LP nr.18

Investigarea tulburrilor aparatului excretor: teste dinamice

Prin probele dinamice se evalueaz capacitatea renal de diluie i concentrare a urinii ca i capacitatea de eliminare a unor substane test administrate. n acest sens sunt folosite probele de diluie i concentraie, probele de acidifiere i alcalinizare, de eliminare a coloranilor, clearance-urile.

"Clearance-ul" renal al unei substane se consider a fi volumul de plasm (n ml) pe care rinichiul este capabil s-l curee de acea substan ntr-o unitate de timp (1 minut), prin trecerea n urin. Clearance-ul (Cl) se calculeaz dup formula general:

Cl = UxV

P

n care: Cl = Clearance-ul (n ml/min); U = Concentraia urinar a substanei (mg/ml); V = Volum urinar (ml/minut); P = Concentraia plasmatic a substanei respective (mg/ml) Pentru aprecierea strii funcionale a nefronului (filtrarea glomerular, secreia

tubular, reabsorbia tubular) se utilizeaz clearance-ul unor substane exogene administrate n cantiti i ritmuri standardizate. Tehnica de determinare a clearance-urilor este identic pentru toate substanele utilizate: dimineaa, pe nemncate, pacientul i golete vezica urinar, dup care bea 500 ml ceai nendulcit, ceea ce asigur o diurez de circa 2 ml/minut. Apoi, atunci cnd este cazul, se administreaz i.v. substana de cercetat (acid paraaminohipuric-PAH, etc). Se recolteaz snge i urin la intervale de 20-30 minute pentru snge i 40-50 minute pentru urin. Se dozeaz substana utilizat n ambele probe biologice, apoi se calculeaz clearance-ul dup formula de mai sus.

a. Clearance-ul creatininei endogene (Clcr) investigheaz rata filtrrii glomerulare (RFG). Este cel mai utilizat n practica medical, avnd avantajul c nu necesit injectarea de substane, ci numai recoltare de snge i urin. Creatinina este filtrat glomerular i secretat tubular n procent de 20-30%. Valori normale la aduli (corectate pentru 1,73 m2 suprafa corporal) pentru brbai sunt ntre 108-140 ml/minut, iar pentru femeie 90-130 ml/minut. Dup vrsta de 60 ani valorile scad la ambele sexe. Valorile sczute se ntlnesc n:

* condiii fiziologice: cnd scade diureza, n efort fizic, regim hipocaloric, regim hiposodat, durere, team, frig, cldur;

** condiii patologice: glomerulonefrite difuze acute i cronice, nefrite interstiiale cronice, nefropatii diabetice, obstrucii vasculare renale, deshidratri,

insuficien cardiac, etc. Valori crescute apar n: stri febrile dup administrarea de antitermice n glomerulonefroz.

b. Clearance-ul ureei (Clu) - Van Slyke, dei este n parte condiionat de activitatea tubular, prezint totui un indice convenabil de apreciere a filtratului glomerular, mai ales dac diureza este suficient de mare, ceea ce mpiedic retrodifuziunea ureei. Van Slyke a constatat c la un volum urinar de 2 ml/minut excreia ureei este direct proporional cu volumul urinar, realiznd ceea ce se numete clearance-ul maxim n valoare de 75 ml/minut dup formula UV/Us. Dac volumul urinar este sub 2 ml/minut, se realizeaz un clearance standard de 54 ml/minut.

c. Teste care exploreaz predominent tubul proximal - Teste care exploreaz funcia de secreie a coloranilor Testul cu PSP - este o prob semnificativ i nespecific. Ea d indicaii asupra

capacitii funcionale a sistemului tubular renal. Tehnica: dimineaa pe nemncate, bolnavul bea 600 ml ceai nendulcit. Dup 60

minute i golete vezica. Imediat se injecteaz i.v. 6 mg PSP, iar dup 15 minute i 60 minute se recolteaz urina; se determin cantitatea de urin i se cerceteaz colorimetric procentajul de PSP excretat. La normali n primele 15 minute se elimin 25%, dup 60 minute 55%, dup 2 ore pn la 90%. n afeciunile tubulare eliminarea este ntrziat, iar n nefritele interstiiale concentraia PSP-ului este sczut.

Se va ine seama de faptul c aceast substan este eliminat activ de ctre tubul proximal - 85%, filtrat glomerular - 5% i eliminat prin ficat 10%.

- Teste care exploreaz capacitatea maxim de transport transtubular Determinarea capacitii maxime de reabsorbie - Transportul maxim al glucozei

(TmG) se apreciaz prin efectuarea de perfuzie cu glucoz, crescnd progresiv concentraia glucozei n snge, deci i n filtratul glomerular, ceea ce duce la apariia ei n urin. Primele urme de glucoz apar n urin dup saturarea capacitii de transport a nefronilor slabi funcionali, ceea ce constituie pragul minim sau pragul de apariie al glucozei; cnd se obine saturarea capacitii de transport al tuturor nefronilor vorbim de atingerea TmG. Valori normale sunt: 350-400 mg/minut. Patologic TmG scade n leziuni ale epiteliului tubular (dobndite sau congenitale), sau scderea numrului de nefroni funcionali. TmG este depit n diabetul zaharat.

d. Teste care exploreaz predominent tubul distal Teste care exploreaz funcia de meninere a echilibrului acido-bazic * Testul acidifierii urinii - testul de ncrcare cu clorur de amoniu Dimineaa, pe nemncate se adminstreaz pacientului 5-7 g NH4Cl sub form de

drajeuri sau de poiune aromat. Se recolteaz urina ntre orele 12-15 i 15-18 determinndu-se pH-ul n cele dou eantioane. Un rinichi normal are capacitatea de a

scdea pH-ul urinii sub 5. Testul msoar puterea tubilor renali de a corecta acidoza sanguin. Pozitivitatea probei n pielonefrite este un semn precoce de instalare a insuficienei renale. Nou nscuii au o capacitate renal mai redus de a secreta amoniac comparativ cu sugarii, copiii sau adulii, iar pH-ul urinar la prematuri n primele sptmni de via variaz ntre 6-7.

** Testul alcalinizrii urinii - testul de ncrcare cu alcaline: ingestia a 15 g bicarbonat de sodiu n soluie, provoac dup 2 ore alcalinizarea urinii pn la pH = 8. Testul msoar intervenia tubilor renali n corectarea alcalozei prin creterea eliminrilor de bicarbonai.

III. METODELE MORFOFUNCIONALE DE EXPLORARE RENAL

1. Explorarea radiologic renal: a) radiografia renal simpl. Evideniaz mrirea de volum a rinichiului, care poate fi parial sau global. Pe radiografia direct se mai pot vedea calcificri punctate sau aciforme. Ele se ntlnesc n tumorile cu evoluie lent, n care zonele hemoragice sau de necroz au avut timp s se impregneze cu sruri calcare; b) Urografia i.v. sau pielografia descendent - este cel mai utilizat examen radiologic renal. Se folosesc compuii iodai (Odiston sau Urografin) n concentraie de 60-65% dup o prealabil testare a sensibilitii la iod. Eliminarea substanei se face n aproximativ 30'. Prin aceast metod se pot evidenia anomalii congenitale, rinichi polichistic, uretere duble, tuberculoz renal, litiaz renal, dilataii sau stricturi ureterale. c) Aortografia i arteriografia renal. Se introduce substan de contrast direct n aort, translombar sau prin cateterism femural retrograd. D informaii asupra eventualelor anomalii ale arterelor renale. Este util pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale secundare, al hidronefrozei. d) Scintigrafia. Imaginea scintigrafic normal evideniaz corticala renal, exclude structurile vasculo-conjunctive renale, zona medular i esutul cortical nefuncional. Este utilizat n diagnosticarea bolilor renale congenitale ca rinichiul polichistic, hipoplazic sau atrofic, rinichiul ectopic sau rinichiul unic congenital. e) Echografia, este metoda care prin folosirea vibraiilor ultrasonore reflectate (ecourile lor) realizeaz o imagine care informeaz asupra unei tumori renale, chistice sau solide. Prin echografie se poate studia rinichiul mut urografic, acesta prezentnd diferene de absorbie acustic fa de cel normal; f) Tomografia computerizat este util n precizarea diagnosticului diferenial ntre chist care apare ca o imagine rotund i hidronefroza care apare ca o imagine neregulat. Ea poate preciza i prezena unei tumori, mrimea i localizarea ei. g) Rezonana magnetic nuclear (RMN) - este o tehnic non invaziv care d aceleai informaii ca i tomografia computerizat, dar are avantajul de a nu necesita expunerea la radiaii ionizante i nici administrarea substanelor de contrast. RMN se

bazeaz pe principiul c anumii atomi ca de exemplu ionii de hidrogen coninui n moleculele i esuturile organismului acioneaz ca mici magnei.

2. Puncia biopsic renal i investigarea imunologic renal. Principala utilitate a biopsiei renale o reprezint confirmarea diagnosticului unor boli renale, ndeosebi din grupul nefropatiilor difuze.

Biopsia se practic dup o prealabil anestezie local, n majoritatea cazurilor n polul inferior al rinichiului drept, ptrunzndu-se perpendicular printr-un punct situat n apropierea orizontalei ce trece prin a doua apofiz spinoas lombar, la 6-10 cm distan de linia median. Fragmentul de esut renal obinut prin biopsie este considerat bun cnd conine 10-15 glomeruli i poate fi secionat n 3 poriuni, care sunt introduse n fixatori adecvai pentru examinarea la microscopul optic i microscopul electronic.

Ca examen de strict specialitate, biopsia renal apare ca o verig terminal a unui lan decizional diagnostic i este indicat numai dup exploatarea complet a tuturor informaiilor obinute prin celelalte mijloace clinice i paraclinice.

Investigarea imunologic renal se realizeaz prin metoda imunofluorescenei directe: Coloraia observat la microscopul cu fluorescen relev localizarea depozitelor de complexe imune. Dup aspectul aezrii complexelor imune realizate (liniar sau granular), dup intensitatea coloraiei imunofluorescenei, dup sediul lor, se poate pune diagnosticul unei nefropatii.