curs ortopedie sibiu 2010

83
UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN” COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE CURS de ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR COLABORATORI: ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS SIBIU 2010

Upload: natalie-adkins

Post on 12-Aug-2015

84 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs Ortopedie Sibiu 2010

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN” COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de

ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

COLABORATORI:

ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU

DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS

SIBIU 2010

Page 2: Curs Ortopedie Sibiu 2010

2

introducere Ortopedia este ştiinŃa care ne învaŃă să cunoaştem diformităŃile aparatului locomotor, atât congenitale, cât şi câştigate în decursul întregii vieŃi, în vederea prevenirii şi înlăturării lor. Recîştigarea formei şi funcŃiei pierdute se face, fie prin mijloace nesângerânde, fie printr-o terapeutică chirurgicală, reparatorie şi creatoare. Ortopedia este prin urmare o disciplină chirurgicală conservatoare prin excelenŃă, fiindcă nu foloseşte decât rareori exereza, care reprezintă un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A. Rădulescu : este reparatoare, când înlătură diformităŃile şi creatoare, când alcătuieşte condiŃii anatomice noi sau chiar segmente cu care să se poată recupera o funcŃie pierdută. Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care în ultimii ani ai vieŃii sale a scris o lucrare în două volume, intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni şi de a îndrepta la copii, diformit ăŃile corpulu i". De la Andry s-a reŃinut numai denumirea specialităŃii, de altfel cu totul nepotrivită, pe care o alcătuise din două cuvinte greceşti : ortho s = drept şi pais, paid os = copii DefiniŃia specialităŃii, aşa cum reiese chiar din titlul lucrării amintite, este în parte ştiinŃifică, deoarece demonstrează şi preocuparea pentru prevenirea diformităŃilor, nu principiul medicinei actuale, care caută să pună în evidenŃă semne extrem de discrete, înainte ca boala să evolueze cu simptomatologia ei cunoscută. Prin traumatologie, componentă importantă a ortopediei şi care în mod cert o precede de peste veacuri, se înŃelege ştiinŃa care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele. Morbiditatea traumatică în condiŃiile dezvoltării societăŃii contemporane a crescut irezistibil, creştere inerentă exploziei demografice, societatea expusă riscurilor industrializării , mecanizării şi construcŃiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiŃiilor unor calamităŃi etc. Mortalitatea după aceste grave accidente ocupă locul 2-3 după bolile cardio-vasculare şi boala canceroasă. În anumite situaŃii se pot echivala accidentele cu adevărate epidemii "traumatice" între vârstele de 20-40 de ani accidentele de circulaŃie constituie prima cauză de deces.

Page 3: Curs Ortopedie Sibiu 2010

3

1. Istoric În epoca preistorică, omul privea diformităŃile corpului, mai cu seamă pe cele congenitale, ca fiind arătarea potrivnică a unor forŃe demonice şi duceau lupta împotriva lor prin evocaŃii, incantaŃii, purtări de amulete sau prin mijlocul sălbatic al distrugerii, aceste diformităŃi fiind considerate absolut nevindecabile; era epoca obscurantismului şi a superstiŃiilor. În istoria civilizaŃiei omenirii se poate întrezări însă tendinŃa omului de a privi diformităŃile congenitale ca având o origine materială, înlăturând astfel fatalismul. Într-adevăr, deoarece în imaginile sau în mormintele egiptene s-au găsit la mumiile adulŃilor picioare strâmbe, deformaŃii ale scheletului prin traumatisme sau în urma mobului Pott, scolioze grave, consecinŃele poliomielitei, înseamnă că astfel de fiinŃe erau lăsate să trăiască, având probabil şi dreptul la îngrijiri. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. În marile poeme indiene sacre, şi anume în cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 î.e.n), deşi comentate filozofico-religios se găsesc îndrumări asupra unor metode de chirurgie reparatoare şi reguli de masaj. La greci, şcoala medicală din Cos a dat reprezentanŃi care s-au ocupat între altele şi de diformităŃile corpului omenesc; de aceea, în cărŃile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaŃiile colanei vertebrale şi picioare strâmbe, precum şi tratamentul lor, Hippocrat dă indicaŃii asupra unor mijloace de tratament - întindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare. ŞtiinŃa medicală greacă a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cărŃi, fie prin prezenŃa unor vestiŃi medici în Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 î.e.n) în cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi şi luxaŃii. Galenus (131-210 e.n) stabileşte termenii de : scolioză, cifoză, lordoză, termeni care au rămas până azi. Bizantinii Oribase, Actius şi Paul din Egina, deşi n-au făcut decât să copieze pe antecesori, au avut totuşi marele merit că prin ei s-au păstrat operele preŃioase ale premergătorilor lor. Începtul Evului mediu a fost, din nenorocire o epocă de înapoiere, atât pentru medicină în general, cât şi pentru chirurgie în special. În FranŃa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strâmbă şi de cel al scoliozelor. Cam în acelaşi timp, Arceus în Spania, apoi Favricius Hildaunus (1614) se îndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseşte un fel de masă pentru îndreptarea diformităŃilor membrelor inferioare. În 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleido-mastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof şi medic englez, descrie rahitismul cu toate diformităŃile pe care le pricinuieşte (de unde numele de boală engleză), iar căpăstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificări şi astăzi. Numele lui Boarhave şi al lui Mogagni sunt legate de primele noŃiuni anatomopatologice ale diformităŃilor. Anul 1741 marchează o dată importantă penu ortopedie pentru că atunci

Page 4: Curs Ortopedie Sibiu 2010

4

apare lucrarea de sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această lucrare, specialitatea îşi capătă un nume şi o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care a rămas până astăzi, cu toată îngustimea şi imprecizia ei. Cam în acelaşi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători, cum au fost de pildă Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe un institut ortopedic. Mai târziu (1812), în Germania şi anume la Wurtzburg, Johann Georg Heine întemeiază un important institut de ortopedie. După Kulibin şi Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au făcut celebru şi care se folosesc şi astăzi. În 1828, întemeietorul ortopediei ştiinŃifice după cum îl numeşte Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia în raport cu specia uman ă" . Prin studii clinice şi anatomopatologice au urmat, rând pe rând perioada tratamentului ştiinŃific, care au făcut din ortopedie o specialitate chirurgicală însemnată. Descoperirile şi lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit ca intervenŃiile chirurgicale să se execute şi asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie ameninŃată, cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică. Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialităŃi, diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor ortopedice au luat un aspect ştiinŃific. La sfârşitul secolului trecut şi secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza aportului adus de munca şi priceperea lor, această specialitate a putut face mari progrese. În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky şi Romniceanu. Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de "Medicină internă, pansamente, bandaje şi aparate de fracturi". Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat îndeaproape de fracturi; el a imaginat şi aplicat un instrumentar foarte ingenios şi multe metode personale. Bălăcescu e cunoscut între altele şi pentru procedeul lui personal operator în "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantilă şi ortopedie2 din Bucureşti, din cadrul căruia s-au publicat şi comunicat lucrări interesante de ortopedie şi chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeaşi catedră Cosăcescu, care a scris 2 lucrări importante : "Afec Ńiuni osoase" şi "Tumori osoase" . Un bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iaşi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi de război. În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier de proteze, şcoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi. Albee, profesor de la Univeristatea din New York, într-o scrisoare adresată lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am vizitat

Page 5: Curs Ortopedie Sibiu 2010

5

minunatul institut pe care îl conduci [...], Ńin să te felicit îndeosebi, atât pentru înfăptuirea unei instituŃii atât de complete, cât şi pentru tot ce ai făcut pentru chirurgia ortopedică". Academicianul prof.dr. Alexandru Rădulescu este considerat părintele ortopediei în Ńara noastră. A înfiinŃat prima revistă de ortopedie, în 1940 s-a înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care număra între membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. În 1934 a scris lucrarea "Mica chirurgie şi elemente de patologie chirurgical ă" , a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) şi "Tratat de ortopedie chirurgical ă" (1.000 pag) 1939. Rădulescu a editat în 1957 împreună cu colaboratorii "Ortopedie chirurgical ă", "Fracturi şi luxa Ńii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin", "Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatisme le osteoarticulare", "Monografia : transplante osoase şi cartilaginoase" iar în ultimele două decenii peste 15 volume a elevilor săi. În cadrul societăŃii ştiinŃelor medicale, "secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată şi variată activitate. Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt: • introducerea feşelor gipsate, invenŃie a olandezului Matyssen (1851) şi a

chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia (1853);

• descoperirea şi folosirea eterului, şi cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;

• lucrările lui Lister (1867) şi Pasteur (1878) despre asepsie şi antisepsie au redus considerabil complicaŃiile septice în intervenŃiile sângerânde;

• introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) şi Lambotte (1905) în osteosinteze sau artroplastii.

2. Rolul ortopediei şi traumatologiei Ortopedia este prima disciplină medicală care are la bază ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformit ăŃile corpului " 1741). Rolul de prevenire . Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse, plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului, astfel încât transportul Rolul de prevenire . Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse, plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului, astfel încât transportul accidentatului să se facă rapid şi în condiŃii satisfăcătoare.

Page 6: Curs Ortopedie Sibiu 2010

6

În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din cauza accidentelor şi tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate. În afară de leziunile traumatice, înprejurările în care ortopezii au datoria să facă profilaxia diformităŃilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constată la copii semnele precoce de rahitism ar trebui să facă imediat apel şi la ortoped. Paralizia infantilă care prezintă grave diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor şi a medicilor care se ocupă de bolile contagioase, a interniştilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeuŃilor şi a ortopezilor. În scolioză şi picioarul plat, rolul medicilor şcolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestări ale diformităŃii şi obligaŃia de a îndruma copiii către serviciul de educaŃie fizică şi ortopedie. În tuberculoza osteo-articulară, în reumatismul acut, cel cronic deformat şi în alte infecŃii osteoarticulare, se pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp, odată cu tratamentul bun medicamentos şi unul ortopedic. În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinŃele cunoscute ale luxaŃiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia diformităŃilor în cazurile de fracturi post partum şi picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză, legătura cu medici puericultori din maternităŃi, are o mare importanŃă practică. Rolul curativ . Ortopedia are şi un rol curativ extrem de important, fiindcă înlătură diformităŃile care dintr-o cauză sau alta nu au putut fi prevenite, redând astfel muncii mulŃi oameni. 3. Legile ortopediei Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremităŃile osoase care formează o articulaŃie, supuse într-o parte a lor la o presiune anormală, puternică şi continuă, îşi micşorează volumul, pe când în locul în unde sunt scoase timp îndelungat de la presiunea obişnuită îşi măresc volumul. Legea lui Wolff (1870). El a introdus noŃiunea de transformare funcŃională a osului, constatând că, atunci când o apăsare se execută normal şi continuu asupra unei părŃi dintr-o epifiză, trabeculele spongioasei subiacente se îndreaptă matematic în direcŃia în care lucrează forŃa. Legea lui Roux . Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională şi o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale. Legea lui Roux . Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională şi o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale. Legea "lucrului constant" sau a "balans ări i" este o lege care poate fi valabilă în perada de creştere a bolnavului, şi se enunŃă astfel : când o supraapăsare se face constant asupra unei jumătăŃi de cartilaj de creştere, acesta, fiind comprimat, dă naştere unui os consistent şi micşorat în volum, pe

Page 7: Curs Ortopedie Sibiu 2010

7

când partea scoasă de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în volum. Legea biologic ă a lui Arndt şi Schulz . IritaŃia slabă excită vitalitatea, cea mijlocie o provoacă, cea puternică o încetineşte, cea foarte puternică o opreşte. Legea atitudinii terapeutice . Noi o formulăm astfel : după corectarea ortopedică sau ortopedico-chirurgicală a unei diformităŃi, imobilizarea se va face în uşoară hipercorecŃie, întrucât factorii care au acuzat diformitatea să fie activi şi după corectare.

Page 8: Curs Ortopedie Sibiu 2010

8

capitolul II. semiologia aparatului locomotor 1. Etiologia În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii. În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii. În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii. O bună observaŃie clinică scrisă serveşte prin urmare nu numai ca îndrumător preŃios în stabilirea diagnosticului, dar şi ca reper al etapei de la care

Page 9: Curs Ortopedie Sibiu 2010

9

s-a pornit; în felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat şi gradul de îmbunătăŃire obŃinute. Iată elementele care trebuie să figureze într-o foaie de observaŃie. 1.1. Vârsta Poate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii. Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vârste diferite, fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocă restrânsă a vieŃii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice şi numai puŃine săruri minerale în prima perioadă a vieŃii, dar se îmbogăŃeşte cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolescenŃi şi mai ales la adulŃi. Cu cât se înaintează în vârstă, spre bătrâneŃe, scheletul suferă un proces fiziologic de resorbŃie, de osteoporoză senilă, ceea ce explică apariŃia frecventă, după traumatisme, a fracturilor şi posibilităŃile restrânse de consolidare. Punctele de osificare secundare apar, cu excepŃia unuia singur (al extremităŃii inferioare a femurului) după naştere, până la 20-22 ani. La această vârstă apar ultimele puncte şi anume acela al extremităŃii interne a claviculei şi acela al unghiului pubian al coxalului. În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor, se pot produce a serie întreagă de tulburări în osificare. Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice, amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburări în segmentarea, în numărul şi în diferenŃierea segmentelor vertebrale etc.). DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a şoldului, picioarele şi mâinile strâmbe, diformităŃi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor şi hemoragiilor cerebrale produse la naştere, care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate precoce şi tratate în consecinŃă. LuxaŃiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susŃinere a articulaŃiilor. La ei se întâlnesc frecvent fracturi şi decolări, diformităŃi după rahitism, sau după boli infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante, ale artritelor după boli contagioase), sau după diferitele manifestări osteo-articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc. Se ştie că în primele 3 luni de la naştere un copil nu poate avea o osteoartrită de natură tbc, cu una infecŃioasă. În ultimul timp am observat genul valg sau var în urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular. În jurul pubertăŃii, când puterea de rezistenŃă a organismului este mai diminuată, se constată diformităŃile datorită tuberculozei, osteomielitei şi a unor tumori osoase. În această epocă sunt frecvente de asemenea tulburările în zonele de creştere : apofizitele, boala osteogenetică, scolioza, cifoza etc. La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natură infecŃioasă şi leziuni în urma reumatismului cronic infecŃios sau degenerativ. Bătrânii fac cu uşurinŃă mai ales fracturi de col femural care netratate prin complicaŃii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaŃii, deoarece segmentele osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. InfecŃiile osteoarticulare capătă la acestă vârstă un caracter foarte grav.

Page 10: Curs Ortopedie Sibiu 2010

10

1.2. Sexul Are deasemenea importanŃă. Sunt boli care au predilecŃie pentru sex, cum este spre exemplu luxaŃia coxo-femurală congenitală care se întâlneşte frecvent la fetiŃe. În epoca pubertăŃii, probabil în legătură cu tulburările endocrine caracteristice acestei vârste, încep să apară la fete o serie de diformităŃi, datorate în special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsulo-ligamentare (scolioza aşa zisă esenŃială, picioarele plate etc.) La menopauză, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, în general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze, osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc. 1.3. CondiŃiile de viaŃă ApariŃia unei boli şi evoluŃia ei sunt şi în legătură cu condiŃiile mediului extern în care trăieşte bolnavul, felul de hrană, îmbrăcăminte şi încălŃăminte, igiena locuinŃei sau cea personală şi starea sănătăŃii persoanelor din mediul înconjurător, pot influenŃa evoluŃia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate într-o bună foaie de observaŃie. 1.4. Profesia Toate datele care privesc condiŃiile de muncă trebuie cercetate amănunŃit, de ele depinzând în mare măsură apariŃia unor boli cu caracter ortopedic şi a unui număr important de diformităŃi în urma unor boli profesionale. Munca exercitată în mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnică a extensorilor mâinii la tipografii, paraliziile parŃiale hidrargirice, necroza osoasă fosforică, radionecroza osoasă a radiologilor, decalcificările celor care lucrează în minele de uraniu şi se abat de la mijloacele de protecŃie instituite etc. Diferitele atitudini vicioase impuse de condiŃiile de muncă, pot duce de asemenea la o serie de diformităŃi, scolioza unor şcolari, scolioza strungarilor în fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spălătoreselor etc. 1.5.Antecedentele Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi. Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi. Antecedentele ereditare şi colaterale trebuie să fie obiectul unor cercetări amănunŃite; de multe ori este folositoare o examinare directă a antecesorilor, a fraŃilor, surorilor etc. De pildă : într-un caz diagnosticat greşit coxalgie am bănuit existenŃa unei displazii periostale cu fractura consolidată vicios confirmat de sclere albastre tatălui. O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare, congenitale sau familiale. În tuberculoză, transmiterea directă la copil poate fi considerată ca practic neglijabilă, fiindcă se pare că nu există decât cazuri excepŃionale de infecŃie

Page 11: Curs Ortopedie Sibiu 2010

11

intrapartum - paucibacilare. Se transmite însă o rezistenŃă scăzută la tuberculoză. În sifilis, transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur, pe cale directă. Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale şi care pot fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little, paralizia spastică spinală etc. Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip Charcot-Marie. Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei amintimin special acele disfuncŃii ale hipofizei şi corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum şi alte foarte multe anomalii osoase. În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu varum şi genu valgum. La fel picioarele strâmbe etc Antecedentele personal e, au o deosebită importanŃă.o cercetare amănunŃită a suferinŃelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale. Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele generează artroz a AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave. Microtraumatismele generează artroz a AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave. Bolile intercurente, tusea convulsivă, rujeola, scarlatina etc. prin scăderea mijloacelor de rezistenŃă ale organismului, favorizează apariŃia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronşică fără manifestări clinice se poate produce, pe cale sanguină mai ales, însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii, a corpurilor vertebrale etc. În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea manifestările unor afecŃiuni osteo-articulare datorate acestora. De pildă, spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott, osteitele tifice insoŃite de abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice. Diagnosticul este mult uşurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului manifestările unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor, descoperirea unei sinuzite fără manifestări clinice deosebite, a granuloamelor şi a pioreei alveolare pot explica etiologia unor afecŃiuni articulare, cu caracter deformant. De multe ori, blenoragia, chiar când se manifestă numai sub formă unei uşoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a unei prostatite la bărbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. De

Page 12: Curs Ortopedie Sibiu 2010

12

aceea când anumite semne pledează în acest sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie făcut examenul ginecologic, examenul prostatei sau al secreŃiei matinale. PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată, fiindcă descoperirea unei discrinii uşurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni ortopedice. 2. EvoluŃia bolii În foaia de observaŃie trebuie consemnată evoluŃia bolii până în momentul examinării. InformaŃiile căpătate de la bolnavi sau de la părinŃii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernământ. Când afecŃiunea ar putea fi podusă de un traumatism, trebuie insistat asupra condiŃiilor în care s-a produs acesta, asupra intensităŃii sale şi mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului şi începutul bolii. Dacă blocajul articulaŃiei genunchiului a survenit după extensie şi rotaŃie bruscă, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptură de menisc este mult uşurat. Intensitatea traumatismului are şi ea importanŃă. Un traumatism neînsemnat nu poate produce fracturi sau luxaŃii, decât în condiŃii speciale de fragilitate osoasă, sau de laxitate articulară. De asemenea, traumatismul, prin tulburările vaso-motorii pe care le provoacă, poate evidenŃia sau agrava o leziune tuberculoasă preexistentă, care nu se manifestase clinic. Pentru a stabili dacă boala sau diformitatea este ori nu congenitală, trebuie făcută o crecetare amănunŃită. Sunt părinŃi care afirmă cu toată convingerea că afecŃiunea copilului lor a apărut de curând, şi anume, cu ocazia unui traumatism; până atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umăr în scolioză, mersul legănat în luxaŃia congenitală a şoldului etc.). Am avut prilejul să vedem copii cu luxaŃii congenitale de şold bilaterale, ai căror părinŃi nu observaseră mersul legănat ca de raŃă, ci numai lordoza concomitentă, şi pe acesta numai în urma unui tratament neînsemnat, produs recent. De multe ori simptomele unei afecŃiuni congenitale nu sunt constatate de la naşterea copilului, ci mai târziu, cu prilejul începerii unei funcŃii (de pildă simptomele unei luxaŃii congenitale de şold nu devin evidente, decât după ce copilul a început să meargă). Este necesar în unele afecŃiuni ortopedice (în tbc osteoarticulară) să se stabilească data când au apărut unele simptome prodromale ca (inapetenŃa, subfebrilitatea, oboseala în aparenŃă nejustificată, transpiraŃii nocturne) toate aceste date pot uşura diagnosticul şi precizarea debutului clinic. Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infecŃioase sau gonococice etc., debutul insidios, alături de celelalte simptome, pledează pentru o leziune tubercuoasă, iar debutul nedureros, pentru o leziune sifilitică. BineînŃeles că pentru o apreciere corectă a evoluŃiei unei afecŃiuni trebuie studiate şi urmărite toate simptomele : durerea, impotenŃa funcŃională, febra,

Page 13: Curs Ortopedie Sibiu 2010

13

aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamică a evoluŃiei afecŃiunii pe care o cercetăm.

3. Examenul somatic general Cercetarea bolnavului trebuie să fie amănunŃită, examinarea trebuind să se facă după ce acesta a fost desbrăcat complet. Această măsură nu este totdeauna uşor de adus la îndeplinire, fiindcă la mulŃi bolnavi sentimentul de pudoare, pe care trebuie să-l cruŃăm, este foarte accentuat. Bolnavul trebuie aşezat în faŃa examinatorului care se găseşte cu spatele la sursa de lumină În special la copii nu se va începe nicioadată cercetarea regiunii bolnave asupra căreia s-a atras atenŃia; este indicat chiar ca aceasta să fie la început cu bună ştiinŃă nesocotită, pentru a se căpăta toate celelalte date, pentru a se căpăta încrederea bolnavului şi a nu-i provoca din primul moment durerea.

Indiferent de afecŃiunea sau deformaŃia pentru care se prezintă bolnavul, examenul clinic general, trebuie să cuprindă cercetarea tuturor organelor. Semiologie generală completă. În prognosticul unor afecŃiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare

importanŃă relaŃiile asupra temperamentului, voinŃei, şi în special al inteligenŃei bolnavului. Spre exemplu la un copil

cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical,

iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă.

Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care furnizează întotdeauna date preŃioase. Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea. Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul bolnavului, de împrejurări, de vârstă şi de sex. Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi iradiată, manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde există leziunea, putând prilejui greşeli însemnate de diagnostic. Durerea în coxartroză, în centură a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrată etc. În unele cazuri, dimpotrivă durerea lipseşte deşi leziunea locală are o evoluŃie gravă (artritele tabetice, siringomielice). Sensibilitatea tactilă, dureroasă şi termică se examinează după tehnicile cunoscute. Durerea poate fi de tip nevralgic, fără componente, afectând sensibilitatea şi în acest caz este reflectorică. Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie, compresie radiculară. Durere profundă - surdă. Presiunea intraosoasă. Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. Durerea cu arsuri şi fenomele parestezice, ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind şi comunicanta simpatică - spondiloze cervico-brachialgii.

Page 14: Curs Ortopedie Sibiu 2010

14

Durerea cu limitarea mi şcărilor. Durerea la mişcare este de natură articulară. Durerea în repaus este de natură inflamatorie. Semnele obiective. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecŃia, palparea, constatarea sensibilităŃii sub diferitele ei forme, măsurătoarea, explorările instrumentale etc. Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie, care fac parte din arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca că în ortopedie, nu trebuie neglijată folosirea nici uneia din ele. Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în explorările clinice de ortopedie. Măsur ătoarea. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a unei scurtări sau precizarea unei diformităŃi etc. Aceste măsurători trebuie făcute fără greşeli şi interpretate exact. Instrumentul cel mai preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Cu acesta se pot măsura lungimea, lăŃimea şi grosimea unui segment. Pentru măsurarea membrelor inferioare se procedează în felul următor : bolnavul se aşează în decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, atât cât permite leziunea într-o poziŃie simetrică, apropiată cât mai mult de cea normală. Ele vor fi în extensie cu rotula la zenit. Măsurătorul lui Delbet, este o bară metalică gradată pe care alunecă două lame flexibile. Măsurarea cu scânduri gradate, o metodă simplă dar precisă. Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile, diferite aparate chiar goniometre cu busolă. Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face şi pe clişeele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente. Reflexele. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea afecŃiunii care determină diformitatea. Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuŃia tendonului bicipital producându-se flexia antebraŃului pe braŃ. Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuŃia apofizei styloide producându-se flexia antebraŃului pe braŃ şi o uşoară pronaŃie C-6 şi flexia degetelor C-8. Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7, prin percuŃia tendonului tricipital producându-se extensia antebraŃului pe braŃ. Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 şi se obŃine prin percuŃia capătului distal, cubital producându-se o mişcare de pronaŃie. Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 şi D-7, dacă se trece cu un vârf mai ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale, se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului D-8 şi D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al arcurilor D-10, D-11 şi D-12. Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmată de o retracŃie a testicolului de partea respectivă corespunde arcului L-1. Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caută prin percuŃia tendonului rotulian. Manevra provoacă extensia gambei prin contracŃia cvadricepsului. La această manevră trebuie distrasă atenŃia bolnavului.

Page 15: Curs Ortopedie Sibiu 2010

15

Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1, se aşează bolnavul în genunchi cu picioarele atârnând peste marginea patului. Se produce o flexie a piciorului. Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vârf ascuŃit peste marginea externă a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. În leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, în radiculite, paralizie infantilă, tabes, nevrite, polinevrite şi secŃiuni nervoase etc. Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în precizarea bilanŃului deficitului motor şi uneori chiar în stabilirea prognosticului. Se foloseşte, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activităŃii spontane (electromiografia). Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanică şi cea faradică. Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice, care se caută la aceleaşi puncte motorii, cu stimuli electrici de durată reglabilă, de ordinul zecimii de milisecundă. Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din partea muşchiului reprezintă cronaxia . O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorită tulburărilor vasomotorii care însoŃesc leziunile nervoase şi care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă parŃială, cu hipoexcitabilitate şi contracŃie lentă. Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muşchi contractat activ; este o metodă mai rar folosită şi fără mare importanŃă practică. Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesară la inventarierea antagoniştilor şi a posibilităŃii de echilibrare a unor mişcări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii opuse a acestora. Este foarte importantă observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum şi capacitatea statico-locomotorie (tipul de şchiopătare). Se va consemna dacă decompensarea este algică ori funcŃională sau de ambele cauze. 4. Examinările paraclinice 4.1. Examenul radiologic Ocupă un rol important în diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor, atât ortopedice cât şi a celor provenite în urma traumatismelor. Dintre aceste examinări un rol important îi revine examenului radiologic. Semiologia radiologică Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,

Page 16: Curs Ortopedie Sibiu 2010

16

ecografia şi altele, radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei, dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.). Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia, ecografia şi altele, radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei, dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.). Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei, dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.). O radiografie convenŃională efectuată în cel puŃin două incidente perpendiculare furnizează în prima instanŃă suficiente date, care interpretate în contextul clinic al cazului, să permită stabilirea unui diagnostic de primă etapă. Semiologia oferită de examenul radiologic convenŃional poate pune în evidenŃă : I. Modific ări din punct de vedere anatomic

I.1. Modificări ale părŃilor moi 1) tumefiere (fuziformă, difuză) 2) atrofii 3) depuneri calcare 4) invadare

I.2. Modificări osoase 1) interesând dimensiunile şi/sau forma (hiperostoza, hipostoza,

anostoza, oedostoza) 2) interesând structura şi conturul osului

a) soluŃii de continuitate (unice sau multiple interesând sau nu axul osului)

b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : • acută (sub formă difuză, pătată sau subondrală) sau cronică

(sub formă difuză sau hipertrofică) • osteoliza care poate fi limitată (superficială sub formă de uzuri şi

carii) şi în interiorul osului (sub forma de geode sau imagini chistice) şi difuze

• osteoscleroza poate fi localizată (sub formă de spongioscleroză şi endostoză) şi generalizată

• periostoza (reacŃii periostale - paralele sau lamelare, speculiforme, oblică sub formă de pinten)

• producŃii osoase (sub formă de exostoză, osteofit sau sidesmofit)

Page 17: Curs Ortopedie Sibiu 2010

17

• osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice)

I.3. Modificări ale articulaŃiilor - se pot pune în evidenŃă în urma examenelor radiologice fără substanŃa de contrast sau cu substanŃa de contrast 1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă

modific ări ale spa Ńiului intra-articular sub forma unei îngustări sau pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau fără depuneri calcare. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în evidenŃă diferitele modific ări ale componentelor osoase , ale articulaŃiei, interesând forma, poziŃia, structura

2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia modific ările de form ă şi structurale ale meniscului , modific ările sinovialei şi distrugerile cartilajului articular

II. Modific ări din punct de vedere func Ńional - se vor referi la prezenŃa de aplatizări sau din contră accentuări ale curburilor fiziologice, devieri de ax, limitări ale mişcărilor fiziologice de flexie, extensie, rotaŃie, diferite mişcări anormale sau prezentate de bloc funcŃional.

4.3. Examenul complex de laborator Se va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care în momentul internării nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare şi complica atât evoluŃia cât chiar şi viaŃa bolnavului.

Page 18: Curs Ortopedie Sibiu 2010

18

capitolul III. fracturi 1. Generalitati Clasic se defineşte fractura ca fiind o soluŃie de continuitate la nivelul osului, produsă în urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura apare după un traumatism de mai mică importanŃă, care acŃionează asupra unui os fragilizat de o suferinŃă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită etc.). 2. Etiopatogenie - frecvenŃa Numărul fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condiŃiile vieŃii moderne. Vechile statistici menŃionau o frecvenŃă de 15% din totalul cazurilor internate în serviciile de chirurgie, date care astăzi sunt mult depăşite. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaŃiile. Această frecvenŃă creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe, războaie, accidente de circulaŃie. Fracturile se întâlnesc la toate vârstele, dar incidenŃa cea mai mare se situează între 20-40 ani. La copii, frecvenŃa este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă. Aceasta se explică prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. În schimb, decolarea epifizară este mai obişnuită. La bătrâni, fractura se produce şi după un traumatism mai puŃin violent din cauza fragilităŃii particulare a osului datorită osteoporozei. După modul de producere distingem : • fracturile directe care se produc la nivelul la care acŃionează forŃa mecanică

reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puŃin grave ale părŃilor moi);

• fracturile indirecte se produc în alt loc decât acolo unde a acŃionat agentul traumatic. Sunt cele mai numeroase şi după modul de acŃiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.

În fracturile indirecte, traumatismul va acŃiona prin unul din cele 4 mecanisme : 1. flexiune , când forŃa se exercită asupra unei extremităŃi osoase cealaltă fiind

fixată; se produce o tendinŃă la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depăşind elasticitatea normală, rupe osul la maximumul de curbură;

2. trac Ńiune , în urma contracŃiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezintă zone de inserŃie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin tracŃiune ligamentară;

3. compresiune în lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial, în urma căderilor de la înălŃime;

Page 19: Curs Ortopedie Sibiu 2010

19

torsiune , când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spiroidă sau helicoidală.

3. Anatomopatologie 3.1. Fracturi incomplete Se întâlnesc mai ales la copii şi se prezintă sub următoarele forme : • deformarea osului în grosime, are loc printr-un mecanism de presiune în

lungul osului. • ruperea incompletă sau flexiunea. Este clasică fractura "în lemn verde"; • înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului; • fisuri, se întâlnesc mai ales la adulŃi, rareori la copii. Integritatea formală a

osului este păstrată şi numai radiografia din incidenŃe diferite poate arăta traiectul de fractură.

3.2. Fracturile complete Prezintă unele particularităŃi :

Figura 1

fig. III.1. Fractură prin torsiune şi fractură de rotulă prin compresiune (presiune)

Page 20: Curs Ortopedie Sibiu 2010

20

• traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal;

• fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment, când există mai multe traiecte, fractura este cominutivă.

Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă, putându-se face prin : • transla Ńie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau

extern faŃă de celălalt; • ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor; • rota Ńie, când un fragment se roteşte în jurul axului său longitudinal, în vreme

ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de celălalt, în aceste cazuri există decalajul frgamentelor;

• unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.

I. II. III.

Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cu deplasarea laterală, cu angulare, cu încălecare. Fractură de rotulă cu deplasare; II - Fractură de femur prin hiperflexie, cu fragment intermediar; III - fractură de femur cu deplasare laterală

Page 21: Curs Ortopedie Sibiu 2010

21

fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic 1- Fractură 1/3 medie femur, cu încălecarea fragmentelor şi angulaŃii; 2- fractură ambe oase gambă 1/3 medie cu translaŃie laterală; 3- fractură cu înfundare platou tibial extern; 4- fractură cominutivă 1/3 inferioară femur De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se pot asocia unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală.

1

2

3 4

Page 22: Curs Ortopedie Sibiu 2010

22

Prin acŃionarea agentului traumatic, părŃile moi din jurul

focarului de fractură pot fi lezate în grade diferite de gravitate, ceea

ce va avea o influenŃă capitală în prognosticul şi evoluŃia

fracturilor.

Pielea este contuzionată sau secŃionatăprin acŃiunea agentului traumatic sau înŃepată de vârful ascuŃit al unui fragment

de os. Alte ori, prin deplasarea şi nereducerea în timp a fracturii, pielea poate fi întinsă ca pe un căluş, necrozându-se secundar. Muşchii sunt frecvent lezaŃi prin contuzie sau deşiraŃi de fragmentele osoase, ducând la

întârzieri în consolidare. Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiză şi, uneori, se interpun lambouri periostice între fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare. Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, înŃepate sau sfâşiate de către fragmentele osoase. În

cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formează un hematom local, dar când este rupt un vas mare poate avea loc o

sângerare importantă, care ameninŃă viaŃa bolnavului.

Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare, înŃepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla întrerupere funcŃională, în cazul neurapraxiei, până la contuzie, cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la secŃionarea completă a nervului (neurotmesis). Leziunile vasculare şi nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor, de aceea ele pot fi cercetate sistematic. ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeşte spre articulaŃie sau prin înŃeparea cu un fragment osos. În sfârşit, în politraumatisme, viscerele pot fi şi ele lezate, ceea ce complică grav evoluŃia. 4. Simptomatologie 4.1. Semnele de probabilitate Sunt importante şi trebuie cercetate atent : • durerea este foarte vie, într-un punct fix şi este exacerbată prin mobilizarea

fragmentelor; • echimoza , când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare

tardiv şi uneori la distanŃă, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare; • deformarea regiunii este un semn clinic de valoare şi se datorează deplasării

fragmentelor. El poate fi însă înşelător când deformaŃia este situată lângă o articulaŃie luxată sau este datorită unui hematom mare;

• scurtarea regiunii are valoare diagnosticămare dacă se produce între cele două extremităŃi articulare, este înşelătoare dacă apare în vecinătatea unei articulaŃii care poate fi luxată;

Fig. III.4 - Fractură cominutivă rotulă cu diastazis interfragmentar

Page 23: Curs Ortopedie Sibiu 2010

23

• impoten Ńa func Ńional ă este un semn frecvent întâlnit, dar poate fi găsită şi în contuzii sau luxaŃii.

4.2. Semnele de siguranŃă Au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă de a nu agrava leziunile : • mobilitatea anormal ă este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în

fracturile incomplete; • crepita Ńia osoas ă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Aceasta nu

trebuie confundată cu crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului; • întreruperea continuit ăŃii osoase , apreciată prin palpare, constituie un semn

preŃios. Fractura transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn;

• netransmiterea mi şcărilor de-a lungul unui os este semn de fractură completă;

• examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul şi forma fracturii, confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocării fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar în unele cazuri chiar şi asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte preŃioase în aprecierea evoluŃiei cât şi asupra eficienŃei tratamentului aplicat. Pentru a îndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat în minimum două poziŃii (de faŃă şi profil) perpendiculare, zona radiografiată cuprinzând întreg ul segment osos, iar în unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca această investigaŃie să se facă comparativ, pentru a putea permite diferenŃierea fracturii de o eventuală variantă anatomică;

• evolu Ńia focarului de fractură se face în mod obişnuit către sudura extremităŃilor fracturate printr-o formaŃie denumită calus;

• consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei funcŃionale, perceperea calusului la palpare, dispariŃia durerilor în focar;

• răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine - ca urmare a fracturii şi legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburărilocale şi generale.

5. Tulburări A. Tulbur ări locale • Tulbur ările musculare - fractura însoŃindu-se de atrofie musculară, chiar

dacă nu este imobilizată; aceasta este accentuată când membrul este imobilizat şi foarte redusă, dacă se instituie precoce tratamentul funcŃional de recuperare.

• Tulbur ările articulare - articulaŃiile supra şi subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. Modificările articulare cele mai importante apar însă tardiv sub forma redoarei, care poate merge până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare şi este prevenită prin mobilizare precoce a articulaŃiei. În acest scop trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate gipsate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, deoarece, dispensând de imobilizare gipsată permite reluarea precoce a mişcărilor articulare.

Page 24: Curs Ortopedie Sibiu 2010

24

• Tulbur ările circulatorii - în primele zile de la fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni; în acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, se produce reapariŃia unui edem tranzitoriu care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem este persistent şi el traduce tulburările vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde.

B. Tulbur ările generale Din cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe, repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se însoŃeşte de tulburări generale (insomnie, oboseală, anorexie, creşterea temperaturii). 6. ComplicaŃii A. Complica Ńiile generale imediate Sunt consecinŃa traumatismului şi dependenŃa de violenŃa acestuia şi de terenul bolnavului : • congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism,

conducând la bronhopnuemonie gravă; • tulburări urinare apar la bătrânii cu adenom de prostată care până la accident

urinau mulŃumitor; • infecŃia urinară care urmează retenŃiei de urină, cu azottemie consecutivă,

periclitează viaŃa accidentatului; • diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducând

la acidocetoză; • embolia grăsoasă, altădată contestată, este admis astăzi ca fiind destul de

frecventă; ea constituie o complicaŃie gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaŃia de moarte iminentă. Emboliile grăsoase cerebrale induc o stare de somnolenŃă, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. În cazul emboliei grăsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile conŃin picături fine de grăsime, iar uneori capătă un aspect lactescent.

B. Complica Ńiile locale imediate • pe primul plan al complicaŃiilor locale imediate se situează fractura deschis ă.

Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern se face printr-o plagă produsă din afară de către agentul vulnerant. În acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasă cu corpi străini incluşi şi practic infectată. Alteori, comunicarea focarului cu mediul extern se face dinăuntru prin înŃeparea pielii şi a Ńesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului imediat după accident. În aceste cazuri plaga este punctiformă şi fractura poate fi considerată neinfectată. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul fracturat să se scurgă şi prin aceasta se întârzie procesul de cicatrizare, iar pe de altă parte se deschide poarta pentru

Page 25: Curs Ortopedie Sibiu 2010

25

infecŃie. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită şi pseudoartroză supurată;

• leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expuşi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul şanŃului de torsiune a humerusului, sciaticul popliteu extern, la nivelul gâtului, peroneului şi medianul la plica cotului, dar şi celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul traumatismului, fie prin unul din fragmente.

• leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;

• tulbur ările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează instalarea infecŃiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muşchilor produce infarctizarea lor, cu scleroză şi retracŃie consecutivă. Când tulburările ischemice sunt accentuate şi întinse, se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;

• trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. FrecvenŃa complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la persoanele mai în vârstă şi la cei cu deficienŃe cardiace;

• interpunerea p ărŃilor moi . Prin deplasarea fragmentelor fracturate, între acestea se pot interpune părŃi moi din jur (muşchi, aponevroze, periost, tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.

C. Complica Ńii locale tardive Calus vicios se întâlneşte atunci când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Deşi fractura s-a vindecat, restabilirea osoasă s-a făcut în aşa fel încât ea antrenează tulburări funcŃionale. Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenŃia insuficientă a lor. Rareori ea va fi atribuită unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistenŃei şi reactivităŃii organismului. Întârzierea de consolidare se recunoaşte prin aceea că la mobilizarea focarului (care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze), bolnavul acuză dureri. Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, şi anume : • formă rară, fibrosinovială, care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentară • pseudartroza fibroasă cea mai frecventă, reprezintă extremităŃile osoase

densificate, uneori efilate sau îngroşate în "picior de elefant" • în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Ńesut

fibros , Această complicaŃie tardivă se datoreşte mai multor factori, dintre care cei mai importanŃi sunt : caracterul traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de substanŃă osoasă), infecŃia, necroza fragmentelor osoase, starea generală deficitară a bolnavului, maladiile intercurente şi cel mai important erorile terapeutice. Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării. Mişcarea este de

Page 26: Curs Ortopedie Sibiu 2010

26

obicei nedureroasă. Uneori, mişcarea normală este foarte redusă sau chiar lipseşte, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. Numai examenul radiografic, în aceste cazuri, va stabili diagnosticul. ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a psudartrozei : este accentuată în pesudartroza flotantă şi redusă, în cea fibroasă strânsă. Osteoporoza post traumatic ă, cunoscută şi sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofieri musculare, tulburării vaso-motorii traduse prin cianoză, hiperhidroză şi printr-un edem dur situat pe faŃa dorsală a piciorului sau mâinii. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care apar tardiv (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muşchii din imediata vecinătate a capsulei, se datoreşte unui proces de osificare a hematoamelor. Litiaza renal ă apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de imobilizare la pat şi care au avut semne discrete de suferinŃă renală, pe lângă imobilizarea prelungită şi iritaŃia renală, litiaza pare a fi defavorizată şi de administrarea unor medicaŃii calcice abuzive. 7. Tratamentul Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obŃinerea restabilirii funcŃiei şi pe cât posibil chiar a formei membrului. Refacerea, pe cât se poate anatomică, a osului fracturat se obŃine corijând deplasările, deci făcând reducerea fracturii şi imobilizând-o până la formarea unui calus solid. MenŃinerea în stare funcŃională a articulaŃiilor, a muşchilor şi a circulaŃiei membrului sau restabilirea pe cât mai rapidă a acestora constituie un deziderat care se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar compatibil cu consolidarea fracturii, şi prin instituirea cât mai precoce a unui tratament de recuperare funcŃională, prin contracŃii musculare şi mobilizare articulară, chiar din timpul imobilizării fracturii.

Page 27: Curs Ortopedie Sibiu 2010

27

7.1. Tratamentul ortopedic Cuprinde, în primul rând, reducerea. Fractura se reduce cu atât mai uşor, cu cât manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, şi contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte, vor constitui obstacole din ce în ce mai mari în calea reducerii.

Reducerea este uşurată dacă contractura musculară este anihilată prin anestezie sau prin tracŃiune continuă un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulări externe efectuate cu mâna sau cu dispozitive mecanice, dintre care menŃionăm masa ortopedică şi diferite cadre reductoare. Uneori reducerea nu se poate obŃine printr-o şedinŃă şi pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie să recurgem la tracŃiunea continuă. După reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui să fie bine aplicate, să nu fie capitonate prea gros, pentru a lua contact cât mai direct cu osul, în acest scop, aplicarea gipsului direct acoperită cu jerseu realizează cea mai bună imobilizare, dar în mâini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare, dacă gipsul este aplicat prea strâns).

Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze cel puŃin o articulaŃie deasupra şi una sub focarul de fractură, evitând astfel mişcările de rotaŃie în ax. Membrul trebuie să fie imobilizat, pe cât posibil, în poziŃie funcŃională pentru a preveni redorile, atrofia musculară şi osoasă. În cazurile în care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficientă, din cauza edemului mare sau din cauza vârstei înaintate, se va recurge la imobilizarea prin tracŃiune continuă, simplă sau asociată cu suspensie. În eventualitatea folosirii tracŃiunii continue în scopul imobilizării, trebuie ştiut că forŃa necesară menŃinerii fracturii reduse este mai mică decât acea necesară reducerii însăşi. Ca atare, tracŃiunea trebuie redusă din momentul obŃinerii reducerii, pentru a nu produce o depărtare a fragmentelor fracturate, care să determine întârzierea consolidării sau pseudartroza.

Figura 2

Fig. III.5. Extensie continuă cu benzi adezive şi extensie continuă cu broşă transcondiliană

Page 28: Curs Ortopedie Sibiu 2010

28

7.2. Tratamentul chirurgical Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea şi imobilizarea

corectă a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical, care constă în deschiderea focarului de fractură, eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, şi reducerea, sub controlul vederii, a deplasărilor. Odată reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice.

Deşi prezintă avantaje conside-rabile în ceea ce priveşte precizia şi eficienŃa, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dacă actul operator nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai riguroase decât cele pe care le reclamă chirurgia curentă şi nu este practicat de către un chirurg experimentat în acest gen de intervenŃii, posedând tot utilajul necesar, intervenŃia poate determina complicaŃii

disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.

Nesocotirea acestor condiŃii atrage după sine numeroase dezastre : osteite, pseudartroze, fistule, necroză sau chiar amputaŃie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudentă, s-ar fi vindecat poate, cu uşoară infirmitate. Reducerea, odată obŃinută, este urmată de obicei de osteosinteză, cu ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : şuruburile, plăcile înşurubate, tijele sau cuiele placă, confecŃionate din materiale inoxidabile, speciale, care să fie inerte şi să nu producă nici o reacŃie din partea organismului.

Fig. III.6. Osteosinteze cu tije metalice intramedulare

Fig. III.7. Osteosinteză cu un cui placă, osteosinteză cu şurub şi osteosinteză cu sârmă (cerclaj)

Page 29: Curs Ortopedie Sibiu 2010

29

Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj robust şi durabil. Dacă nu asigură acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare. 7.3. Tratamentul de recuperare Este tot atât de important ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii. Tratamentul kinezilogic, în scopul recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra muşchilor şi articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi instituit mai precoce şi va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de contracŃii musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele se vor adresa, în special, grupelor musculare esenŃiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să jeneze procesul de consolidare. Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau de către cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-şi articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.

După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare şi articulare vor fi intensificate, făcute fără întreruperi pe toată perioada zilei. La kineziterapie se asociază, în acelaşi scop - al recuperării funcŃionale - masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.

Page 30: Curs Ortopedie Sibiu 2010

30

capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale

Page 31: Curs Ortopedie Sibiu 2010

31

capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale Traumatismele coloanei vertebrale Reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezintă 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare. Sediu l : zonele de tranziŃie ale mişcărilor C5-C7, regiunea dorso-lombară sunt mai frecvent afectate. Factorii determinan Ńi : accidentele de circulaŃie şi de muncă, accidente sportive (salturi în bazine puŃin adânci), accidente terapeutice (cntracŃii prin electroşoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoză, osteoporomalacie). Factori favorizan Ńi : sunt legaŃi de structura vertebrală. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana vertebrală a câştigat o serie de curburi care o fac să fie mai suplă şi ferită de noxe. 1. Mecanism a) Direct : foarte rar în condiŃii de pace b) Indirect : 1. Smulgere osoasă prin contracŃie violentă musculară; 2. Hiperflexie : produce tasare vertebrală cuneiformă în zona de fragilitate vertebrală anterioară în caz de accidente de muncă (greutate pe umeri), accidente de circulaŃie (deceleraŃie);

fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) şi prin hiperextensie (b) în accidentul de automobil 3. Hiperextensia : mai gravă, produce dislocaŃii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (sărituri în apă, localizate la coloana cervicală) sau la automobilişti prin acceleraŃie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din faŃă cu lovirea capului de parbriz; 4. Fractura spânzuraŃilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2;

Page 32: Curs Ortopedie Sibiu 2010

32

5. Compresiunea, căderea în picioare de la înălŃime, produce tasare totală, uniformă cu fractură cominutivă cu leziuni de disc; 6. Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului produce dislocări cu răsunet nervos; 7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putând reveni la locul ei dar după ce a forfecat măduva. Se poate produce tetraplegie fără leziune osoasă. Aceste mecanisme se întâlnesc rar şi foarte rar separate. 2. Clasificare 2.1. Clasificarea clinică I. Fracturi cervicale C1 - ATLAS - fracturi arc anterior (fig. IV.2.) - fracturi de arc posterior - fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi instabile prin dislocaŃie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizează atlasul. Acesta alunecă înainte secŃionând bulbul producând moartea. Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schemă) : arc anterior, arc posterior şi a maselor laterale

fig. IV.3. Fractură Atlas Jefferson : A - stabilă; B - instabilă

Page 33: Curs Ortopedie Sibiu 2010

33

C2 - AXIS - Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. şi IV.5.). Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului. Odontoida are o circulaŃie terminală, nu are inserŃii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolidează mergând la pseudartroză. Se pot produce deplasări secundare. C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fără leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior. Uneori numai dislocări de arc posterior sau entorse gr. III.

Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schemă); B- fractura "salvatoare" a odontoidei

fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida)

Page 34: Curs Ortopedie Sibiu 2010

34

II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizată cel mai frecvent. EvoluŃia bună la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios, consolidând în 1-3 luni.

3. Examen clinic Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dacă a mişcat sau nu membrele, cum a fost transportat, prezenŃa leziunilor asociate. Inspec Ńia : locul impactului. Palparea : apofizele spinoase dau durere în punct fix la traumatismul corpului vertebral respectiv. Se palpează spaŃiile interapofizare. Se caută mobilitatea activă însoŃindu-se de examen neurologic - sensibilitate. Examin ări paraclinice - examen radiologic (faŃă, profil, prin gură pentru primele 3 piese cervicale şi 3/4 pentru apofizele transversale). Examin ări tomografice - CT pentru investigarea complexă a canalului medular. Mielografii, puncŃii. 4. ComplicaŃii - sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolidează. Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.

fig. IV.6. A - fractura tasare anterioară; B - ruptura ligamentului intraspinos şi intravertebral; C - fractura corpului vertebral cu luxaŃie anterioară

Page 35: Curs Ortopedie Sibiu 2010

35

1. Complica Ńii imediate : neurologice, cu cât fractura e mai sus situată cu atât ele sunt mai grave (fig. IV.7).

Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului în fracturaluxaŃie instabilă a coloanei toraco-lombare

Cauze : - mecanică (în fracturi - dislocaŃii) - vasculară, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la şocul spinal până la secŃiunea completă. A. Sindromul motor evoluează în 3 stadii : Std. I - şoc spinal (comoŃie) dacă nu cedează în 48 de ore traduce leziuni profunde organice; Std. II - automatism medular (reflectorică) apar mişcări şi reflexe. Comanda este medulară fără intervenŃia cortexului - sunt reflexe medulare; Std. III - areflexie - decesul se produce prin caşexie. B. Sindromul metabolic se instalează rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inversează raportul albumine, globuline. Apar tulburări în metabolismul electrolitic cu retenŃie de sodiu - edeme. Anemie. C. Sindromul distrofic predomină escare la nivelul proeminenŃelor osoase care prin suprainfecŃie agravează starea generală. D. Sindromul urinar apare infecŃia urinară pe incontinenŃă de urină urmată de pielite ascendente, nefrite, nefroze. E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostază care agravează starea generală a bolnavului. F. Sindromul pulmonar se produce stază pulmonară cu încărcare alveolo-bronşică urmată de pneumonii, supuraŃii pulmonare. G. Hiperemia prin tulburări ale cordoanelor simpatice se produce febra, perturbându-se echilibrul termic, se pierde homeostazia. 2. Complica Ńii tardive : A. Consolidarea vicioasă cu fenomene de discartroză. B. Artrofii musculare. C. Osteoporoze. D. LuxaŃia atlasului după o fractură veche de odontoidă vicios consolidată sau pseudartroză.

Page 36: Curs Ortopedie Sibiu 2010

36

5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale Primul ajutor - Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face în axul lung al trunchiului, trăgând uşor de membrele superioare şi cap Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard. - Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. Când există leziuni de coloană toracală, lombară şi traumatism de bazin se transportă în decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături. La spital - Relaxarea coloanei în ax fiziologic. - Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare). 5.1. Coloana cervicală A. Leziuni amielice 1. Fractura de C1 ATLAS a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni (corset fronto-occipitometonier-pube). b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare în Minerva 2-3 luni. 2. Fractura de C2 AXIS a. Fractura apofizei odontoide fără deplasare, consolidează greu, risc de pseudartroză, imobilizare în Minervă mare 3 luni. b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaŃii nervoase se aplică tracŃiune continuă 3 săptămâni, după care se operează făcând o artrodeză C1-C2 urmat de Minervă. c. Fractura C2 arc posterior - extensie continuă urmată de artrodeză şi imobilizare gipsată. d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele şi arcul posterior determină de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza şi imobilizarea gipsată sunt etape de tratament. 3. Fractura C3-C7 Fractura corpului fără dislocaŃie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare în Minervă mică. Dacă fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei săptămâni, control radiografic pentru reducere urmată de imobilizarea gipsată în Minervă trei luni. Dacă nu se reduce se operează. Abord pe cale posterioară în vederea reducerii şi artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în aparat gipsat trei luni. B. Leziuni mielice 1. Se instalează tracŃiune continuă craniană, bolnavul este întors din 2 în 2 ore, pus pe pat cu salteaua umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor, frecŃionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondă permanentă, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. Dacă starea generală permite se intervine chirurgical practicându-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici şi paraplegici nu se poate face imobilizare în aparate gipsate. Postoperator începe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care preiau aceşti bolnavi în vederea recuperării şi reinserŃiei lor socio-profesionale.

Page 37: Curs Ortopedie Sibiu 2010

37

5.2. Coloana dorso-lombară A.Leziuni amielice Sunt în general fracturi stabile, în special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizată 10-14 zile. Dacă sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tânăr, sportiv, se face reducerea Bohler prin reclinaŃie. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset gipsat 45-60 de zile urmată de recuperare funcŃională. Fracturile instabile, în special de arc posterior cu deplasare laterală se operează practicându-se reducerea şi artrodeză, urmată de corset gipsat 3 luni. Se operează modern prin reducere şi refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă Harrington sau dispozitive speciale de distracŃiune.

B. Leziuni mielice 1. Tratament funcŃional de la început şi tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare după 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.

Fig. IV.8 - a - imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturi stabile de coloană toraco-lombară; b - Procedeu de reducere prin reclinaŃie a unei fracturi lombare; c - corsetul gipsat pentru fracturile coloanei toraco-lombare

Page 38: Curs Ortopedie Sibiu 2010

38

2. Tratament chirurgical, fixând focarul de fractură cu avantajele respective în privinŃa mobilizării mai precoce. 5.3. Tratamentul fracturilor parcelare Este vorba de apofizele transverse sau spinoase : • repaus la pat 2-3 săptămâni • nu se fac imobilizări în aparate gipsate

Fig. IV.9 - A - artrodeză vertebrală posterioară prin placă paraspinală tip Williams; B - Fractură lombară stabilizată prin tijă Harrington

Page 39: Curs Ortopedie Sibiu 2010

39

capitolul V

Traumatismele bazinului Creşterea alarmantă a accidentelor a dus la morbiditate crescută prin traumatismele bazinului. Aceşti bolnavi reprezintă deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului că aceşti bolnavi sunt politraumatizaŃi, şocaŃi, şi prezintă o patologie complexă loco-regională. 1. Patogenia Mecanismele de producere : 1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeşte şi fracturează un anumit segment osos al bazinului.

2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente şi se pot sistematiza astfel: - Compresiune puternică antero-posterioară prin cădere sau căderea unor greutăŃi. Prin această compresiune scade diametrul antero-posterior făcând să cedeze bazinul la nivelul arcului anterior în regiunea obturatorie, pe când arcul posterior cedează de-a lungul găurilor sacrate având fractura dublă a hemibazinului (Voillemier). - Compresiunea transversală a bazinului produce cedarea anterior găurii obturatoare şi înapoia osului iliac, a articulaŃiei sacroiliace realizând fractura dublă a hemibazinului (Malgaigne). - Compresiunea verticală asupra hemibazinului poate produce o fractură tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv.

Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior al fracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresie transversală

Page 40: Curs Ortopedie Sibiu 2010

40

- Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura unui arc superior la celălalt hemibazin. - ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei iliace.

2. Clasificarea anatomo-patologică Cuprinde două mari grupe : - traumatisme nearticulare - traumatisme articulare I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaŃii puŃine. II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaŃiile cele mai

importante, II.1.Fractura unică a arcului pelvin anterior a hemibazinului II.2.Fractura dublă a arcului pelvin anterior şi posterior -cele mai frecvente II.3.Fractura bilaterală a arcului anterior a bazinului II.4.Fractura dublă şi bilaterală sau cvadruplă fractură a bazinului - e rară II.5.Fracturi atipice, încrucişate sau cominutive

III. Fracturi articulare - cea mai frecventă este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este în accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul maşinii.

Fig. V.2. Diferite varietăŃi de fracturi ale centurii pelvine : a) fractură dublă verticală anterioară; b) fractură tip Malgaigne; c) fractură tip Voillemier; d) fractură cvadruplă Malgaigne.

Page 41: Curs Ortopedie Sibiu 2010

41

IV.DisjuncŃiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce complicaŃii retrovezicale. DisjuncŃiile sacroiliace mai puŃin importante în evoluŃie vor duce la artroze.

fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C) fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E) fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II- Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractură transversală în T; B) fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celor două coloane.

Page 42: Curs Ortopedie Sibiu 2010

42

3. Examenul clinic Clinica este dominată de impotenŃa funcŃională aproape totală, cu stare generală alterată, prin şoc traumatic şi hemoragic, în funcŃie de complexitatea leziunilor. InspecŃia evidenŃiază atitudinea vicioasă, rotaŃie externă şi scurtarea membrului pelvin dacă hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului în caz de fractură a cotilului : - creasta iliacă sau pubele mai

proeminent - lipsa mişcărilor, echimoze perineale. La palpare dureri în anumite puncte. Compresie manuală a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau îndepărtarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri şi trebuie efectuate cu blândeŃe. Examenul general al bolnavului (T.A., puls, pus să urineze, examen abdominal). Examneul radiografic în complet (faŃă, profil şi 3/4 pentru leziunile sacrului şi cotilului). 4. ComplicaŃiile A. Imediate 1. Generale (şocul traumatic şi hemoragic) 2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifestă prin metroragie, retenŃie urinară cu glob vezical şi tumefierea locală prin hematom şi revărsat de urină. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie gravă de peritonită şi ruptura extraperitoneală cu infiltrat, hematom în spaŃiul prevezical. ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie importantă şi complicaŃii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală. ComplicaŃii intestinale cu rupturi sau depolisări de intestine, rupturi vaginale sau uterine. B. Tardive 1. Calus vicios în fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului, scurtarea membrului pelvin. Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric. 2. Artroza coxo-femurală şi sacroiliacă 3. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului. 4. DisjuncŃii pubiene Complica Ńii viscerale tardive : 1. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale 2. Tulburări sfincteriene, vezicale, sexuale 3. Tromboflebite cronice. Prognosticul

• recuperare bună fără invalidităŃi mari • decese - locul III - 9-10 %

Fig. V.4. - DisjuncŃie transversală a simfizei pubiene asociată cu disjuncŃie sacroiliacă

Page 43: Curs Ortopedie Sibiu 2010

43

5. Tratamentul Prim ajutor - degajarea bolnavului de la locul accidentului - transportul pe targă tare, în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în decubit ventral. - tratament antişoc. La spital tratament specializat. A. În fracturile izolate, decolări epifizale şi în fracturile centurii pelviene, fără deplasare tratamentul constă în imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator. B. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se procedează la repaus la pat tare 30 zile cu mişcări progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, importantă fiind reducerea şi menŃinerea acestuia până la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterală şi disjuncŃii pubiene se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataşat la un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile până la 60 de zile, apoi se renunŃă la hamac şi se îmcepe recuperarea funcŃională şi mersul cu centură lombară. C. În fracturile cotilului - tratament eclectic. În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasă timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă. În fracturile cu deplasare şi cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea terapeutică urmează după schema : - reducerea de urgenŃă sub anestezie - extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile, urmate de începerea recuperării progresive - fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare, pacient tânăr, recentă, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin reducerea sângerândă şi osteosinteză urmată de extensie continuă la planul patului 30 de zile cu recuperare progresivă şi reluarea mersului la 90 de zile. Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare cu diferite specialităŃi. În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră, ruptură de vezică, urmează tratamentul urologic adecvat. ComplicaŃiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiază de tratamentul chirurgical adecvat. Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodeză de gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice. ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundară luxaŃiei postero-superioară se tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice şi chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parŃiale. Coxartroza secundară beneficiază de tratament antialgic, antiinflamator şi tratament chirurgical - osteotomii sau artroplastii. Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin infiltraŃii locale cu xilină şi preparate cortizonice, balneofizioterapia şi eventual rezecŃia de coccis.

Page 44: Curs Ortopedie Sibiu 2010

44

capitolul VI - Traumatismele membrului toracic Cuprind o serie de afecŃiuni ale centurii scapulo-humerale. 1. Traumatismele articulaŃiei umărului 1.1. Fracturile de claviculă Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculă care sunt relativ frecvente, reprezentând între 5-18 % din totalul fracturilor. 1.1.1. ParticularităŃi anatomice - situată subcutanat, neprotejată de muşchi, - forma ei de S - traumatismul exagerează curburile sau le diminuează, - situată intre cutia toracică fixă şi membrul toracic mobil. 1.1.2. Etiologie Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la bărbaŃi, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cădere pe umăr, cot sau mână. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie prin tendinŃa de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar, deasemeni prin contracturi musculare violente.

1.1.3.Anatomia patologică - Fracturi incomplete - Fracaturi complete - fără deplasare - cu deplasare După sediu :

- fracturile extremităŃii externe

- fracturile segmentului mediu

- fracturile segmentului intern .

1.1.4. Simptomatologia ImpotenŃă funcŃională, durere în punct fix, echimoză - tumefacŃie locală, la palpare se remarcă întreruperea continuităŃii osului, creptaŃii osoase, mobilitate anormală.

1.1.5. ComplicaŃii Imediate - fractura deschisă, leziuni de pleură, pulmon, leziuni vasculare şi nervoase Tardive

Fig. VI.1. Fractura 1/3 medie a claviculei cu deplasare

Page 45: Curs Ortopedie Sibiu 2010

45

- calus vicios, pseudartroză. 1.1.6. Tratamentul Aceste fracturi sunt uşor de redus, însă greu de menŃinut, imobilizarea fiind relativ dificilă - eşarfă în fractura fără deplasare - bandaj tip Dessault - bandaj W. Jones în 8 - chirurgical : în cazuri de excepŃie cu fragment intermediar care ameninŃă să perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat

complicaŃiilor tardive calus vicios care se modelează sau cura pseudartrozei. 1.5. LuxaŃia scapulohumerală Este cea mai frecventă luxaŃie. Mecanismul direct de producere e rar. Mecanismul indirect prin cădere pe umăr, mână, cu braŃul în abducŃie 900 şi rotaŃie externă sau căderepe spate cu cotul înapoia corpului sau prin torsiune - abducŃie şi rotaŃie externă. Clasificare: 1) LuxaŃii anterioare

(antero-interne) 2) LuxaŃii

posterioare 3) LuxaŃii

inferioare 4) LuxaŃii superioare

(supraglenoidian) fig.VI.3. - LuxaŃiile scapulohumerale (schiŃă) : a) subcoracoidiană, b)extracoracoidiană, c) posterioară, d) luxaŃia erecta 1.5.3. Simptomatologia Atitudinea este de "om umil" cu umărul coborât şi antebraŃul susŃinut de

fig.VI.2.- Bandaj în formă de 8 pentru imobilizarea claviculei fracturate

Page 46: Curs Ortopedie Sibiu 2010

46

mâna sănătoasă. La inspecŃie apare modificarea de contur a umărului luând aspect pătrat "umăr în epolet". Cotul este depărtat de trunchi, braŃul în abducŃie, nereuşind decât cu greu să se aducă cotul lângă corp sau dacă se dă drumul sare înapoi (semnul abducŃiei elastice Berger). La palpare, dacă accentuăm abducŃia în regiunea deltoidiană, palpăm cavitatea glenoidă goală iar prin axilă palpăm capul humeral. ImpotenŃa funcŃională este completă, mişcări pasive sunt posibile. 1.5.4. ComplicaŃii Leziuni nervoase produse în momentul luxaŃiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex. Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arteră şi venă axiliară de către capul humeral cu membrul superior edemaŃiat, cianozat, rece. Fracturi asociate în special de trohiter. 1.5.5. Tratament Trebuie precizată corect varietatea de luxaŃie urmată de reducere şi imobilizare. Pentru reducerea luxaŃiei anterioare se folosesc : - procedeul Hipocrat (fig. VI.7.) - procedeul Mothes (fig. VI.8) - procedeul von Arlt (fig. VI.9) - procedeul Djanelidze (fig. VI.10) - procedeul Kocher (fig. VI.11) Este bine înainte de a alege unul din procedee să se facă anestezia bolnavului, generală sau locală. După reducere se va imobiliza în bandaj tip Dessault pentru 14 zile. fig. VI.4 - Procedeul Hipocrat

Page 47: Curs Ortopedie Sibiu 2010

47

fig. VI.5 - Procedeul Mothes fig. VI.6 - Procedeul von Arlt fig. VI.7 - Procedeul Djanelidze fig.VI 8 - Procedeul Kocher în patru timpi

2. Fracturile extremităŃii superioare a humerusului

Page 48: Curs Ortopedie Sibiu 2010

48

fig. VI.9 - Fractură col chirurgical humerus cu deplasare Sunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Sunt mai frecvente la bătrâni, explicaŃia fiind osteoporoza acestei zone care favorizează producerea fracturilor. Mecanismul direct prin căderea pe umăr, mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie sau adducŃie. 2.1.1. Clasificare Fractura gâtului anatomic (subcapitală) Fractura gâtului chirurgical - mai frecventă; 3)Fractura trohiterului 4)Fractura trohinului e excepŃională. 5)Fractura cominutivă. 6)Fractura parceală a capului humeral. 7)Fractura - luxaŃie a capului humeral 8)Decolare epifizară a adolescenŃilor Figura 3

Page 49: Curs Ortopedie Sibiu 2010

49

Fig. VI.10 - Fractură col chirurgicală humerus prin abducŃie 2.1.2. Simptomatologie fig. VI.11 - Echimoza brahio-toracică Hennequin În fracturile fără deplasare sau angrenate simptomatologia este redusă. În fracturile cu deplasare bolnavul prezintă un umăr imobilizat antalgic, dureri, impotenŃă funcŃională, umăr tumefiat cu depresiune externă a braŃului fiind îndepărtat de corp, semnul Berger negativ. Când diafiza alunecă mault înainte fragmentele pot înŃepa tegumenul. Echimoza brahiotoracică Hennequin la partea internă a braŃului şi se întinde la braŃ şi axială. Palparea trezeşte o durere vie în punct fix la 4-5 cm sub acromion şi în axilă, avem mobilitate anormal şi dureroasă, creptaŃii osoase şi impotenŃă funcŃională.

Page 50: Curs Ortopedie Sibiu 2010

50

Fig. VI.12 - LuxaŃii fracturi ale umărului : A - luxaŃie cu fractură a gâtului anatomic; B - luxaŃie cu fractură a gâtului chirurgical Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului, anamneza, semnele clinice şi examenul radiografic. 2.1.3. ComplicaŃii Imediate vasculo-nervoase (leziuni, comprimări, rupturi) rupturi musculare (deltoid, subspinos) perforarea tegumentelor Tardive calus vicios cu unghiulare şi decalaj redorile articulare cu artroze secundare pseudartroza - foarte rar necroze avasculare - excepŃional 2.1.4. Tratamentul Trebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional secundar, tratamentul conservativ este de bază, scopul fiind repunerea fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei, o imobilizare cât mai scurtă pentru prevenirea redorilor şi atrofiilor musculare. În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare moderată, angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile. În fracturile cu deplasare se face reducerea şi imobilizarea Bandaj gipsat 3 săptămâni. La fracturi cu mare deplasare, dacă nu reuşim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de bandaj gipsat 14 zile. Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari şi tratamentul ortopedic a eşuat, se indică tratamentul chirurgical. 3. Traumatismele braŃului Cuprind fracturile diafizei humerale precum şi fracturile paletei humerale.

Page 51: Curs Ortopedie Sibiu 2010

51

3.1. Fracturile diafizei humerale Sunt fracturile mai frecvente la adulŃi tineri. Mecanismul de producere este direct, producând fracturi cominutive închise sau deschise şi indirect prin cădere pe cot sau mână în abducŃie sau adducŃie. 3.1.1. Anatomie patologică Sediul mai frecvent în 1/3 medie la nivelul şanŃului de torsiune, putând leza nervul radial. Fragmentele se deplasează sub tracŃiunea musculară (deltoid, pectoral) şi a grvitaŃiei rezultând unghiulare, decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile. 3.1.2. Simptomatologia BraŃul e deformat în crosă, tumefacŃie, echimoză, scurtarea distanŃei acromio-epicondiliene, mobilitate anormală, creptaŃii osoase. Fig. VI.13 - Fractură ? 1/3 medie diafiza humerală cu deplasare 3.1.3. ComplicaŃii Imediate leziunile nervului radial leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acută periferică fractură deschisă Tardive pseudartroza osteita cronică fistulizată calus vicios 3.1.4. Tratamentul Primul ajutor constă în reducerea provizorie şi imobilizare în faşă

Page 52: Curs Ortopedie Sibiu 2010

52

bandaj; atele. Fractura fără deplasare sau deplasare moderată a fragmentelor beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare. Fractura cu deplasare necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu control radiografic săptămânal, apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3 săptămâni. Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : eşecul tratamentului ortopedic, complicaŃii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la reducerea sângerândă a fragmentelor şi osteosinteză pe focar închis cu tijă centromedulară sub control RXTV. Traumatismele cotului

4.1. Traumatismele olecranului Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cădere pe cot sau lovirea directă, mai rar indirect în căderile pe mână cu cotul în hiperextensie. Fig. VI.14, - Traiecte de fractură la nivelul olecranului S40 4.1.1. Anatomie patologică Linia de fractură e în porŃiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vârf sau bază. În funcŃie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracŃii musculare. 4.1.2. Simptomatologie Atitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. Cotul e tumefiat, echimoză locală. Durere vie locală şi se palpează o denivelare între fragmente, hemartroză moderată. ImpotenŃă funcŃională doar la fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizează diagnosticul şi varietatea de fractură. ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Leziuni de nerv cubital şi luxaŃii sau subluxaŃii anterioare a oaselor antebraŃului. 4.1.3. Tratament În fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahio-antebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni cu cotul în extensie. Fracturile cu deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se osteosinteză (fig.VI.22) după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării.

Page 53: Curs Ortopedie Sibiu 2010

53

Fig. VI.15 - Fractura olecranului cu deplasare fig. VI.16 - Procedee de osteosinteză în fract耀urile oleocranului : A- hemicerclaj în 8, B- osteosinteză cu şurub, C-osteosinteză cu două broşe şi hemicerclaj în 8, D- osteosinteză cu placă. 4.3. LuxaŃii de cot A doua ca frecvenŃă după cea scapulo-humerală. 4.3.1. Clasificare antomo-patologică LuxaŃii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare laterală fiind postero-externe sau postero-interne. Anterioare - ambele oase deplasate anterior LuxaŃii laterale - interne şi externe LuxaŃie izolată a capului radial LuxaŃie divergentă a oaelor antebraŃului, fracturi, luxaŃii. LuxaŃia posterioară se produce prin căderea pe mână cu cotul în extensie sau hiperextensie. PoziŃia este de flexie a cotului 130-1400 în pronaŃie cu antebraŃul sprijinit de mâna sănătoasă. Aspect de scurtare a antebraŃului, cotul este tumefiat şi deformat antero-posterior, olecranul proemină posterior. Raportul reperelor osoase se schimbă, olecranul apărând mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia şi extensia activă e posibilă, apar mişcări anormale de lateralitate, extensia pasivă este elastică.

Page 54: Curs Ortopedie Sibiu 2010

54

4.3.2. ComplicaŃii Imediate luxaŃia deschisă complicaŃii vasculare complicaŃii nervoase Tardive sindrom Volkmann osteom în brahialul anterior sau scurtul supinator redoare de cot artroză de cot 4.3.3. Tratament Scopul e reducerea de urgenŃă urmată de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare. Procedee de reducere a luxa Ńiei : A) Luxa Ńia posterioar ă : procedeul Bohler - cel mai utilizat : după anestezie în dorsal, cu braŃul în adducŃi 900, se face tracŃiune pe antebraŃ în poziŃia în care se găseşte, cu contra acŃiune printr-o chingă aplicată pe faŃa antero-inferioară a braŃului, progresiv se include flexia, eventual cu degetele se împinge olecranul producând reducerea. 5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraŃului Îşi au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipitală şi la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce şi se menŃin greu, sunt foarte instabile, consolidează greu, cu multe vicii, frecvent se complică cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cădere pe mână sau torsiune şi mecanism direct de producere prin lovire directă, de obicei, cubitusul. 5.1.1. Clasificare Fractură ambe oase antebraŃ Fractura unui singur os - cubitus Fractura diafizei radiusului 5.1.2. Anatomia patologică Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraŃului, 55% medie e locul de elecŃie. Deplasarea fragmentelor e diferită, dacă este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat dă angulări. Deplasările sunt mari la fractura ambelor oase, depinzând de locul inserŃilor musculare prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi să fie extrem de instabile. 5.1.3. Examen clinic La copil şi addolescent există fracturi în "lemn verde" cu o simtomatologie discretă, durere în punct fix, tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la adulŃi avem : crepitaŃii osoase, mobilitate anormală, impotenŃă funcŃională, scurtarea şi deformarea antebraŃului.

Page 55: Curs Ortopedie Sibiu 2010

55

fig. VI.17 - Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebraŃului cu deplasare 5.1.4. ComplicaŃii Imediate fractură deschisă leziuni vasculo nervoase Tardive redori de cot şi pumn atrofii musculare şi tulburări trofice calus vicios cu decalaj, unghiulaŃie, sinostoza oaselor antebraŃului pseudartroza osteita sindrom Volkmann 5.1.5. Tratamentul Reducerea corectă, cu reconstituirea formei şi a curburilor, lungimii, a axelor oaselor şi a spaŃiului interosos, urmată de o fixare bună pentru a permite o consolidare corectă şi o mobilizare corectă. A) Fracturi f ără deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 şi antebraŃul în supinaŃie pentru 1 lună la copil şi 2 luni la adult. B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie generală şi imobilizare în aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. În caz de eşec se va interveni chirurgical practicându-se osteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius şi Ńijă pe cubitus. Variante diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile de cubitus. După intervenŃia chirurgicală se practică o imobilizare scurtă 4-6 săptămâni cu începerea recuperării.

Page 56: Curs Ortopedie Sibiu 2010

56

Traumatismele gâtului mâinii

6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului Situată la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecventă la adulŃi vârstnici. Mecanism direct excepŃional, mecanismul indirect prin cădere pe mână în hiperextensie, cădere pe podul palmei, cădere pe dosul palmei. Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea laterală şi deplasare în sens proximal prin penetrare. fig. VI. 18 - Fractură epifizo distalo radius 6.1.2. Examen clinic echimoză palmară devierea mâinii în dos sau faŃă de furculiŃă (profil) devierea în afară a mâinii - axul prelungit al antebraŃului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V, o adevărată translaŃie a mâinii cu aspect de "baionetă" ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblică bistiloidiană devine orizontală fragmentul inferior dur şi dureros se palpează dorsal mişcările pumnului limitate şi dureroase

Page 57: Curs Ortopedie Sibiu 2010

57

fig. VI.19 - Unghiul normal dintre suprafaŃa articulară şi linia orizontală; mână în "dos de furculiŃă" 6.1.3. Tratament Fractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni. Fig. VI.20 - Manevra de reducere a unei fracturi Pouteau-Colles; aparat gipsat despicat, tip Hennequin, pentru imobilizarea unei fracturi Pouteau-Colles redusă Fracturi cu deplasare : anestezie locală în focar cu xilină 1% apoi tracŃiune lentă progresivă aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu chingă. Deplasarea epifizară se reduce prin manevre digitale dând mâinii o poziŃie de plexie palmară cu înclinare cubitală urmată de imobilizare în aparat gipsat. Durata imobilizării 6 săptămâni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sângerândă şi fixare cu broşe sau placă la eşecul reducerii ortopedice.

Page 58: Curs Ortopedie Sibiu 2010

58

capitolul VII

traumatismele membrului pelvin 1. LuxaŃiile coxo-femurale În urma unui traumatism, părăsirea bruscă, totală a cotilului de către capul femurului este o leziune gravă. Frecven Ńa : sunt luxaŃii foarte importante şi se observă mai cu seamă la adulŃi între 20-45 ani, de obicei bărbaŃi, musculoşi şi viguroşi. Sunt foarte rare la femi şi copii, excepŃionale la bătrâni, care îşi fracturează de obicei colul femurului. Numărul luxaŃiilor în timp de război ajunge până la 10% faŃă de cele din alte regiuni articulare (Smirnov). Clasificare LuxaŃiile coxo-femurale pot fi clasificate după diferite criterii şi aprecieri. Pot fii : luxaŃii închise şi luxaŃii deschise. După posibilităŃile terapeutice, vor fi luxaŃii reductibile şi ireductibile. Acestea din urmă sunt aşa de la început sau tardiv (devenite astfel prin învechire). După mecanismul de producere, se împart în luxaŃii primare şi luxaŃii secundare. După timpul când se repun sunt recente şi tardive. 1.2. LuxaŃiile posterioare Fig. VII.1 - LuxaŃie coxo-femurală postero-superioară Dintre toate varietăŃile de luxaŃii ale şoldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliacă rprezintă circa 50-75% din totalul luxaŃiilor de şold.

Page 59: Curs Ortopedie Sibiu 2010

59

Fig. VII.2 - PoziŃia membrului inferior în luxaŃiile regulate ale şoldului : A- luxaŃie iliacă; B- luxaŃie ischiatică; C- luxaŃie obturatoare; D- luxaŃia pubiană 1.2.1. Simptomatologie După accident, bolnavul are durere vie în regiunea şoldului şi impotenŃă funcŃională bruscă şi totală a membrului inferior care se aşează în anumite atitudini anormale, dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin rămas sau nu intact, ca şi de contracŃiile unor grupe musculare, care silesc capul să se aşeze în diverse locuri. În luxaŃia iliacă, coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) şi rotaŃie internă, încât genunchiul privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar piciorul, foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe dosul celuilalt. 1.2.2. Tratament Procedeele de reducere variază după autori, dar toate se bazează în fond pe principiul esenŃial că trebuie executate cât mai repede după producere : " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere".

Page 60: Curs Ortopedie Sibiu 2010

60

Fig. VII.3 - Manevrele de reducere a luxaŃiei şoldului : A- flexia progresivă a coapsei; B- tracŃiunea verticală a coapsei. Se procedează în genere astfel : se culcă bolnavul în decubit dorsal fie pe o saltea sau pătură aşezată pe podea fie pe o masă mai înaltă.

Page 61: Curs Ortopedie Sibiu 2010

61

Fig. VII.4 - Diferite procedee de reducere a luxaŃiei coxo-femurale : I - procedeul Bohler ; II - procedeul umărului (Ehalt); III - procedeul Djanelidze : timpul 1 şi 2 Bolnavul se anesteziază profund (anestezie generală sau rahidiană). Unul sau două ajutoare imobilizează bazinul apăsând pe spinele şi crestele iliace. Pe masă sau pe o scândură, bolnavul poate fi fixat cu o chingă ce trece peste bazin. În caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltrează cu Novocaină (Rădulescu), spre a evita moartea subită prin reflex. Conduita ortopedicăse fixează în funcŃie de forma luxaŃiei. Se imprimă capului femural un drum invers celui parcurs când s-a luxat şi anume : coapsa se flexează mult pe bazin, pentru a aduce capul în dreptul cotilului. Se face apoi tracŃiune la zenit, pentru a introduce capul în cotil. Când intrarea se face greu, se imprimă femurului mici mişcări de rotaŃie, prin deplasarea gambei, îndreptându-se treptat în uşoară abducŃie. Imediat după reducere, se aşează membrul inferior în extensie, cu rotula la zenit, şi se imobilizează în această poziŃie timp de 2-3 săptămâni, după care se fac mişcări active. 1.5. ComplicaŃii ale luxaŃiilor de şold şi tratamentul lor Sunt recente şi tardive, unele având implicaŃii foarte severe asupra bolnavului. 1.5.1. ComplicaŃii recente Trebuie bine puse în evidenŃă, ca să se ia de îndată măsurile terapeutice cele mai indicate. Tulburările urinare, frecvente în toate formele de luxaŃii, sunt de obicei reflexe şi ca atare, dispar incâteva zile. Rupturile musculare, mai mult sau mai puŃin întinse sunt complicaŃii recente. Leziunile nervoase îndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii, întinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fără distrugerea parŃială a nervilor, sunt tratate prin îndepărtarea cât mai recentă a elementului agresiv (repunere, rezecŃia). Rupturile vasculare sunt excepŃionale. Deşi dau un hematom important, sunt în general benigne. 1.5.2. ComplicaŃii tardive Chiar în cazurile la timp şi bine reduse se pot instala atrofii musculare, miozită osificantă, perioartrită, redoarea şoldului, mai mică sau mai mare, cu limitarea mişcărilor (în special adducŃia şi abducŃia), tulburări trofice ale capului femural, care pot merge în timp până la fenomene de osteopondrită disecantă.

Page 62: Curs Ortopedie Sibiu 2010

62

2. Fracturile femurului Leziunile trumatice ale femurului se studiază după segmentul în care se produc : extremitatea superioară (în care se cuprinde marele şi micul trohanter), diafiza osului şi, în sfârşit, extremitatea lui inferioară. 2.1.. Fracturile colului femural Sunt fracturi care au sediul între baza capului femural şi trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul că vindecarea lor corectă se face cu greu şi se petrec adesea la bătrâni, dând loc la colmplicaŃii de ordin general ce pot duce la moarte. 2.1.1.. Simptomatologie fig. VII.5 - Fractură col femural Garden IV Este similară cu cea a oricărei fracturi, la care se adaugă simptome particulare regionale. Cele comune mai tuturor varietăŃilor clinice sunt : durerea spontană, dar mai ales la presiune, în dreptul focarului de fractură şi la mişcare impotenŃa funcŃională poate fi totală, parŃială sau relativă absenŃa impotenŃei funcŃionale nu exclude existenŃa unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea vicioasă este acea de rotaŃie externă a membrului inferior respectiv, eventual cu uşoară flexie a genunchiului scurtarea este uneori foarte evidentă, alte ori mascată. Măsurătoarea se face cu membrele aşezate perfect simetric şi de la S.I.A.S. la vârful maleolei externe. Scurtarea se reduce prin tracŃiune, dar de îndată ce aceasta încetează,

Page 63: Curs Ortopedie Sibiu 2010

63

se reduce - semnul lui Delbet, al saltarului. 2.1.2. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor. 2.1.3. EvoluŃia Sunt leziuni care dau multe decepŃii, chiar dacă se instituie un tratament bine executat. Fracturile cervicale angrenate (în coxa-valga) au o evoluŃie în general favorabilă. Fracturile cervicale neangrenate (în coxa-vara) rămân neconsolidate dacă sunt netratate, dar adesea şi după tratament. Fracturile cervico-trahanteriene se consolidează practic întotdeauna. 2.1.4. Tratament Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape. Metode ca simpla abŃinere, extensia continuă şi imobilizarea gipsată întrebuinŃată exclusiv altădată au fost înlocuite cu osteosinteza. În cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenŃia chirurgicală sau anestezie se poate recurge la tratament funcŃional preconizat de Lucas-Champoinerre care constă în : mobilizare precoce a bolnavului după trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut în fotoliu efectuând mişcări active şi pasive mobilizare cu cârje este posibilă la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizări în aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate în favoarea tratamentului chirurgical. fig. VII.6 - Diferite tipuri de osteotomii : A- osteotomie de medializare Mc.Murray; B- osteotomie de medializare Putti; C- osteotomie de valgizare Pauwels Tratament chirurgical Recunoaşte mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii, şi se efectuează după reducerea focarului de fractură pe masa ortopedică. În principiu reducerea constă în extensie moderată, dezangrenarea fragmentelor prin tracŃiune laterală şi rotaŃie internă. Dintre procedeele de osteosinteză amintim : osteosinteza cu şuruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃiei

Page 64: Curs Ortopedie Sibiu 2010

64

fig. VII.7 - Şurubul-placă cu compresiune Charnley osteosinteza cu şurub cu compresiune şi placă tip DHS în fracturile bazei cervicale şi medio-cervicale Garden I, II hemiratroplastia şoldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore în fracturile cu maredeplasare Pauwels III şi Garden IV 2.1.5. ComplicaŃii Sunt de diverse ordine şi le trecem în revistă : necroza capului, datorită avascularităŃii, poate apărea dacă în momentul fracturii vasele nutritive care se găsesc în diverticule care merg de la capsulă la os s-au rupt pseudartroza colului femural, după cum se afirmă, este cel mai des observată faŃă de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea. 2.2. Fracturile transtrohanteriene fig. VII. 8 - Fractură transtrohanteriană cu deplasare şi smulgere de mic trohanter Reprezintă 5% din fracturile extremităŃii proximale a femurului. 2.2.1. Simptomatologie Nu diferă de fracturile de col femural. 2.2.2.Tratament ortopedic Se face pe o atelă Braun cu o extensie continuă.

Page 65: Curs Ortopedie Sibiu 2010

65

Majoritatea autorilor preferă tratamentul chirurgical - osteo-sinteză cu cui, cu placă tip McLaughlin, tije Ender. Partizanii tratamentului chirurgical arată că prin această metodă se poate obŃine o mobilitate mai rapidă a accidentatului şi o restabilire funcŃională mai bună. 2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale FrecvenŃa lor faŃă de celelalte fracturi ale femurului este de 7% şi se observă cam în măsură egală la toate vârstele. 2.3.1. Anatomie patologică La copii se pot vedea fracturi sub-periostale 2.3.2.Simptomatologie În aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranŃă şi de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Când sediul fracturii este mai către genunchi, poate să existe şi hidartroza genunchiului. Radiografia de faŃă (fig. VII.12) şi profil ne pune calea diagnosticului varietăŃii clinice.

Page 66: Curs Ortopedie Sibiu 2010

66

Fig. VII.9 - Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioară diafiză femurală cu deplasare 2.3..3. ComplicaŃii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor şi nervilor. 2.3.4. Tratament O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau aparat provizoriu care trebuie să realizeze pe cât posibil o extensie continuă. Această noŃiune a fost definitiv câştigată în 1915 când adaptarea atelei Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la 31% şi diformităŃile într-un mare număr. Tratament ortopedic : constă în extensie continuă pe atela proclivă tip Braun timp de 6-8 săptămâni cu reluarea mobilităŃii genunchiului şi sprijin pe picior la 3-4 luni după consolidare. Tratamentul ortopedic se aplică la bolnavii trataŃi, la care este contraindicată intervenŃia chirurgicală. Tratamentul ortopedic prezintă o serie de inconvenienŃe şi complicaŃii : imobilizare îndelungată urmată de atrofie musculară şi redoarea genunchiului complicaŃii trombo-embolice, escare de decubit, infecŃii respiratorii şi urinare calusuri vicioase, întârzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare îndelungată Tratament chirurgical : este tratamentul de elecŃie în fracturile diafizei femurale. În acest sens se pot efectua : osteosinteză cu tijă Kuntscher centro-medulară pe focar închis sau deschis şi cu alezaj în fracturile transversale ale 1/3 medii osteosinteză cu placă şi şurub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea inferioară în fracturi cominutive osteosinteză cu 2 tije elastice Ender în arc secund, mai ales la polifracturaŃi şi politraumatizaŃi. Avantajele tratamentului chirurgical : reduce perioada de imobilizare previne complicaŃiile tromboembolice, infecŃiile pulmonare şi urinare, escarele prin mobilizare precoce previne redorile articulare, atrofiile musculare şi consolidările vicioase Sprijinul parŃial pe membrul inferior operat după apariŃia calusului la 6-8 săptămâni la fracturile cu tije centro-medulară şi la circa 3 luni dacă s-au folosit tije Ender sau placă cu şurub. 3. Fracturile oaselor gambei 3.1. Fractura diafizară a ambelor oase ale gambei 3.1.1. Etiopatogenie Fracturile gambei se produc prin şoc direct prin torsiune şi prin flexiune. În primul mecanism, un corp dur loveşte brusc şi puternic gamba. Rezultatul este o fractură a ambelor oase la acelaşi nivel şi în acelaşi timp. Uneori, fractura are mai multe fragmente şi adesea este deschisă.

Page 67: Curs Ortopedie Sibiu 2010

67

Mecanismul principal al fracturilor spiroide şi oblice este torsiunea. Piciorul este fixat între 2 şine, în solul moale, în gheata de schi etc., iar corpul răsucit, în cădere, imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă, adică unde din triunghiulară, pe secŃiune tibia devine cilindrică. Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea. 3.1.2. Anatomie patologică În funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting : fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezintă cam 1/3 din fracturile diafizare; fracturile oblice, adevărate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte; fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adică prin torsiune; Fig. VII. 10 Fractură ambe oase gambă 1/3 medie cu deplasare fracturile cominutive produse prin şoc direct foarte violent prezintă mai multe fragmente (eschile mari şi mici), care pot prezenta deplasări şi unghiulări atât de variate, încât scapă oricărei descriei; fracturile înalte sunt acelea care au traiectul la mică distanŃă sub linia metafizo-diafizară; fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodată transversale, ci oblice sau spiroide. 3.1.3. Simptomatologie Din primul moment se vede o deformare a gambei, câteodată foarte accentuată, mai ales sub formă de scurtare şi unghiulare înspre partea anterioară, cu fragmentul superior al tibiei împins înainte către tegumante. Piciorul este în genere răsturnat în afară. Pacientul are impotenŃă funcŃională totală şi dureri foarte mari, mai ales la tentative de mişcare a gambei.

Page 68: Curs Ortopedie Sibiu 2010

68

3.1.4. Tratament Fracturile închise se pot trata ortopedic sau chirurgical. IndicaŃia Ńine atât de varietatea anatomo-patologică, cât şi de obişnuinŃa, de predilecŃia sau de poibilităŃile materiale ale chirurgului respectiv. Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical să se rezerve numai pentru cazurile în care tratamentul conservator nu poate soluŃiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic şi forma anatomo-patologică indică metoda de tratament. Cel ortopedic constă în reducere, menŃinere şi imobilizare până la consolidare. Fracturile închise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere şi imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv până ne se vindecă tegumentele. Se va recurge însă la tratament ortopedic provizoriu, în genere prin tracŃiune continuă trans-scheletică. Bauer şi Edwards arată că vindecarea fracturii este şi în funcŃie de starea pielii. Când leziunile cutanate s-au vindecat, se tratează ca o fractură închisă obişnuită. Fracturile fără deplasare vor fi tratatede la început prin aparate gipsate. Fig. VII.11 Fractură deschisă gambă. Osteosinteză cu fixator extern În cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face decât cu ajutorul tracŃiunii trans-scheletice, prin călcâi şi prin flectarea genunchiului la circa 450. Extensia se menŃine la 3 săptămâni, iar după formarea calusului primitiv se imobilizează în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni, urmat de cizmă de mers 4 săptămâni. Tratament chirurgical : menŃinerea şi imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara în fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substanŃă.

Page 69: Curs Ortopedie Sibiu 2010

69

Fig. VII.12- Rezultat la distanŃă după osteosinteza prespinală (de faŃă şi de profil) În condiŃii spitaliceşti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroasă şi un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente (fig. VII. ), care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare perfectă sau nu se menŃin după reducere. Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai nimerit. De la început atragem atenŃia că nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a două metale diferite dau naştere la curenŃi electrici lizanŃi. Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de imobilizare prelungită este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, după coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control radioscopic. Alte metode : - osteosinteză cu placă şi şuruburi - osteosinteză cu tije Ender. IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 săptămâni fără sprijin, urmat de cizmă de mers pentru alte 4 săptămâni.

Page 70: Curs Ortopedie Sibiu 2010

70

4. Traumatismele gleznei 4.1. Entorsa gleznei (talo-crurală) Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fără fracturi ori luxaŃii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice. 4.1.1. Etiopatogenie Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan înclinat, pe coji de fructe, pe o suprafaŃă alunecoasă. Entorsa cea mai fecventă este aceea cu ligamentele peroneo-astragaliene şi peroneo-calcaneene lezate prin mişcarea de adducŃie-supinaŃie forŃată a piciorului. În mişcarea inversă, de eversiune (adducŃie-pronaŃie) se produce entorsa internă cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian. Prin extensie forŃată, musculatura fiind destinsă, se produce entorsa anterioară. 4.1.2. Anatomie patologică Sindromul clinic al entorsei este adesea în discordanŃă cu leziunea anatomo-patologică, încât aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zisă, ci de simple întrebări tisulare (ligamente capsulă). Tulburarea funcŃională la unele persoane este de-a dreptul exagerată. Acest fenomen explicat de către Leriche prin bogăŃia excepŃională în organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, în urma acestei excităŃi neobişnuite, reacŃionează brutal prin mari perturbări vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin hiperemie activă care se traduce clinic prin roşeaŃă şi căldură regională, alteori printr-o vasoconstricŃie puternică, care dă regiunii o paloare accentuată cu hipoestezie superficială. În ambele cazuri, metabolismul local este viciat, rezultând o serie de metaboliŃi intermediari care întreŃin efectele nocive într-un cerc vicios, iar pe de altă parte modifică presiunea osmotică, determinând o trans-sudare plasmatică, al cărei echivalent clinic este tumefacŃia. Dacă acest reflex vascular nu este interceptat, se instalează o hiperemie pasivă, a cărei consecinŃă tardivă va fi osteoporoza algică Sudeck-Leriche. 4.1.3. Simptomatologie Imediat după accident, bolnavul simte o durere violentă, care se însoŃeşte sau nu de impotenŃă funcŃională. Adesea bolnavul este capabil să se ridice şi să-şi continue drumul cu mai multă sau mai puŃină greutate, dar după ce se culcă în pat, ne mai este în stare să se ridice în picioare. La inspecŃie, după câteva săptămâni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem în evidenŃă puncte dureroase către inserŃiile ligamentelor, fixând astfel nivelul leziunii. 4.1.4. Diagnostic Punerea unui diagnostic corect de entorsă este de mare importanŃă. Tot atât de însemnată este şi recunoaşterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmări neplăcute din cauza laxităŃii articulare reziduale, ca o consecinŃă a rupturii ligamentare. 4.1.5. Tratament Se tratează prin facerea imediată a unui bandaj compresiv elastic şi prin aplicarea de frig, fie sub formă de prişnitz (schimbat din 2 în 2 ore), fie folosind o pungă cu gheaŃă peste un şervet împăturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul

Page 71: Curs Ortopedie Sibiu 2010

71

să păstreze repausul la pat cu gamba ridicată pe o pernă, înlesnind astfel circulaŃia de întoarcere, ca edemul să fie cât mai neînsemnat. Se administrează antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice. Entorsele grave se tratează prin trei metode : se imobilizează regiunea precoce în bandaj elastic după infiltraŃie cu novocaină, bolnavul fiind la pat 15 zile; se imobilizează deîndată regiunea în aparat gipsat de mers, făcut până la genunchi pentru 4-6 săptămâni; se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutură, prin plastie cu o bandă de fascie lată simplă sau armată cu fir metalic sau prin tenodeză cu ajutorul scurtului peronier lateral. După refacerea chirurgicală, se imobilizează într-un gips de mers 6-8 săptămâni. 4.2. Fracturile maleolare 4.2.1. Etiologie Aceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau prin supinaŃia acestuia, gamba fiind fixată. Se mai produc şi printr-o mişcare de torsiune, când piciorul este prins şi fixat pe loc, în timp ce gamba se răsuceşte în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi. A. Fractura maleolei interne Izolată, relativ rară. A.1. Etiopatogenie Din punct de vedere patogenic, fractura izolată are loc prin pronaŃie-abducŃie exagerată, prin pronaŃie-eversiune sau prin pronaŃie-dorsoflexiune. A.2. Anatomie patologică Se poate prezenta fie ca o smulgere a vârfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vârful maleolei), fie în totalitate, când are un traiect mai mult sau mai puŃin transversal la mijlocul sau la baza ei şi mult mai rar un traiect vertical. A.3. Simptomatologie Pacientul simte o durere vie, impotenŃa funcŃională este destul de manifestă, dar, cu durere, permite totuşi o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare şi apare destul de repede o tumefiere prin hematom (masiv) tardiv o echimoză destul de întinsă. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractură. Orice tentativă de a duce piciorul în valg produce opoziŃie din partea pacientului. Forma piciorului este cu mult mai plată decât al celuilalt. O radiografie ne arată locul unde s-au petrecut fractura şi deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care îşi păstrează însă contactul cu astragalul. A.4. Tratamentul Ca tratament ortopedic este indicată repunerea în anestezie şi imobilizare în aparat gipsat timp de cel puŃin 6 săptămâni. Tratamentul chirurgical este rar indicat şi se face doar în fracturile care ni se prezintă târziu. El constă în osteosinteză cu fir metalic sau cu şurub de vitaliu.

Page 72: Curs Ortopedie Sibiu 2010

72

B. Fractura maleolei externe Este cea mai frecventă dintre fracturile gâtului picorului. B.1. Etiopatogenie Fractura maleolei externe este stadiul întâi din fractura de tip II (prin abducŃie), când se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaŃie-eversiune), când se rupe oblic sau spinal şi când este precedată de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior. B.2. Anatomie patologică În afara fracturilor oblice, spiroide şi transversale s-au descris fracturi ale vârfului (smulgeri ligamente geniene). Fracturile verticale, forte rare, sunt în genere fără deplasare şi se poduc prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere. B.3. Simptomatologie Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestările sunt de partea externă. B.4. Tratament Este identic cu cel amintit la maleola internă, numai că mişcările se fac în sens invers, comprimându-se stăruitor articulaŃia, latzeral, în dreptul astragalului, şi nu al calcaneului. C. Fracturile bimaleolare Este vorba de lezarea traumatică a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilităŃii piciorului. El reprezintă peste 50% din leziunile traumatice ale gâtului piciorului. C.1. Clasificare fractura bimaleolară a vârfurilor (bigenă) fractura bimaleolară joasă a lui Dupuytren (geni-suprageniană) fractura bimaleolară înaltă a lui Dupuytren (geni-supramaleolară) fractura lui Maisonneuve fractura bimaleolară complicată.

Page 73: Curs Ortopedie Sibiu 2010

73

fig. VII.13- Fractură bimaleolară cu subluxaŃie externă a piciorului şi fractură trimaleolară cu luxaŃie posterioară a piciorului C.2. Simptomatologie Semnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare. Câteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii glezne耀i, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor. Palparea executată cu tact şi blândeŃe, din aproape în aproape, permite găsirea punctelor de maximă durere. Este utilă mai ales în fracturile cu deplasare minimă. Durerea dorsală, combinată cu fractura marginală dorsală, caz în care se mai poate găsi o echimoză întinsă pe gambă, plantă şi dureri iradiate pe marginea internă a piciorului. C.3. Tratamentul Trebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice şi are cu atât mai multe şanse de reuşită cu cât este făcut mai precoce. Reducerea trebuie să fie perfectă, fiindcă astfel rezultatele sunt rele. Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. Dacă rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul şi refăcut. Al doilea eşec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne şi fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, în majoritatea cazurilor, urmările unui tratament incorect.

Page 74: Curs Ortopedie Sibiu 2010

74

Fig. VII.14 - ModalităŃi de osteosinteză în fracturile maleolare Dacă accidentatul se prezintă mai târziu, cu tegumentele compromise, edemaŃie, eventual cu flictene mari, este mai bine să aşteptăm până la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat şi puncŃionarea lor. În acest timp, gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptuşit. Juvara şi Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul lombar, cât şi în focare, pentru a împiedica sau a grăbi reducerea edemului. Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară şi tegumentele pe faŃa internă sunt supuse unor tensiuni mari, se recomandă o reducere prin tracŃiune trans-scheletică calcaneană 3-4 săptămâni, după care se imobilizează în aparat gipsat. În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere, imobilizare în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni fără sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni. Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor, fracturi cu mare deplasare şi instabile şi constă în reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe, şuruburi, placă etc. În diastazisul tibio-peronier, când după reducere mai persistă un grad de distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. În fractura maleolară peronieră şi în ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaŃia chirurgicală este netă. Este bine să se facă un balonaj tibio-peronier de la început şi apoi reducerea fragmentelor fracturate.

Page 75: Curs Ortopedie Sibiu 2010

75

Capitolul VIII.

Politraumatimele

Diagnostic. IndicaŃii terapeutice (AsistenŃa de urgenŃă şi stabilirea priorităŃii terapeutice la locul accidentului, în timpul transportului şi la spital) Politraumatismul este o stare patologică acută determinată de acŃiunea bruscă, violentă a unor agenŃi fizici, chimici, psihici asupra accidentatului, căruia îi determină local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate nervoase, vasculare, osoase, viscerale, şi în general o reacŃie caracterizată printr-o dereglare a funcŃilor vitale cardio-circulatorie şi respiratorie care necesită măsuri terapeutice şi urgenŃe locale şi generale de raenimare în primele minute la locul accidentului şi în timpul transportului şi în spital. FrecvenŃa crescândă a politruamtizanŃilor în general, a celor rutieri în special, şi gravitatea lor deosebită determinată de şoc, hemoragie, infecŃie survenite după fracturi deschise, complicate şi asociate cu leziuni nervoase, striviri viscerale, reprezintă o preocupare terapeutică a colectivelor de chirurgi şi reanimatori din toate Ńările lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului şi priorităŃii terapeutice, hotărârea trasportului şi măsurilor de reanimare a accidentaŃilor grav şocaŃi, cu grijă, ca transportul intempestiv să nu fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizaŃilor. Subliniem că primul gest

Page 76: Curs Ortopedie Sibiu 2010

76

terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, când este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. Evacuarea digitală a secreŃiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal în comă prin asfixie asociată cu anteducŃia mandibulei, respiraŃia gură la gură sau gură nas sau traheotomia, şi masajul trans-sternal, compresia manuală directă în focarul unei fracturi deschise complicate de sângerare sau aplicarea unui garou asociată cu imobilizarea improvizată sunt gesturi terapeutice facil de realizat şi salvatoare prin funcŃiile vitale cardio-circulatorie şi respiratorie afectate. Diagnosticul şi primul ajutor la locul accidentului, precum şi ierarhizrea terapeutică ulterioară prezintă, după D.Antonescu, o importanŃă decisivă pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca şi aspura celui tardiv şi de recuperare funcŃională şi psiohsocială. Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal să fie acordat de un medic specializat în problemele terapiei de urgenŃă, atunci când eset vorba de politraumatizaŃi. În majoritatea Ńărilor nu e încă posibil să se acorde o astfel de asistenŃă de urgenŃă. De cel mai multe ori ea este acordată de persoane necalificate sau, în cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosită la locul accidentului şi prevăzută cu un cadru mediu şi posibilităŃi de reanimare. După Rieunau primul ajutor urmăreşte : degajarea victimei cu extremă blândeŃe, fără a fi tracŃionată sau mobilizată excesiv, fără a fi răsucită sau flectată colana, în special cea cervicală; restabilirea unei respiraŃii normale (degajarea orificiilor bucale şi nazale de cheaguri, pământ. DinŃi smulşi, respiraŃia gură la gură la nevoie, oxigenare), pansament ocluziv pentru plăgi penetrante toracice cu traumatopnee, pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet; supravegherea şi controlul hemoragiilor din plăgile membrelor de preferinŃă cu pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sângerarea prin staza venoasă ce o provoacă; el e indicat numai în hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare; imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferinŃă; în lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate sau alte părŃi intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coapsă sau gambă); imobilizarea focarului de fractură e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii; transportul trebuie asigurat cât mai rapid şi în cât mai bune condiŃii pentru a nu agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturaŃi mai ales când sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el trebuie făcut cu ambulanŃe speciale pe targă pentru traumatizaŃi, în timpul lui instituindu-se primele măsuri antişoc, oxigenoterapie, perfuzii. 1. Politraumatism osos Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate : durere vie într-un punct fix exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;

Page 77: Curs Ortopedie Sibiu 2010

77

Fig. VIII. 1 Sindromul de proiectie inainte-oprire brusca cu proiectare spre parbriz echimoze ce apar prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare; deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori şi un hematom mare o poate provoca); scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostică, dacă apare intre cele două extremităŃi articulare; impotenŃa funcŃională; semnele de siguranŃă nu trebuie căutate la locul accidentului pentru a nu agrava situaŃia; mobilitatea normală prezentă în fracturi complexe; crepitaŃia osoasă, percepută odată cu semnul pecedent; întreruperea continuităŃii osului, apreciată prin palpare. ComplicaŃia locală imediată sau fractura deschisă, produsă de o plagă

Fig. VIII. 2 Sindromul tabloului de bord: fractura sau luxatie de sold, Fractura de rotula; Fractura supracondiliana sau de diafiza femurala

Page 78: Curs Ortopedie Sibiu 2010

78

din afară, prin lezarea Ńesuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudentă. Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie până la selecŃionarea completă a nervului. Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari. 1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului După T.Toma, accidentatul trebuie să beneficieze de ajutor medical în timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea după îndreptarea relativă a regiunii, se obŃine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel beŃe, scânduri, cartoane, baionete, puşti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii. Aceste atele se învelesc în cârpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se aşează pe părŃile moi, să nu strivească vase sau nerv, să nu fie în contact cu părŃi osoase acoperite cu piele. Când nu avem la dispoziŃie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseşte ca atelă membrul opus sănătos, iar pentru cel superior toracele, mâneca hainei servind ca fixator. Dacă s-a efectuat o imobilizare provizorie bună, după ce tracŃiunea de repunere blândă se uşurează durerea şi transportarea se face în condiŃii mulŃumitoare. Contra durerii se administrează antalgice, la nevoie chiar băutură alcoolică. În cazul fracturii deschise sângerânde, pe lângă aplicarea atelei, aplicarea garoului hemostatic poate opri sângerarea arterială. 1.2. Măsuri în timpul transportului În lipsa unei brancarde : dacă nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizează cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat; dacă bolnavul este incoştient un salvator îl va îmbrăŃişa sub axilă pe la spate, celălalt va susŃine accidentatul sub coapse; accidentatul va putea fi transportat şi pe un scaun , care va lua locul unei tărgi. fig. VIII.3- Transportul fracturilor de coloană. RespiraŃie gură la gură şi respiraŃie asistată 1.3. Improvizarea unei brancarde Se poate realiza utilizând o uşă, o scară, o pătură, cearceaf, două scânduri alăturate, două braŃe, două haine trase peset două beŃe, două schiuri, după ingeniozitatea salvatorului. 1.4.Ttransportul rănitului Până la ambulanŃă sau punct sanitar : targa trebuie aşezată de partea lezată

Page 79: Curs Ortopedie Sibiu 2010

79

aşezarea rănitului se va face de către slvatori, ridicarea corpului făcându-se în totalitate se vor evita scuturăturile în timpul transportului, pasul brancardierilor fiind în concordanŃă accidentaŃii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi aşezaŃi pe brancarda în decubit ventral atenŃie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lângă susŃinerea mandibulei în caz de incpştienŃă, acesta va fi adus în poziŃii cât mai apropiate de orizontală, evitând poziŃia încovoiată Fig. VIII.4 - Salvatorii în poziŃie de "trepied"; Amplasarea traumatizatului în poziŃie laterală de securitate ("pod olandez") accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat în poziŃie şezândă. 1.4. Transportul cu ambulanŃa Pe lângă regulile de poziŃie mai sus anunŃate se vor adiministra calmante analgezice. InfiltraŃia zonei interesate cu novocaină 1%. În cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplică perfuzii intravenoase, seruri. În cazul bolnavilor şocaŃi, oxigenoterapia este binevenită. 1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgenŃă în spital În spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade în desfăşurarea tratamentului de urgenŃă al traumatizanŃilor : 1.Perioada iniŃială de supravieŃuire este de câteva ore, dar se poate întinde până la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o poziŃie optimă traumatizatului pentru a asigura libertatea căilor respiratorii, a compensa deficitul circulator, a evita indundaŃia traheo-bronşică în cursul eventualelor vărsături. Combaterea insuicienŃei respiratorii şi prevenirea şi combaterea şocului prin ventilare, eventual traheotomie de urgenŃă la nevoie, oxigenare, perfuzie macromoleculară şi transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade. Se vor practica deasemenea minimum de îngrijiri indispensabile: pansamentul plăgilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, intervenŃie pentru hemostază, puncŃia unui revărsat pericardic, puncŃia unui revărsat pleural. În continuare se vor supraveghea permanenet şi în zilele următoare marile funcŃii vitale : cunoştinŃa - apariŃia unei come sau agravarea unei stări sub comatoase poate semnala apariŃia unui hematom intracranian, pulsul şi tensiunea arterială pentru a surprinde o eventuală hemoragie internă, trecută

Page 80: Curs Ortopedie Sibiu 2010

80

neobservată în timpul perfuziilor, o ruptură în doi timpi a unui organ parenchimatos, apariŃia unui şoc toxico infecŃios, un dezechilibru cardio-respirator intercurent etc., ritm, amplitudinea şi debitul respirator pentru a depista agravarea unui hematorax iniŃial minor, apariŃia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura, contractura abdominală pentru urmărirea unei leziuni intraabdominale, funcŃiile digestive, funcŃiile urinare. 2.Perioada diagnosticului lezional şi a chirurgiei de urgenŃă. Cele două perioade sunt de fapt numai în mod didactic separate, căci imediat după instituirea primelor măsuri antişoc se va trece la etapa a doua în chiar timpul desfăşurării primei, iar pe de altă parte în cursul celei de a doua etape se urmăreşte în continuare evoluŃia funcŃiilor vitale. Dignosticul se bazează pe un examen clinic şi paraclinic. El trebuie să aibă două calităŃi esenŃiale : sa fie complet să nu fie agravant şi traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie (deplasaări şi mobilizări intempestive). Examenul trebuie să fie metodic şi sistematizat, efectuat de preferinŃă în echipă de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi însoŃit de examinări paraclinice în mod special pentru precizarea homeostazei sanguine şi a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniŃial riscă de multe ori să fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implică şi a expresiei lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilanŃul clinic şi paraclinic, iterative, minuŃioase. Examenul iniŃial va trebui însă să precizeze asociaŃiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O primă categorisire va preciza existenŃa sau nu a unui traumatism cranian asociat şi gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor toracice,abdominal, vasculare etc. Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare în instituirea tratamentului de urgenŃă. Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie să cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie şi circulatorie şi tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat însă că leziunile membrelor pot fi ele însele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, în mod particular, generatoare de şoc (luxaŃiile). Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fără răsunet vital, dar a căror nerecunoaştere sau lipsă de tratament conduce la invalidităŃi funcŃionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloană cervicală). În politraumatismele cu componen Ńă toracic ă, cu insuficienŃă respiratorie care a impus venilaŃia automată sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obŃinută pentru a realiza o anestezie generală a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corectă a acestora va uşura evoluŃia şi supravegherea ulterioară a leziunilor toracice, eventual într-un serviciu specializat. Când această conduită ideală nu a putut fi aplicată se va căuta să nu se amâne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor. Sub ventilaŃie automată se poate practica după câteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaŃii de şold, al unei fracturi diafizare de femur, fără a agrava prin aceasta prognosticul funcŃional respirator. În politraumatismele cu componen Ńă abdominal ă existenŃa leziunii viscerale nu complică tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat să se profite de anestezia generală necesară laparatomiei, ca o altă echipă să facă

Page 81: Curs Ortopedie Sibiu 2010

81

tratamentul leziunilor membrelor. În cazul polifracturilor accidentatul prezintă 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, şi frecvent fenomene de şoc traumatic. În această eventualitate, în care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un diagnostic complet şi un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. În cadrul diagnosticului trebuie să se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lăsa invalidităŃi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta prin unei agitaŃii dezordonate, cu dificultăŃi de respiraŃie şi modificări ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, când în realitate sunt fenomene de iritaŃie bulbară care se calmează după o extensie continuă trans-scheletică a coloanei cervicale. Chiar fără fenomene neurologice, o fractură de odontoidă netratată va duce la o pseudartroză rău tolerată. Fracturile de bazin, luxaŃiile şi fracturile-luxaŃie ale şoldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleaşi diafiză femurală, trec adesea necunoscute determinând sechele grave. De aceea, Rieunau indică efectuarea unei radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasările vertebrale asociate unei fracturi de calcaneu pot rămâne necunoscute dacă ne se recomandă de rutină o radiografie de coloană. LuxaŃiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe cât posibil într-o singură şedinŃă operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata intervenŃiei, reprezintă o osteosinteză stabilă care să permită dispensarea de aparatul gipsat şi o recuperare funcŃională precoce. Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi, trebuie tratate de urgenŃă, realizând refacerea axului vascular (sutură sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza fermă a fracturii care protejează sutura vasculară şi îi oferă condiŃii optime de cicatrizare). Luxa Ńiile, factori şocogeni importanŃi, trebuie reduse cu proitate sub o bună anestezie. Fracturile închise ale membrelor vor fi rezolvate în funcŃie de sediul şi tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere şi imobilizare gipsată- îşi păstrează indicaŃiile în fracturile carpului şi metacarpului, cele fără mare deplasare ale gleznei - în cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se tratează de preferinŃă chirurgical, intervenŃia fiind mai larg indicată în fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, dacă fracturile de humerus sau de gambă unice au rar indicaŃii chirurgicale, în cadrul unui politraumatism ce le asociază cu fracturi de antebraŃ sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele. Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra şi intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de gambă asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiaşi membru, se tratează chirugical. Fracturile de bazin sunt frecvent însoŃite de un şoc hemoragic important datorită pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica până la 2,5 şi chiar 4 litri. Dacă transfuzia masivă nu poate stabiliza TA, trebuie suspucionată ruptura hipogasticei şi intervenit chirurgical pentru ligaatura ei. Fracturile cotilului cu luxaŃia posterioară a capului femural impun de urgenŃă reducerea luxaŃiei. Refacerea chirurgicală a congruenŃei cotilului prin

Page 82: Curs Ortopedie Sibiu 2010

82

osteosinteză poate fi amânată câteva zile sub protecŃia unei tracŃiuni continue care menŃine capul în cavitate. IntervenŃiile nu trebuiesc mult amânate. Actul chirurgical întârziat devine mai sângerând, mai şocant, mai puŃin suportat decât o intervenŃie precoce. Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie că e vorba de o ruptură vezicală, fie de una uretrală. Fracturile deschise prin complicaŃiile pe care le pot antrena (infecŃii, pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgenŃă. ImportanŃa leziunilor cutanate este elementul important de prognostic şi indicaŃie terapeutică al acestor fracturi. După gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) : tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plăgi punctiforme sau liniare ce fac comunicarea focrului cu exteriorul; tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezintă riscul unei necroze secundare. Sunt plăgi cu lambouri de vitalitate îndoilenică, plăgi cu zone mari cantuze în jur; tipul III înglobează pierderile de substanŃă cutanată. Fracturile deschise trebuie tratate în primele 6 ore de la accident, când rocesul de proteoliză nu a început şi peptomele ce rezultă din el, excelent mediu de cultură microbian, nu sunt frecvent în plagă. GraŃie antibioticelor tratamentul în condiŃii optime poate fi efectuat până la 12 ore. Idealul este de a transforma o fractură deschisă într-una închisă şi sub protecŃia antibioticelor să i se creeze condiŃiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plăgii şi spre consolidarea focarului. După toaleta chirurgicală cu îndepărtarea corpilor străini şi excizia Ńesuturilor devitalizate, trebuie realizată o osteosinteză stabilă care protejează şi evoluŃia plăgii cutanate. În plăgile de tipul I se poate realiza o sutură fără excizia tegumentului şi asigură o evoluŃie optimă. În leziunile de tip II este necesară folosirea unor procedee plastice pentru închidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) şi totdeauna o strictă supraveghere a evoluŃiei plăgii. În leziunile cutanate de tip III închiderea plăgii nu e uneori posibilă nici cu artificii plastice. Când evoluŃia plăgii cutanate e incertă sau nu se poate închide, se recomandă osteosinteză cu fixator extern. Plaga nesuturată, acoperită cu meşe vaselinate se poate lăsa sub un gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca să granuleze urmând să fie acoperită prin procedee plastice (piele despicat). Trebuie subliniat că această terapeutică ideală a politraumatismelor, de rezolvare într-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat decât în centre specializate sub protecŃia unei reanimări intense şi anestezie adaptată. În traumatismele cranio-cerebrale trebuie să se Ńină cont de sensibilitatea celulelor nervoase la anoxie şi să se utilizeze o anestezie puŃin traumatizantă, care să nu provoace o hipotensiune şi care să fie însoŃită de oxigenare optimă. După importanŃa leziunilor de tratat şi localizarea lor se preferă o anestezie peridurală sau generală sub forma neuroleptanalgeziei de preferinŃă. 3. În cazurile în care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat într-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficienŃă respiratorie importantă, lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui eşalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile cu prognostic funcŃional -repararea leziunilor membrelor şi centurilor- vot fi amânate pentru a III-a etapă de tratament secundar. Totuşi

Page 83: Curs Ortopedie Sibiu 2010

83

amânarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie să însemne abandonarea lor, ci punerea în condiŃii acceptabile de temporizare. În acelaşi timp temporizarea nu trebuie împinsă prea mult, maximum 3 săptămâni, pentru a nu mări prea mult greutăŃile operatorii prin prezenŃa Ńesutului fibros, a sângerării mai abundente şi a osteoporozei fragmentelor osoase. Spre deosebire de concepŃia clasică a strictei ierarhizări terapeutice în funcŃie de prognosticul vital al fiecărei leziuni, tendinŃa de a rezolva în aceeaşi şedinŃă operatorie cât mai precoce totalitatea leziunilor, câştigă din ce în ce mai mult teren datorită avantajelor indiscutabile pe care le prezintă : reluarea precoce a mişcărilor cu recuperarea funcŃională bună la scurt timp după accident; normalizarea precoce a principalelor funcŃii ale vieŃii vegetative; răsunetul pozitiv psihic ceea ce se răsfrânge asupra procesului de vindecare şi asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul; creşterea importantă a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D. Antonescu).