curs de ortopedie-traumatologie

49
UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN” COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE- TRAUMATOLOGIE CURS de ORTOPEDIE- TRAUMATOLOGIE COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR COLABORATORI: ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS

Upload: cristi-marcu

Post on 04-Jul-2015

4.716 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs de Ortopedie-traumatologie

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIUFACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN”COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITARCOLABORATORI:ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADUDR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS

SIBIU 2010

Page 2: Curs de Ortopedie-traumatologie

IntroducereOrtopedia este stiinŃa care ne învaŃă să cunoastem diformităŃile aparatului locomotor, atât congenitale, cât si câstigate în decursul întregii vieŃi, în vederea prevenirii si înlăturării lor. Recîstigarea formei si funcŃiei pierdute se face, fie prin mijloace nesângerânde, fie printr-o terapeutică chirurgicală, reparatorie si creatoare.Ortopedia este prin urmare o disciplină chirurgicală conservatoare prin excelenŃă, fiindcă nu foloseste decât rareori exereza, care reprezintă un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.Rădulescu : este reparatoare, când înlătură diformităŃile si creatoare, când alcătuieste condiŃii anatomice noi sau chiar segmente cu care să se poată recupera o funcŃie pierdută.Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care în ultimii ani ai vieŃii sale a scris o lucrare în două volume, intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni si de a îndrepta la copii, diformităŃile corpului". De la Andry s-a reŃinut numai denumirea specialităŃii, de altfel cu totul nepotrivită, pe care o alcătuise din două cuvinte grecesti : orthos = drept si pais, paidos = copii DefiniŃia specialităŃii, asa cum reiese chiar din titlul lucrării amintite, este în parte stiinŃifică, deoarece demonstrează si preocuparea pentru prevenirea diformităŃilor, nu principiul medicinei actuale, care caută să pună în evidenŃă semne extrem de discrete, înainte ca boala să evolueze cu simptomatologia ei cunoscută.Prin traumatologie, componentă importantă a ortopediei si care în mod cert o precede de peste veacuri, se înŃelege stiinŃa care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.Morbiditatea traumatică în condiŃiile dezvoltării societăŃii contemporane a crescut irezistibil, crestere inerentă exploziei demografice, societatea expusă riscurilor industrializării , mecanizării si construcŃiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiŃiilor unor calamităŃi etc. Mortalitatea după aceste grave accidente ocupă locul 2-3 după bolile cardio-vasculare si boala canceroasă. În anumite situaŃii se pot echivala accidentele cu adevărate epidemii "traumatice" între vârstele de 20-40 de ani accidentele de circulaŃie constituie prima cauză de deces.1. IstoricÎn epoca preistorică, omul privea diformităŃile corpului, mai cu seamă pe cele congenitale, ca fiind arătarea potrivnică a unor forŃe demonice si duceau lupta împotriva lor prin evocaŃii, incantaŃii, purtări de amulete sau prin mijlocul sălbatic al distrugerii, aceste diformităŃi fiind considerate absolut nevindecabile;era epoca obscurantismului si a superstiŃiilor.În istoria civilizaŃiei omenirii se poate întrezări însă tendinŃa omului de a privi diformităŃile congenitale ca având o origine materială, înlăturând astfel fatalismul. Într-adevăr, deoarece în imaginile sau în mormintele egiptene s-au găsit la mumiile adulŃilor picioare strâmbe, deformaŃii ale scheletului prin traumatisme sau în urma mobului Pott, scolioze grave, consecinŃele poliomielitei,înseamnă că astfel de fiinŃe erau lăsate să trăiască, având probabil si dreptul la îngrijiri. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi si se află la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi si se află la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.În marile poeme indiene sacre, si anume în cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 î.e.n), desi comentate filozofico-religios se găsesc îndrumări asupra unor metode de chirurgie reparatoare si reguli de masaj.La greci, scoala medicală din Cos a dat reprezentanŃi care s-au ocupat între altele si de diformităŃile corpului omenesc; de aceea, în cărŃile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaŃiile colanei vertebrale si picioare strâmbe, precum si tratamentul lor, Hippocrat dă indicaŃii asupra unor mijloace de tratament - întindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.StiinŃa medicală greacă a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cărŃi, fie prin prezenŃa unor vestiŃi medici în Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 î.e.n) în cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi si luxaŃii. Galenus (131-210 e.n) stabileste termenii de : scolioză, cifoză, lordoză,termeni care au rămas până azi. Bizantinii Oribase, Actius si Paul din Egina, desi n-au făcut decât să copieze pe antecesori, au avut totusi marele merit că prin ei s-au păstrat operele preŃioase ale premergătorilor lor.Începtul Evului mediu a fost, din nenorocire o epocă de înapoiere, atât pentru medicină în general, cât si pentru chirurgie în special.În FranŃa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strâmbă si de cel al scoliozelor. Cam în acelasi timp, Arceus în Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se îndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseste un fel de masă pentru îndreptarea diformităŃilor

Page 3: Curs de Ortopedie-traumatologie

membrelor inferioare. În 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului,pentru torticolis, Glisson celebrul filozof si medic englez, descrie rahitismul cu toate diformităŃile pe care le pricinuieste (de unde numele de boală engleză), iar căpăstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificări siastăzi. Numele lui Boarhave si al lui Mogagni sunt legate de primele noŃiuni anatomopatologice ale diformităŃilor. Anul 1741 marchează o dată importantă penu ortopedie pentru că atunci apare lucrarea de sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această lucrare, specialitatea îsi capătă un nume si o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care a rămas până astăzi, cu toată îngustimea si imprecizia ei. Cam în acelasi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători, cum au fost de pildă Lorenz Meister (1748) din Frankfurt.ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe un institut ortopedic. Mai târziu (1812), în Germania si anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine întemeiază un important institut de ortopedie.După Kulibin si Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au făcut celebru si care se folosesc si astăzi.În 1828, întemeietorul ortopediei stiinŃifice după cum îl numeste Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia în raport cu specia umană". Prin studii clinice si natomopatologice au urmat,rând pe rând perioada tratamentului stiinŃific, care au făcut din ortopedie o specialitate chirurgicală însemnată.Descoperirile si lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit ca intervenŃiile chirurgicale să se execute si asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie ameninŃată,cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică.Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialităŃi, diagnosticul si tratamentul afecŃiunilor ortopedice au luat un aspect stiinŃific.La sfârsitul secolului trecut si secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza aportului adus de munca si priceperea lor,această specialitate a putut face mari progrese.În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky si Romniceanu. Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de "Medicină internă, pansamente, bandaje si aparate de fracturi".Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat îndeaproape de fracturi; el a imaginat si aplicat un instrumentar foarte ingenios si multe metode personale.Bălăcescu e cunoscut între altele si pentru procedeul lui personal operator în "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantilă si ortopedie2 din Bucuresti, din cadrul căruia s-au publicat si comunicat lucrări interesante de ortopedie si chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeasi catedră Cosăcescu,care a scris 2 lucrări importante : "AfecŃiuni osoase" si "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iasi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi de război.În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelierde proteze, scoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi.Albee, profesor de la Univeristatea din New York, într-o scrisoare adresată lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am vizitat minunatul institut pe care îl conduci [...], Ńin să te felicit îndeosebi, atât pentru înfăptuirea unei instituŃii atât de complete, cât si pentru tot ce ai făcut pentru chirurgia ortopedică".Academicianul prof.dr. Alexandru Rădulescu este considerat părintele ortopediei în Ńara noastră. A înfiinŃat prima revistă de ortopedie, în 1940 s-a înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care număra între membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. În 1934 a scris lucrarea "Mica chirurgie si elemente de patologie chirurgicală", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) si "Tratat de ortopedie chirurgicală" (1.000 pag) 1939.Rădulescu a editat în 1957 împreună cu colaboratorii "Ortopedie chirurgicală", "Fracturi si luxaŃii", Piciorul plat", "Boala Heine Medin","Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare","Monografia : transplante osoase si cartilaginoase" iar în ultimele două decenii peste 15 volume a elevilor săi. În cadrul societăŃii stiinŃelor medicale,"secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată si variată activitate.Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt:introducerea feselor gipsate, invenŃie a olandezului Matyssen (1851) si a chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia (1853);descoperirea si folosirea eterului, si cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;lucrările lui Lister (1867) si Pasteur (1878) despre asepsie si antisepsie au redus considerabil complicaŃiile septice în intervenŃiile sângerânde;

Page 4: Curs de Ortopedie-traumatologie

introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) si Lambotte (1905) în osteosinteze sau artroplastii.2. Rolul ortopediei si traumatologieiOrtopedia este prima disciplină medicală care are la bază ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformităŃile corpului"1741).Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel încât transportulRolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel încât transportul accidentatului să se facă rapid si în condiŃii satisfăcătoare.În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din cauza accidentelor si tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate.În afară de leziunile traumatice, înprejurările în care ortopezii au datoria să facă profilaxia diformităŃilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constată la copii semnele precoce de rahitism ar trebui să facă imediat apel si la ortoped. Paralizia infantilă care prezintă grave diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor si a medicilor care se ocupă de bolile contagioase, a internistilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeuŃilor si a ortopezilor. În scolioză si picioarul plat, rolulmedicilor scolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestări ale diformităŃii si obligaŃia de a îndruma copiii către serviciul de educaŃie fizică si ortopedie.În tuberculoza osteo-articulară, în reumatismul acut, cel cronic deformat si în alte infecŃii osteoarticulare, se pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp,odată cu tratamentul bun medicamentos si unul ortopedic.În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinŃele cunoscute ale luxaŃiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia diformităŃilor în cazurile de fracturi post partum si picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză,legătura cu medici puericultori din maternităŃi, are o mare importanŃă practică.Rolul curativ. Ortopedia are si un rol curativ extrem de important, fiindcă înlătură diformităŃile care dintr-o cauză sau alta nu au putut fi prevenite, redând astfel muncii mulŃi oameni.3. Legile ortopedieiLegea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremităŃile osoase care formează o articulaŃie, supuse într-o parte a lor la o presiune anormală, puternică si continuă, îsi micsorează volumul, pe când în locul în unde sunt scoase timp îndelungat de la presiunea obisnuită îsi măresc volumul.Legea lui Wolff (1870). El a introdus noŃiunea de transformare funcŃională a osului, constatând că, atunci când o apăsare se execută normal si continuu asupra unei părŃi dintr-o epifiză, trabeculele spongioasei subiacente se îndreaptă matematic în direcŃia în care lucrează forŃa.Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională si o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă si o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională si o formă funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă si o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.Legea "lucrului constant" sau a "balansării" este o lege care poate fi valabilă în perada de crestere a bolnavului, si se enunŃă astfel : când o supraapăsare se face constant asupra unei jumătăŃi de cartilaj de crestere,acesta, fiind comprimat, dă nastere unui os consistent si micsorat în volum, pe când partea scoasă de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în volum.Legea biologică a lui Arndt si Schulz. IritaŃia slabă excită vitalitatea, cea mijlocie o provoacă, cea puternică o încetineste, cea foarte puternică o opreste.Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulăm astfel : după corectarea ortopedică sau ortopedico-chirurgicală a unei diformităŃi, imobilizarea se va face în usoară hipercorecŃie, întrucât factorii care au acuzat diformitatea să fie activi si după corectare.capitolul II.semiologia aparatului locomotor1. EtiologiaÎn acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături.

Page 5: Curs de Ortopedie-traumatologie

Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de observaŃie" bine redactată, pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma.Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp mai lung, nu poate fi supravegheată si apreciată decât cercetând si comparân datele scrise si diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii.O bună observaŃie clinică scrisă serveste prin urmare nu numai ca îndrumător preŃios în stabilirea diagnosticului, dar si ca reper al etapei de la care s-a pornit; în felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat si gradul de îmbunătăŃire obŃinute. Iată elementele care trebuie să figureze într-ofoaie de observaŃie.1.1. VârstaPoate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii.Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vârste diferite, fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocărestrânsă a vieŃii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice si numai puŃine săruri minerale în prima perioadă a vieŃii, dar se îmbogăŃeste cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolescenŃi si mai ales la adulŃi. Cu cât se înaintează în vârstă, spre bătrâneŃe, scheletul suferă un procesfiziologic de resorbŃie, de osteoporoză senilă, ceea ce explică apariŃia frecventă,după traumatisme, a fracturilor si posibilităŃile restrânse de consolidare.Punctele de osificare secundare apar, cu excepŃia unuia singur (al extremităŃii inferioare a femurului) după nastere, până la 20-22 ani. La această vârstă apar ultimele puncte si anume acela al extremităŃii interne a claviculei si acela al unghiului pubian al coxalului.În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor, se pot produce a serie întreagă de tulburări în osificare.Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice,amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburări în segmentarea, în numărul si în diferenŃierea segmentelor vertebrale etc.).DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a soldului, picioarele si mâinile strâmbe, diformităŃi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor si hemoragiilor cerebrale produse la nastere, care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate precoce si tratate în consecinŃă.LuxaŃiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susŃinere a articulaŃiilor. La ei se întâlnesc frecvent fracturi si decolări, diformităŃi după rahitism, sau după boli infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante,ale artritelor după boli contagioase), sau după diferitele manifestări osteoarticulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.Se stie că în primele 3 luni de la nastere un copil nu poate avea o osteoartrită de natură tbc, cu una infecŃioasă. În ultimul timp am observat genul valg sau var în urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.În jurul pubertăŃii, când puterea de rezistenŃă a organismului este mai diminuată, se constată diformităŃile datorită tuberculozei, osteomielitei si a unor tumori osoase. În această epocă sunt frecvente de asemenea tulburările în zonele de crestere : apofizitele, boala osteogenetică, scolioza, cifoza etc.La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natură infecŃioasă si leziuni în urma reumatismului cronic infecŃios sau degenerativ. Bătrânii fac cu usurinŃă mai ales fracturi de col femural care netratate prin complicaŃii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaŃii, deoarece segmentele osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. InfecŃiile osteoarticulare capătă la acestă vârstă un caracter foarte grav.1.2. SexulAre deasemenea importanŃă. Sunt boli care au predilecŃie pentru sex, cum este spre exemplu luxaŃia coxo-femurală congenitală care se întâlneste frecvent la fetiŃe.În epoca pubertăŃii, probabil în legătură cu tulburările endocrine caracteristice acestei vârste, încep să apară la fete o serie de diformităŃi,datorate în special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsuloligamentare (scolioza asa zisă esenŃială, picioarele plate etc.)La menopauză, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, în general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.1.3. CondiŃiile de viaŃăApariŃia unei boli si evoluŃia ei sunt si în legătură cu condiŃiile mediului extern în care trăieste bolnavul, felul de hrană, îmbrăcăminte si încălŃăminte, igiena locuinŃei sau cea personală si starea sănătăŃii persoanelor din mediul înconjurător, pot influenŃa evoluŃia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate într-o bună foaie de observaŃie.1.4. ProfesiaToate datele care privesc condiŃiile de muncă trebuie cercetate amănunŃit, de ele depinzând în mare măsură apariŃia unor boli cu caracter ortopedic si a unui număr important de diformităŃi în urma unor boli profesionale.

Page 6: Curs de Ortopedie-traumatologie

Munca exercitată în mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnică a extensorilor mâinii la tipografii, paraliziile parŃiale hidrargirice, necroza osoasă fosforică, radionecroza osoasă a radiologilor, decalcificările celor care lucrează în minele de uraniu si se abat de la mijloacele de protecŃie instituite etc.Diferitele atitudini vicioase impuse de condiŃiile de muncă, pot duce de asemenea la o serie de diformităŃi, scolioza unor scolari, scolioza strungarilor în fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spălătoreselor etc.1.5.AntecedenteleCercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.Antecedentele ereditare si colaterale trebuie să fie obiectul unor cercetări amănunŃite; de multe ori este folositoare o examinare directă a antecesorilor, a fraŃilor, surorilor etc. De pildă : într-un caz diagnosticat gresit coxalgie am bănuit existenŃa unei displazii periostale cu fractura consolidată vicios confirmat desclere albastre tatălui.O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,congenitale sau familiale.În tuberculoză, transmiterea directă la copil poate fi considerată ca practic neglijabilă, fiindcă se pare că nu există decât cazuri excepŃionale de infecŃie intrapartum - paucibacilare. Se transmite însă o rezistenŃă scăzută la tuberculoză.În sifilis, transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur, pe cale directă.Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale si care pot fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little, paralizia spastică spinală etc.Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip Charcot-Marie.Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei amintimin special acele disfuncŃii ale hipofizei si corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum si alte foarte multe anomalii osoase.În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu varum si genu valgum. La fel picioarele strâmbe etcAntecedentele personale, au o deosebită importanŃă.o cercetare amănunŃită a suferinŃelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele generează artrozaAfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.Microtraumatismele generează artroza AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, săse evidenŃieze prin fenomene clinice grave.Bolile intercurente, tusea convulsivă, rujeola, scarlatina etc. prin scăderea mijloacelor de rezistenŃă ale organismului, favorizează apariŃia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronsică fără manifestări clinice se poate produce, pe cale sanguină mai ales, însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii, a corpurilorvertebrale etc.În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea manifestările unor afecŃiuni osteo-articulare datorate acestora. De pildă, spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott, osteitele tifice insoŃite de abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice.Diagnosticul este mult usurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului manifestările unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor, descoperirea unei sinuzite fără manifestări clinice deosebite, a granuloamelor si a pioreei alveolare pot explica etiologia unor afecŃiuni articulare, cu caracter deformant.De multe ori, blenoragia, chiar când se manifestă numai sub formă unei usoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a unei prostatite la bărbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. De aceea când anumite semne pledează în acest sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie făcut examenul ginecologic, examenul prostatei sau al secreŃiei matinale.PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată, fiindcă descoperirea unei discrinii usurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni ortopedice.2. EvoluŃia bolii

Page 7: Curs de Ortopedie-traumatologie

În foaia de observaŃie trebuie consemnată evoluŃia bolii până în momentul examinării.InformaŃiile căpătate de la bolnavi sau de la părinŃii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernământ.Când afecŃiunea ar putea fi podusă de un traumatism, trebuie insistat asupra condiŃiilor în care s-a produs acesta, asupra intensităŃii sale si mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului si începutul bolii.Dacă blocajul articulaŃiei genunchiului a survenit după extensie si rotaŃie bruscă, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptură de menisc este mult usurat.Intensitatea traumatismului are si ea importanŃă. Un traumatism neînsemnat nu poate produce fracturi sau luxaŃii, decât în condiŃii speciale de fragilitate osoasă, sau de laxitate articulară.De asemenea, traumatismul, prin tulburările vaso-motorii pe care le provoacă, poate evidenŃia sau agrava o leziune tuberculoasă preexistentă, care nu se manifestase clinic.Pentru a stabili dacă boala sau diformitatea este ori nu congenitală, trebuie făcută o crecetare amănunŃită. Sunt părinŃi care afirmă cu toată convingerea că afecŃiunea copilului lor a apărut de curând, si anume, cu ocazia unui traumatism;până atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umăr în scolioză, mersul legănat în luxaŃia congenitală a soldului etc.).Am avut prilejul să vedem copii cu luxaŃii congenitale de sold bilaterale, ai căror părinŃi nu observaseră mersul legănat ca de raŃă, ci numai lordoza concomitentă, si pe acesta numai în urma unui tratament neînsemnat, produs recent.De multe ori simptomele unei afecŃiuni congenitale nu sunt constatate de la nasterea copilului, ci mai târziu, cu prilejul începerii unei funcŃii (de pildă simptomele unei luxaŃii congenitale de sold nu devin evidente, decât după ce copilul a început să meargă).Este necesar în unele afecŃiuni ortopedice (în tbc osteoarticulară) să se stabilească data când au apărut unele simptome prodromale ca (inapetenŃa,subfebrilitatea, oboseala în aparenŃă nejustificată, transpiraŃii nocturne) toate aceste date pot usura diagnosticul si precizarea debutului clinic.Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infecŃioase sau gonococice etc., debutul insidios, alături de celelalte simptome, pledează pentru o leziune tubercuoasă, iar debutul nedureros, pentru o leziune sifilitică.BineînŃeles că pentru o apreciere corectă a evoluŃiei unei afecŃiuni trebuie studiate si urmărite toate simptomele : durerea, impotenŃa funcŃională, febra,aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamică a evoluŃiei afecŃiunii pe care o cercetăm.3. Examenul somatic generalCercetarea bolnavului trebuie să fie amănunŃită, examinarea trebuind să se facă după ce acesta a fost desbrăcat complet. Această măsură nu este totdeauna usor de adus la îndeplinire, fiindcă la mulŃi bolnavi sentimentul de pudoare, pe care trebuie să-l cruŃăm, este foarte accentuat.Bolnavul trebuie asezat în faŃa examinatorului care se găseste cu spatele la sursa de lumină În special la copii nu se va începe nicioadată cercetarea regiunii bolnave asupra căreia s-a atras atenŃia; este indicat chiar ca aceasta să fie la început cu bună stiinŃă nesocotită, pentru a se căpăta toate celelalte date, pentru a se căpăta încrederea bolnavului si a nu-i provoca din primul moment durerea.Indiferent de afecŃiunea sau deformaŃia pentru care se prezintă bolnavul,examenul clinic general, trebuie să cuprindă cercetarea tuturor organelor.Semiologie generală completă.În prognosticul unor afecŃiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare importanŃă relaŃiile asupra temperamentului, voinŃei, si în special al inteligenŃei bolnavului. Spre exemplu la un copilcu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical,iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă.Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care furnizează întotdeauna date preŃioase.Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul bolnavului, de împrejurări, de vârstă si de sex.Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi iradiată, manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde există leziunea, putând prilejui greseli însemnate de diagnostic. Durerea în coxartroză, în centură a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrată etc.În unele cazuri, dimpotrivă durerea lipseste desi leziunea locală are o evoluŃie gravă (artritele tabetice, siringomielice).Sensibilitatea tactilă, dureroasă si termică se examinează după tehnicilecunoscute.Durerea poate fi de tip nevralgic, fără componente, afectând sensibilitatea si în acest caz este reflectorică. Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie,compresie radiculară. Durere profundă - surdă. Presiunea intraosoasă.Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. Durerea cu arsuri si fenomele parestezice, ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind si comunicanta simpatică - spondiloze cervico-brachialgii.

Page 8: Curs de Ortopedie-traumatologie

Durerea cu limitarea miscărilor.Durerea la miscare este de natură articulară.Durerea în repaus este de natură inflamatorie.Semnele obiective. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecŃia, palparea, constatarea sensibilităŃii sub diferitele ei forme, măsurătoarea, explorările instrumentale etc.Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie, care fac parte din arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca că în ortopedie, nu trebuie neglijată folosirea nici uneia din ele.Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în explorările clinice de ortopedie.Măsurătoarea. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a unei scurtări sau precizarea unei diformităŃi etc. Aceste măsurători trebuie făcute fără greseli si interpretate exact. Instrumentul cel mai preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Cu acesta se pot măsura lungimea, lăŃimea si grosimea unui segment. Pentru măsurarea membrelor inferioare se procedează în felul următor : bolnavul se asează în decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, atât cât permite leziuneaîntr-o poziŃie simetrică, apropiată cât mai mult de cea normală. Ele vor fi în extensie cu rotula la zenit.Măsurătorul lui Delbet, este o bară metalică gradată pe care alunecă două lame flexibile. Măsurarea cu scânduri gradate, o metodă simplă dar precisă.Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile, diferite aparate chiar goniometre cu busolă.Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face si pe cliseele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente.Reflexele. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea afecŃiunii care determină diformitatea.Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuŃia tendonului bicipital producându-se flexia antebraŃului pe braŃ.Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuŃia apofizei styloide producându-se flexia antebraŃului pe braŃ si o usoară pronaŃie C-6 si flexia degetelor C-8.Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7, prin percuŃia tendonului tricipital producându-se extensia antebraŃului pe braŃ.Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 si se obŃine prin percuŃia capătului distal, cubital producându-se o miscare de pronaŃie.Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 si D-7, dacă se trece cu un vârf mai ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale,se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului D-8 si D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior alarcurilor D-10, D-11 si D-12.Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmată de o retracŃie a testicolului de partea respectivă corespunde arcului L-1.Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caută prin percuŃia tendonului rotulian. Manevra provoacă extensia gambei prin contracŃia cvadricepsului. La această manevră trebuie distrasă atenŃia bolnavului.Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,se asează bolnavul în genunchi cu picioarele atârnând peste marginea patului.Se produce o flexie a piciorului.Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vârf ascuŃit peste marginea externă a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. În leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal.Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, în radiculite, paralizie infantilă, tabes, nevrite, polinevrite si secŃiuni nervoase etc.Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în precizarea bilanŃului deficitului motor si uneori chiar în stabilirea prognosticului.Se foloseste, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activităŃii spontane (electromiografia).Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanică si cea faradică.Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice,care se caută la aceleasi puncte motorii, cu stimuli electrici de durată reglabilă,de ordinul zecimii de milisecundă.Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din partea muschiului reprezintă cronaxia.O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorită tulburărilor vasomotorii care însoŃesc leziunile nervoase si care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă parŃială, cu hipoexcitabilitate si contracŃie lentă.

Page 9: Curs de Ortopedie-traumatologie

Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muschi contractat activ; este o metodă mai rar folosită si fără mare importanŃă practică.Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesară la inventarierea antagonistilor si a posibilităŃii de echilibrare a unor miscări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii opuse a acestora.Este foarte importantă observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum si capacitatea statico-locomotorie (tipul de schiopătare).Se va consemna dacă decompensarea este algică ori funcŃională sau de ambele cauze.4. Examinările paraclinice4.1. Examenul radiologicOcupă un rol important în diagnosticul si tratamentul afecŃiunilor, atât ortopedice cât si a celor provenite în urma traumatismelor. Dintre aceste examinări un rol important îi revine examenului radiologic.Semiologia radiologicăCu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenŃională si-a păstrat actualitatea si valoarea.Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenŃională si-a păstrat actualitatea si valoarea.Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).O radiografie convenŃională efectuată în cel puŃin două incidente perpendiculare furnizează în prima instanŃă suficiente date, care interpretate în contextul clinic al cazului, să permită stabilirea unui diagnostic de primă etapă.Semiologia oferită de examenul radiologic convenŃional poate pune în evidenŃă :I. Modificări din punct de vedere anatomicI.1. Modificări ale părŃilor moi1) tumefiere (fuziformă, difuză)2) atrofii3) depuneri calcare4) invadareI.2. Modificări osoase1) interesând dimensiunile si/sau forma (hiperostoza, hipostoza,anostoza, oedostoza)2) interesând structura si conturul osuluia) soluŃii de continuitate (unice sau multiple interesând sau nu axul osului)b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi :acută (sub formă difuză, pătată sau subondrală) sau cronică (sub formă difuză sau hipertrofică)osteoliza care poate fi limitată (superficială sub formă de uzuri si carii) si în interiorul osului (sub forma de geode sau imagini chistice) si difuzeosteoscleroza poate fi localizată (sub formă de spongioscleroză si endostoză) si generalizatăperiostoza (reacŃii periostale - paralele sau lamelare,speculiforme, oblică sub formă de pinten)producŃii osoase (sub formă de exostoză, osteofit sau sidesmofit)osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice)I.3. Modificări ale articulaŃiilor - se pot pune în evidenŃă în urma examenelor radiologice fără substanŃa de contrast sau cu substanŃa de contrast1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă modificări ale spaŃiului intra-articular sub forma unei îngustări sau pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau fără depuneri calcare. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în evidenŃă diferitele modificări ale componentelor osoase, ale articulaŃiei, interesând forma, poziŃia, structura2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia modificările de formă si structurale ale meniscului, modificările sinovialei si distrugerile cartilajului articular

Page 10: Curs de Ortopedie-traumatologie

II. Modificări din punct de vedere funcŃional - se vor referi la prezenŃa de aplatizări sau din contră accentuări ale curburilor fiziologice, devieri de ax,limitări ale miscărilor fiziologice de flexie, extensie, rotaŃie, diferite miscări anormale sau prezentate de bloc funcŃional.4.3. Examenul complex de laboratorSe va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care în momentul internării nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare si complica atât evoluŃia cât chiar si viaŃa bolnavului.capitolul III.fracturi1. GeneralitatiClasic se defineste fractura ca fiind o soluŃie de continuitate la nivelul osului, produsă în urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura apare după un traumatism de mai mică importanŃă, care acŃionează asupra unui os fragilizat de o suferinŃă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită etc.).2. Etiopatogenie - frecvenŃaNumărul fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condiŃiile vieŃii moderne. Vechile statistici menŃionau o frecvenŃă de 15% din totalul cazurilor internate în serviciile de chirurgie, date care astăzi sunt mult depăsite.Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor si că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaŃiile. Această frecvenŃă creste în mod deosebit în cazuri de catastrofe, războaie, accidente de circulaŃie.Fracturile se întâlnesc la toate vârstele, dar incidenŃa cea mai mare se situează între 20-40 ani.La copii, frecvenŃa este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă. Aceasta se explică prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului si prin masa musculară mai redusă.În schimb, decolarea epifizară este mai obisnuită.La bătrâni, fractura se produce si după un traumatism mai puŃin violent din cauza fragilităŃii particulare a osului datorită osteoporozei.După modul de producere distingem :fracturile directe care se produc la nivelul la care acŃionează forŃa mecanică reprezentată prin zdrobire, compresiune sau soc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puŃin grave ale părŃilor moi);fracturile indirecte se produc în alt loc decât acolo unde a acŃionat agentul traumatic. Sunt cele mai numeroase si după modul de acŃiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.În fracturile indirecte, traumatismul va acŃiona prin unul din cele 4 mecanisme :1. flexiune, când forŃa se exercită asupra unei extremităŃi osoase cealaltă fiind fixată; se produce o tendinŃă la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depăsind elasticitatea normală, rupe osul la maximumul de curbură;2. tracŃiune, în urma contracŃiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezintă zone de inserŃie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin tracŃiune ligamentară;3. compresiune în lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial, în urma căderilor de la înălŃime;torsiune, când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spiroidă sau helicoidală.3. Anatomopatologie3.1. Fracturi incompleteSe întâlnesc mai ales la copii si se prezintă sub următoarele forme :deformarea osului în grosime, are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului.ruperea incompletă sau flexiunea. Este clasică fractura "în lemn verde";înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului;fisuri, se întâlnesc mai ales la adulŃi, rareori la copii. Integritatea formală a osului este păstrată si numai radiografia din incidenŃe diferite poate arăta traiectul de fractură.3.2. Fracturile completePrezintă unele particularităŃi :traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal;fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment, când există mai multe traiecte,fractura este cominutivă.Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă,putându-se face prin :translaŃie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faŃă de celălalt;ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor;rotaŃie, când un fragment se roteste în jurul axului său longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de celălalt, în aceste cazuri există decalajul frgamentelor;unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.

Page 11: Curs de Ortopedie-traumatologie

Prin acŃionarea agentului traumatic, părŃile moi din jurul focarului de fractură pot fi lezate în grade diferite de gravitate, ceea ce va avea o influenŃă capitală în prognosticul si evoluŃia fracturilor.Pielea este contuzionată sau secŃionatăprin acŃiunea agentului traumatic sau înŃepată de vârful ascuŃit al unui fragment de os. Alte ori, prin deplasarea si nereducerea în timp a fracturii, pielea poate fi întinsă ca pe un călus, necrozându-se secundar.Muschii sunt frecvent lezaŃi prin contuzie sau desiraŃi de fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare.Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiză si, uneori, se interpun lambouri periostice între fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare.Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, înŃepate sau sfâsiate de către fragmentele osoase. În cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formează un hematom local, dar când este rupt un vas mare poate avea loc o sângerare importantă, care ameninŃă viaŃa bolnavului.Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare, înŃepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla întrerupere funcŃională, în cazul neurapraxiei, până la contuzie, cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la secŃionarea completă a nervului (neurotmesis).Leziunile vasculare si nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor,de aceea ele pot fi cercetate sistematic.ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeste spre articulaŃie sau prin înŃeparea cu un fragment osos.În sfârsit, în politraumatisme, viscerele pot fi si ele lezate, ceea ce complică grav evoluŃia.4. Simptomatologie4.1. Semnele de probabilitateSunt importante si trebuie cercetate atent :durerea este foarte vie, într-un punct fix si este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;echimoza, când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanŃă, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datorează deplasării fragmentelor. El poate fi însă înselător când deformaŃia este situată lângă o articulaŃie luxată sau este datorită unui hematom mare;scurtarea regiunii are valoare diagnosticămare dacă se produce între cele două extremităŃi articulare, este înselătoare dacă apare în vecinătatea unei articulaŃii care poate fi luxată;impotenŃa funcŃională este un semn frecvent întâlnit, dar poate fi găsită si în contuzii sau luxaŃii.4.2. Semnele de siguranŃăAu o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă de a nu agrava leziunile :mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în fracturile incomplete;crepitaŃia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Aceasta nu trebuie confundată cu crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului;întreruperea continuităŃii osoase, apreciată prin palpare, constituie un semn preŃios. Fractura transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn;netransmiterea miscărilor de-a lungul unui os este semn de fractură completă;examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul si forma fracturii,confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocării fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar în unele cazuri chiar si asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte preŃioase în aprecierea evoluŃiei cât si asupra eficienŃei tratamentului aplicat. Pentru a îndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat în minimum două poziŃii (de faŃă si profil) perpendiculare, zona radiografiată cuprinzând întreg ul segment osos, iar în unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca această investigaŃie să se facă comparativ, pentru a putea permite diferenŃierea fracturii de o eventuală variantă anatomică;evoluŃia focarului de fractură se face în mod obisnuit către sudura extremităŃilor fracturate printr-o formaŃie denumită calus;consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei funcŃionale, perceperea calusului la palpare, dispariŃia durerilor în focar;răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine - ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburărilocale si generale.5. TulburăriA. Tulburări localeTulburările musculare - fractura însoŃindu-se de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată; aceasta este accentuată când membrul este imobilizat si foarte redusă, dacă se instituie precoce tratamentul funcŃional de recuperare.Tulburările articulare - articulaŃiile supra si subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. Modificările articulare cele mai importante apar însă tardiv sub forma redoarei, care poate merge până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare si este prevenită prin mobilizare

Page 12: Curs de Ortopedie-traumatologie

precoce a articulaŃiei. În acest scop trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate gipsate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, deoarece, dispensând de imobilizare gipsatăpermite reluarea precoce a miscărilor articulare.Tulburările circulatorii - în primele zile de la fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul si care cedează în două săptămâni; în acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reapariŃia unui edem tranzitoriu care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburările vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde.B. Tulburările generaleDin cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe,repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se însoŃeste de tulburări generale (insomnie, oboseală, anorexie, cresterea temperaturii).6. ComplicaŃiiA. ComplicaŃiile generale imediateSunt consecinŃa traumatismului si dependenŃa de violenŃa acestuia si de terenul bolnavului :congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism,conducând la bronhopnuemonie gravă;tulburări urinare apar la bătrânii cu adenom de prostată care până la accident urinau mulŃumitor;infecŃia urinară care urmează retenŃiei de urină, cu azottemie consecutivă,periclitează viaŃa accidentatului;diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducând la acidocetoză;embolia grăsoasă, altădată contestată, este admis astăzi ca fiind destul de frecventă; ea constituie o complicaŃie gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaŃia de moarte iminentă. Emboliile grăsoase cerebrale induc o stare de somnolenŃă, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. În cazul emboliei grăsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile conŃin picături fine de grăsime, iar uneori capătă un aspect lactescent.B. ComplicaŃiile locale imediatepe primul plan al complicaŃiilor locale imediate se situează fractura deschisă.Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern se face printr-o plagă produsă din afară de către agentul vulnerant. În acest caz plaga este mare,adesea anfractuoasă cu corpi străini inclusi si practic infectată. Alteori,comunicarea focarului cu mediul extern se face dinăuntru prin înŃeparea pielii si a Ńesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului imediat după accident. În aceste cazuri plaga este punctiformă si fractura poate fi considerată neinfectată. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul fracturat să se scurgă si prin aceasta se întârzie procesul de cicatrizare, iar pe de altă parte se deschide poarta pentru infecŃie. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită si pseudoartroză supurată;leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul sanŃului de torsiune a humerusului,sciaticul popliteu extern, la nivelul gâtului, peroneului si medianul la plica cotului, dar si celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul traumatismului, fie prin unul din fragmente.leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează instalarea infecŃiei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor, cu sclerozăsi retracŃie consecutivă. Când tulburările ischemice sunt accentuate si întinse,se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. FrecvenŃa complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la persoanele mai în vârstă si la cei cu deficienŃe cardiace;interpunerea părŃilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, între acestea se pot interpune părŃi moi din jur (muschi, aponevroze, periost,tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.C. ComplicaŃii locale tardiveCalus vicios se întâlneste atunci când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat,restabilirea osoasă s-a făcut în asa fel încât ea antrenează tulburări funcŃionale.

Page 13: Curs de Ortopedie-traumatologie

Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenŃia insuficientă a lor. Rareori ea va fi atribuită unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistenŃei si reactivităŃii organismului.Întârzierea de consolidare se recunoaste prin aceea că la mobilizarea focarului(care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze),bolnavul acuză dureri.Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, si anume :formă rară, fibrosinovială, care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentarăpseudartroza fibroasă cea mai frecventă, reprezintă extremităŃile osoase densificate, uneori efilate sau îngrosate în "picior de elefant"în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Ńesut fibros ,Această complicaŃie tardivă se datoreste mai multor factori, dintre care cei mai importanŃi sunt : caracterul traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de substanŃă osoasă), infecŃia, necroza fragmentelor osoase, starea generală deficitară a bolnavului, maladiile intercurente si cel mai important erorile terapeutice.Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării. Miscarea este de obicei nedureroasă. Uneori, miscarea normală este foarte redusă sau chiar lipseste, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. Numai examenul radiografic, în aceste cazuri, va stabili diagnosticul.ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a psudartrozei : este accentuată în pesudartroza flotantă si redusă, în cea fibroasă strânsă.Osteoporoza post traumatică, cunoscută si sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofieri musculare, tulburării vaso-motorii traduse prin cianoză, hiperhidroză si printr-un edem dur situat pe faŃa dorsală a piciorului sau mâinii.Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care apar tardiv (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muschii din imediata vecinătate a capsulei, se datoreste unui proces de osificare a hematoamelor.Litiaza renală apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de imobilizare la pat si care au avut semne discrete de suferinŃă renală, pe lângă imobilizarea prelungită si iritaŃia renală, litiaza pare a fi defavorizată si de administrarea unor medicaŃii calcice abuzive.7. TratamentulTratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obŃinerea restabilirii funcŃieivsi pe cât posibil chiar a formei membrului.Refacerea, pe cât se poate anatomică, a osului fracturat se obŃine corijând deplasările, deci făcând reducerea fracturii si imobilizând-o până la formarea unui calus solid.MenŃinerea în stare funcŃională a articulaŃiilor, a muschilor si a circulaŃiei membrului sau restabilirea pe cât mai rapidă a acestora constituie un deziderat care se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar compatibil cu consolidarea fracturii, si prin instituirea cât mai precoce a unui tratament de recuperare funcŃională, prin contracŃii musculare si mobilizare articulară, chiar din timpul imobilizării fracturii.7.1. Tratamentul ortopedicCuprinde, în primul rând, reducerea. Fractura se reduce cu atât mai usor,cu cât manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, si contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte, vor constitui obstacole din ce în ce mai mari în calea reducerii.Reducerea este usurată dacă contractura musculară este anihilată prin anestezie sau prin tracŃiune continuă un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulări externe efectuate cu mâna sau cu dispozitive mecanice,dintre care menŃionăm masa ortopedică si diferite cadre reductoare.Uneori reducerea nu se poate obŃine printr-o sedinŃă si pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie să recurgem la tracŃiunea continuă.După reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentruimobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui să fie bine aplicate, să nu fie capitonate prea gros, pentru a lua contact cât mai direct cu osul, în acest scop,aplicarea gipsului direct acoperită cu jerseu realizează cea mai bună imobilizare,dar în mâini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare, dacă gipsul este aplicat prea strâns).Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze cel puŃin o articulaŃie deasupra si una sub focarul de fractură, evitând astfel miscările de rotaŃie în ax. Membrul trebuie să fie imobilizat, pe cât posibil, în poziŃie funcŃională pentru a preveni redorile, atrofia musculară si osoasă.În cazurile în care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficientă, din cauza edemului mare sau din cauza vârstei înaintate, se va recurge la imobilizarea prin tracŃiune continuă, simplă sau asociată cu suspensie. Îneventualitatea folosirii tracŃiunii continue în scopul imobilizării, trebuie stiut că forŃa necesară menŃinerii fracturii reduse este mai mică decât acea necesară reducerii însăsi. Ca atare, tracŃiunea trebuie redusă din momentul obŃinerii reducerii, pentru a nu produce o depărtare a fragmentelor fracturate, care să determine întârzierea consolidării sau pseudartroza.

Page 14: Curs de Ortopedie-traumatologie

7.2. Tratamentul chirurgicalCând prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea si imobilizarea corectă a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical, care constă în deschiderea focarului de fractură,eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, si reducerea, sub controlul vederii, a deplasărilor. Odată reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice.Desi prezintă avantaje conside-rabile în ceea ce priveste precizia si eficienŃa, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dacă actul operator nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai riguroase decât cele pe care le reclamă chirurgia curentă si nu este practicat de către un chirurg experimentat în acest gen de intervenŃii, posedând tot utilajul necesar, intervenŃia poate determina complicaŃii disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.Nesocotirea acestor condiŃii atrage după sine numeroase dezastre :osteite, pseudartroze, fistule, necroză sau chiar amputaŃie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudentă, s-ar fi vindecat poate, cu usoară infirmitate.Reducerea, odată obŃinută, este urmată de obicei de osteosinteză, cu ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : suruburile, plăcile însurubate, tijele sau cuiele placă, confecŃionate din materiale inoxidabile,speciale, care să fie inerte si să nu producă nici o reacŃie din partea organismului.Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj robust si durabil. Dacă nu asigură acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare.7.3. Tratamentul de recuperareEste tot atât de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii.Tratamentul kinezilogic, în scopul recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra muschilor si articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi instituit mai precoce si va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de contracŃii musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa, în special, grupelor musculare esenŃiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să jeneze procesul de consolidare.Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-si contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau de către cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-si articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare si articulare vor fi intensificate, făcute fără întreruperi pe toată perioada zilei.La kineziterapie se asociază, în acelasi scop - al recuperării funcŃionale -masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebraleReprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezintă 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare.Sediul : zonele de tranziŃie ale miscărilor C5-C7, regiunea dorso-lombară sunt mai frecvent afectate.Factorii determinanŃi : accidentele de circulaŃie si de muncă, accidente sportive (salturi în bazine puŃin adânci), accidente terapeutice (cntracŃii prin electrosoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoză,osteoporomalacie).Factori favorizanŃi : sunt legaŃi de structura vertebrală. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana vertebrală a câstigat o serie de curburi care o fac să fie mai suplă si ferită de noxe.1. Mecanisma) Direct : foarte rar în condiŃii de paceb) Indirect :1. Smulgere osoasă prin contracŃie violentă musculară;2. Hiperflexie : produce tasare vertebrală cuneiformă în zona de fragilitate vertebrală anterioară în caz de accidente de muncă (greutate pe umeri),accidente de circulaŃie (deceleraŃie);3. Hiperextensia : mai gravă, produce dislocaŃii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (sărituri în apă,localizate la coloana cervicală) sau la automobilisti prin acceleraŃie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din faŃă cu lovirea capului deparbriz;4. Fractura spânzuraŃilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2;5. Compresiunea, căderea în picioare de la înălŃime, produce tasare totală,uniformă cu fractură cominutivă cu leziuni de disc;6. Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului produce dislocări cu răsunet nervos;7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putând reveni la locul ei dar după ce a forfecat măduva. Se poate produce tetraplegie fără leziune osoasă.Aceste mecanisme se întâlnesc rar si foarte rar separate.2. Clasificare2.1. Clasificarea clinicăI. Fracturi cervicale

Page 15: Curs de Ortopedie-traumatologie

C1 - ATLAS - fracturi arc anterior - fracturi de arc posterior- fracturile maselor laterale (Jefferson, ) sunt fracturi instabile prin dislocaŃie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizează atlasul. Acesta alunecă înainte secŃionândbulbul producând moartea.C2 - AXIS - Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide .Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului.Odontoida are o circulaŃie terminală, nu are inserŃii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolidează mergând la pseudartroză. Se pot produce deplasări secundare.C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fără leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior. Uneori numai dislocări de arc posterior sau entorse gr. III.II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, ). Zona traumatizată cel mai frecvent. EvoluŃia bună la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,consolidând în 1-3 luni.3. Examen clinicAnamneza : modul cum s-a produs accidentul, dacă a miscat sau nu membrele, cum a fost transportat, prezenŃa leziunilor asociate.InspecŃia : locul impactului.Palparea : apofizele spinoase dau durere în punct fix la traumatismulcorpului vertebral respectiv. Se palpează spaŃiile interapofizare. Se caută mobilitatea activă însoŃindu-se de examen neurologic - sensibilitate.Examinări paraclinice - examen radiologic (faŃă, profil, prin gură pentru primele 3 piese cervicale si 3/4 pentru apofizele transversale).Examinări tomografice - CT pentru investigarea complexă a canalului medular. Mielografii, puncŃii.4. ComplicaŃii- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolidează.Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.1. ComplicaŃii imediate : neurologice, cu cât fractura e mai sus situată cu atât ele sunt mai grave .Cauze : - mecanică (în fracturi - dislocaŃii)- vasculară, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la socul spinal până la secŃiunea completă.A. Sindromul motor evoluează în 3 stadii :Std. I - soc spinal (comoŃie) dacă nu cedează în 48 de ore traduce leziuni profunde organice;Std. II - automatism medular (reflectorică) apar miscări si reflexe.Comanda este medulară fără intervenŃia cortexului - sunt reflexe medulare;Std. III - areflexie - decesul se produce prin casexie.B. Sindromul metabolic se instalează rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inversează raportul albumine, globuline. Apar tulburări în metabolismul electrolitic cu retenŃie de sodiu - edeme.Anemie.C. Sindromul distrofic predomină escare la nivelul proeminenŃelor osoase care prin suprainfecŃie agravează starea generală.D. Sindromul urinar apare infecŃia urinară pe incontinenŃă de urină urmată de pielite ascendente,nefrite, nefroze.E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostază care agravează starea generală a bolnavului.F. Sindromul pulmonar se produce stază pulmonară cu încărcare alveolo-bronsică urmată de pneumonii, supuraŃii pulmonare.G. Hiperemia prin tulburări ale cordoanelor simpatice se produce febra,perturbându-se echilibrul termic, se pierde homeostazia.2. ComplicaŃii tardive :A. Consolidarea vicioasă cu fenomene de discartroză.B. Artrofii musculare.C. Osteoporoze.D. LuxaŃia atlasului după o fractură veche de odontoidă vicios consolidată sau pseudartroză.5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebralePrimul ajutor- Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face în axul lung al trunchiului, trăgând usor de membrele superioare si cap Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard.- Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. Când există leziuni de coloană toracală, lombară si traumatism de bazin se transportă în decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături.

Page 16: Curs de Ortopedie-traumatologie

La spital- Relaxarea coloanei în ax fiziologic.- Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare).5.1. Coloana cervicalăA. Leziuni amielice1. Fractura de C1 ATLASa. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni(corset fronto-occipitometonier-pube).b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare în Minerva 2-3 luni.2. Fractura de C2 AXISa. Fractura apofizei odontoide fără deplasare, consolidează greu, risc de pseudartroză, imobilizare în Minervă mare 3 luni.b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaŃii nervoase se aplică tracŃiune continuă 3 săptămâni, după care se operează făcând o artrodeză C1-C2 urmat de Minervă.c. Fractura C2 arc posterior - extensie continuă urmată de artrodeză si imobilizare gipsată.d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele si arcul posterior determină de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza si imobilizarea gipsată sunt etape de tratament.3. Fractura C3-C7Fractura corpului fără dislocaŃie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare în Minervă mică. Dacă fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei săptămâni, control radiografic pentru reducere urmată de imobilizarea gipsată în Minervă trei luni. Dacă nu se reduce se operează. Abord pe cale posterioară în vederea reducerii si artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în aparat gipsat trei luni.B. Leziuni mielice1. Se instalează tracŃiune continuă craniană, bolnavul este întors din 2 în 2 ore, pus pe pat cu salteaua umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor,frecŃionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondă permanentă, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. Dacă starea generală permite se intervine chirurgical practicându-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici si paraplegici nu se poate face imobilizare în aparate gipsate. Postoperator începe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care preiau acesti bolnavi în vederea recuperării si reinserŃiei lor socio-profesionale.5.2. Coloana dorso-lombarăA.Leziuni amieliceSunt în general fracturi stabile, în special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizată 10-14 zile. Dacă sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tânăr, sportiv, se face reducerea Bohler prin reclinaŃie. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset gipsat 45-60 de zile urmată de recuperare funcŃională. Fracturile instabile, în special de arc posterior cu deplasare laterală se operează practicându-se reducerea si artrodeză, urmată de corset gipsat 3 luni. Se operează modern prinreducere si refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă Harrington sau dispozitive speciale de distracŃiune.B. Leziuni mielice1. Tratament funcŃional de la început si tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare după 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.2. Tratament chirurgical, fixând focarul de fractură cu avantajele respective în privinŃa mobilizării mai precoce.5.3. Tratamentul fracturilor parcelareEste vorba de apofizele transverse sau spinoase :repaus la pat 2-3 săptămâninu se fac imobilizări în aparate gipsatecapitolul V Traumatismele bazinuluiCresterea alarmantă a accidentelor a dus la morbiditate crescută prin traumatismele bazinului. Acesti bolnavi reprezintă deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului că acesti bolnavi sunt politraumatizaŃi, socaŃi, si prezintă o patologie complexă loco-regională.1. PatogeniaMecanismele de producere :1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeste si fracturează un anumit segment osos al bazinului.2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente si se pot sistematiza astfel:

Page 17: Curs de Ortopedie-traumatologie

- Compresiune puternică antero-posterioară prin cădere sau căderea unor greutăŃi. Prin această compresiune scade diametrul antero-posterior făcând să cedeze bazinul la nivelul arcului anterior în regiunea obturatorie, pe când arcul posterior cedează de-a lungul găurilor sacrate având fractura dublă a hemibazinului (Voillemier).- Compresiunea transversală a bazinului produce cedarea anterior găurii obturatoare si înapoia osului iliac, a articulaŃiei sacroiliace realizând fractura dublă a hemibazinului (Malgaigne).- Compresiunea verticală asupra hemibazinului poate produce o fractură tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv.- Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura unui arc superior la celălalt hemibazin.- ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei iliace.2. Clasificarea anatomo-patologicăCuprinde două mari grupe :- traumatisme nearticulare- traumatisme articulareI. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaŃii puŃine.II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaŃiile cele mai importante,II.1.Fractura unică a arcului pelvin anterior a hemibazinului II.2.Fractura dublă a arcului pelvin anterior si posterior -cele mai frecventeII.3.Fractura bilaterală a arcului anterior a bazinuluiII.4.Fractura dublă si bilaterală sau cvadruplă fractură a bazinului - e rarăII.5.Fracturi atipice, încrucisate sau cominutiveIII. Fracturi articulare - cea mai frecventă este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este în accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul masinii.IV.DisjuncŃiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce complicaŃii retrovezicale. DisjuncŃiile sacroiliace mai puŃin importante în evoluŃie vor duce la artroze.3. Examenul clinicClinica este dominată de impotenŃa funcŃională aproape totală, cu stare generală alterată, prin soc traumatic si hemoragic, în funcŃie de complexitatea leziunilor.InspecŃia evidenŃiază atitudinea vicioasă, rotaŃie externă si scurtarea membrului pelvin dacă hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului încaz de fractură a cotilului :- creasta iliacă sau pubele mai proeminent- lipsa miscărilor, echimoze perineale.La palpare dureri în anumite puncte. Compresie manuală a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau îndepărtarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri si trebuie efectuate cu blândeŃe. Examenul general al bolnavului (T.A.,puls, pus să urineze, examen abdominal). Examneul radiografic în complet (faŃă,profil si 3/4 pentru leziunile sacrului si cotilului).4. ComplicaŃiileA. Imediate1. Generale (socul traumatic si hemoragic)2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifestă prin metroragie,retenŃie urinară cu glob vezical si tumefierea locală prin hematom si revărsat de urină. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie gravă de peritonită si ruptura extraperitoneală cu infiltrat, hematom în spaŃiul prevezical.ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie importantă si complicaŃii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală. ComplicaŃii intestinale cu rupturi sau depolisări de intestine, rupturi vaginale sau uterine.B. Tardive1. Calus vicios în fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,scurtarea membrului pelvin.Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.2. Artroza coxo-femurală si sacroiliacă3. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului.4. DisjuncŃii pubieneComplicaŃii viscerale tardive :1. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale2. Tulburări sfincteriene, vezicale, sexuale3. Tromboflebite cronice.Prognosticul

Page 18: Curs de Ortopedie-traumatologie

recuperare bună fără invalidităŃi maridecese - locul III - 9-10 %5. TratamentulPrim ajutor- degajarea bolnavului de la locul accidentului- transportul pe targă tare, în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în decubit ventral.- tratament antisoc.La spital tratament specializat.A. În fracturile izolate, decolări epifizale si în fracturile centurii pelviene,fără deplasare tratamentul constă în imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator.B. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se procedează la repaus la pat tare 30 zile cu miscări progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, importantă fiind reducerea si menŃinerea acestuia până la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterală si disjuncŃii pubiene se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac atasat la un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile până la 60 de zile, apoi se renunŃă la hamac si se îmcepe recuperarea funcŃională si mersul cu centură lombară.C. În fracturile cotilului - tratament eclectic.În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasă timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă.În fracturile cu deplasare si cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea terapeutică urmează după schema :- reducerea de urgenŃă sub anestezie- extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile,urmate de începerea recuperării progresive- fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare, pacient tânăr,recentă, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin reducerea sângerândă si osteosinteză urmată de extensie continuă la planul patului 30 de zile cu recuperare progresivă si reluarea mersului la 90 de zile.Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare cu diferite specialităŃi.În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră, ruptură de vezică, urmează tratamentul urologic adecvat.ComplicaŃiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiază de tratamentul chirurgical adecvat.Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodezăde gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundară luxaŃiei postero-superioară se tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice si chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parŃiale. Coxartroza secundară beneficiază de tratament antialgic, antiinflamator si tratamentchirurgical - osteotomii sau artroplastii.Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin infiltraŃii locale cu xilină si preparate cortizonice, balneofizioterapia si eventual rezecŃia de coccis.capitolul VI - Traumatismele membrului toracicCuprind o serie de afecŃiuni ale centurii scapulo-humerale.1. Traumatismele articulaŃiei umărului1.1. Fracturile de claviculăTraumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculă care sunt relativ frecvente, reprezentând între 5-18 % din totalul fracturilor.1.1.1. ParticularităŃi anatomice- situată subcutanat, neprotejată de muschi,- forma ei de S - traumatismul exagerează curburile sau le diminuează,- situată intre cutia toracică fixă si membrul toracic mobil.1.1.2. EtiologieMecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la bărbaŃi, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cădere pe umăr, cot sau mână. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3medie prin tendinŃa de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,deasemeni prin contracturi musculare violente.1.1.3.Anatomia patologică- Fracturi incomplete- Fracaturi complete- fără deplasare- cu deplasareDupă sediu :

Page 19: Curs de Ortopedie-traumatologie

- fracturile extremităŃii externe- fracturile segmentului mediu- fracturile segmentului intern .1.1.4. SimptomatologiaImpotenŃă funcŃională,durere în punct fix, echimoză -tumefacŃie locală, la palpare se remarcă întreruperea continuităŃii osului, creptaŃii osoase,mobilitate anormală.1.1.5. ComplicaŃiiImediate - fractura deschisă, leziuni de pleură, pulmon, leziuni vasculare si nervoaseTardive - calus vicios, pseudartroză.1.1.6. TratamentulAceste fracturi sunt usor de redus, însă greu de menŃinut, imobilizarea fiind relativ dificilă- esarfă în fractura fără deplasare- bandaj tip Dessault- bandaj W. Jones în 8- chirurgical : în cazuri de excepŃie cu fragment intermediar care ameninŃă să perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat complicaŃiilor tardive calus vicios care se modelează sau cura pseudartrozei.1.5. LuxaŃia scapulohumeralăEste cea mai frecventă luxaŃie. Mecanismul direct de producere e rar.Mecanismul indirect prin cădere pe umăr, mână, cu braŃul în abducŃie 900 si rotaŃie externă sau căderepe spate cu cotul înapoia corpului sau prin torsiune -abducŃie si rotaŃie externă.Clasificare:1) LuxaŃii anterioare(antero-interne)2) LuxaŃii posterioare3) LuxaŃii inferioare4) LuxaŃii superioare(supraglenoidian)1.5.3. SimptomatologiaAtitudinea este de "om umil" cu umărul coborât si antebraŃul susŃinut de mâna sănătoasă. La inspecŃie apare modificarea de contur a umărului luând aspect pătrat "umăr în epolet". Cotul este depărtat de trunchi, braŃul în abducŃie, nereusind decât cu greu să se aducă cotul lângă corp sau dacă se dă drumul sare înapoi (semnul abducŃiei elastice Berger). La palpare, dacă accentuăm abducŃia în regiunea deltoidiană, palpăm cavitatea glenoidă goală iar prin axilă palpăm capul humeral. ImpotenŃa funcŃională este completă,miscări pasive sunt posibile.1.5.4. ComplicaŃiiLeziuni nervoase produse în momentul luxaŃiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex.Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arteră si venă axiliară de către capul humeral cu membrul superior edemaŃiat, cianozat, rece.Fracturi asociate în special de trohiter.1.5.5. TratamentTrebuie precizată corect varietatea de luxaŃie urmată de reducere si imobilizare. Pentru reducerea luxaŃiei anterioare se folosesc :- procedeul Hipocrat - procedeul Mothes - procedeul von Arlt- procedeul Djanelidze- procedeul Kocher Este bine înainte de a alege unul din procedee să se facă anestezia bolnavului, generală sau locală. După reducere se va imobiliza în bandaj tip Dessault pentru 14 zile.2. Fracturile extremităŃii superioare a humerusuluiSunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Sunt mai frecvente la bătrâni, explicaŃia fiind osteoporoza acestei zone care favorizează producerea fracturilor. Mecanismul direct prin căderea pe umăr,mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie sau adducŃie.2.1.1. ClasificareFractura gâtului anatomic (subcapitală)Fractura gâtului chirurgical - mai frecventă;3)Fractura trohiterului4)Fractura trohinului e excepŃională.

Page 20: Curs de Ortopedie-traumatologie

5)Fractura cominutivă.6)Fractura parceală a capului humeral.7)Fractura - luxaŃie a capului humeral8)Decolare epifizară a adolescenŃilor2.1.2. SimptomatologieÎn fracturile fără deplasare sau angrenate simptomatologia este redusă.În fracturile cu deplasare bolnavul prezintă un umăr imobilizat antalgic, dureri,impotenŃă funcŃională, umăr tumefiat cu depresiune externă a braŃului fiind îndepărtat de corp, semnul Berger negativ. Când diafiza alunecă mault înainte fragmentele pot înŃepa tegumenul. Echimoza brahiotoracică Hennequin la partea internă a braŃului si se întinde la braŃ si axială. Palparea trezeste o durere vie în punct fix la 4-5 cm sub acromion si în axilă, avem mobilitateanormal si dureroasă, creptaŃii osoase si impotenŃă funcŃional.Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului, anamneza, semnele clinice si examenul radiografic.2.1.3. ComplicaŃiiImediatevasculo-nervoase (leziuni, comprimări, rupturi)rupturi musculare (deltoid, subspinos)perforarea tegumentelorTardivecalus vicios cu unghiulare si decalajredorile articulare cu artroze secundarepseudartroza - foarte rarnecroze avasculare - excepŃional2.1.4. TratamentulTrebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional secundar, tratamentul conservativ este de bază, scopul fiind repunerea fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei, o imobilizare cât mai scurtă pentru prevenirea redorilor si atrofiilor musculare.În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare moderată,angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile.În fracturile cu deplasare se face reducerea si imobilizarea Bandaj gipsat 3 săptămâni.La fracturi cu mare deplasare, dacă nu reusim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de bandaj gipsat 14 zile.Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari si tratamentul ortopedic a esuat, se indică tratamentul chirurgical.3. Traumatismele braŃuluiCuprind fracturile diafizei humerale precum si fracturile paletei humerale.3.1. Fracturile diafizei humeraleSunt fracturile mai frecvente la adulŃi tineri. Mecanismul de producere este direct, producând fracturi cominutive închise sau deschise si indirect prin cădere pe cot sau mână în abducŃie sau adducŃie.3.1.1. Anatomie patologicăSediul mai frecvent în 1/3 medie la nivelul sanŃului de torsiune, putând leza nervul radial. Fragmentele se deplasează sub tracŃiunea musculară (deltoid, pectoral) si a grvitaŃiei rezultând unghiulare,decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile.3.1.2. SimptomatologiaBraŃul e deformat în crosă, tumefacŃie, echimoză, scurtarea distanŃei acromio-epicondiliene, mobilitate anormală, creptaŃii osoase.3.1.3. ComplicaŃiiImediateleziunile nervului radialleziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acută perifericăfractură deschisăTardivepseudartrozaosteita cronică fistulizatăcalus vicios3.1.4. TratamentulPrimul ajutor constă în reducerea provizorie si imobilizare în fasă bandaj; atele. Fractura fără deplasare sau deplasare moderată a fragmentelor beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat toracobrahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare.Fractura cu deplasare necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu control radiografic săptămânal, apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3 săptămâni.

Page 21: Curs de Ortopedie-traumatologie

Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : esecul tratamentului ortopedic, complicaŃii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la reducerea sângerândă a fragmentelor si osteosinteză pe focar închis cu tijă centromedulară sub control RXTV. Traumatismele cotului4.1. Traumatismele olecranuluiSunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cădere pe cot sau lovirea directă, mai rar indirect în căderile pe mână cu cotul în hiperextensie.4.1.1. Anatomie patologicăLinia de fractură e în porŃiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vârf sau bază. În funcŃie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracŃii musculare.4.1.2. SimptomatologieAtitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. Cotul e tumefiat, echimoză locală. Durere vie locală si se palpează o denivelare între fragmente, hemartroză moderată. ImpotenŃă funcŃională doar la fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizează diagnosticul si varietatea de fractură.ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Leziuni de nerv cubital si luxaŃii sau subluxaŃii anterioare a oaselor antebraŃului.4.1.3. TratamentÎn fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni cu cotul în extensie. Fracturile cu deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se osteosinteză după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării.4.3. LuxaŃii de cot A doua ca frecvenŃă după cea scapulo-humerală.4.3.1. Clasificare antomo-patologicăLuxaŃii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare laterală fiind postero-externe sau postero-interne.Anterioare - ambele oase deplasate anteriorLuxaŃii laterale - interne si externeLuxaŃie izolată a capului radialLuxaŃie divergentă a oaelor antebraŃului, fracturi, luxaŃii.LuxaŃia posterioară se produce prin căderea pe mână cu cotul în extensie sau hiperextensie. PoziŃia este de flexie a cotului 130-1400 în pronaŃie cu antebraŃul sprijinit de mâna sănătoasă.Aspect de scurtare a antebraŃului, cotul este tumefiat si deformat anteroposterior, olecranul proemină posterior. Raportul reperelor osoase se schimbă,olecranul apărând mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia si extensia activă e posibilă, apar miscări anormale de lateralitate, extensia pasivă este elastică.4.3.2. ComplicaŃiiImediateluxaŃia deschisăcomplicaŃii vascularecomplicaŃii nervoaseTardivesindrom Volkmannosteom în brahialul anterior sau scurtul supinatorredoare de cotartroză de cot4.3.3. TratamentScopul e reducerea de urgenŃă urmată de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare.Procedee de reducere a luxaŃiei :A) LuxaŃia posterioară :procedeul Bohler - cel mai utilizat : după anestezie în dorsal, cu braŃul în adducŃi 900, se face tracŃiune pe antebraŃ în poziŃia în care se găseste, cu contra acŃiune printr-o chingă aplicată pe faŃa antero-inferioară a braŃului,progresiv se include flexia, eventual cu degetele se împinge olecranul producând reducerea.5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraŃuluiÎsi au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipitală si la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce si se menŃin greu, sunt foarte instabile, consolidează greu, cu multe vicii, frecvent se complică cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cădere pe mână sau torsiune si mecanism direct de producere prin lovire directă, de obicei, cubitusul.5.1.1. ClasificareFractură ambe oase antebraŃFractura unui singur os - cubitus

Page 22: Curs de Ortopedie-traumatologie

Fractura diafizei radiusului5.1.2. Anatomia patologicăCel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraŃului, 55% medie e locul de elecŃie. Deplasarea fragmentelor e diferită, dacă este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat dă angulări. Deplasările sunt mari la fractura ambelor oase, depinzând de locul inserŃilor musculare prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi să fie extrem de instabile.5.1.3. Examen clinicLa copil si addolescent există fracturi în "lemn verde" cu o simtomatologie discretă, durere în punct fix, tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la adulŃi avem : crepitaŃii osoase, mobilitate anormală,impotenŃă funcŃională, scurtarea si deformarea antebraŃului.5.1.4. ComplicaŃiiImediatefractură deschisăleziuni vasculo nervoaseTardiveredori de cot si pumnatrofii musculare si tulburări troficecalus vicios cu decalaj, unghiulaŃie, sinostoza oaselor antebraŃuluipseudartrozaosteitasindrom Volkmann5.1.5. TratamentulReducerea corectă, cu reconstituirea formei si a curburilor, lungimii, a axelor oaselor si a spaŃiului interosos, urmată de o fixare bună pentru a permite o consolidare corectă si o mobilizare corectă.A) Fracturi fără deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 si antebraŃul în supinaŃie pentru 1 lună la copil si 2 luni la adult.B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie generală si imobilizare în aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. În caz de esec se va interveni chirurgical practicându-seosteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius si Ńijă pe cubitus. Variante diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile de cubitus. După intervenŃia chirurgicală se practică o imobilizare scurtă 4-6 săptămâni cu începerea recuperării.Traumatismele gâtului mâinii6.1. Fracturile epifizei distale a radiusuluiSituată la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecventă la adulŃi vârstnici. Mecanism direct excepŃional, mecanismul indirect prin cădere pe mână în hiperextensie, cădere pe podul palmei, cădere pe dosul palmei.Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea laterală si deplasare în sens proximal prin penetrare.6.1.2. Examen clinicechimoză palmarădevierea mâinii în dos sau faŃă de furculiŃă (profil)devierea în afară a mâinii - axul prelungit al antebraŃului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V, o adevărată translaŃie a mâinii cu aspect de"baionetă"ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblică bistiloidiană devine orizontală fragmentul inferior dur si dureros se palpează dorsal miscările pumnului limitate si dureroase6.1.3. TratamentFractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni.Fracturi cu deplasare : anestezie locală în focar cu xilină 1% apoi tracŃiune lentă progresivă aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu chingă. Deplasarea epifizară se reduce prin manevre digitale dând mâinii o poziŃie de plexie palmară cu înclinare cubitală urmată de imobilizare în aparat gipsat.Durata imobilizării 6 săptămâni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sângerândă si fixare cu brose sau placă la esecul reducerii ortopedice.capitolul VII traumatismele membrului pelvin1. LuxaŃiile coxo-femuraleÎn urma unui traumatism, părăsirea bruscă, totală a cotilului de către capul femurului este o leziune gravă.FrecvenŃa : sunt luxaŃii foarte importante si se observă mai cu seamă la adulŃi între 20-45 ani, de obicei bărbaŃi, musculosi si vigurosi. Sunt foarte rare la femi si copii, excepŃionale la bătrâni, care îsi fracturează de obicei colul femurului. Numărul luxaŃiilor în timp de război ajunge până la 10% faŃă de cele din alte regiuni articulare (Smirnov).

Page 23: Curs de Ortopedie-traumatologie

ClasificareLuxaŃiile coxo-femurale pot fi clasificate după diferite criterii si aprecieri.Pot fii : luxaŃii închise si luxaŃii deschise.După posibilităŃile terapeutice, vor fi luxaŃii reductibile si ireductibile.Acestea din urmă sunt asa de la început sau tardiv (devenite astfel prin învechire).După mecanismul de producere, se împart în luxaŃii primare si luxaŃii secundare.După timpul când se repun sunt recente si tardive.1.2. LuxaŃiile posterioareDintre toate varietăŃile de luxaŃii ale soldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliacă rprezintă circa 50-75% din totalul luxaŃiilor de sold.1.2.1. SimptomatologieDupă accident, bolnavul are durere vie în regiunea soldului si impotenŃă funcŃională bruscă si totală a membrului inferior care se asează în anumite atitudini anormale, dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin rămas sau nu intact, ca si de contracŃiile unor grupe musculare, care silesc capul să se aseze în diverse locuri. În luxaŃia iliacă, coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) si rotaŃie internă, încât genunchiul privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar piciorul, foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe dosul celuilalt.1.2.2. TratamentProcedeele de reducere variază după autori, dar toate se bazează în fond pe principiul esenŃial că trebuie executate cât mai repede după producere: " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere".Se procedează în genere astfel : se culcă bolnavul în decubit dorsal fie pe o saltea sau pătură asezată pe podea fie pe o masă mai înaltă.Bolnavul se anesteziază profund (anestezie generală sau rahidiană). Unul sau două ajutoare imobilizează bazinul apăsând pe spinele si crestele iliace. Pe masă sau pe o scândură, bolnavul poate fi fixat cu o chingă ce trece peste bazin.În caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltrează cu Novocaină (Rădulescu), spre a evita moartea subită prin reflex. Conduita ortopedicăse fixează în funcŃie de forma luxaŃiei.Se imprimă capului femural un drum invers celui parcurs când s-a luxat si anume : coapsa se flexează mult pe bazin, pentru a aduce capul în dreptul cotilului. Se face apoi tracŃiune la zenit, pentru a introduce capul în cotil. Când intrarea se face greu, se imprimă femurului mici miscări de rotaŃie, prin deplasarea gambei, îndreptându-se treptat în usoară abducŃie. Imediat după reducere, se asează membrul inferior în extensie, cu rotula la zenit, si se imobilizează în această poziŃie timp de 2-3 săptămâni, după care se fac miscări active.1.5. ComplicaŃii ale luxaŃiilor de sold si tratamentul lorSunt recente si tardive, unele având implicaŃii foarte severe asupra bolnavului.1.5.1. ComplicaŃii recenteTrebuie bine puse în evidenŃă, ca să se ia de îndată măsurile terapeutice cele mai indicate.Tulburările urinare, frecvente în toate formele de luxaŃii, sunt de obicei reflexe si ca atare, dispar incâteva zile.Rupturile musculare, mai mult sau mai puŃin întinse sunt complicaŃii recente.Leziunile nervoase îndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,întinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fără distrugerea parŃială a nervilor, sunt tratate prin îndepărtarea cât mai recentă a elementului agresiv (repunere, rezecŃia).Rupturile vasculare sunt excepŃionale. Desi dau un hematom important,sunt în general benigne.1.5.2. ComplicaŃii tardiveChiar în cazurile la timp si bine reduse se pot instala atrofii musculare,miozită osificantă, perioartrită, redoarea soldului, mai mică sau mai mare, cu limitarea miscărilor (în special adducŃia si abducŃia), tulburări trofice ale capului femural, care pot merge în timp până la fenomene de osteopondrită disecantă.2. Fracturile femuruluiLeziunile trumatice ale femurului se studiază după segmentul în care se produc : extremitatea superioară (în care se cuprinde marele si micul trohanter), diafiza osului si, în sfârsit, extremitatea lui inferioară.2.1.. Fracturile colului femuralSunt fracturi care au sediul între baza capului femural si trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul că vindecarea lor corectă se face cu greu si se petrec adesea la bătrâni, dând loc la colmplicaŃii de ordin general ce pot duce la moarte.2.1.1.. SimptomatologieEste similară cu cea a oricărei fracturi, la care se adaugă simptome particulare regionale. Cele comune mai tuturor varietăŃilor clinice sunt :durerea spontană, dar mai ales la presiune, în dreptul focarului de fractură sila miscare impotenŃa funcŃională poate fi totală, parŃială sau relativă absenŃa impotenŃei funcŃionale nu exclude existenŃa unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea vicioasă este acea de rotaŃie externă a membrului inferior respectiv,eventual cu usoară flexie a genunchiului

Page 24: Curs de Ortopedie-traumatologie

scurtarea este uneori foarte evidentă, alte ori mascată.Măsurătoarea se face cu membrele asezate perfect simetric si de la S.I.A.S. la vârful maleolei externe.Scurtarea se reduce prin tracŃiune, dar de îndată ce aceasta încetează,se reduce - semnul lui Delbet, al saltarului.2.1.2. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor.2.1.3. EvoluŃiaSunt leziuni care dau multe decepŃii, chiar dacă se instituie un tratament bine executat.Fracturile cervicale angrenate (în coxa-valga) au o evoluŃie în general favorabilă.Fracturile cervicale neangrenate (în coxa-vara) rămân neconsolidate dacă sunt netratate, dar adesea si după tratament.Fracturile cervico-trahanteriene se consolidează practic întotdeauna.2.1.4. TratamentTratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.Metode ca simpla abŃinere, extensia continuă si imobilizarea gipsată întrebuinŃată exclusiv altădată au fost înlocuite cu osteosinteza.În cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenŃia chirurgicală sau anestezie se poate recurge la tratament funcŃional preconizat de Lucas-Champoinerre care constă în : mobilizare precoce a bolnavului după trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut în fotoliu efectuând miscări active si pasive mobilizare cu cârje este posibilă la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luniTratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizări în aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate în favoarea tratamentului chirurgical.Tratament chirurgicalRecunoaste mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii, si se efectuează după reducerea focarului de fractură pe masa ortopedică. În principiu reducerea constă în extensie moderată, dezangrenarea fragmentelor prin tracŃiune laterală si rotaŃie internă.Dintre procedeele de osteosinteză amintim :osteosinteza cu suruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃieiosteosinteza cu surub cu compresiune si placă tip DHS în fracturile bazeicervicale si medio-cervicale Garden I, IIhemiratroplastia soldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore înfracturile cu maredeplasare Pauwels III si Garden IV2.1.5. ComplicaŃiiSunt de diverse ordine si le trecem în revistă :necroza capului, datorită avascularităŃii, poate apărea dacă în momentul fracturii vasele nutritive care se găsesc în diverticule care merg de la capsulă la os s-au rupt pseudartroza colului femural, după cum se afirmă, este cel mai des observată faŃă de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea.2.2. Fracturile transtrohanterieneReprezintă 5% din fracturile extremităŃii proximale a femurului.2.2.1. SimptomatologieNu diferă de fracturile de col femural.2.2.2.Tratament ortopedicSe face pe o atelă Braun cu o extensie continuă.Majoritatea autorilor preferă tratamentul chirurgical - osteo-sinteză cu cui, cu placă tip McLaughlin, tije Ender.Partizanii tratamentului chirurgical arată că prin această metodă se poate obŃine o mobilitate mai rapidă a accidentatului si o restabilire funcŃională mai bună.2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femuraleFrecvenŃa lor faŃă de celelalte fracturi ale femurului este de 7% si se observă cam în măsură egală la toate vârstele.2.3.1. Anatomie patologicăLa copii se pot vedea fracturi sub-periostale2.3.2.SimptomatologieÎn aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranŃă si de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Când sediul fracturii este mai către genunchi, poate să existe si hidartroza genunchiului.Radiografia de faŃă si profil ne pune calea diagnosticului varietăŃii clinice.2.3..3. ComplicaŃii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor si nervilor.2.3.4. Tratament

Page 25: Curs de Ortopedie-traumatologie

O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau aparat provizoriu care trebuie să realizeze pe cât posibil o extensie continuă. Această noŃiune a fost definitiv câstigată în 1915 când adaptarea atelei Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la 31% si diformităŃile într-un mare număr.Tratament ortopedic : constă în extensie continuă pe atela proclivă tip Braun timp de 6-8 săptămâni cu reluarea mobilităŃii genunchiului si sprijin pe picior la 3-4 luni după consolidare. Tratamentul ortopedic se aplică la bolnavii trataŃi, la care este contraindicată intervenŃia chirurgicală. Tratamentul ortopedic prezintă o serie de inconvenienŃe si complicaŃii :imobilizare îndelungată urmată de atrofie musculară si redoarea genunchiului complicaŃii trombo-embolice, escare de decubit, infecŃii respiratorii si urinare calusuri vicioase, întârzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare îndelungatăTratament chirurgical :este tratamentul de elecŃie în fracturile diafizei femurale.În acest sens se pot efectua : osteosinteză cu tijă Kuntscher centro-medulară pe focar închis sau deschis si cu alezaj în fracturile transversale ale 1/3 medii osteosinteză cu placă si surub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu ceainferioară în fracturi cominutive osteosinteză cu 2 tije elastice Ender în arc secund, mai ales la polifracturaŃi si politraumatizaŃi.Avantajele tratamentului chirurgical :reduce perioada de imobilizareprevine complicaŃiile tromboembolice, infecŃiile pulmonare si urinare, escarele prin mobilizare precoceprevine redorile articulare, atrofiile musculare si consolidările vicioaseSprijinul parŃial pe membrul inferior operat după apariŃia calusului la 6-8 săptămâni la fracturile cu tije centro-medulară si la circa 3 luni dacă s-au folosit tije Ender sau placă cu surub.3. Fracturile oaselor gambei3.1. Fractura diafizară a ambelor oase ale gambei3.1.1. EtiopatogenieFracturile gambei se produc prin soc direct prin torsiune si prin flexiune.În primul mecanism, un corp dur loveste brusc si puternic gamba.Rezultatul este o fractură a ambelor oase la acelasi nivel si în acelasi timp.Uneori, fractura are mai multe fragmente si adesea este deschisă.Mecanismul principal al fracturilor spiroide si oblice este torsiunea.Piciorul este fixat între 2 sine, în solul moale, în gheata de schi etc., iar corpul răsucit, în cădere, imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă, adică unde din triunghiulară, pe secŃiune tibia devine cilindrică.Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.3.1.2. Anatomie patologicăÎn funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting :fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezintă cam 1/3 din fracturile diafizare;fracturile oblice, adevărate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte;fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adică prin torsiune;fracturile cominutive produse prin soc direct foarte violent prezintă mai multe fragmente (eschile mari si mici), care pot prezenta deplasări si unghiulări atât de variate, încât scapă oricărei descriei;fracturile înalte sunt acelea care au traiectul la mică distanŃă sub linia metafizo-diafizară;fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodată transversale, ci oblice sau spiroide.3.1.3. SimptomatologieDin primul moment se vede o deformare a gambei, câteodată foarte accentuată, mai ales sub formă de scurtare si unghiulare înspre partea anterioară, cu fragmentul superior al tibiei împins înainte către tegumante.Piciorul este în genere răsturnat în afară. Pacientul are impotenŃă funcŃională totală si dureri foarte mari, mai ales la tentative de miscare a gambei. 3.1.4. TratamentFracturile închise se pot trata ortopedic sau chirurgical. IndicaŃia Ńine atât de varietatea anatomo-patologică, cât si de obisnuinŃa, de predilecŃia sau de poibilităŃile materiale ale chirurgului respectiv.Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical să se rezerve numai pentru cazurile în care tratamentul conservator nu poate soluŃiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic si forma anatomopatologică indică metoda de tratament. Cel ortopedic constă în reducere,menŃinere si imobilizare până la consolidare.Fracturile închise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere si imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv până ne se vindecă tegumentele. Se va recurge însă la tratament ortopedic provizoriu, în genere prin tracŃiune continuă trans-scheletică. Bauer si Edwards arată că vindecarea fracturii este si în funcŃie de starea pielii.Când leziunile cutanate s-au vindecat, se tratează ca o fractură închisă obisnuită.

Page 26: Curs de Ortopedie-traumatologie

Fracturile fără deplasare vor fi tratatede la început prin aparate gipsate.În cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face decât cu ajutorul tracŃiunii trans-scheletice, prin călcâi si prin flectarea genunchiului la circa 450.Extensia se menŃine la 3 săptămâni, iar după formarea calusului primitivse imobilizează în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni, urmat de cizmă de mers 4 săptămâni.Tratament chirurgical : menŃinerea si imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara în fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substanŃă.În condiŃii spitalicesti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroasă si un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente, care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare perfectă sau nu se menŃin după reducere.Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai nimerit. De la început atragem atenŃia că nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a două metale diferite dau nastere la curenŃi electricilizanŃi.Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de imobilizare prelungită este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, după coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control radioscopic.Alte metode :- osteosinteză cu placă si suruburi- osteosinteză cu tije Ender.IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 săptămâni fără sprijin, urmat de cizmă de mers pentru alte 4 săptămâni.4. Traumatismele gleznei4.1. Entorsa gleznei (talo-crurală)Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fără fracturi ori luxaŃii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice.4.1.1. EtiopatogenieEntorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan înclinat, pe coji de fructe, pe o suprafaŃă alunecoasă.Entorsa cea mai fecventă este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene si peroneo-calcaneene lezate prin miscarea de adducŃie-supinaŃie forŃată a piciorului.În miscarea inversă, de eversiune (adducŃie-pronaŃie) se produce entorsa internă cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian.Prin extensie forŃată, musculatura fiind destinsă, se produce entorsa anterioară.4.1.2. Anatomie patologicăSindromul clinic al entorsei este adesea în discordanŃă cu leziunea anatomo-patologică, încât aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zisă,ci de simple întrebări tisulare (ligamente capsulă). Tulburarea funcŃională la unele persoane este de-a dreptul exagerată. Acest fenomen explicat de către Leriche prin bogăŃia excepŃională în organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, în urma acestei excităŃi neobisnuite, reacŃionează brutal prin mari perturbări vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin hiperemie activă care se traduce clinic prin roseaŃă si căldură regională, alteori printr-o vasoconstricŃie puternică, care dă regiunii o paloare accentuată cu hipoestezie superficială. În ambele cazuri, metabolismul local este viciat,rezultând o serie de metaboliŃi intermediari care întreŃin efectele nocive într-un cerc vicios, iar pe de altă parte modifică presiunea osmotică, determinând o trans-sudare plasmatică, al cărei echivalent clinic este tumefacŃia.Dacă acest reflex vascular nu este interceptat, se instalează o hiperemie pasivă, a cărei consecinŃă tardivă va fi osteoporoza algică Sudeck-Leriche.4.1.3. SimptomatologieImediat după accident, bolnavul simte o durere violentă, care se însoŃeste sau nu de impotenŃă funcŃională. Adesea bolnavul este capabil să se ridice si să-si continue drumul cu mai multă sau mai puŃină greutate, dar după ce se culcă în pat, ne mai este în stare să se ridice în picioare. La inspecŃie,după câteva săptămâni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem în evidenŃă puncte dureroase către inserŃiile ligamentelor,fixând astfel nivelul leziunii.4.1.4. DiagnosticPunerea unui diagnostic corect de entorsă este de mare importanŃă. Tot atât de însemnată este si recunoasterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmări neplăcute din cauza laxităŃii articulare reziduale, ca o consecinŃă a rupturii ligamentare.4.1.5. TratamentSe tratează prin facerea imediată a unui bandaj compresiv elastic si prin aplicarea de frig, fie sub formă de prisnitz (schimbat din 2 în 2 ore), fie folosind o pungă cu gheaŃă peste un servet împăturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul să păstreze repausul la pat cu gamba ridicată pe o pernă, înlesnind astfel circulaŃia de întoarcere, ca edemul să fie cât mai neînsemnat.Se administrează antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice.

Page 27: Curs de Ortopedie-traumatologie

Entorsele grave se tratează prin trei metode :se imobilizează regiunea precoce în bandaj elastic după infiltraŃie cu novocaină, bolnavul fiind la pat 15 zile;se imobilizează deîndată regiunea în aparat gipsat de mers, făcut până la genunchi pentru 4-6 săptămâni;se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutură, prin plastie cu o bandă de fascie lată simplă sau armată cu fir metalic sau prin tenodeză cu ajutorul scurtului peronier lateral. După refacerea chirurgicală, se imobilizează într-un gips de mers 6-8 săptămâni.4.2. Fracturile maleolare4.2.1. EtiologieAceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau prin supinaŃia acestuia, gamba fiind fixată. Se mai produc si printr-o miscare de torsiune, când piciorul este prins si fixat pe loc, în timp ce gamba se răsuceste în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi.A. Fractura maleolei interneIzolată, relativ rară.A.1. EtiopatogenieDin punct de vedere patogenic, fractura izolată are loc prin pronaŃieabducŃie exagerată, prin pronaŃie-eversiune sau prin pronaŃie-dorsoflexiune.A.2. Anatomie patologicăSe poate prezenta fie ca o smulgere a vârfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vârful maleolei), fie în totalitate, când are un traiect mai mult sau mai puŃin transversal la mijlocul sau la baza ei si mult mai rar un traiect vertical.A.3. SimptomatologiePacientul simte o durere vie, impotenŃa funcŃională este destul de manifestă, dar, cu durere, permite totusi o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare si apare destul de repede o tumefiere prinhematom (masiv) tardiv o echimoză destul de întinsă. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractură. Orice tentativă de a duce piciorul în valg produce opoziŃie din partea pacientului.Forma piciorului este cu mult mai plată decât al celuilalt. O radiografie ne arată locul unde s-au petrecut fractura si deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care îsi păstrează însă contactul cu astragalul.A.4. TratamentulCa tratament ortopedic este indicată repunerea în anestezie si imobilizare în aparat gipsat timp de cel puŃin 6 săptămâni.Tratamentul chirurgical este rar indicat si se face doar în fracturile care ni se prezintă târziu. El constă în osteosinteză cu fir metalic sau cu surub de vitaliu.B. Fractura maleolei externeEste cea mai frecventă dintre fracturile gâtului picorului.B.1. EtiopatogenieFractura maleolei externe este stadiul întâi din fractura de tip II (prin abducŃie), când se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaŃie-eversiune), când se rupe oblic sau spinal si când este precedată de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior.B.2. Anatomie patologicăÎn afara fracturilor oblice, spiroide si transversale s-au descris fracturi ale vârfului (smulgeri ligamente geniene).Fracturile verticale, forte rare, sunt în genere fără deplasare si se poduc prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere.B.3. SimptomatologieSemnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestările sunt de partea externă.B.4. TratamentEste identic cu cel amintit la maleola internă, numai că miscările se fac în sens invers, comprimându-se stăruitor articulaŃia, latzeral, în dreptul astragalului, si nu al calcaneului.C. Fracturile bimaleolareEste vorba de lezarea traumatică a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilităŃii piciorului. El reprezintă peste 50% din leziunile traumatice ale gâtului piciorului.C.1. Clasificarefractura bimaleolară a vârfurilor (bigenă)fractura bimaleolară joasă a lui Dupuytren (geni-suprageniană)fractura bimaleolară înaltă a lui Dupuytren (geni-supramaleolară)fractura lui Maisonneuvefractura bimaleolară complicată.

Page 28: Curs de Ortopedie-traumatologie

C.2. SimptomatologieSemnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare.Câteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii glezne耀i, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor.Palparea executată cu tact si blândeŃe, din aproape în aproape, permite găsirea punctelor de maximă durere. Este utilă mai ales în fracturile cu deplasare minimă.Durerea dorsală, combinată cu fractura marginală dorsală, caz în care se mai poate găsi o echimoză întinsă pe gambă, plantă si dureri iradiate pe marginea internă a piciorului.C.3. TratamentulTrebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice si are cu atât mai multe sanse de reusită cu cât este făcut mai precoce.Reducerea trebuie să fie perfectă, fiindcă astfel rezultatele sunt rele.Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. Dacă rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul si refăcut. Al doilea esec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne si fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, în majoritatea cazurilor, urmările unui tratament incorect.Dacă accidentatul se prezintă mai târziu, cu tegumentele compromise,edemaŃie, eventual cu flictene mari, este mai bine să asteptăm până la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat si puncŃionarea lor. În acest timp,gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptusit.Juvara si Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul lombar, cât si în focare, pentru a împiedica sau a grăbi reducerea edemului. Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară si tegumentele pe faŃa internă sunt supuse unor tensiuni mari, se recomandă o reducere prin tracŃiune trans-scheletică calcaneană 3-4 săptămâni, după care se imobilizează în aparat gipsat.În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere, imobilizare în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni fără sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni.Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor,fracturi cu mare deplasare si instabile si constă în reducere sângerândă si osteosinteză cu brose, suruburi, placă etc.În diastazisul tibio-peronier, când după reducere mai persistă un grad de distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. În fractura maleolară peronieră si în ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaŃia chirurgicală este netă.Este bine să se facă un balonaj tibio-peronier de la început si apoi reducerea fragmentelor fracturate.Capitolul VIII. PolitraumatimeleDiagnostic. IndicaŃii terapeutice(AsistenŃa de urgenŃă si stabilirea priorităŃii terapeutice la locul accidentului, în timpul transportului si la spital)Politraumatismul este o stare patologică acută determinată de acŃiunea bruscă, violentă a unor agenŃi fizici, chimici, psihici asupra accidentatului, căruia îi determină local una sau mai multe leziuni izolate sau asociatenervoase, vasculare, osoase, viscerale, si în general o reacŃie caracterizată printr-o dereglare a funcŃilor vitale cardio-circulatorie si respiratorie care necesită măsuri terapeutice si urgenŃe locale si generale de raenimare în primele minute la locul accidentului si în timpul transportului si în spital.FrecvenŃa crescândă a politruamtizanŃilor în general, a celor rutieri în special, si gravitatea lor deosebită determinată de soc, hemoragie, infecŃie survenite după fracturi deschise, complicate si asociate cu leziuni nervoase,striviri viscerale, reprezintă o preocupare terapeutică a colectivelor de chirurgi si reanimatori din toate Ńările lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului si priorităŃii terapeutice,hotărârea trasportului si măsurilor de reanimare a accidentaŃilor grav socaŃi, cu grijă, ca transportul intempestiv să nu fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizaŃilor. Subliniem că primul gest terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, când este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. Evacuarea digitală a secreŃiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal în comă prin asfixie asociată cu anteducŃia mandibulei, respiraŃia gură la gură sau gură nas sau traheotomia, si masajul trans-sternal, compresia manuală directă în focarul unei fracturi deschise complicate de sângerare sau aplicarea unui garou asociată cu imobilizarea improvizată sunt gesturi terapeutice facil de realizat si salvatoare prin funcŃiile vitale cardio-circulatorie si respiratorie afectate.Diagnosticul si primul ajutor la locul accidentului, precum si ierarhizrea terapeutică ulterioară prezintă, după D.Antonescu, o importanŃă decisivă pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca si aspura celui tardiv si de recuperare funcŃională si psiohsocială.Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal să fie acordat de un medic specializat în problemele terapiei de urgenŃă, atunci când eset vorba de politraumatizaŃi.În majoritatea Ńărilor nu e încă posibil să se acorde o astfel de asistenŃă de urgenŃă. De cel mai multe ori ea este acordată de persoane necalificate sau, în cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosită la locul accidentului si prevăzută cu un cadru mediu si posibilităŃi de reanimare.

Page 29: Curs de Ortopedie-traumatologie

După Rieunau primul ajutor urmăreste :degajarea victimei cu extremă blândeŃe, fără a fi tracŃionată sau mobilizată excesiv, fără a fi răsucită sau flectată colana, în special cea cervicală; restabilirea unei respiraŃii normale (degajarea orificiilor bucale si nazale de cheaguri, pământ. DinŃi smulsi, respiraŃia gură la gură la nevoie, oxigenare),pansament ocluziv pentru plăgi penetrante toracice cu traumatopnee,pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet;supravegherea si controlul hemoragiilor din plăgile membrelor de preferinŃă cu pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sângerarea prin staza venoasă ce o provoacă; el e indicat numai în hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare;imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferinŃă; în lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate sau alte părŃi intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coapsă sau gambă);imobilizarea focarului de fractură e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii;transportul trebuie asigurat cât mai rapid si în cât mai bune condiŃii pentru a nu agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturaŃi mai ales când sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el trebuie făcut cu ambulanŃe speciale pe targă pentru traumatizaŃi, în timpul luiinstituindu-se primele măsuri antisoc, oxigenoterapie, perfuzii.1. Politraumatism ososDiagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate :durere vie într-un punct fix exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;echimoze ce apar prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori si un hematom mare o poate provoca);scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostică, dacă apare intre cele două extremităŃi articulare;impotenŃa funcŃională;semnele de siguranŃă nu trebuie căutate la locul accidentului pentru a nu agrava situaŃia;mobilitatea normală prezentă în fracturi complexe;crepitaŃia osoasă, percepută odată cu semnul pecedent;întreruperea continuităŃii osului, apreciată prin palpare.ComplicaŃia locală imediată sau fractura deschisă, produsă de o plagă din afară, prin lezarea Ńesuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudentă.Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie până la selecŃionarea completă a nervului.Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari.1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentuluiDupă T.Toma, accidentatul trebuie să beneficieze de ajutor medical în timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea după îndreptarea relativă a regiunii,se obŃine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel beŃe, scânduri, cartoane,baionete, pusti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii. Aceste atele se învelesc în cârpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se asează pe părŃile moi, să nu strivească vase sau nerv, să nu fie în contact cu părŃi osoase acoperite cu piele. Când nu avem la dispoziŃie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseste ca atelă membrul opus sănătos, iar pentru cel superior toracele, mâneca hainei servind ca fixator.Dacă s-a efectuat o imobilizare provizorie bună, după ce tracŃiunea de repunere blândă se usurează durerea si transportarea se face în condiŃii mulŃumitoare.Contra durerii se administrează antalgice, la nevoie chiar băutură alcoolică.În cazul fracturii deschise sângerânde, pe lângă aplicarea atelei,aplicarea garoului hemostatic poate opri sângerarea arterială.1.2. Măsuri în timpul transportuluiÎn lipsa unei brancarde :dacă nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizează cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat;dacă bolnavul este incostient un salvator îl va îmbrăŃisa sub axilă pe la spate,celălalt va susŃine accidentatul sub coapse;accidentatul va putea fi transportat si pe un scaun , care va lua locul unei tărgi.RespiraŃie gură la gură si respiraŃie asistată1.3. Improvizarea unei brancardeSe poate realiza utilizând o usă, o scară, o pătură, cearceaf, două scânduri alăturate, două braŃe, două haine trase peset două beŃe, două schiuri, după ingeniozitatea salvatorului.

Page 30: Curs de Ortopedie-traumatologie

1.4.Ttransportul rănituluiPână la ambulanŃă sau punct sanitar :targa trebuie asezată de partea lezatăasezarea rănitului se va face de către slvatori, ridicarea corpului făcându-se în totalitatese vor evita scuturăturile în timpul transportului, pasul brancardierilor fiind în concordanŃăaccidentaŃii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi asezaŃi pe brancarda în decubit ventralatenŃie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lângă susŃinerea mandibulei în caz de incpstienŃă, acesta va fi adus în poziŃii cât mai apropiate de orizontală, evitând poziŃia încovoiată accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat în poziŃie sezândă.1.4. Transportul cu ambulanŃaPe lângă regulile de poziŃie mai sus anunŃate se vor adiministra calmante analgezice. InfiltraŃia zonei interesate cu novocaină 1%. În cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplică perfuzii intravenoase, seruri. În cazul bolnavilor socaŃi, oxigenoterapia este binevenită.1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgenŃă în spital În spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade în desfăsurarea tratamentului de urgenŃă al traumatizanŃilor :1.Perioada iniŃială de supravieŃuire este de câteva ore, dar se poate întinde până la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o poziŃie optimă traumatizatului pentru a asigura libertatea căilor respiratorii, a compensadeficitul circulator, a evita indundaŃia traheo-bronsică în cursul eventualelor vărsături. Combaterea insuicienŃei respiratorii si prevenirea si combaterea socului prin ventilare, eventual traheotomie de urgenŃă la nevoie, oxigenare,perfuzie macromoleculară si transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade.Se vor practica deasemenea minimum de îngrijiri indispensabile:pansamentul plăgilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, intervenŃie pentru hemostază, puncŃia unui revărsat pericardic, puncŃia unui revărsat pleural.În continuare se vor supraveghea permanenet si în zilele următoare marile funcŃii vitale : cunostinŃa - apariŃia unei come sau agravarea unei stări sub comatoase poate semnala apariŃia unui hematom intracranian, pulsul si tensiunea arterială pentru a surprinde o eventuală hemoragie internă, trecută neobservată în timpul perfuziilor, o ruptură în doi timpi a unui organ parenchimatos, apariŃia unui soc toxico infecŃios, un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc., ritm, amplitudinea si debitul respirator pentru adepista agravarea unui hematorax iniŃial minor, apariŃia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura, contractura abdominală pentru urmărirea unei leziuni intraabdominale, funcŃiile digestive, funcŃiile urinare.2.Perioada diagnosticului lezional si a chirurgiei de urgenŃă. Cele două perioade sunt de fapt numai în mod didactic separate, căci imediat după instituirea primelor măsuri antisoc se va trece la etapa a doua în chiar timpul desfăsurării primei, iar pe de altă parte în cursul celei de a doua etape se urmăreste în continuare evoluŃia funcŃiilor vitale.Dignosticul se bazează pe un examen clinic si paraclinic. El trebuie să aibă două calităŃi esenŃiale :sa fie complet să nu fie agravant si traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie (deplasaări si mobilizări intempestive).Examenul trebuie să fie metodic si sistematizat, efectuat de preferinŃă în echipă de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi însoŃit de examinări paraclinice în mod special pentru precizarea homeostazei sanguine si a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniŃial riscă de multeori să fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implică si a expresiei lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilanŃul clinic si paraclinic, iterative, minuŃioase. Examenul iniŃial va trebui însă să precizeze asociaŃiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O primă categorisire va preciza existenŃa sau nu a unui traumatism cranian asociat si gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor toracice,abdominal, vasculare etc.Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare în instituirea tratamentului de urgenŃă. Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie să cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie si circulatorie si tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat însă că leziunile membrelor pot fi ele însele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, în mod particular, generatoare de soc (luxaŃiile).Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fără răsunet vital, dar a căror nerecunoastere sau lipsă de tratament conduce la invalidităŃi funcŃionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloană cervicală).În politraumatismele cu componenŃă toracică, cu insuficienŃă respiratorie care a impus venilaŃia automată sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obŃinută pentru a realiza o anestezie generală a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corectă a acestora va usura evoluŃia si supravegherea ulterioară a leziunilor toracice, eventual într-un serviciu specializat. Când această conduită ideală nu a putut fi aplicată se va căuta să nu se amâne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.Sub ventilaŃie automată se poate practica după câteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaŃii de sold, al unei fracturi diafizare de femur, fără a agrava prin aceasta prognosticul funcŃional respirator.

Page 31: Curs de Ortopedie-traumatologie

În politraumatismele cu componenŃă abdominală existenŃa leziunii viscerale nu complică tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat să se profite de anestezia generală necesară laparatomiei, ca o altă echipă să facă tratamentul leziunilor membrelor.În cazul polifracturilor accidentatul prezintă 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, si frecvent fenomene de soc traumatic. În această eventualitate, în care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un diagnostic complet si un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. În cadrul diagnosticului trebuie să se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lăsa invalidităŃi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta prin unei agitaŃii dezordonate, cu dificultăŃi de respiraŃie si modificări ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, când în realitate sunt fenomene de iritaŃie bulbară care se calmează după o extensie continuă trans-scheletică a coloanei cervicale. Chiar fără fenomene neurologice, o fractură de odontoidă netratată va duce la o pseudartroză rău tolerată. Fracturile de bazin, luxaŃiile si fracturile-luxaŃie ale soldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleasi diafiză femurală, trec adesea necunoscute determinând sechele grave. De aceea, Rieunau indică efectuarea unei radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasările vertebrale asociate unei fracturi de calcaneu pot rămâne necunoscute dacă ne se recomandă de rutină o radiografie de coloană. LuxaŃiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate.Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe cât posibil într-o singură sedinŃă operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata intervenŃiei, reprezintă o osteosinteză stabilă care să permită dispensarea de aparatul gipsat si o recuperare funcŃională precoce.Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,trebuie tratate de urgenŃă, realizând refacerea axului vascular (sutură sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza fermă a fracturii care protejează sutura vasculară si îi oferă condiŃii optime de cicatrizare).LuxaŃiile, factori socogeni importanŃi, trebuie reduse cu proitate sub o bună anestezie.Fracturile închise ale membrelor vor fi rezolvate în funcŃie de sediul si tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere si imobilizare gipsată- îsi păstrează indicaŃiile în fracturile carpului si metacarpului, cele fără mare deplasare ale gleznei - în cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se tratează de preferinŃă chirurgical, intervenŃia fiind mai larg indicată în fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, dacă fracturile de humerus sau de gambă unice au rar indicaŃii chirurgicale, în cadrul unui politraumatism ce le asociază cu fracturi de antebraŃ sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele.Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra si intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de gambă asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiasi membru, se tratează chirugical.Fracturile de bazin sunt frecvent însoŃite de un soc hemoragic important datorită pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica până la 2,5 si chiar 4 litri. Dacă transfuzia masivă nu poate stabiliza TA, trebuie suspucionată ruptura hipogasticei si intervenit chirurgical pentru ligaatura ei.Fracturile cotilului cu luxaŃia posterioară a capului femural impun de urgenŃă reducerea luxaŃiei. Refacerea chirurgicală a congruenŃei cotilului prin osteosinteză poate fi amânată câteva zile sub protecŃia unei tracŃiuni continue care menŃine capul în cavitate. IntervenŃiile nu trebuiesc mult amânate. Actul chirurgical întârziat devine mai sângerând, mai socant, mai puŃin suportat decât o intervenŃie precoce.Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie că e vorba de o ruptură vezicală, fie de una uretrală.Fracturile deschise prin complicaŃiile pe care le pot antrena (infecŃii,pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgenŃă. ImportanŃa leziunilor cutanate este elementul important de prognostic si indicaŃie terapeutică al acestor fracturi. După gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) :tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plăgi punctiforme sau liniare ce fac comunicarea focrului cu exteriorul;tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezintă riscul unei necroze secundare.Sunt plăgi cu lambouri de vitalitate îndoilenică, plăgi cu zone mari cantuze în jur;tipul III înglobează pierderile de substanŃă cutanată.Fracturile deschise trebuie tratate în primele 6 ore de la accident, când rocesul de proteoliză nu a început si peptomele ce rezultă din el, excelent mediu de cultură microbian, nu sunt frecvent în plagă. GraŃie antibioticelor tratamentul în condiŃii optime poate fi efectuat până la 12 ore.Idealul este de a transforma o fractură deschisă într-una închisă si sub protecŃia antibioticelor să i se creeze condiŃiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plăgii si spre consolidarea focarului. După toaleta chirurgicală cu îndepărtarea corpilor străini si excizia Ńesuturilor devitalizate, trebuie realizată o osteosinteză stabilă care protejează si evoluŃia plăgii cutanate. În plăgile de tipul I se poate realiza o sutură fără excizia tegumentului si asigură o evoluŃie optimă. În leziunile de tip II este necesară folosirea unor procedee

Page 32: Curs de Ortopedie-traumatologie

plastice pentru închidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) si totdeauna o strictă supraveghere a evoluŃiei plăgii. În leziunile cutanate de tip III închiderea plăgii nu e uneori posibilă nici cu artificii plastice. Când evoluŃia plăgii cutanate e incertă sau nu se poate închide, se recomandă osteosinteză cu fixator extern. Plaga nesuturată, acoperită cu mese vaselinate se poate lăsa sub un gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca să granuleze urmând să fie acoperită prin procedee plastice (piele despicat).Trebuie subliniat că această terapeutică ideală a politraumatismelor, de rezolvare într-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat decât în centre specializate sub protecŃia unei reanimări intense si anestezie adaptată. În traumatismele cranio-cerebrale trebuie să se Ńină cont de sensibilitatea celulelor nervoase la anoxie si să se utilizeze o anestezie puŃin traumatizantă,care să nu provoace o hipotensiune si care să fie însoŃită de oxigenare optimă.După importanŃa leziunilor de tratat si localizarea lor se preferă o anestezie peridurală sau generală sub forma neuroleptanalgeziei de preferinŃă.3. În cazurile în care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat într-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficienŃă respiratorie importantă,lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui esalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile cu prognostic funcŃional -repararea leziunilor membrelor si centurilor- vot fi amânate pentru a III-a etapă de tratament secundar. Totusi amânarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie să însemne abandonarea lor, ci punerea în condiŃii acceptabile de temporizare.În acelasi timp temporizarea nu trebuie împinsă prea mult, maximum 3 săptămâni, pentru a nu mări prea mult greutăŃile operatorii prin prezenŃa Ńesutului fibros, a sângerării mai abundente si a osteoporozei fragmentelor osoase.Spre deosebire de concepŃia clasică a strictei ierarhizări terapeutice în funcŃie de prognosticul vital al fiecărei leziuni, tendinŃa de a rezolva în aceeasi sedinŃă operatorie cât mai precoce totalitatea leziunilor, câstigă din ce în ce mai mult teren datorită avantajelor indiscutabile pe care le prezintă :reluarea precoce a miscărilor cu recuperarea funcŃională bună la scurt timp după accident;normalizarea precoce a principalelor funcŃii ale vieŃii vegetative;răsunetul pozitiv psihic ceea ce se răsfrânge asupra procesului de vindecare si asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;cresterea importantă a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D.Antonescu).