FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A

RADIUSULUI

Anatomie

- articulaţia radiocarpiană

- articulaţia radiocubitală distală

- cubitusul nu se articulează direct cu oasele

carpului, cartilajul triunghiular inserat pe

epifiza distală radială şi stiloida cubitală

completând suprafaţa articulară radială

- stiloida radială, situată cu 1 cm mai jos

decât cea cubitală este un reper anatomic

important

Etiopatogenie

- cele mai frecvente fracturi

o tendinţa de a amortiza căderile cu

mâna

o scăderea rezistenţei prin osteoporoză

- mai frecvente la vârstnici de sex feminin

- mecanismul direct este rar

- mecanismul indirect de producere

o în hiperextensie (varianta cea mai

frecventă) cu deplasare dorsală a

epifizei

o în hiperflexie deplasarea este volară

Anatomie patologică şi clasificare

- extraarticulare sau articulare

- fracturile extraarticulare

o fractura Pouteau Colles este forma cea

mai frecventă, se produce printr-un

mecanism de hiperextensie. Impactul

produs la nivelul eminenţei tenare va

produce o deplasare dorsală, laterală

şi în supinaţie a fragmentului epifizar.

Linia de fractură este transversală,

tipic situată la 1,5-2,5 cm de suprafaţa

articulară, fracturile situate la 3-4 cm

de aceasta fiind denumite fracturi

Pouteau Colles înalte. Fragmentul

epifizar este deplasat posterior şi

angrenat, după reducere rezultând

posterior o zonă de lipsă osoasă ce

favorizează deplasările.

o fractura Goyrand Smith este mai rară,

fiind produsă prin hiperflexie. Impactul

va deplasa fragmentul epifizar

anterior, lateral şi în pronaţie, după

reducere rezultând o lipsă osoasă

anterioară.

o fractura Gerard Marchant este o

varietate mai rară de fractură

extraarticulară, de o deplasare laterală

accentuată a epifizei distale radiale,

asociată lezării articulaţiei

radiocubitale distale.

- fracturile articulare sunt mai frecvente la

vârstnici: fractura stiloidei radiale,

marginală anterioară, marginală

posterioară, fracturi complexe

- pe lângă fracturile epifizare radiale se pot

întâlni şi fracturi ale stiloidei cubitale,

luxaţii radiocubitale distale sau fracturi ale

extremităţii distale a cubitusului

- copiilor le sunt caracteristice fracturile

prin decolare epifizară sau prin tasare

metafizară

Simptomatologie

- semnele şi simptomele generale ale

fracturilor

- fracturile cu deplasare dorsală “dos de

furculiţă”

- cele cu deplasare volară “pântece de

furculiţă”

- în plan frontal toate aceste fracturi

prezintă o deplasare laterală epifizară “în

baionetă”

Explorare imagistică

- radiografiile din incidenţele standard AP şi

LL

- în aprecierea deplasărilor pre şi post-

reducţionale se va ţine cont de câteva

repere

o poziţia stiloidei radiale trebuie să fie

cu 1 cm sub orizontala prin stiloida

cubitală

o unghiul bistiloidian normal 250

o suprafaţa articulară radială este

înclinată volar 10-120

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnostic pozitiv pe baze clinice şi

radiologice

- diagnosticul diferenţial va exclude

entorsele radiocarpiene, fracturile

antebraţului sau a oaselor carpului,

luxaţiile radio-carpiene

Evoluţie, prognostic

- fiind fracturi epifizare consolidarea de

obicei nu este o problemă însă menţinerea

unei reduceri corecte nu este foarte

uşoară

- tratamentul precoce şi corect reprezintă

premiza unui rezultat funcţional bun

Complicaţii

Complicaţiile imediate sunt destul de rare

- fracturile deschise

- complicaţiile vasculonervoase

- fracturile asociate

Complicaţiile tardive sunt frecvente

- consolidarea vicioasă, cu basculare dorsală

de peste 100 sau volară de peste 200 sau

“în baionetă”, cu persistenţa luxaţiei

radio-cubitale distale

- pseudartrozele sunt foarte rare

- redorile frecvente dar recuperabile

- artroza secundară este rar invalidantă

- nevritele de median sau cubital

- ruptura tendonului lung extensor al

policelui prin impingement

- osteodistrofia algică posttraumatică

Südeck Leriche

o frecventă şi invalidantă

o apare prin mecanism simpatic, reflex

o femeile în vârstă, cu psihic labil şi

tulburări neurovegetative sunt

predispuse la această afecţiune

o imobilizările în poziţii incorecte sunt

de asemenea incriminate

o clinic persistenţa îndelungată a durerii

se asociază cu atrofia tegumentară, cu

apariţia tulburărilor vasomotorii

o radiologic imaginea de osteopenie

“pătată”

Tratament

Tratamentul ortopedic

- fracturile fără deplasare sau cu deplasare

minimă: imobilizare cu atelă gipsată

antebrahiopalmară dorsală pentru 3-5

săptămâni

- fracturile cu deplasare necesită de obicei

reducerea ortopedică şi imobilizare.

Pacientul culcat pe o masă de consultaţie,

o chingă aplicată pe braţ deasupra cotului

asigurând contraextensia. Un ajutor

realizează priza mâinii pe police şi pe

degetele II-IV cu cele două mâini, moment

în care prin extensie lentă fractura se

dezangrenează iar mâna se poziţionează în

înclinaţie cubitală. După dezangrenare

medicul efectuează cu palmele o presiune

anteroposterioară şi apoi latero-laterală pe

gâtul mâinii, eventual completând

reducerea prin presiune directă cu cele

două police. După ce clinic se constată

dispariţia diformităţii şi corectarea

unghiului bistiloidian, se realizează o

imobilizare cu atelă antebrahiopalmară

dorsală. Dacă fractura este cominutivă, cu

leziuni radiocubitale distale, antebraţul e

scurt şi gros sau pacientul este puţin

cooperant, se va prefera completarea

atelei antebrahiopalmare la o atelă

brahiopalmară, imobilizând şi cotul.

Articulaţiile metacarpofalangiene vor fi

libere, permiţând mobilizarea degetelor.

După reducere se va efectua un control radiologic

al calităţii reducerii. Dacă reducerea nu este

acceptabilă, se va relua reducerea sau se va

indica tratamentul chirurgical. Dacă reducerea

este acceptabilă pacientul va fi instruit să

menţină poziţia proclivă a mâinii, să-şi mobilizeze

activ degetele şi să se prezinte la control peste o

zi. La acest control se poate constata că

imobilizarea a devenit compresivă prin

augumentarea edemului posttraumatic, situaţie

în care imobilizarea se va ajusta prin tăierea

feşilor, refăcând apoi imobilizarea şi chemând

pacientul la control peste 7-8 zile. La acest

control se va ajusta imobilizarea (eventual

devenită prea largă prin resorbţia edemului) şi se

va efectua un control radiologic prin gips.

Dacă reducerea se menţine se va ajusta

imobilizarea, eventual se va completa circular,

imobilizarea fiind menţinută 4-6 săptămâni în

funcţie de vârsta pacientului. Dacă s-a recurs şi

la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3

săptămâni de la începerea tratamentului. Dacă la

controlul radiologic reducerea nu s-a menţinut,

aceasta se va relua sau se va recurge la broşaj

percutan, fixare externă sau internă.

Tratamentul chirurgical

- indicaţii: eşecul tratamentului ortopedic

sau de la început în fracturile extrem de

instabile sau mai vechi de 3 săptămâni

- metode de fixare

o broşe percutane

sub control Rx TV

o tracţiunea bipolară

cu fixator extern

o reducerea sângerândă şi fixarea

internă e indicată la tineri activi, cu

fracturi instabile, cu fragmente mari

(mai ales marginale). Se preferă

osteosimteza cu plăci în T tip LCP.

Tratamentul complicaţiilor

- consolidarea vicioasă va fi operată dacă

produce tulburări funcţionale, tinerii

beneficiind şi de tratament chirurgical pe

considerente estetice. Se va practica

osteotomia de corecţie şi osteosinteza,

eventual asociate rezecţiei capului cubital

dacă există şi o subluxaţie radiocubitală

distală

- osteodistrofia posttraumatică este rebelă

la tratament şi uneori compromite

funcţionalitatea unui rezultat anatomic

bun. Se va practica mobilizarea activă,

balneofizioterapia şi un tratament

medicamentos complex (sedative,

calcitonină, polivitamine şi poliminerale,

medicaţie vasculotropă - Nifedipin,

Propranolol sau Hydergine). Importantă

este colaborarea pacientului, acesta fiind

obligatoriu informat că tratamentul de

durată asigură o ameliorare lentă dar

progresivă, cu durată de 6-12 luni sau mai

mult.