Prezentare de caz (1)

HDB

Prezentarea cazuluiG.M., 68 de ani, agricultoareObez, astmatic (tratament intermitent cu glucocorticoizi, topic i per os), cu tromboflebit profund recidivant, pentru care utilizeaz anticoagulante oraleSe prezint pentru gonalgie bilateral predominant nocturn, accentuat de mers, datnd de mai multe luni, care i interfereaz somnul i activitile cotidieneObiectiv, se constat aspectul din figura alturat i limitarea flexiei gambei, cu distana clci-fes de 35 cm

Ce boal v sugereaz aceste date?

Artrit a genunchiuluiCoxartroz cu gonalgieGonartrozPseudogutCondromalacie patelar

Ce boal v sugereaz aceste date?

Artrit a genunchiuluiCoxartroz cu gonalgieGonartrozPseudogutCondromalacie patelar

Comentarii: Gonalgie nocturn i mecanic, tumefiere osoas i hidrartroz, limitarea flexiei genunchiului

Care dintre urmtoarele examinri ar fi ce mai potrivit pentru confirmarea diagnosticului clinic?

VSHEcografiaRadiografiaPuncia articular, cu examinarea lichidului articularRezonana magnetic

Care dintre urmtoarele examinri ar fi ce mai potrivit pentru confirmarea diagnosticului clinic?

VSHEcografiaRadiografiaPuncia articular, cu examinarea lichidului articularRezonana magnetic

Comenarii: Radiografia AP comparativ a genunchilor este cea mai potrivit pentru confirmarea diagnosticului de gonartroz

Prezentarea cazului (continuare)

Radiografia arat aspectul din figura alturatSe confirm diagnosticul de gonartroz?DaNu

Se confirm diagnosticul de gonartroz?

Da Nu

Care dintre semnele prezente permit diagnosticul de artroz n acest caz?

ngustarea spaiului articularCondensarea osului subcondralOsteofitoza marginalToate cele de mai susNici unul dintre cele de mai sus

Care dintre semnele prezente permit diagnosticul de artroz n acest caz?

ngustarea spaiului articularCondensarea osului subcondralOsteofitoza marginalToate cele de mai susNici unul dintre cele de mai sus

Prezentarea cazului (continuare)Completarea examenului obiectiv arat modificri i la nivelul degetelor de la ambele mini, care sunt ilustrate n figura alturat

Cum se numesc modificrile prezente la nivelul minilor acestei bolnave?(Dou rspunsuri)

TofiNoduli BouchardNoduli reumatoiziNoduli Heberden

Cum se numesc modificrile prezente la nivelul minilor acestei bolnave?(Dou rspunsuri)

TofiNoduli BouchardNoduli reumatoiziNoduli Heberden

Comentariu: Excrescene produse de osteofitele aprute la nivelul articulaiilor intefalangiene distale (noduli Heberden) i proximale (noduli Bouchard).

Cum ai reformula acum sintetic diagnosicul?

Artroz primitiv generalizatPoliartrozGonartoz cu artroz digitalPrimele dou evenutalitiNiciuna dintre primele trei eventialiti

Cum ai reformula acum sintetic diagnosicul?

Artroz primitiv generalizatPoliartrozGonartoz cu artroz digitalPrimele dou evenutalitiNiciuna dintre primele trei eventialiti

Comentariu: ntr-o variant acceptat de clasificare, artroza digital asociat altor determinri artrozice periferice este definit cu unul dintre aceti termeni, preferabil primul

Care dintre urmtoarele medicamente le-ai indica n acest caz? (Dou opiuni)

DiclofenacParacetamol Clorhidrat/sulfat de glucozamin combinat cu sulfat de condroitinPrednison Tramadol

Care dintre urmtoarele medicamente le-ai indica n acest caz? (Dou opiuni)

DiclofenacParacetamol > 3g/24hClorhidrat/sulfat de glucozamin combinat cu sulfat de condroitinPrednison Tramadol

Comentarii: Durerea artrozic moderat trebuie tratat, cel puin pentru nceput, cu un antialgic comun, nu cu un antiinflamator, iar zahrurile aminate fac parte din tratamentul de fond.

Cauzele durerii cronice din artroz nu sunt n principal cele inflamatoare!

OsoasStaz venoas i creterea presiunii n osul subcondralRidicarea periostului de ctre condrofite/osteofiteMuscular (contractur)RaportatCentral (circuite de amplificare)

Boloiu HD, Artroza: ghid terapeutic, Bul Osart, 2001

Prezentarea cazului (continuare)

Dup 5 zile de tratament, bolnava revine la consultaie plngndu-se c durerile nu au cedat, ci, dimpotriv, s-au intensificat foarte mult la genunchiul drept, dup un efort fizic

Acesta s-a tumefiat, a devenit cald i a aprut o impoten funcional marcat

Medicul constat aspectul din figura alturat, cldur local i semnul ocului rotulian

Ce credei c s-a ntmplat?

Bursit prepatelarSinovi mecanicOsteonecroz de condil tibialCondromalacie patelarRuptur de menisc

Ce credei c s-a ntmplat?

Bursit prepatelarSinovi mecanic Osteonecroz de condil tibialCondromalacie patelarRuptur de menisc

Comentariu: Aa numita artroz nclzit, reacionat sau n puseu inflamatoar

Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)

Creterea dozei de paracetamolEvacuarea hidratrozeiInjectarea intraarticular a unei suspensii de glucocorticoidAntiinflamator nesteroidianCorticoterapie general

Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)

Creterea dozei de paracetamolEvacuarea hidratrozeiInjectarea intraarticular a unei suspensii de glucocorticoidAntiinflamator nesteroidianCorticoterapie general

Comentariu: Dozele mari de paracetamol implic riscuri, evacuarea hidratrozei depinde de volumul acesteia iar corticoterapia general nu are indicaie n tratamentul artozei

Riscurile dozelor mari de paracetamol

Toxicitate hepaticRiscuri cardiovasculareEgale cu ale antiinflamatoarelor nesteroidene, dac se administreaz paracetamol > 8g/sptmnDuble, dac pacientul este un fumtor

Tannenbaum H , Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006

Ce antiinflamator nesteroidian (AINS) ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24hEtoricoxib 30mg/24hIndometacin 150mg/24hKetoprofen 200 mg/24hCelecoxib 400mg/24h

Ce antiinflamator nesteroidian (AINS) ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24hEtoricoxib 30mg/24hIndometacin 150mg/24hKetoprofen 200 mg/24hCelecoxib 400mg/24h

De ce ar fi preferabil un coxib altor AINS?

Bolnava prezint un risc cardiovascular nalt la tratamentul cu AINS neselective

Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc digestiv la AINS neselective

De ce ar fi preferabil un coxib altor AINS?

Bolnava prezint un risc cardiovascular nalt la tratamentul cu AINS neselective

Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc digestiv la AINS neselective

Comentariu:Vrsta naintat, corticoterapia, tratamentul anticoagulant

Riscul digestiv la AINS clasiceFactorul Risc relativUlcer complicat n antecedente13,5Asocierea mai multor AINS 9,0AINS n doze mari 7,0Utilizarea unui anticoagulant 6,4Vrsta > 70 ani 5,6Asocierea cu glucocorticoizi 2,2Helicobacter pylori 2,0

Gabriel SE col, Ann Int Med 1991, 115: 787-796; Garcia-Rodriguez LA, Jick H, Lancet 1994, 343: 769-772; Vaida-Voevod M, Tez de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1999

Reacii adverse digestive dup AINS clasice (%)

PrevalenDispepsie> 60Ulceraii endoscopice 80Ulcer peptic 25PUBs 2 4Afectare intestinal 70Simptomatic 1 Ulceraii 8,4PrognosticSpitalizare0,7-1,3Decese (din bolnavii spitalizai)10 15Mortalitate comparabil cu HIV i leucozele i mai mare dect cea dup astm, neoplasmul uterin i boala Hodgkin la un loc

Singh G col, J Rheumatol 1999, 26: 18-24Tannenbaum H col, J Rheumatol 2006, 33: 140-153; Bjarnson I, Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006