intervenţiei sau a ţintelor tratamentului.

Între cele mai frecvente probleme care apar în practica generalistului şi a psihiatrului,cele mai frecvente sunt insomnia,cefaleea,pruritul,colonul iritabil, ipohondria având cauză o varietate de factori cauzali şi de menţinere.

Capitolul de faţă se centrează pe principiile generale de tratament pentru aceste aspecte somatice şi doar îşi propune a ilustra aplicarea unor principii generale pentru situaţiile prezentate în tabelul de mai sus.Se vada atenţie factorilor care contribue la frica de boală (anxietatea legată de starea de sănătate-numită şi ipohondrie,atunci când fenomenul este foarte sever),secţiuni speciale acordându-se pentru cefalee,insomnie sau colon iritabil.

Frica de sănătate(Ipohondria) se va trata mai pe larg din cauza importanţei ei în practica medicală,fiind o sursă de distres în diferite condiţii somatice,în care anxietatea este sau nu implicată în menţinerea ei.

Un important principiu în abordarea cognitiv-behavioristă din cadrul problemelor somatice este acela că problemele pacientului trebues formulate în termeni psihologici şi în manieră pozitivă,chiar dacă condiţia fizică actuală este rea.Acest lucru înseamnă că acela care conduce tratamentul psihologic nu trebuie să transmită o manieră practică nesatisfăcătoare,o diagnosticare a problemelor psihologice în mod exclusiv.Cea mai sofisticată şi directă abordare psihologică este necesară a fi aplicată în mod particular,când factorii fiziologici joacă un rol major în cadrul problemei.În astfel de cazuri nu este bine a evidenţia orice condiţie fizică,înainte de a fi procedat la terapia psihologică,din cauză că „dacă nu este fizic,trebuie să fie psihologic”.

Totuşi este necesar a obţine o descriere realistă a stării pacientului,evoluţiei oricărei condiţii fizice şi ori ce imitaţie fizică care poate afecta tratamentul psihologic.Acest lucru aduce un solid context pentru ipotezele muncii cognitiv-

3

behavioriste care sunt formulate prin identificarea factorilor care menţin problemele pacientului şi distresul pe care îl experimentează.Tratamentul este atunci desemnat a testa aceste ipoteze care sunt modificate atât cât este necesar pe baza progresului obţinut.Această abordare poate fi,de asemenea,aplicată cu succes când simptomele somatice coexistă cu alte probleme psihologice (ex.insomnia,cefaleea,colonul iritabil care adesea sunt asociate cu anxietatea) şi pentru pacientul care prezintă tulburări somatice apărute şi din alte cauze psihiatrice (depresie,pierderea apetitului,atacuri de panică,simptome cardiace).În fiecare situaţie conceptualizarea psihologică este crucială.

Conceptualizarea generală a problemelor somatice cu componentă psihologică în psihologia medicală şi medicina behavioristă,câteva modele teoretice sunt acum aplicate pentru eficienţa lor în cadrul tratamentului psihologic.Există 2 maniere de abordare în principal:

1.Adoptarea cadrului medical de diagnostic,la care apoi se aplică principiile psihologice,în acest caz presupunându-se că diferiţi factori operează în cadrul a diferite diagnostice;

2.Adoptând o conceptualizare de la început psihologică,aplicând principiile psihologice la pacienţii cu diagnostice specifice,cu atenţie asupra grupului de diagnostice specifice ca o considerare secundară;

A doua opinie este mai consistentă pentru abordarea cognitiv-behavioristă şi ea a fost adoptată în cadrul acestui capitol.Deşi nu este singura conceptualizare,ea ţine cont de problemele legate de experienţa pacientului, existând câteva concepţii comune ale tratamentului psihologic a celor mai multe probleme somatice şi acestea sunt rezumate mai jos:

1.Pacienţii în mod obişnuit cred că problemele lor au doar cauze şi manifestări fizice.Acest lucru poate fi adecvat exagerat sau complet inadecvat. Totuşi,când pacientul are convingeri distorsionate sau nerealiste,privind deteriorarea funcţiilor somatice,aceste convingeri devin surse de dificultăţi şi anxietate.

2.Pacienţii sunt aşa de convinşi de ideile lor încât nu se mai îndoiesc deloc de această falsă realitate.Aici poate fi vorba de simptome sau de semne fals interpretate,care ar putea semnaliza perturbări ale funcţiilor corporale,problemele apărând de la maniera de îmţelegere ale pacientului sau

4

neînţelegerile lui,bazate adesea pe mesaje ale medicilor sau ale altor persoane.Apare astfel ideia că simptome sau credinţe privind anumite funcţii corporale nu sunt normale sau că ele apar ca probe ale unor serioase perturbări.

3.Problemele somatice ale pacientului devin ameninţătoare în două modalităţi,în ambele fiind vorba de o scădere a abilităţii de a putea trăi viaţa din plin:

a.Gradul handicapului sau a disabilităţii apărute ca rezultat al acestei probleme;

b.Reacţia emoţională la problemă,în mod particular anxietatea legată de cauzele potenţiale şi consecinţele respective (inervare,depresie);

Fiecare în parte sau ambii factori pot conduce pacientul la căutarea ajutorului.

4.Reacţia la perceperea tulburărilor poate include schimbări ale dispoziţiei, cunoaşterii,comportamentului,funcţiilor fiziologice.Aceste schimbări pot menţine problema dispoziţiei,cunoaşterii,comportamentului,funcţiilor fiziologice.Aceste schimbări pot menţine problema însăşi (în cadrul tulburărilor fără o bază organică sau prezenţa acesteia în mică măsură),creşte gradul de handicap care apare pe o bază somatică identificabilă şi creşte reacţia emoţională la perceperea scăderii funcţiilor.Tratamentul psihologic este direcţionat pentru a schimba factorii care menţin distresul şi handicapul.

5.Problemele care au o cauzalitate fizică pot ulterior să fie menţinute de diferiţi factori psihologici.

Ipohondria(frica privind starea sănătăţii)Ipohondria reprezintă o teamă nejustificată pentru

sănătatea proprie,frica că are o anumită boală sau că ceea ce prezintă el este o problemă foarte serioasă.

Una dintre primele sarcini ale terapiei cognitiv-behavioriste în orice situaţie somatică este aceea de a stabili până la ce nivel anxietatea,frica de sănătate contribuie direct sau indirect la suferinţa pacientului şi la maniera în care el îşi prezintă situaţia.Aceasta nu înseamnă că ipohondria este totdeauna implicată în menţinerea oricărui tip de problemă somatică,dar problema este totdeauna deschisă pentru o abordare psihologică.

5

Stabilirea problemei somatice specifice poate evidenţia şi alţi factori de menţinere şi de coexistenţă cu anxietatea legată de problemele sănătăţii,adesea fiind de ajutor de a interveni în ambele arii.Obţinând o anumită reducere a anxietăţii privind sănătatea,în tratamentul de la început al problemelor somatice este adesea un scop care poate fi realizat rapid,uşurând eficacitatea altor intervenţii,în mod particular când există un grad semnificativ de anxietate privind starea de sănătate,care cel puţin iniţial este intensă.O importantă ilustrare a acestui lucru este efectul credinţelor privind complianţa cu regim medical.

Factorii care menţin preocuparea şi îngrijorarea legată de sănătate

Fig.7 ilustrează căile principale în care factorii psihologici operează pentru menţinerea anxietăţii şi a preocupărilor de sănătate.Este important de amintit că la mulţi pacienţi aceşti factori somatici şi psihologici interacţionează şi cu alte mecanisme care influenţează modificările somatice,interacţionând cu factorii descrişi aici,mai degrabă decât cu depăşirea lor.

Fig.7.1(pg.241)Creşterea tensiunii psihologiceAcest lucru porneşte de la perceperea ameninţării şi

conduce la creşterea sensaţiilor mediate autonom.Aceste sensaţii sunt adesea interpretate de către pacient ca probe certe ale existenţei bolii.De exemplu un pacient notează o creşetre a gradului de transpiraţie şi crede că acest lucru este determinat de o dereglare hormonală.Când acest gând îi apare gradul de a transpira creşte ca intensitate,care la rândul său întăreşte mai mult intensitatea ideii că acest lucru este o probă a existenţei „bolii”.Alt pacient cu colon iritabil notează o stare de disconfort abdominal,devenind anxios în legătură cu pierderea controlului colonului,care i-ar face stomahul lui „ca o bute”.În acel moment disconfortul şi durerea cresc,alimentând ideile de teamă privind incontenenţa.

Concentrarea atenţieiNormal,diferitele variaţii ale funcţiilor somatice(care pot

da diferite sensaţii corporale),sau alte aspecte pot intra în atenţia pacienţilor,care le vor percepe ca fenomene patologice.Pacientul poate trage concluzia că aceste percepţii schimbate reprezintă o îndepărtare patologică de la normal.De exemplu,un pacient este atenţionat de paloarea unghiilor

6

sale,pe care o interpretează ca semnul unor probleme hormonale.El crede că aceste observaţii sunt foarte îngrijorătoare şi nu poate crede că de fapt şi în trecut situaţia era aceiaşi şi evaluiază fenomenul ca pe ceva nou apărut.

Concentrarea atenţiei poate conduce,de asemenea,la schimbări actuale în sistemul fiziologic,fiind incriminat atât controlul voluntar cât şi cel involuntar.De exemplu,un pacient poate raporta dificultăţi de deglutiţie la alimentele uscate,şi interpretează acest lucru ca pe un semn de cancer.

Comportamente de evitareCa şi în cadrul bolnavilor fobici,pacienţii cu ipohondrie

sunt în mod primar anxioşi,lucru legat de ameninţarea unor stimuli sau situaţii interne (sensaţii corporale de disconfort,dureri stomacale etc).Totuşi atenţia poate fi dirijată spre aceşti factori interni de către factorii din afară (lecturi despre boli,lucruri auzite etc).Pacienţii sunt rar conştienţi de fenomenul evitării stimulilor provocatori de anxietate,aşa că ei recurg la presupuse remedii pentru a diminua disconfortul corporal,fac diferite manevre fiind convinşi că astfel vor preveni dezastrul.

Unii pacienţi cred că pericolul „i-a avertizat”,lucru care le susţine credinţele. Alţi pacienţi anxioşi-ipohondrici prezintă un comportament de permanentă cercetare a corpului,încercând astfel de a se asigura,ceea ce pentru un timp chiar le poate scădea anxietatea şi preocupările patologice.Ei caută a atrage atenţia celor din jur asupra stării lor somatice,imediat ce cred că au depistat o mică anormalitate..

În fapt,mereu cercetând şi asigurându-se,atenţia se va focaliza pe frica lor, ceea ce va duce la provocarea mai intensă a anxietăţii.Alteori un distres persistent le scade comportamentul normal,crescând frecvenţa consultaţiilor, investigaţiilor şi pot insista până determină pe medic să facă chiar intervenţii drastice (chirurgie,medicamente puternice etc),pe care apoi pacienţii le prezintă ca pe o confirmare a fricilor lor,a faptului că situaţia lor se înrăuităţeşte,uneori adăugând simptome iatrogene la cele care deja există (ex.acţiunea negativă a medicamentelor).

Unele comportamente au un efect fizic direct asupra simptomelor pacientului.De exemplu,un pacient observă o slăbire persistentă a activităţii, motiv pentru care nu va mai face sport,nu se va mai plimba.După câteva luni el va nota că a slăbit şi chiar mai mult,că nici nu mai poate merge,ceea ce îi

7

confirmă ideia iniţială că sufere de scleroză multiplă.Durere reduce cantitatea de exerciţii făcute şi va adopta o anumită postură pentru a-şi putea reduce durerea. Ca rezultat al acestui comportament,durerea (care original era de origine musculară) se va înrăutăţi şi pacientul începe a avea dureri şi la nivelul altor mase musculare.Dacă îl dor testicolele mereu le presează pentru a vedea dacă mai dor,uneori chiar timp de 15 minute,pentru a constata apoi că durerea a crescut. Un alt comportament comun este uzul exagerat de medicamente (prescrise sau nu),corsete,bastoane etc.

Credinţele şi misinterpretările simptomelor,semnelor şi a comunicărilor medicale.Pacienţii misinterpretează anumite modificări corporale,spusele medicilor sau ale prietenilor,cele din mass media.Ei vor interpreta pe toate acestea ca probe evidente că suferă de ceva serios.Ei exagerează credinţa privind natura simptomelor sau ale bolii,reţinând doar informaţiile negative.Dacă i se vorbeşte despre o legătură între cefalee şi tumoră imediat ce va avea o dată cefalee va susţine că are tumoră.Dacă este combătut de medici el va interpreta că aceştia îi ascund ceva grav,pentru a-l proteja.

În majoritatea condiţiilor somatice aspectele acestor factori pot contribui direct la menţinerea problemei şi odată cu aceasta a anxietăţii legate de starea de sănătate.Relativa importanţă a acestor factori şi a perturbărilor de dispoziţie (în particular depresia) în menţinerea problemelor somatice comune este rezumată în tabelul 7.3

Tabelul 7.2-Implicarea componentelor cognitive,fiziologice şi comportamentale în menţinerea problemelor somatice comune.—

Scopul problemeiImportanţa diferitelor aspecte somatice este

diferită.Cefaleea şi insomnia singure sau împreună pot apare la 90% din populaţie dar doar 30-80% vin la medicul de familie

8

dacă simptomele nu sunt legate de ceva fizic.Numai problemele grele sau complicate ajung la psihiatru.

EvaluareaIntroducând şi urmând evaluareaIntroducerea aprecierii şi scopurile ei sunt importante

pentru pacientul care nu crede în terapia psihologică,pentru că au convingerea că problema lor este de natură somatică şi de aceea cere un tratament fizic.Aceste credinţe fac să fie foarte dificil interviul iniţial,deoarece el vrea să convingă medicul că el nu este un bolnav psihologic.

Una dintre sarcinile terapeutului,la început este să descopere atitudinea pacientului faţă de trimiterea lui la psihiatru,gândurile privind implicarea sa.Va fi întrebat:”ce credeţi dumnevoastră de această trimitere?” iar el va răspunde “dv.credeţi că problema mea este imaginară sau că sunt nebun?”

O cale pentru a face pacientul cooperant este să-i explici că tu,ca psihiatru, eşti confruntat cu multe boli somatice dar care prezintă şi o componentă psihologică (ulcer,cefalee,migrenă).

Tactica în continuare este de a spune pacientului că acuma tu ştii puţin despre problemele lui,dar după interviu vei cunoaşte mult mai mult.Poate că tratamentul psihologic este bun sau nu,tu ca pacient vei decide în acest stagiu. Acum este faza în care trebuie să discutăm doar problemele,ulterior vom vedea.Uneori este nevoie de 10-20minute de discuţii de acest tip.Scopul terapeutului este de a angaja suficient pacientul pentru a aprecia problema colaborării.Angajarea pacientului în tratament este un scop pentru mai târziu şi nu este necesar a fi actual în acest stadiu.

Nici un tratament nu trebuie oferit până când terapeutul nu ajunge la o apreciere,o formulare psihologică pozitivă faţă de problemele pacientului.Sunt puţini pacienţi care nu vor discuta problema simptomelor fizice,care treptat vor fi eliminate.

Evaluarea generalăSe foloseşte linia discuţiei ca în cap.II şi se subliniază

credinţele lui privind starea sa fizică (vezi tabel 7.3 care sumarizează principalele puncte ale evaluării).

__________________________________________________Tabel 7.3:sumarul principalelor arii ale evaluării

9

InterviulAtitudinea pacientului to referal şi asupra problemeiDetaliile

problemei:cognitive,fiziologice,comportamentale,afective,istoricul tratamentelor anteriopare

Ce îl face să fie mai bine sau mai răuGradul handicapului:social/ocupaţional/distracţieCredinţele privind originea,cauza şi cursul boliiCredinţele generale despre natura şi semnificaţia

simptomelorAutomonitorizareaJurnalul ţintelor problemei,gânduri

asociate,dispoziţie,comportament,uzul medicaţiei,consecinţele problemei

ChestionareleDe anxietate,depresie,probleme specificiceMăsurarea unor fenomene fiziologiceMăsuri specifice de măsurăDepistarea variabilităţii unor funcţii corporale

InterviulAtitudinea pacientului faţă de trimiterea la psihiatru şi faţă

de problemă.Detalii ale

problemei:cognitive,fiziologice,comportamentale,afective,istoricul terapiilor anterioare.

Ce s-a făcut în bine şi în răuGradul handicapului:social/ocupaţional/relaxareCredinţa despre cauza şi semnificaţia simptomelorSelfmonitorizareaJurnalul cu problemele ţintă,gândurile asociate,dispoziţia,

comportamentul, uzul medicaţiei,consecinţele problemei.Chestionarele -de anxietate,depresie,chestionare specificeMăsurători fiziologice-criteriu specific al măsurătorilor cât mai corespunzător-definirea şi perceperea variaţiilor funcţiilor corporale

Atenţia este atrasă de orice eveniment,ideie,imagine,sentiment sau comportament care precede sau acompaniază problema.De ex.cefaleea dacă

10

apare,ne interesăm la ce ore,zile,ce îi trece prin cap în acel moment,ce crede că s-ar putea întâmpla cel mai rău.

Pacienţii anxioşi sunt adesea preocupaţi cu gândul la ceea ce se poate întâmpla cu ei,gânduri care sunt greu de evitat.În acest tip de evitare cognitivă încercările de a suprima gândurile de dezastru (uneori prin asigurarea cercetării simptomelor trăite) poate duce la gânduri neplăcute,terifiante sau imgini.

Efectu acestei evitări cognitive este prin urmare o creştere paradoxală a preocupărilor despre o vagă frică de rău.Ex.un pacient notează că el devine foarte tensionat atunci când se inervează.Medicul îl sfătuieşte să se tensioneze voluntar până la starea de rigiditate,până nu mai poate respira.Pacientul va interpreta că aşa se întâmplă cu el şi vede în aceasta o soluţie medicală,crezând şi că este semnul unei boli serioase.O alternativă este şi de a întreba:”Care crezi că este cauza problemelor tale?”,terapeutul trebuie să informeze despre imaginile vizuale legate de problemă.De ex.un pacient se plânge de dureri de picioare şi care a putut identifica o imagine vizuală a picioarelor lui amputate,imagine asociată cu creşterea anxietăţii şi a durerii.

Credinţele disfuncţionale exagerate despre sănătate şi boală ce îl conving pe pacient că este bolnav,trebuesc evaluate.Ex.”Semnele fizice sunt totdeauna indicatori că ceva este rău în trupul său”,”Este posibil a şti cert că tu nu eşti bolnav"”

Altă problemă frecventă apare la pacienţii care cred profesional în boală şi fac greşeli de diagnostic cu consecinţe serioase.Astfel de credinţe pot apare ca rezultat al unor experienţe personale sau din cauza exemplelor citate de către presă.Stabilirea acestor credinţe ca parte importantă a aprecierii;mai apoi în tratament se pot face abordări ca în cap.3 şi 6.

Pag.247…………………………………………………………………………….

Comportamentele care cauzează simptomele sau anxietatea pacientului sunt evaluate în detaliu.Acest lucru include ce face acuma pacientul (merge acasă, doarme,stă la masă) dar şi alte acţiuni voluntare (cu centrare pe corp,distracţie, cereri de asigurare din partea altora,citirea de cărţi medicale).Tot ceea ce face sau gândeşte pacientul este de interes pentru medic.Pacientul este întrebat:”Când începe

11

problema este ceva care vrei să faci din această cauză?”,”Ce faci când începe problema?”

Stabilirea trebuie să includă de asemenea problema evitării care anticipează simptomele şi anxietatea şi ori care alt gând asociat.Ex.pacientul raportează că el evită în mod particular activitatea deşi nu poate identifica o ideie asociată. Terapeutul poate întreba:”Dacă nu poţi evita această activitate ce se poate întâmpla atunci rău?” Pacientul cu dureri ipohondrice,colon iritabil,cefalee are adesea un comportament anticipator de acest tip şi raportează imediat gândurile negative. Evitarea se face în acelaşi fel ca în anxietatea fobică (cap.4) şi este abordabilă în aceiaşi manieră.Odată problema evaluată,o descriere detailată a recentelor episoade este evitată.

………pg.248…………………………………………………………SelfmonitorizareaO formulare completă este rar posibilă imediat,după prima

şedinţă de apreciere.Mai departe evaluarea include perioade de selfmonitorizare (utilă ca bază pentru măsurarea tratamentului) şi completarea chestionarului de autoraport.

Când selfmonitorizarea a început,pacientul,pacientul este rugat a ţine un jurnal cu variabelele relevante(probleme cheie,gânduri asociate episoadelor, dispoziţia generală şi comportamentul) în maniera descrisă la cap.2.

Terapeurul trebuie să accentuieze în această fază asupra faptului că pacientul trebuie să-şi descrie gândurile şi comportamentele asociate cu problema,mai degrabă decât să încerce a stabili vreo legătură între ele.

Cel puţin o şedinţă trebuie destinată unei examinări medicale şi psihologice. Apoi intervine o perioadă de timp pentru monitorizarea de date,care vor fi adunate şi discutate.Aspecte ale istoricului pacientului care cresc gradul de distres se vor lua în consideraţie De exemplu un alergător profesionist desvoltă o durere cronică şi obezitate după o cădere în care s-a lovit la picior şi nu a mai putut concura.Cînd apărea durerea el gândea “Viaţa nu mai este de trăit dacă eu nu mai pot din nou alerga,nimic nu va mai fi bine de acuma”.

Medicii şi alţi profesionişti implicaţi în tratarea pacientului anterior trebuie să li se ciară părerea şi să indice considerentele terapeutice.Este important a stabili şi a fi de acord cu limitele medicale impuse de terapie.Terapeutul adesea include şi reducerea medicaţiei,programe de exerciţii

12

etc.Acest lucru trebue condus în cooperare cu medicul implicat.În a doua şedinţă rezultatele selfmonitorizării sunt examinate şi procesul angajării pacientului în cadrul terapiei trebuie pornit.

Self-monitorizarea poate fi individualizată sau standardizată,un exemplu de standardizare reiese din fig.7.2 Un exemplu de completarea a unui jurnal la un pacient cu cefalee,arătând:a.the rating as given on the front of booklet;b.secţia de înreghistrare a locaţiei cefaleei şi a activităţilor evitate (heads are the key for location);c.harta cefaleei cu medicaţia

a.Rating scale(0-5)0:fără cefalee1:nivel foarte scăzut,uneori o percepe2.nivelul durerii poate fi ignorat uneori3:durere,dar poate continua munca4:severitatea durerii face concentrarea dificilă5:durere intensă,îl face incapabil de muncăOra…..Ora culcării…..

b.Timpul zilei Activităţile evitate

etcLoaţia

a.mp.m

c.medicaţia

Self-monitorizarea în mod obişnuit se face pe baza jurnalului zilnic.Aceasta include variabile discutate în stabilirea iniţială,care le sugerează importanţa.Deşi criteriul măsurătorilor (ex.intensitatea cefaleei) este constant,alte detalii ale înregistrării (ex.ideia de tumoră cerebrală) pot varia odată cu progresul tratamentului şi reformularea poate fi nedefinită.Mai apoi în terapie,îndemânarea şi eficienţa de a folosi tehnicile învăţate în terapie pot fi de asemenea înregistrate..

De exemplu …………………………………………………… un pacient cu durere cronică care şi-a restricţionat activitatea va avea în pat numeroase idei dureroase iar jurnalul va arăta că după masă,seara va sta în pat într-o anumită poziţie.El va fi

13

rugat să prezinte în jurnal aceste idie,gânduri.Se va discuta apoi rolul pasivităţii şi GAN şi căile pentru a-şi îmbunătăţi această situaţie.

Uzul medicaţiei trebuie inclus în self-monitorizare şi poate fi privit ca un comportament de boală care concentrează preocupările,uneori din cauza complicaţiilor.

………………………………………………………………..Chestionarele Deşi sunt multe tipuri de chestionare pentru problemele

somatice,puţine s-au dovedit în practică utile.Măsurarea depresiei şi anxietăţii în schimb constituie probleme speciale şi sunt mult mai adecvate.

Măsurătorile fiziologicePentru pacienţii cu modificări fiziologice identificabile o

măsurătoare discretă este de folos pentru evaluarea progresului,dând terapeutului şi pacientului feed-back-ul privind eficienţa terapiei (ex.monitorizarea TA,a ariei zonelor inflamate).

Tratamentul Principiile tratamentuluiDeşi abordarea tratamentului tulburărilor specifice este

diversă,principiile generale sunt arătate în tabelul 7.4 şi sunt similare pentru toate felurile de diagnostic.Acest principiu trebuie să ghideze aplicarea tehnicilor specifice de tratament.

Tabelul 7.4-principiile generale ale terapiei cognitiv-behavioriste în problemele somatice…………………………………………………….

Ţinta este de a ajuta pacientul să-şi identifice ce probleme are şi nu ce probleme nu are;

Cunoaşterea că simptomele există real şi că tratamentul va aduce o explicaţie satisfăcătoare pentru simptome;

Distincţia dintre informaţiile relevante în opoziţie cu cele irelevante sau repetitive;

Şedinţele de tratament nu trebuie să devină niciodată combative, colaborarea cu pacientul este stilul terapiei cognitiv-behavioriste;

Credinţele pacienţilor se bazează pe probe de care ei sunt convinşi.Decât să-i contrazicem este mai bine a descoperi acele credinţe şi a lucra colaborativ cu pacienţii,pe această bază;

Să faci un contract pe o limită de timp pentru îndeplinirea scopurilor terapiei,pentru a respecta necazurile pacientului;

14

Atenţia selectivă şi sugestibilitatea tipică a multor pacienţi va trebui folosită pentru a demonstra felul în care anxietatea apare de la circumstanţe necunoscute, simptome şi informaţii diverse;

Ce au înţeles pacienţii din ceea ce li s-a spus în cursul şedinţei trebuie cercetat totdeauna,punând pacienţii să rezume ce s-a spus şi ce implicaţii are pentru ei;

Ţinta este de a ajuta pacientul să identifice ce probleme are,nu ce probleme nu sunt.

Angajarea în tratamentPacienţii care credeau iniţial că suferă de o boală fizică se

vor angaja mai greu în terapie,necrezând că terapia psihologică este corespunzătoare.Această credinţă dacă nu poate fi sdruncinată va conduce la non-complianţă.Pe baza conceptualizării preliminare a problemei,terapeutul va rezuma ceea ce a spus pacientul,accentuând rolul simptomelor,sentimentelor,ideilor,credinţelor şi comportamentului pacientului,prezentând conceptualizarea în cadrul acestor termeni.Acceptarea conceptualizării este discutată cu pacientul.Înaintea terapiei se va începe cu acest stagiu,terapeutul şi pacientul tebuind a fi de acord cu scopurile terapiei.

Mulţi pacienţi acceptă psihoterapia dar au diferite scopuri şi cereri de la terapeut,dar se va încerca a se ajunge numai la formularea psihologică a terapiei privind problemele pacientului.Pacientul,pe de altă parte,priveşte terapeutul ca pe un potenţial aliat în încercarea lui de a exterioriza boala fizică dar pot avea şi propriile credinţe despre baza medicală a problemelor lor,pe care le consideră ca reale.Ei au tendinţa de a proba medicului că nu sunt „nebuni”,privind pe terapeut ca o nouă sursă de expert,care asigură.Totuşi terapeutul nu trebuie să aştepte ca pacientul să admită ideea că problemele lui ţin doar de „anxietate”,în timp ce pacientul crede că este vorba de probleme nediagnosticabile ale unei boli fizice sau chiar că este ceva mai sever sau handicapat de cât a fost recunoscut până în prezent.Acest impas se poate rezolva printr-o discuţie atentă care niciodată nu va avea tendinţa de a rejeta credinţele pacientului,dar nici nu le va aduce alte argumente.Terapia trebuie să accepte punctul de vedere al pacientului, cu experienţa sa în privinţa simptomelor fizice şi credinţele lui în boala fizică. Terapeutul va putea explica faptul că oamenii,în general,au aceste convingeri,dar că este normal

15

să fie admise şi alternative,ceea ce de fapt el şi intenţionează să facă.În continuare se stabileşte forma evaluării şi terapia,ceea ce presupune examinarea probelor sau a posibilelor explicaţii şi include şi utilizarea sarcinilor specifice desemnate a testa explicaţii alternative.Pacientul este explicit informat despre această nouă abordare a problemelor,testele fizice şi controalele repetate nu vor face parte din cadrul terapiei şi nici asigurările şi lungile discuţii despre simptome nu pot fi de folos.

Înainte ca pacientul să decidă această nouă manieră de abordare a problemei,utilitatea a două căi alternative (cea nouă şi cea veche) a discutării problemei trebuie să fie luată în comsideraţie.Cât de mult va încerca pacientul să rezolve problemele lui şi să recurgă exclusiv la măsuri medicale ? Cât de eficiente au fost aceste măsuri ? Oare nu ar dori a testa şi alternative psihologice sugerate de către terapeut ? I se va propune ca pacientul să lucreze în această nouă cale timp de 4 luni,specificându-se şi data exactă.Dacă poate face lucrurile cu care se înţelege cu terapeutul şi dacă problema nu se îmbunătăţeşte la sfârşitul perioadei convenite,va fi rezonabil să revină la calea lui iniţială,iar terapeutul îşi va reconsidera problema,în perspectiva bolii fizice.Pe această cale,pacientului nu i se cere să-şi abandoneze viziunea sa ci doar să ia în discuţie pentru a testa o alternativă,pentru o perioadă limitată de timp.Aceasta este o alternativă atrăgătoare chiar şi pentru cei mai conservatori pacienţi care cred doar în boala fizică.

Urmează transcrierea unei discuţii cu o femeie de 57 ani,în şedinţa 2-a ……………………………………………………………………

Schimbările medicaţiei,dietei,stilului de viaţă,ajutorul fizic

Se pot obţine considerabile schimbări ale tulburărilor somatice

Medicaţia şi ajutorul fizicMulţi pacienţi consumă medicamente pentru a se ajuta în

problema pe care o prezintă dar constată mereu eşecului acestora.Se va scădea doza terapeutică,în colaborare cu somaticianul,dar în manieră treptată,uneori pentru acest lucru fiind necesar chiar internarea pacientului în spital.Este mai greu când este vorba de medicamente foarte active(somnifere,antiastmatice).Medicaţia întreruptă poate creşte gradul de anxietate,dar uneori se poate utiliza şi o medicaţie placebo.

16

La fel se va proceda şi cu ajutoarele fizice (corset,cărucior care pot duce la slăbirea muşchilor).

Medicamentele şi ajutoarele fizice pentru o perioadă lungă,din cauza anumitor acuze,poate,paradoxal avea efect pe 3 căi:

1.direct-ex.hipnoticele,sedativele;2.efecte prin acreditarea judecăţii de anormalitate şi

slăbire (constipaţia necesită laxative,insomnia pilule);3.efectul se face evident prin acreditarea credinţei că aici

este vorba de ceva foarte serios;Dieta şi factorii legaţi de stilul de viaţăRolul dietei,mai ales când este vorba de fatori alergici este

foarte mare.Pacientul trebuie să monitorizeze care substanţă produce efectul.Această substanţă se va reintroduce în manieră gradată,pacientul nefiind informat,când acest lucru se produce.Uneori tulburările sunt puse pe seama unor substanţe cu care pacientul vine în contact.

Alte probleme apar din cauza alcoolului (cefalee,insomnie,alte probleme fizice).Pacientul poate să nu conştientizeze că un consum excesiv este de vină (se va elimina alcoolul şi se va vedea).

Consumul de ţigări produce probleme cum ar fi o circulaţie proastă,tulburări respiratorii.Leşinurile pot apare la acei cu puţină mişcare fizică,care pot avea şi dureri musculare sau probleme de somn.Exerciţiile vor avea adesea un efect benefic şi asupra scaunului.Alţii serves doar cartofi prăjiţi şi hamburgeri.

Schimbarea credinţelor faţă de natura şi consecinţele problemei

Anxietatea legată de starea de sănătate presupune o interpretare a sensaţiilor corporale,a modificărilor fizice sau a comunicărilor medicale (care par mai importante decât par).

În particular,desvoltarea viitoare a condiţiilor medicale (reale sau imaginare) pot fi percepute ca fiind mai ameninţătoare decât sunt în realitate,în cazul respectiv.În problemele cu o substanţială înclinare spre anxietate,terapeutul va presupune declanşarea unor schimbări în maniera în care pacientul evaluează înţelesul simptomelor.

Schimbarea credinţele iniţiale,acest lucru presupune identificarea gândurilor negative şi probele pe care acestea se bazează.Un exemplu… …………………………………………………………….

17

Această combinaţie a discutării bazei credinţelor negative,self-monitorizarea şi experimentul comportamental sunt aplicabile la orice problemă somatică care presupune anxietate sau depresie.Notele acordate,arată pacientului şi terapeutului cât succes a avut în modificarea credinţelor.Se poate nota ideia negativă şi însăşi intensitatea simptomelor,care adesea ele pot fi diferite ca intensitate.

Experimentul comportamental este o cale foarte puternică pentru schimbarea credinţelor pacientului despre originea şi natura simptomelor.În experimentul comportamental,ţinta este de a demonstra pacienţilor că simptomele lor pot fi influenţate de mai mulţi factori decât cred ei că sunt implicaţi.

…………………………………………………………………….Schimbarea comportamentuluiMajoritatea comportamentelor bolnavilor cu probleme

somatice sunt percepute de pacient ca având o funcţie de prevenire şi prin urmare este dificil de a le modifica,fără a ţine cont de credinţele subliniate.

Comportamentele legate direct de problemăCând comportamentele morbide sunt

proeminente,strategia terapeutică alege şi demonstrează rolul comportamentului în menţinerea anxietăţii, preocupărilor şi tulburărilor psihologice.Utilizarea chestionarelor,ca parte a unui ghid de descoperire poate fi util.Demonstrarea directă,convingătoare,când schimbarea comportamentului poate fi evidenţiată are un mare efect asupra simptomelor.Pacientul şi terapeutul fac experimentul pentru:

1.Să testeze credinţa pacientului că învăţarea unui comportament se face pentru a „păstra” în siguranţă tulburări serioase;

2.Pentru a vedea dacă comportamentul în care pacientul crede este legat de simptom;

Un ex…………………………………………………………………În multe situaţii comportamentul de evitare menţine

preocupările pacientului de boală,prevenind accesul la informaţie a pacientului atunci când este contrazisă interpretarea negativă a simptomelor.

Ex………………………………………………………….Reasigurarea Pacienţii ipohondrici au o mulţime de comportamente care

au acelaşi efect ca şi cercetarea obsesivă.Această cercetare poate reduce pentru scurt timp anxietatea dar creşte,pe

18

termen lung gradul de preocupare sau alte aspecte ale problemei.Astfel de comportamente pot include cereri pentru alte analize şi teste,examinări fizice,discuţii lungi şi detailate despre simptome,pentru a putea evidenţia cât mai bine boala.Răspunsul ipohondricilor este însă diferit decât a altor bolnavi la aceste fenomene,toate asigurările care li se dau devin contraproductive,ei misinterpretând aceste asigurări. Ex…………………………………………….

Familia sau alte persoane semnificative pentru pacient pot fi incluse în discuţie şi sfătuite cum să trateze cererile de asigurare.Se poate folosi şi jocul teatral în care pacientul cere asigurarea rudelor şi aceştia răspund (fără un criticism nonverbal).Ex.o rudă poate răspunde;”Aşa cum am convenit în clinică nu este ajutor dacă eu te liniştesc în această manieră”.

Alte strategiiO serie de tehnici specifice s-au folosit în terapia bolnavilor

somatici,mai ales tehnici de manipulare a stresului şi anxietăţii.Mulţi sunt stresaţi şi de alte probleme,în afara bolii somatice,dar prin acest lucru problemele somatice sunt mai greu de abordat.Tehnicile din cap.3,4,10,12 se pot aplica şi aici dacă se dovedeşte că stresul general interesează problemele pacientului.Relaxarea (cap.3,pg.92) este de ajutor pentru plângerile pacientului este abordată şi rezumată astfel:

…………………………………………………………………………..Tulburări specifice:aplicarea tehnicilor generale şi

specificeÎn această secţiuni sunt descrise tehnici specifice pentru

probleme particulare.Unele tehnici sunt redate la cap.3,6,12 fiind utilizate pentru stres şi anxietate (relaxare-adaptată pentru şedinţele de cefalee,de exemplu).

CefaleeaCefaleea,tradiţional,s-a divizat într-un număr de grupe de

diagnostic,clinic cel mai comun diagnostic fiind acela de migrenă şi de tensiune dureroasă (cefalee datorată contracţiei muşchilor cefei).Terapia cefaleei variază în funcţie de intensitatea durerii mai degrabă decât în funcţie de alte criterii.Cercetările au arătat că cel mai eficient tratament psihologic este o combinaţie între terapia cognitivă,relaxare şi strategii de schimbare a comportamentului.

Se poate adăuga la aprecierea generală şi părerea neurochirurgului,dacă cefaleea este asociată cu deficienţe sensoriale sau motorii (vedere dublă),dacă pacientul are un

19

istoric anterior privind cancerul,dacă cefaleea este recentă sau dacă este asociată cu orice fel de traumatism.Alte tulburări fizice care cauzează cefaleea include probleme oculare,dentare.Reducerea medicaţiei excesive este importantă în cefalee (la 40% le scade cefaleea dacă reduc sau opresc analgezicele).Pilulele contraceptive sunt implicate în cefalee,anumite aspecte de dietă (cu brânză,cafeină, alcool,mai ales vinul roşu,fumatul).

……………………………………………………………………Materialul adunat în cursul aprecierii este raţionalizat şi

folosit pentru a ilustra ceea ce vrea să facă terapeutul.Întrebarea comună ridicată aici este „Dece am eu cefalee? Sunt persoane mai stresate ca mine care nu au cefalee”.Dar oamenii reacţionează diferit la un stres (unii transpiră,alţii se înroşesc,în cazul pacientului manifestarea este cefaleea).

Raţionamentul specific pentru terapie se poate explica ca mai jos:

„Stresul este ceva pe care îl accept ca parte a vieţii.Multora chiar le place un anumit grad de stres în viaţa lor,dar când îl scapă de sub control este foarte neplăcut.Ţinta terapiei este de a permite fie să ai mai mult control asupra stresului şi mai ales asupra efectului lui fizic.Sunt multe căi de a învăţa acest control.Unul important este efectul gândurilor tale,cum trebuie să reacţionezi la o situaţie stresantă.dacă găseşti o cale de a schimba stilul tău de viaţă,va creşte eficienţa cu care îţi foloseşti timpul şi vei învăţa să te relaxezi”.

În continuare terapeutul discută tehnici specifice,modele de relaxare (descrise la cap.3,pg.92) şi cu accent pe self-monitorizare a primelor semne de cefalee.Adesea pacientul este capabil a identifica o precefalee,chiar cu 2 ore înainte,timp în care se poate deja aplica relaxarea.Relaxarea este învăţată de către terapeut în timpul şedinţelor şi o înregistrare a procedeelor de relaxare din timpul şedinţei este dată pacientului la sfârşitul şedinţei,pentru a-l ajuta în practica de acasă.Terapia cognitivă este bazată pe analiza situaţiei stresurilor şi ideilor asociate cu aceasta,ca în cap.3,4,6.Practica şi exerciţiile dintre şedinţe sunt importante.

InsomniaExistă o mare variabilitate de paternuri.Tratamentul

insomniei se face pe 2 căi complementare:

20

1.Când persoana este tensionată nervos (preocupată cu probleme insolvabile),apare o creştere a tensiunii şi legat de aceasta apare insomnia (somnul necesar scade tensiunea);

2.Somnul este considerat de mulţi oameni ca fiind esenţial pentru sănătate, lipsa lui putând duce la necazuri;

O supărare poate fi şi cauza şi efectul tulburărilor de somn.Pacientul cu probleme de somn se află de regulă într-un adevărat cerc vicios al necazurilor (percepe tulburările de somn ca un necaz,care la rândul lui accentuiază necazurile pe care deja pacientul le are).

Succesul tratamentelor pentru insomnie se bazează pe aceste ipoteze,iar tratamentul se imaginează pe această bază:

1.Optimizarea condiţiilor pentru apariţia somnului;2.Reducerea condiţiilor de stres,altele decât acelea legate

de tulburările de somn;3.Reducerea supărării legate de problemele somnului;În cadrul descrierii de mai sus,perceperea tulburărilor de

somn este accentuată,în timp ce raportarea dificultăţilor de somn se prezintă în mod obişnuit ca plângeri,a căror bază nu este întotdeauna clară.Există o relaţie săracă între plângerile privind somnul disturbat şi actuala dfisturbare.Norma privind somnul este foarte dubioasă,mulţi pacienţi cred că au „8 ore de somn bun”,dar această credinţă nu este fundamentată.

Doi factori contribuie la desincronizarea între raportul despre problemele somnului şi înregistrările fiziologice.Unii pacienţi se plâng de apariţia insomniei dar pot avea,de fapt,un somn normal.Când se trezesc ei spun că nu au dormit. Scopul suficient al terapiei este ca pacientul să fie mulţumit de somnul lui.

Stabilirea (aprecierea)Aceasta începe normal cu o descriere detailată a

somnului.Pacientul include aici variaţii legate de programul de lucru.Se va stabili care este programul de somn (orarul).

Ingerarea drogurilor stimulante (cafea),a tabletelor de somn,alcool,exerciţii fizice trebuie cunoscută.La unii pacienţi interviul de apreciere relevă o cauză clară pentru anxietatea legată de somn,frica de a nu putea adormi.Aceşti pacienţi se plâng adesea de oboseală şi nu îşi desvăluie fricile dacă nu sunt întrebaţi.

Aprecierea ia în seamă şi ceea ce crede pacientul despre „un somn normal”, gândurile şi comportamentul atunci când se află în pat,mediul în care doarme.terapeutul trebuie să

21

aleagă ideile pacientului din ocaziile recente în care somnul lui a fost dificil,a grijilor lui.Pacientul este întrebet,”Dacă problema se va înrăutăţi în următoarea lună,ce crezi că este posibil a se întâmpla?” Răspunsul la această întrebare trebuie să indice până unde dificultăţile de somn reprezintă ele însăşi un necaz.Acest lucru se bazează şi pe educaţia privind somnul,care de fapt reprezintă primul stagiu de tratament.Jurnalul ţinut în legătură cu somnul aduce importante date.Interviul de apreciere este urmat de o perioadă de self-monitorizare a acestor variabile,pe care formularea le arată ca importante.

EducaţiaEste vorba aici de credinţele pacientului legate de

somn.Terapeutul aduce informaţii de bază privind somnul,şi pacientul este încurajat să-şi aranjeze somnul pe baza acestor termeni.Credinţa că scăderea duratei somnului tulbură sau scade performanţa este discutată,uneori folosind o literatură accesibilă.Se descriu comportamente care nu induc somnul (cafea diupă ora 18,alte droguri, somnuleţul de ziua,importanţa orei fixe de somn etc).

Strategiile cognitiveIntervenţiile cognitive se dirijează pe modificarea GAN

legate de somn,mai ales acele legate de dificultatea de a intra în somn.Acest lucru presupune identificarea şi provocarea gândurilor negative,cum a fost descris la cap.2,3,4. Credinţele legate de efectele negative ale nesomnului sunt în mod particular frecvente şi contribuie la menţinerea cercului vicios al tulburărilor psihice legate de insomnie,necazuri care reverberează din nou spre insomnie (cercul vicios)… ………………………………………………………….

Aprecierea trebuie să evidenţieze până la ce punct problemele somnului sunt legate de necazurile situaţiilor sale de viaţă,evenimente specifice etc.Dacă are dificultăţi în rezolvarea problemelor,tehnica este în cap.12.Alte tehnici au fost descrise mai înainte (p.263)

RelaxareaOdată educarea şi prelucrarea necazurilor legate de somn

realizate un program de tratament comprehensiv începe dacă este necesar-incluzând relaxarea (cap.39 cu accent pe practicarea sa culcat,cu stimuli ritmici.

Controlul stimulilor

22

Odată relaxarea începută,procedurile cu stimulul de control se adaugă.Acest lucru este aplicat pacientului astfel:……………………………… ………… ………………………………

Se identifică factorii care împiedecă somnul (citit,TV,mâncat,certuri etc).Adesea un jurnal al orei de somn ajută la punerea la ounct a activităţilor (în afară de somn sau sex,totul este excus în pat).Terapeutul poate spune:……… …………………………………………………………….

În final strategiile utilizate în jurul orei de somn sunt subliniate (exerciţii, gustarea cu o oră înainte de a merge în pat).

Tehnicile patadoxaleSunt utile când există o rezistenţă la alte tratamente.I se

spune:”Ar fi de folos să descoperi gândurile care îţi apar chiar înainte de a adormi.Când mergi la pat,încearcă a nota gândurile care îţi vin în minte.Încearcă cât poţi de mult,nu adormi notându-ţi gândurile tale.Dacă nu dormi toată noaptea va fi de un mare ajutor pentru viitor”.

Acest lucru reduce grija pentru nesomn şi facilitează somnul.Acest lucru este o demonstraţie,mai ales pentru aceia care cred că tulburările de somn nu reprezintă doar o supărare şi că acestea ar reprezenta chiar o boală.

Colonul iritabilSindromul colonului iritabil este definit ca un disconfort

abdominal persistent,legat de procesul de defecare,mai ales.Este adesea o problemă majoră şi apare la 60% dintre pacienţii cu probleme digestive,reprezentând 14% din cadrul populaţiei generale.

Relaţiile dintre colonul iritabil şi anxietate sugerează că factorii cognitivi, behaviorişti şi fiziologici trebuesc luaţi în seamă.Perceperea tulburărilor gastro-intestinale creşte frica pacientului şi poate desvolta o serie de comportamente legate de aceasta,inclusiv fenomenele evitate,modificări în uzul toaletei,uzul de laxative.Aprecierea relevă de obicei o interacţiune între preocupare,modificarea comportamentului şi perceperea alterării funcţiei gastro-intestinale.Factorii de dietă sunt totdeauna luaţi în consideraţie în problemele gastro-intestinale (consumul de fibre poate reduce simptomele).

Mulţi pacienţi care se plâng de colon iritabil sunt foarte severi în cadrul activităţii lor.Este ceva similar agorafobiei.Ei se tem de o eventuală incontenenţă, mai ales în societate sau de mici incontenenţe repetate.Mai frecvent pacienţii notează o

23

serie de sensaţii abdominale şi au impresia că incontenenţa este inevitabilă dacă nu scapă de situaţie.Pacienţii sunt conştienţi că anxietatea le înrăutăţeşte simptomele,aşa că au o anticipare anxioasă,ceea ce devine un obstacol major în activitatea lor.Evitarea rezultă din interpretarea simptomelor ca semn al unei frici catastrofice,fiind foarte similară cu atacul de panică (cap.3). Adesea panica şi colonul iritabil pot coexista……………… ……………………………………

Pacientul constată că în multe situaţii realizate ca „aproape pierdute” de fapt nu este aşa.Experimentul comportamental a fost făcut ca el să se abţină 10 secunde înainte de a da drumul scaunului.Tratamentul progresează printr-o expunere gradată la situaţiile de frică,accentuând pe punctul când pacientul testează ideile sale,reducând evitarea………… ……………………………………………

Consideraţii speciale în alte condiţiiSunt rezumate în tabelul 7.5Dificultăţi de tratamentEste importantă atitudinea pacienţilor,eficienţa

tratamentului şi atitudinea altor profesionişti.Aşteptând efectele tratamentului

24