ONCOLOGIE

ONCOLOGIE

CANCER ESOFAG, GASTRIC, COLON, RECT

Factori predispozani

Fumatul crete riscul de cancer de 5 10 ori

Consumul excesiv de alcool reprezint un factor de risc major

Dieta cu coninut crescut de nitrozamine (carne, conserve, bere etc.)

Dieta srac n fructe proaspete, vegetale, proteine

Sindromul Plummer Vinson se asociaz cu o inciden cescut a cancerului esofagian

Esofagita cronic

Leziuni chimice cu stricturi esofagiene 5% din persoanele cu stenoze esofagiene n urma ingestiei de NaOH (E524-soda caustica) dezvolt cancer n 20 40 de ani

Manifestri clinice:

majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci cnd apare disfagia de obicei tumorile sunt nerezecabile

pacienii cu cancer esofagian sunt caectici, datorit anorexiei, dificultii la nghiire

odinofagia apare la jumtate din pacieni, iar durerea persistent sugereaz extinderea mediastinal a tumorii sau afectarea nervilor spinali

compresiunea nervului laringian recurent determin rgueal.

Tumori esofagiene

A. Tumorile benigne

sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimal, cu localizare la nivelul peretelui esofagian

cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame, neurofibroame i limfangioame

Polipii de la nivelul mucoasei sunt alctuii dintr-o combinaie de esut fibros, vascular sau adipos acoperii de o mucoas intact, fiind denumii polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate.

Papiloamele scuamoase

B. Tumori maligne

carcinoamele esofagiene reprezint aproximativ 6% din toate cancerele tractului gastrointestinal i de obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv.

Carcinom cu celule scuamoase reprezint 90% din cancerele esofagiene, cu o rat de supravieuire la 5 ani de doar 20%.

Adenocarcinoame

Carcinoame cu celule scuamoase

Localizare aproximativ 50% din cazuri sunt localizate n treimea inferioar a esofagului

Macroscopic - s-au descris trei forme:

1. Forma protruziv (60%) se prezint ca o formaiune exofitic polipoid, care proemin n lumen

2. Forma ulcerat (25%) se prezint sub forma unei leziuni ulcerate ce se poate extinde profund n structurile nconjurtoare, cu afectarea :

cilor aeriene fistule, pneumonii

aortei sngerri masive

pericardului

mediastin

3. Forma infiltrativ, plan (15%) ce tinde s se dezvolte n interiorul peretelui esofagian, cu ngroarea acestuia, care devin rigid i cu ngustarea secundar a lumenului.

Microscopic

Celulele neoplazice scuamoase variaz de la forme bine difereniate, cu perle de keratina epiteliale, la cele slab difereniate n care nu se evideniaz diferenierea scuamoas.

Carcinom cu celule scuamoase. Se observ o leziune ulcerat, mare la nivelul esofagului

ADENOCARCINOMUL

Definiie tumor epitelial malign cu difereniere glandular

n ultimele decade incidena acestui tip de cancer a crescut, n SUA fiind mai mare dect cea a carcinomului scuamos

Majoritatea cazurilor se dezvolt n prezena esofagului Barrett, rar apar n prezena unei mucoase gastrice ectopice sau la nivelul glandelor submucoase.

Prognostic prost, rata de supravieuire la 5 ani fiind de aproximativ 20%

Etiopatogenie i factori de risc

Fumatul

Obezitatea

Esofagul Barrett determin o cretere a riscului de apariie a adenocarcinomului esofagian de 10% . Studiile moleculare au sugerat c acesta este un proces complex, cu o perioada de laten ndelungat asociat cu multiple modificri genetice (supraexpresia genei p53, amplificarea

c-ERB-B2). n acest proces, un pas important l reprezint dezvoltarea displaziei.

Adenocarcinom esofagian aspect macroscopic Se evideniaz o formaiune tumoral exofitic, ulcerat la nivelul jonciunii gastro-esofagiene, ce se dezvolt la nivelul unei mucoasei de aspect granular (esofag Barrett

STADIALIZARE

Stadiul 0: se gasesc celule anormale doar in stratul intern al mucoasei;

Stadiul I: cancerul este identificat doar la suprafata mucoasei;

Stadiul II: cancerul a invadat straturile profunde ale esofagului si tesuturile din apropiere sau ganglionii limfatici;

Stadiul III: cancerul s-a extins in alte zone ale corpului.

INVESTIGATII

Esofagoscopiacu biopsie intit

-principala metod de dg.- evideniaz:

- leziune vegetant

- leziune ulcerovegetant

- stenoz asimetric

Examenul radiologic evideniaz:

- imagini lacunare

- ni de aspect malign

- stenoz neregulat, excentric

Ecoendoscopia i computer-tomografia:

- precizeaz gradul de invazie a peretelui esofagian

- stabilete extensia extraesofagian a tumorii

CANCERUL GASTRIC

!Carcinoame gastrice reprezint mai mult de 95% din tumorile gastrice maligne, cel mai frecvent la nivelul poriunii distale gastrice, localizarea preferenial fiind la nivelul micii curburi a regiunii antrale i pilorice.

Carcinomul gastric precoce

este definit ca o leziune limitat la nivelul mucoasei i submucoasei, indiferent de prezena sau absena invaziei la nivelul limfoganglionilor.

Nu este sinonim cu carcinomul n situ, ultimul fiind limitat la nivelul suprafeei epiteliale a mucoasei

Carcinomul gastric avansat este un neoplasm ce se extinde dincolo de submucoas i peretele muscular .

Cancerele gastrice de tip intestinal i au originea la nivelul zonelor de metaplazie intestinal

Cancerele gastrice tipul difuz sunt de obicei forme slab-difereniate sau anaplazice, cu originea la nivelul istmului glandelor gastrice, fr a se evidenia metaplazie intestinal

n funcie de pattern-ul de cretere macroscopic s-au descris trei forme, ce se pot observa att n formele incipiente ct i cele avansate:

Exofitic formaiune tumoral ce protruzioneaz n lumen.

Plan sau uor depresibil nu se evideniaz clar o formaiune tumoral n interiorul mucoasei.

Excavat pierdere de substan la nivelul peretelui gastric, ce poate avea aspectul unei leziuni ulceroase

Adenocarcinomul gastric

Epidemiologie

Tendin n SUA + occident

n Asia + E.E. tendina

B/F=2/1

Populaia de culoare

Etiologie

Factori de risc exogeni

Factori endogeni

Factori de risc exogeni

Dieta srac n proteine i grsimi

alimente afumate, srate, condimentate

consum crescut de nitrai

consum crescut de carbohidrai

Factori de mediu expunerea la radiaii sau poluani

Factori socio-economici

Factori de risc endogeni

infecia cu HP rspuns inflamator cu atrofie mucoas, metaplazie, displazie transformare malign

sexul, vrsta, rasa, motenirea genetic

grupa de snge A, O

virusul Epstein-Barr

gastrita hipertrofic risc

R G-E + obezitate risc de cancer proximal

polipii adenomatoi risc

U.G. risc 1,8 %

Gastrectomia parial > 15 ani

Printre factorii protectori:

vitamineleC, E, B1, B6

seleniul

fibrele, fructele

Surse de carcinogeni sunt:

aliment. conservate (prin uscare, fum i sare)

Helicobacter pylori

rolul su carcinogen nu este clar dovedit.

Tablou clinic:

CG precoce frecvent asimptomatic

cnd exist simptome de tip dispeptic

CG avansat polimorfism clinic:

Durerea acut sau cronic:

survine la > 70% dintre bolnavi

frecvent n localizrile la nivelul corpului i ale micii curburi

imediat dup mas

de obicei zilnic

nu este calmat de antiacide sau alimente

intens, cu iradiere posterioar poate indica penetrarea n pancreas

Disfagia

n CG proximal care invadeaz cardia

Vrsturile alimentare

apar tardiv n cancerul antral obstructiv

HDS

manifestat prin hematemez i melen

Perforaia

determin peritonit i abdomen acut

Extensia la colonul transvers

poate determina o fistul gastro - colic manifestat prin vrsturi cu caracter fecaloid.

Alte simptome i semne:

alterarea strii generale

anorexie

scdere ponderal

Metastazele pot determina:

hepatomegalie cu icter

ascit neoplazic

splenomegalie

mas tumoral palpabil n epigastru

adenopatie supraclavicular

metastaze la nivelul SNC, pleuro-pulmonar (tuse, expectoraie hemoptoic).

Explorri paraclinice

1) Teste biologice uzuale

mai ales n cancerul gastric avansat

- VSH

- an. hipocrom, microcitar determinat de hemoragiile oculte

- teste de colestaz (meta. hepatice) crete FAS, GGT

- fibrinogen

2) Markerii oncologici

*Antigenul carcinoembrionar (ACE)

n CG precoce, ACE > 5 ng/ml n 4,5 % din cazuri

n CG avansat n 19-35% din cazuri

ACE postoperatoriurecidive sau meta

*Antigenul CA 72-4

mai sensibil dect ACE

mai specific, n diferenierea condiiilor benigne fa de cele maligne

3) Examen radiologic

prima explorare diagnostic, n evaluarea clasic

numeroase aspecte n funcie de localizarea tumorii i forma sa anatomopatologic (infiltrativ, vegetant, ulcerat)

4) Examenul endoscopic

foarte important pt. dg

biopsii multiple, n funcie de leziunile constatate cu prilejul examinrii

Alte examinriECHO abdominal, CT folosite mai ales pentru depistarea extensiei tumorii la alte esuturi

STADIALIZARE TNM

T (tumora primar)

Tx tumora primar nu poate fi evideniat

To fr evidenierea tumorii primare

Tis carcinom in situ (tumor intraepitelial, fr invazia laminei propria)

T1 tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa

T2 tumora invadeaz stratul muscular sau subseros

T2a tumora invadeaz muscularis propria

T2b tumora invadeaz subseroasa

T3 tumora invadeaz seroasa visceral peritoneal

T4 tumora invadeaz structurile adiacente (splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul,pancreasul, peretele abdominal, glanda suprarenal, rinichiul, ansele intestinului subire,retroperitoneul)**

** extensia intramural la nivelul duodenului sau esofagului este clasificat dup cel mai profund nivel de invazie, pe oricare localizare, inclusiv stomacul.

N (adenopatiile loco-regionale)

Nx ganglionii regionali nu pot fi evideniai

No fr metastaze n ganglionii regionali

N1 metastaze n 1-6 ganglioni limfatici regionali

N2 metastaze n 7-15 ganglioni limfatici regionali

N3 metastaze n mai mult de 15 ganglioni regionali

M (metastazele la distan)

Mx nu se evideniaz metastaze la distan

Mo fr metastaze la distan

M1 metastaze la distan prezente.

Supravieuirea la 5 ani n CG local avansate este redus la 5-15%, n ciuda eforturilor constante de ameliorare diagnostic i terapeutic.

Circa 20% dintre pacieni se prezint cu boal rezecabil. Riscul de recidiv loco-regional sau la distan este mai mare de 80%, chiar

dup gastrectomia curativ.

Cel mai important element cu importan prognostic rmne diagnosticul precoce al bolii.

Factorii asociai cu prognostic nefavorabil sunt:

vrsta avansat

localizarea proximal

pierderea ponderal >10%

grad histologic sczut (G3-4)

invadarea a >4 ganglioni limfatici

Analiza multifactorial a studiilor publicate relev ca factori prognostici semnificativi:

infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei)

prezena metastazelor ganglionare.

TRATAMENT de electie : tratamentul chirurgical (gastrectomie i limfadenectomie).

Carcinomul gastric este relativ rezistent la radioterapie (RT).

Radioterapia poate scdea rata recidivelor locale dar nu amelioreaz supravieuirea ca modalitate unic postoperatorie.

Pacienii cu tumori T3-T4 prezint un risc crescut de recidiv local dup tratamentul chirurgical radical (ablaia tumorii macroscopice), chiar i cei fr adenopatii prezente (No) avnd o supravieuire la 5 ani de doar 50%.

Va multumesc pentru atentie !