HEMORAGIILE VARICEALE

Hemoragiile vadceale repreziDte o comPlicatie re-

dutabili a cirozelor hepatice. Importanta lor rezidd pe

de o pafte ln preyalen.ta ridicatd a cirozelor hepatice, iar

pe de alta in consecintele severe pe care hemoragiile le

au asupra prognosticului paciengilor Aparitia hemora-gii lor este deterrninatb de prezenta hiperrensiunii por-

tqlg dar influen{a insuficientei hepatice este eYidentl ca

de altfel Ei a hemoragiei asupra funcliei hepatice (1, 2).

Fiziopatologie

.ff:peA9l'q!Ui,u pga$_ este o componenti obliga-

torie a cirozelor hepatice. In cazul acestora, obstacolulp€ circulatia portali este intahepatic, la nivel sinusoidal({umefactia celulelor epiteliale $i hepatocitelor, cu

reducerea lumenului sinusoidelorildepunerea de cola-gen in spaqiile Dissd;:comprcsiuni prin nodulii de rcge-

nerarei)obstruarea comunicbrilor intersinusoidale). Pede alti parte, hipertensiunea pofiald poate exista Si in

afara cirozelor hepatice, prin obstacole prehepatice(tromboza de veni porti ori de vend splenicd) saup_o!!! 9pa!i99 (pedcardite constrictive, obstruclii de veni

cavd). Existd apoi o serie de alte-gfgc-liuDi ale ficatul|icare duc la hipertensiune portald. in aceste cazuri.

obstmctia poate fi presinusoidall (schisostomiazi,

sarcoidozi, cirozi bitard primitivd, colangitd sclero-

zantl pdmitivd) sau po_stslqusQidalA(boala veno-

ocluziv5, sindromul Budd-Chiari) (3, 4).in condilii lrormald, presiunea portald variazi intre 5

;i l0 mmHg. Intlucat presiunea portald este influentatdde presiunea intmabdominal:i Qi de presiunea centrald

de umplere venoasd, pentru eliminarea acestor doi fac-

rori se preferd exprimarea g1adj-e!!ubi--dq presiule

venoasi portali. Acesta reflectd .diferenta' dinte p!e-

siunea de iqfun{ife (cateterul impins pdnd la ramurile

miii portale) si prggll11g libere in ve.na iepaticd(cateterul retras in vena- hepaticd). La persoane nomale'

gradientul venos pofial,tru.depdsefte 5 mrnHg.

Comportarea presiunii portale nu este, in toate situ-

a(iile, pamleld cu gladientul venos portal Astfel, in hi-

pertensiunea portall prehepatiqd ;i in cea h9-P4i,c3,p"tg-.

si!,lsqLqul1, deqi presiunea portali este crescuta,gradientul venos portal este normal. In hipertensiunea

portald sinusoidali Ei postsinusoidald hepaticA presiu-

nea portali qi gradientul venos portal cresc in paralel.

in sfdrgit, in hipertensiunile portalerfoiqgpj'qcq gmai '

entul venos portal este norryal, iar plesiunea portald

crescuJ4 (4, 5).in ciiozete-lie-1iiti.iE; hipertensiunea pofiali are doud

comoonente: debitul saqguin ponal si rezislenta ponalS.

FIuxul ponal ..r. -a.p.nJ"n,

S"naebitul cardiacrde dila-

tulio -rftuhnl"l

5i de"volumul sanguin portal. in an-

samblu, rezulti o cirqgl4tiqj-q!&-4-h1p,e$jaga!9!. La

randul sau. fezislentaiascuTfdare o componentd anato-

mici reprezentatd ddlrjlbroza in spaliile Dis\egdisparitia

fenesbelor sinuqgidale $i, pdn aceasta, a comunicdrilor

intersinusoiddel$tumefactia hepatocitelor, indeosebi in

cirozele alcoolice, prin acumularea de gdsimi (steatoza

hepaticd),l,ldompresiunea nodulilor de regererare. Dar

etistd si o comDonentd functionald (Uezvoltarea

miofi broblastilor din celutete siieiat#fi-i'ofi broblasti care

sunt capabili de conkactie sau de relaxare sub influente

Oliviu Pascu

medicamentoase). Mai mult, circulatia colaterala care se

dezvolte este previzuti ctl musculaturd netedi, fiind

capabili de activitate contractili.lmportanta pr2rcdci a acestor date rezidi in posibi-

litdtile rcalc de influentare a hipefiensiunii portale si' in

consecin[d, de ptevenile a henoragiilor varicea]e !i de

inteNentie terapeutic[ in timpul hemoragiei variceale

active (4, 5, 6).Erirtenlr hipe[ten.iunii porlrle presupune apilri l i i ]

ciI4aJigj colatglale. Aceasta se poate dezvolta ia nivel

elgggqn. realizAnd vzu'icele esofagiener la nivel !9gg-mentar, prin lecanalizarea venei olrbilicale, rellqpg!:llq

neal gi Ia nivelul jgr4tiulti ala{ectde, dand nastcrc la

hemoroizi.Pacientii cu cirozi hepatici pot faca hgmoragii care

si aibi cauze si sedii fbarte diledte: din varicele esofa-

giene gastrice, din gastrolatia potal hipertensivd, din

hgttg1oiz,i. Mai mult, pacientii cu ciroze pot dezvolta

ulcere gasglcg sau duodenale, gastrit! erozive, sindrom

Mcllor)-wei"s eLc.. care pol l i \t l lsa \angerAli i.

Varicele esofagiene se dezvolti din cauza hiperten-

siunii potale, as-a incit vor fi prezerlte si la pacientii au

hipertensiune portale apdnrti din alte cauze decat ciroza

hepatici. Pentru producerea vallcclor este nevolg ca

gndjentul v.,etps lortal si depisea-sci 1-0-I? qrm-l]c.

Studiile necfoptice arati ci varicele esofagiene sunt

prezente la apioximativ 607o dintre cirotici. in sturliile

endoscopice, frecventa cu care sunt depistate variazh

mult, intre 3J;i 9-819. Prezenli! varicelor reprczintA doar

un rjsc crescut d€ hemoragre.Existi pacienti cu cirozl gi varice esolagiene care

nu fac niciodatd rupturi variceall. Se aPreciazd cildoaro treime,din cei cate au vaice vor dezvolta HDS.

Urmi r ;G- inde lunga le r ra la c i , ,p ror i ln , . r r i v lo l5c

dintre pacien{ii cirotici cu varice fac HDS intr-un an. 321Daci se iau in calcul doar cei la care viiicele esofa- Eplfi

giene sunt de grad mare (l]-I), procennrl celor care sAn-

gereazi cre5te la 3O (l, 5-8).Sisternul venos esofagirn rrtc ttt l t i trtulte compo-

nentei'4trbtul innrcpite l ia l:ple ru t veno\:uperflcial. vc-

nele profunde intrinseci sfiftatul adventitial (figula 2).

Venele profunde 5i cele adventiliale comunicd intre eleprin venele perfomnte. La rindul siu, stratul epitelial

^r. o "-oflpo

ntiJu6epitelial[ ;i un plex submucos.

Prcximal, sistenul venos esolagian se anastomozeazd

cu venele bron$igg, iar distal, cu vena gastrjci stangd

Imediat stpiae4r4i4lr sistemul venos supetficial este

compus din numeroase traiecte longitudinaie 5i for-

meazd a5a-numita p-aliqldd-yelo-4lt unde comunicarea

cu sistemul adventitial lipse$te. Venqle pert-orante sunt

previrzute cu valre fi nu pertnit dccat trecerea silngeltl i

din.pre venele intrinseci spre cele rdvenlit ir le La

pacientii cu hipertensiune portali, sistemul valvula.r

devine ineficitldl,' iar venele intlinseci, un depozit san-

guin. Siiiemul venos int nsec se dilati, fbrmdnd'1-5

coloane variceaie.

sistemului venos la acest nivel) sunt responsabile de

aceasti repartizare,in celelalte-57o {in cazuri, hemoragia se produce din

cauza rupturii vadcelor gastrice 5i, fbarte rar' a varicelor

duodenale. Sdngedlile din varicele gastrice sunt mai

grave si mai greu de tratat decat cele din varicele esofh-

giene (8,9, l0).

Sinusoid

Spatiul Disse

Organitehepatocitare

*fflllx,, - cerura starati

Celula Kuplter

Fibr€ dereticulini

Hepatocit

Figura l. Elellentele care contribuie la realizarea hipertensiunii portale. Se obse|vd f'encstmrea sinusoidelor !i

aspectul franjorat al hepatocitelor, clemente care dispar ln cirozi'

HipcrtcnsiuncAportal l

hipertensiunii pofiale. Componentele influentabile medicamentos sunt

prezentate cu litere cursive.

-depunerea de colagen-rumelaclia hspatocitclor-disparilia fenestrelor

Figura 2. Factorii deteminanli ai

322 in functie de calibru, varicele esofagiene sunt cla-

: - sif icrte in J calegorii: gradul t. abia vizibile. dispar laL?P /i// inrufluti.,?"?iifr. pr-oemind in lumen. dar nu-l ob-

strueazd 5i gradul III, varicele voluminoase, care ob-

strueazl lumenul esofagian (frgura 3). Calibrul esofa-gian se-poate schimba de la o examinare la alta.

Stratul mus(nlar

Variceconfluente

\p-q ffiq9 qcGradul ll Gradul ll l

Rcteauaintraepitelirld

perlornnte

Itlcxul YcnossupcrficialRclcaua

intrrepitelioli

Venelc irtrinscci

Sisfcmul extr:nsecadventitial

Figura 3, Sistemul venos esofagian.

Figura 4. Clasificarea graduali a varicelor esofa-grgne:gradul I: abia vizibile, dispar la insuflatie;gradul II: evidente, nu dispar ia insuflagie, nu

obstruiazi lumenul:gradul [II: mari, tortuase, confluente, ocupd in

intregime lumenul.

in general, varicele de calibru mic cresc progresiv,

dar se inregistreazd si regresii, la alcoolicii in sevraj,

sau in cirozele autoimune, dupi batament. Se esti-

meazd cd varicele ajung la gradul III dupi aproximativ

4 ani de evolulie a hipertensiunii portale. Varicele sunt

intotdeauna mai voluminoase la nivelul jonctiunii eso-

gastrice, pot fi acoperite de mucoasa esofagiand nor-

mal6, avdnd q oarea acesteia, albastrd, sau albastrd-

violacee. E914319194- este de asemenea importantd:

numai supracardial sau sd ocupe l/3 inferioard,l/2 din

lungimea esofagului sau sd fie vizibile ;i in esofagul

super io r (1 ,5 ,6 ) .Pe slpftIfg&t-y4r1-selor pot fi prezente a$a-numitele

semne rosji. Ace\ter pot f i pelele roii i cr cirelsa

(ff i;e,t sfol/, striuri le sau marcile longitudinale

rosli (red wale marking;), care sunt dilatatii vasculare

pe peretele variceal (vq!g9-pe-v.4i99) Aceste modifi-

ciiri apar la varicele de gradul III. Riscul de sAngerare

creste de la 9-107o in absenta semnelor ro;ii, pAnd la

b0?o cdnd acestea sunt prezenle. Esle o conslatare im-

poftantd ce permite selqctarea pacientitqr Pentru-pro-fi laxir primu lui episod hemoragic.

B"icrierea endoscopica a vlricelor trebuie si

cuprindi mai multe preciziri, corelate apoi cu riscul de

sdngerare (tabelul I).A \rfel. ca ;K!g!*F rSS: p_qltru \algqf lea.,Yari

-

ceali, putem enumela:' i rricele de grad mare (III). co-

loratia albastd a acestora,'sbmnele roqii de pe supra-

fatavaicelor (red color sign), ,,mdrclle" rc$ii (red wale

rr.rr,(in8J, puncrele rogii ca cireqa 1' herry rctl spor).i- culoarea rolie-difuzi. droziunild.'extinderea sXperioa-

rd a valicelor (treimea medie si superioard) $iltlasa C

Child-Pugh a cirozet.Mecanismele prin care se produee hemoragia nu

suut complet elucidate. Desi tentantd, din punct de ve-

dere teorctic, eroziulea peretelui variceal in ulma re-

fluxului gastro-esofagian nu a putut fi demonstratd

in cazul pacienflol care prezintd hemoragii, nu s-a

constatat prezenta cu frecvente crescute a esofagitei si

nici efectul benefic al terapiei indelungate cu antiacide

Tabelul I

Caracteristicile varice lor e sofagiene

Gradul I

Descrierea endoscopici a varicelor Riscul de sAngerare

MArimea:mici - gradul I: abia vizibile, dispar la insuflaliemi.jlocii gradul II: persistent€, proemind in lumen dar nlu obstrueazemari - gradul ITI: percistente, tortuoase, obstrueazi lumenul

Extindelea:supracardiall/3 int'erioardI /2 inferioardin esofagul superior

Culoarea:albdal-bastrd

Semnele rogii:petele roEii ca cireagamdrcile (striuri le) rogii

m ic

mare

mic

matemare

mic (sub l0%)mare

mare (-60?o)mare

(inhibitorij receptorilor H2). tfi4ecanbfri-]acceptatastdzi este cel al exploziei peretelui variceal, ca urmarea strlgE iil!$lg.a-ntarrudijueEltggelg. Efortul deridicare, tusea, cref tglglqllq-9,plgq!!!!!j.rU!a4bda-minale (ascitele mari, instalate raPid) sunt factorii ceimai des lntdlnili. De$i nu existi o corelare directd intregradul hipetensiunii portale $i ruptura vadcelor, existddovezi care arat6 cd este necesar6 o anglqf!{Pryilulevariceald pentru ca explozia se aib6 loc (49!!9!]!po(al,q$!g 12 mmHg). Ca faclori (e risc. sunt de no-tar ii mb-diirczrile in volumul plasmatic. reducerea co-agu,la!ilj16$i si gmdul de afqctare a ficatului Cu pri-vire la acest ultim aspect, datele cercetirilor aratd cdpacienlii cirotici din clasa C Child-Pugh sangereazamai ftecvent decat cei din clasa A (l l).

Studiile efectuate in Italia au ardtat cd pacientii cuvarice de grad mic. fird semne rosii 5i cu rezervifunclionali hepaticd bund sdngereazd intr-un procentredus (67o). pe cind la cei cu varice mari. cu semnerogii pe suprafali qi funclie hepatici profund alteradriscul de sAngerare aj unge la76Vo, De asemenea, sdn-gerdrile sunt mai frlg/qlts 9i mai grave la ciroticidecdt Ia pacieiiiiii hipertensiune portald de altEcauzd. (4).

UnF&iotditGp"ntruproducereahemoragiilorlacirotici este consumul de egi!g@!S4g-*$99-{jry. Unete srudii recente su6liniazi rolul ipE&L-bjggJEq, in producerea hemoragiilor variceale Se5lgereazd cd eoisoadele i nfec! i oale pr!n-.g!@e-

.Eill.Qre;q presiunea portald prin inducerea secre{iei deendotelind 5i a altor compugi vaso.constri-ctori depen-ofi

"u G-.lt tooxi g" nnia.

tG.ravitatiri) sdneerlrilor variceale este foafl e mare.t#J^

qgm6.in cursul primului episod hemoragic.

fiind de peste"l9%;757ddintre aceste decese su inin

cursul plmei sdptimini de la declan$area hemoragiei,

Lq q-C@q!!4li de la hemoragie, mortalitatea atinge

4Q-5QVa dit caztrdj. Mortalitatea este fo449 .ridiqata la

cei ce repete. in timpul spitalizdrii, hemoragia qi

aproape Zlj pot repeta episodul hemoragic (6' 12).

Riscul creicut de repetare a hemoragiei apare din

cauzdrlmodificid!9r din a!s191ngl .splahnig, survenite

dupd primul episod hemoragic, llnumeg:festerla Le:zislcu-tei- jn circulalia colaterald;3trqsJglqq --v,glgmqllfisan€uin, stimulatd de prezentra sdngelui in intestin $i

. lrrg$19!11pjegiunii. polale, ca urmare a mdsurilor de

reechilibrare supradimensionate.,:ljngg]l@dqitati se explic6, Pe de o partef prin

g4f{4!e-4 hemoragiei, care in rupturile r4a:i poateduce la exanghinare, iar pe de altd pan€prin r,ejgryg

figabrut't ucp*ica rg4lad. in tunctie de aceasta' he-;oragia poate apdrea la pacienlii cu rezerva func-tionald hepatic5 s4lisfdq4-ta4le (stadiile Child A 9i B)sau la pacienlii in -stadlql;C. BgYqgIgS acestora dinurmd dupd episodul hemoiAgic este foarte dificild, maiales daci4 hemoraeia a fost masivd sau hemosnza s-arealizaLtdrzil. in iceasti siruitie. pierylerea de s6nge.cu consecintele hemodinamice Ei ischemice, dere-gleazi dq-lgliv-lulclia hepatice, pacientii intrand in

De_zs-c.l-rj.!!-b-ta,r-ea de acest tip poate su eni si la 323pacienti din stadiul A.si B Child. mai ales daci hemo- ;;-;,iagia este masivffii hL ie"6'fr8+e. motiv pentru care "'', ""'

instituirea rapidd qi efiiigntn a misurilor terapeuticeare o importanti majord in creQterea numdrului de

supruvietuitori.

fiioaLic la care este prezenti er-rcefalopatia qi la care

iff ien1a hepatici este ireversibilh. in asemenea situ-

in sfdrEit, hemoragia poate surveni in faza

a1ii, hemoragia face parte din complexul clinic final, iar

zeazi piln q4#4Ly9!&4qq$l€4ileg ce determind ogastrice Si cate, la examenul

cu aspect de Elgle-pe toatd intin-

punct de vedere endoscoPic, se

clasificd iigradi de severitate. Gasropatia ,qr1ggi] se

cataeteizeazd p:jn aspectul tigrat, in piele de 9arpe, al

mucoasei, pe cdnd in formele '(111191p apar eritemul $ihemoragiile punctiforme sau difuze (4, 5).

Gastropatia portal hiPe ensive apare ca urmare a

cr€gsli&*lu, sa :yrl^ ryglTlsg?::j _ff'!ti..,

hemostaza iiiu are repercusiuni asupra mersului bolii.

totusi, intrucat este destul de dificil de evaluat exactgradul afecttuii hepatice al fiecdrui pacient, CIISUFsenerali va fi de realizare a hemostszei. in speranta ca

..-w.-<'..--.-!.-'--

bolnavul are incd rezerve functlonale. lar enceralopaoa

a putut fi indusd sau agravati de hemoragie. -

WjglLgSSYk" sunt responsabile $ p aintl

sinsa;t;'iEiiioticilor, dar ele pot fi descrise la aproape

20i dintre cirotici. Sunt clasincate ill;l4lggili!!.p!]

1-!in care v-aric-ele. .gasrice sunt o iiGiiiie a celor

iiofagiene. itipyl ll in care exjsl5 varice Ia lqululgasrric. dar sunl--in--ea!tinu-f!a!9 cu cele esofagiene(fieura 45 si\llull]|in care varicele gastrice sunt@-late qi prezente.doar ln fomix. Acestea din urmd repre-

zintd, adesea, o manifestare a tr.ombozei venei splenic9(4,6) .

Figura 4. Varice esofagiene gr' II care se prelungesc

in stomac.

Gasrropatkt nortal hiPertensivd este o mani[estare

a hipertensiunii portale la-ii l gastric. Se caracteri-

encetalopatie hqsaljgllg[ldlgui.(3. I 3).

endoscopic,d9.ql{pg'

324 dar nrobabil si prin cgngg+$i1,1. ca o consecin(d ahipertensiunil porta le.EiiEJesponsabilh- pentru sq1g9-rdrile ciroticilor in 8-204a din cazuri. In mare parle.

":,reprezintd cauza aneE-rilor ciroticilor chci. cel maiadesea, constituie cauza unor sangglLl,llqtlige'ocg&). Poate regres4,lp,q44n sau in !!!!1l94d9liipr.e-siunii port4le, prin misuri med,lcale sau decompresive.S-au descris agravdri dag!:S]S&!.laptE

hemoraeiile medii gi severe rdsunetul hemodinamic este

importait. ttipii*tlui!" si tahicardia sunt prezente in

repaus (pierderi de 1500 ml) sau se constatd qi in clirq-

statism cu o frecvenli a pulsului de peste 100 bdtei/mi-nut si scdderi tensionale cu maxima sub 100 mmHg(pierderi de peste 2l). La pierderi de Peste 2500 ml(peste 507o din volumul sanguin) se instaleazd qocul, iar

d""gSljog!9jlrlqli,Iapid. --e

Pacientii sunt cu suferinta hepaticd cunoscuta sau

sunt prczente sgllneled!4i$g!?l?qryi-4eP4tlc&: as-

cita, splenomegali4 circulalia.colateralE, icterul, rubeozapalmad, stelutele vasculare qi encefalopatie hepaticd

De altfel, consecintele pierderii de sange asupm

ficatutui sunt importante. Pe de o parte, o!&eigg

Cap.Vlll

\

e;-aial se intelnesG(freiveru labirotici, dar este inde-fpfgge$-ES-S-Pi(gnstunra poft ' Ejllglggid se ca-'racterizeazd orin dilatarea struc-tUtilor vasculare de la

vascular

nivelul mucoaselanhale, cu formare de tfg4!L9e

Figura g Stomacul in pepene verde: se observd

congestia longitudinali, radiald a mucoasei antrale.

Tablou clinicin marea majoritate a cazurilor, hemoragia se ma-

nifesti prin hematemeT; rFasiv6, in repelilie, insEltd

de melini sau qmltorgglg. lEliddl@*ste abun-denti, cu sdnge roqu sau cu cheaguri. SAngeririle mari,insolite de tranzit accelerat, se pot manifesta prinrectoragii (hematocheie), ln aceste cazuri. se impunediasnosticul diferen1ial cu o hemoragie inferioard.

(Son-fa-de-5-sp-ii6!i0 sau' endoslQpjltabi leste diagnos-ri-d@ap-. cdnd himoiagia este laminard si,deci, ruplura esofagiana este de dimensiuni mai mici.

in tunctie d" 1@@' hemoragiile Pot fi mici.nlijlgg! sau severe. [n primele. mai rar intilnite la ciro-tici, semnele clinice sunt reduse: ameteli, tahicardie laefort, cu scideri tensionale nesemnificative. In

deficitard reduce procesele de regenerare 9i hipoxia

tavo*rizeazA necroza henatocil4ia-iar pe de alte paae.

prsr.ntu taf;Fiii.in itn.siin consLinrie substratul gene-zei {flctorilor toxici (in special amoniacul) care vor

declanga sau accentua g+gefalopqtia pg{alar

Exploriri diagnosticeEndoscopia diagnosticd este obligatorie deoarece

pacientii cu cirozd cunoscuti sau evidentd pot sangera

gi din alte cauze: ulcere, gastrite erozive, sindrom

Mallory-Weiss sau cancere' Ejxlgscopic, se evidentiaz d

alte cauze potential hemoragice, coroborate cu datele

cliniie si gpdoscopice care pledeazd pentru hemoragievariceal*brezenta hematemez;isdr'istenta ascitei, cir-

:i rt\-

lpulatiacolaterald tegumentare!?tadiul avansat Child-j lculauacolalelala tctsurrrcrr

Pugh$ipocoagulabilitateaiitaie@radut mare al varicelor qi

f lemnele rosii Pe suprafala acestora (l ' l6).

Ecografia ofera date importante privind aspectul

fi-catu,lui, prezenta as4lqi, Precum $i date privind arbo-

rele Dortal: dimensiuni, circulalie colaterald, veloci-

tate, &iiienla trombozelor. CT.?.LEW sunt utilizate

. raft;oii)la pacientii cu hemoragii digestive, din cauza

iiliratiei pacientului, dar si pentru cd nu aduc elemente

diagnostice suplimentare qi au un cost ridicat (17)

Tratamentul hemoragiilor varicealeObiectivele tratamentului cuprind pe de o parte

prevenirea primului episod hemoragic, iar in prezenla

sdnger6rii se impun mAsurile de reechilibrare hemo-

dinamicd, hemostaza gi apoi prevenirea recurenleihemoragiei.

Prevenirea primului episod hemoragic

Hemoragiile variceale au o gravitate deosebitd qi'

cu toate progresele terapeutice importante, rata morta-lit5lii rdmAne ridicata. De aceea, in planul terapeutic alpacientilor cu cirozi tebuie inclus qi obiectiwl Pre-venirii primului episod hemoragic. Deqi datele suntadesea contradictorii, avantajele instituirii acestui ha-

tanert nu sunt negale, exisdnd, asa cLllrl alll vitzllt,

premizele leoretica ale posibil i t i tt i lor de intelventie ln

fapt, orice miisuri care |educc,presill4e-a poltall l)oatcfi eticiEilti. de la'ditildticele care scad volumui san-

guin. la bcLablocaltclc ce reduc debitul cardiac 5ipdri la

'medicamentcle care inlluentcazi terjtofiul

splahnic sau pe cel al colateralelor.Trebuie letinut, maiintii. efectul favolabil al abi;Ji

ner1 . i in c i rozc le l l co , ' l i ce . d r l s i tn cc le r i t r t ' l l c '

d ' i i , ' p l i ienr i i \ r rn l con \ur l r ' r lo f i Jc a lcoo l Sc in rpr lne

aDoi necesitatea tratamentului -qflciellt -al -asQitei !i al

complicaqiilor srte. rna-iaiei a peritonitei bacte cne

spontanc.Metode le mcd ic . r t l t i t t lo l 'e de p le \en i l c \ i / ca / i

reducerea presiuDii portalc. Existd cateva posibil i t i t l

de rntervenle.Bcrabloulnli i ncselccli\ i . propr.rnololtt l si naJolL'rlul

rclrorterru a prin reclucctc,r dcbli i l [ l-.]rt rJir ': ' i pritt ra'o-

constrictic splahnicil. Rezuliatul cste sciderea presiunii

portale. Doza este aceea care, la 12 ore de la adminis-

trare, reuseste si reduci lrecventa pulsului cu 25'l''

Administrarea nadololului este mai simpll si se pare' cu

mai putine efecte secundate. Prevenirea prinuJui episod

hemoragic pare ccfti, astM incAt constatarea la un

cirotic a varicelot mari 5i cu risc hemolaglc lnpune

adninistrarea de duratir a betablocantilor (18. i9)

N i t r i i i i - r r i t rog l i ce l in l . d i r r rn i r i l l cs i<osorb i t m ' r -

n,,Diirriul. prioOt-rc v.g.Xdilar,atie plitt lbrtttrtca de NO

5i reduc plesiunea portali atdt prin dilatcrea sistenluluj

port, cet si prin reduccrea rczistenlei (tot plin veno-

dilatatjc) la nivel post sinusoiclal si pc sistemul circu-

latici colatcmle. Se adnjnistreazl pacienti lor care nu

tolercazii belablocantii. Studii reccnte ari lt i l cIc!terea

eficientei terapeutice ptin asociereir de nadolol crt

isosorbit-mononitrat (20)Sclcroterlpir cndoscopici nu s-r dgvl!-i-t r.! l i l i i-Ur-

plcreniier ptirnului episod licholagic. br trlr i mull '

poric b-relt l- i i r iul -her

nbiagi, Primele rtudi i i rtdic:ru

rezllltate tavorabile, incurajatoarc, defi nu existd baze

teoretice solidc in favoiuea utilizlrii salc Mai nlult,

dificu]tatea |netodei !i complicatiile care Pot aparea,

explicd, cel putin ill palte, crclterea mortalitifi ]a

pacienti i la care s-a practicat sclelozarea. in sctrimb,a varicelor esofa-

tFn . a ; ; . . ; . ; r , ; c re r "n . Unetc i lud i i recen le i r l l r

prevcnirea mai cficientd decat prin rrtilizarea betablo-

cantilor (21).

Tratamentul propriu-zis al hemoragiilor vart-

cealeAre ca obiective ret'acerea pararnctrilor hemodi-

namici, hemostaza 5i prevenirca unor noi episoade

hemoragice.TratatltentLll inillnl cupt incle eYalr+3rea, gravititij

herloragiei prin estiflarea siingelui ..pierdut, evaluAnd

amploarezr hematenezei, numirul virsiiturilor $i al

scaunelor melenicer comPoltarea palametri lor hemo-

dinamici, stabil izarea slu instabil itatea acestom Bol-

Davul este internat, dc reguli, intr-un serviciu de te,ra-

Die iIrtensivi, iar plasalca unui (unor) catctel venos se

i;trfi;;;ni"r a tncepe cit mai npid restaurarea vole-

nrici. 5i reclLesarea semnelor vitale. Solll.l{91]l?9f9qq- 32 5lecul.rre .ru chirtr .erul trzi.rlogic se cJnrinislrca/i C---r r rp i r l . l ra t rs l i rz i i l c de y lge to lJ l \ ru p lasn lJ

proaspiirir isi gisesc utilitatea la citotici deoarece, in

general, existir tulburiri de coagulare. Cantitatea de

senge transfuzati va 1i dictati de refacerea hemato-

aritului: la virstnici pdnd cand acesta atinge 30%, iar

la tincri oaiii -1a17-28clo.

Trebuie evitati suplalmple-

."i irl.r.rl"re caid iiii&izeaze repetarea hemoragiei'

intrllcat o buni parte dintre pacientii cirotici cu HDS

pot avea grade difelite de enccfalopatie portali cu

alterarc mentalir si a rcflexelor' protejalea c5ilor rcspi-

f L ' r i i l l r in i r l l rba{ i t ' cs te i lde \ea necc5 l la ."'ii"rriionzo

r. poote obtine prin mijloace nedicale,

endoscopice sau chirurgicale.

Metodele medicale

Utilizarea hemostazei medicamentoase este favo-

lizatll de litPtul ci sc poate aplica rapid' firri sd 1lc

Iecesari o aparaturi speciali. Din picate' rqz-9J.et9l9

modeste impun uti l izarea concomitentl sau succesivi

; i a alto| mij loace hemostatice. Medicanentele uti l i-

zate apartin grupurilor vasoptesinei fi sonatostatinei'

VttsoDresino (hormonul antidiufetic, pitresina)'p*c curioiiiX"EE"nulti vreme actiunea rasopresineicle i-eglar.e-a volun.tului intravascular !i a6smolaritetii,

precum ;i iirlluen;a asupra cordului (reducerea fractiei

cle etectie), ca 5i teducerea fluxului sanguin splahnic,

prin vasoconstricqie a|teriali splahnici. Consecinta

estc sciderea pre.siunii Portale Efectele hemostatice

apar la num,ii 50"/o dintre Pacienti. S-au descris in-

tarcte miocardice ca urlnare a vasoconstrictici, tapt ce

limitetzd indicati i le Asocierca nitrati lor, prin cre$-

terea ofertei de NO, cu vasodilatatie la nivel sinusoidal

si ln circu)zrqia colateral.l, pare sd crea-sci eficienta

vasopresinei, cu reducerea concomitenti a efectelor

secundare. Aclministrarea se face intravenos sau intra-

ar rc | r l l i n pcr luz i i !on t inue (0 . (17 t rn i l i l i /m in I G/ ) Pr "e i

" r ' r ra t t r ig ly i l l l y t i t le r l ' opres t t t ) dar ma l r les / ' ' r l r -

?rresila, sul'It succedanee sintetice ale vasopreslnel care

1i"iT;l .ti"i"n," ;i cu ettcte secundale mai reduse

(22,23).- Somqtottatillri preparatul sintetic cu actlune

prelungiti, Zitlip,;'i4rt ploduc vasoconsh'iciie splah-

nici selectivi. in plus se produce o inhibilie a secreliel

de glucagon, de acitl clorhidric qi .t-;-pepsinn Admi-

nistrarca se lace init ial in bolus cu 250 pg de somato-

statind sau 50 pg de octreotid, urmate de pefuzii con-

tinue cu aceleagi cantitirti pe ori Rezultatele sunt

supe oare vasopresinei qi cu efecte secundare mai

rcduse.Existi date care demonstr€azd beneficiile asocierii

somatostatinei ori a analogilor ca adjuvant la terapia

endoscop ic i (21 t .- Met, u l, tr,ntidrl.;rLlnlini\ lrat irrjcctabil la 4-6 ore'

pnr r " -opr i

i " rn i i i i i t . var icea lc . Mecan i ' tnu l de

actiune se real)z,eaztr Prin contractia la nivelul sfinc-

terului esofagian int'erior, tavorizind in t'elul acesta

hemoslaza.

326Catvttt

- Balona;ul t:ompresiv (sonda Sengstaken-Bkr-

kemore) este o metodi eficienti de oprire temporari a

ihrifera:rii variceale. Din picate, dupi degonflare, sAn-

gerarea se reia la o buni pafte dintre pacienti. Balo-

nasul compresiv este utilizat pentru efectul hemostatic

imediat, in scopul cd5tigirii de timp pentlu resusclta-

rea pacientului si instituirea unei netode de tntament

cu efecte durabile (endoscopicii sau chirurgicali).

Metodele endoscopice de hemostazd

Sunt cele mai eticiente ii mai utilizate in prezent.

intrucAt endoscopia diagnosticd se praaticl de rutini,

cons l rJ lea or ig in i i v t r i cea le l hemorag ie i i tnpu t le

aplicarea hemostazei in aceea$i sedintd.- Stleroterupid varicelor esofagiene a fost intro-

dusd inci din anii '30 de cdtre Crafbord 5i Frenkner,

care au injectat chinind cu ajutorul unor endoscoape

rigide. Apoi Moersch, in 19,11, publicd o serie de I I pa-

cienti pentru ca, o dati cu dezvoltarca chirurgiei de

sunt . metoda sd nu mr i f t c decr i t pu t in u t i t i za ra . in an i i

1978 - 1979, Paquet si Tcrblanche publici serii mari de

cazuri la care se obtin rezultate favorabile, cu lata de

hemostazd de peste 907o. Era perioada de declin a iun-turilor portocave, din cauza numirului mare de encefir-

lopatii hepatice inregistate la cei operati. Utilizarea

endoscoapelor rigide pdrca o conditie necesari, com-

presiunea cu endoscopul la locul injectiri i f i i ld

socotitd favorizanti pentru mentinerea locald a sclerc-

zatului fi cresterea eflcielttei acastuia. Ultedor, s-a con-

statat ci rezultatele obtinute cu endoscoapele llexibile

sunt similare, iar executarea procedurii mult mai uqor

suportatd de pacient. Metoda a cipdtat o extindere tot

rnai larg5, deqi pentru executarea sa este nevoic de o

tehnica endoscopici foarte buni, avand in vederc laptul

cd se practicd uneori in encetitlopatie hepatici, la bol-

navii cirotici care au pieldut sdnge si al ciror compor-

tament Si reflexe sunt alterate. Chiar $i astizi, dupi

introducafea ligaturilor elastice sau a qunturilor transju-

gulare (TIPS), scleroterapia se practici in cele mai

multe servicii de endoscopie.Scleroterapia a fost. pinir nu de mult, metoda de

elcctie pentru oprirea henoragiilor variceale. Tehnica

de injectare este aceea$i ca la injecliile hemostatice,

utilizandu-se un injector de firmi sau manufacturat.

Soluti i le uti l izate pot f i: polidocanol I2o/r,, eranola-

minl oleati 57o, tetradecyl, moruat de sodiu 57o,

dextrozi sau alcool (6, 24).Injectarea se poate facc direct in traiectele vari-

ceaie (scleroterapie intravaricealii) sau paravari_ceal. O

a treia posibilitate este dditiectare conb,i!la!e, para- iiintravadceali (figura 6). De 1'apt, in hemoragiile vari-

ceale active este destul de dificil de aplicat o tehnici

selective.Se injccteazi l-|ql lu fiecare loc de injectare,

incepdndu-se cu traiectul variceal sdngerdnd, in zona

imediat supmcardiald, apoi circular in.,6-8 pr.trcte, cu o

cantitate totali i dc sclerozant de 10-_lJ ml (24,25).

Figura 7. Tehnica scleroterapiei paravarict'ril:: -.

injecteazi 2-3 ml de sclerozant de o parte si d: ,.:. .

t ra iec le lo r va l i cea le . incepand cu jonc t iune" c ' ' - : -

tricd;i urcAnd 3-4 niveluri Ia distanle de 1-i.: '-

Mecanismele prin care se produce hemost;2. :,

sunt complet elucidate. Teoretic, existe trei necan:.::.

po$bile..iMai intai, tromboza traiectelor varice;].

urma injectiri i sclerozantului intravariceal. StLrr: .

efectuate arati cd produccrea modific;ri lor endoi:-:- '

lui veros, necesare fomliri i trombuiui,-necesiri z:..pe cand hemostaza se produce in minute. A doua t: ' :-bil i tate exploatatd de adeptii injecli i lor pararari;:..

sustine efectul compresiv al sclerozantului a:u::-

lraiecrului trriccai-sangeiJnd. De aici. itt jectarr., .- -

canr i td l i mr r i de sub. lan ld . pent ru o comprer iu r - - - .

mai buni, urmatd adesea de complicati i imponc:.

De fapt, este i luzoriu si credem cd o substante ui, l

d i fuzab i l i . in jec ta l i in t r -un te \u l Iax es le capahr . - "produci hemostazi prin compresiune. Arguln.:-:-suprem impotriva acastei ipoteze este cal al constai::.

eficientei hemostazei, cltiar daci substanta este in-:-'

tatd exclusiv intravar.iceal. in sfAlsit,:.a treia ipoli-:\us l ine con l rac t i r r rbore iu i r r r i cea l la in jee t : r rc r - : .

substante stdine, conrractie doveditd atat experin-,::'tal, Cat ai prin radiograt-lerea cu substan(d de contra:: ,

\ c r i ce lo r , lup i in jec ta re . AceTt tnecan ism l r - : -e rp l i ca apr r i t ia hemoi l rze i imed ia t dupa in 'ec t : - -

sc le rozantu lu i . ind i fe ren t de locu l in jec l i r i i . pa ts ' ,

intravariceal (24, 25).Rezultatele imediate sunt excelente. Hemostllzl ' i

obtine la peste 9070 dintre cazud, iar resdngeririle :u:::

si ele mai reduse cu aproape 5070 tatl de loturi le;:

control. Atat resangerdrile, cat qi, mai ales, supra\l:-

tui|ea sunt strAns legate de starea functionaii hepalic".

cele mai bune rezultate inregistdndu-se la pacier:::

din stadiul A_Child (26, 27)..Prgvcnirea singerdrilor ulterioare sc realize;z:

prin scleroterapii repetate la intervale variabile de -.

episodui hemolagic: 7.zile, apoi la o lun[, qi la 3 luni.

Obiectivul declarat al celor mai multi endoscopisti

este eraiicarea traiectelor variceale prin procesul de,,

trombozl care apare. 59 prefeld injectar-ea'inftavari- y'

ceali sau combiData. Practic, injectarea paavariceali

es:F dii logici, cleoarece produce fi b-roza epiteliuLu i

esolagian, ficAndu-l mai putin vulnerabil la rupturi, lioblitereazd concomitent plexurile intraepitelial si

superficial cate, dttpir tronbozarea t.ilicctelor varice-

ale intrinseci, vor deveni sediul principal ai sdnge-

r ilor.Complicali i le .clerotc|apiei sunl numero!se dar

apailLi-ff66in1i ridicrtr. indeosebi celc tnin.rc.

Dintre acestea, disconfortul sau dureLea re[ostemali

apare cel mai frccveot la 25-50olo dintre pacienli

Uneo se manifesti ca odinofagie Amploarea manr-

festiritor depinde de profunzimea injectirii; cu cat este

mai prot'undd, cu atat durerile sunt mai frecvente ii mai

intense. febla apare la l0-157o dintre pacienti. Compli-

caqiile mai ievere, ca pgdgatri, elr]lolii sau colesliipleuralc, apar rtr. Baclerienti i le 5unt deshll dc frec-

vente $i pe seama loise pune dezvoltarea Pedtonitelorbacteriene spontane postscleroterapie H-emoragiile

esofagiene pdn qeqrQzi extensivi pot apfuea cand se

injecteazd cantit.i(i mafi de sclerczant agresiv (alcool,

moruat de sodiu). Stictudle e-sot'agiene sunt posibiie

dupi iedinle repetatc de scleroterapie. In serviciul

nostru, doud studii efectuate in 1988 fi 2002 arati cA

tchnica plopde de injectarc palavariceali a unor can-

titli modemte de sclerozant este urmati de complicaqii

minore fi putjn frecvente (ligura 7) (1. 2'1, 28).

sigure chiar de cdtre endoscopi5ti fdri experiente deo- 327'ebil i. in mornenlul de farr l igit lura vr|icelor eso[agi-

t ;r;,ene capilr o ra'pindire lot mli mlre si esle prelerata

de cele mai multe servicii de endoscopie Are dezavan-

tajul costului mai ridicat.

t.*t#j ffiFigura 9. Ligatura endoscopicd a varicelor

esofagiene.

Complicatiile sunt mai putin numeroase, dar ace-

teasiir-t i sclerote.aPie: st!i-c!uri, hemoragii din

ulcerele ce iau naltere dupd ligatur5, infeclii pulmo-

nflre, bacterienii. Fatd de scleroterapie, stdcturile sunt

semnificativ mai nre (;1, 30).

Plevenirea unor noi episoade de hemoragie se face

prin aplicarea in sedinte succesive, Ia o luni distantl, a

unor Iigaturi noi, pAnl la erndicarea varicelor'

Su nt u lp,,rt osi rt enic t rnt tsjt r 8u la r .i nr ra hepntic

1TIPS.1 erte o rnero<id - m"odeJnd care irnbinr me(odele

angiogratice si ultrasonografice pentru plasarea unul

tub tle comunicare intre sistemul port 5i cel cav'

Aceait'a necesitd o indemdnare deosebiti' dar se oblin

rezultate foarte bune, mai ales in urgenfi. Se practici

cu proteze autoextensibile de diametre variabile, redu-

cdnd asifel fbarte mult frecven.ta encefalopatiei. 607o se

colmateazi dupi primul an. Aceasta este considerati

netoda de electie in hemoragiile variceale refractare

peni la practicarca transplantului hepatic (31, 32).

^4::2!:E:!J!,w1."3!sSunt practicate pentru reducerea presiunii portale

prin derivarea sdngelui Portal.

Colecl i i pleurale (0,6401)

D shgie (9,20%)

Pirexia (16,91%)

Durere toracic 6 (56,95olo)

Figula 8. Complicali i le sclcloterapiei dupd'188 de

qedi|te de sclerotcrapie endoscopicl cu glucozihiPerbnicd.

LiBanua endoscopicti a voricclor esofagiene este o

lnet;i'ffi6ii:Eaie rrfirizitn 6-i;iiiii3t;afi i; iiiinpln deplasare a unor incle elastice (de cauciuc) pc tmiectele

variceale. Aoestea sunt aspirate in interiorul unui n'lic

tub ata$at vdrfului endoscopului apoi se elibereazl

inelul dc cauciuc care stranguleazi varicele Dupd ne-

crozarca acestuia, inelul de cauoiuc cade. Inilial, zona

ligaturatd afe un aspect de polip cu pediculul realizat

de inelul de cauciuc. Trornboza apare numai dupd ziua

a 2-a de la ligaturi, fiind constanti dupi zina a 5-a. L^

locul ligatu i sc ploduce necloza ischemicl a mu-

coasci, tbrmarea unui ulccr 5i apoi cicatrizarea fibroasi(figum 8) (29).

Rezu[-4[91-e par a fi supelio-are- -scleroterapiei in

hemolqgji le active, abundente. Hemostaza se obqine in

pcste 907o dintre cazuri. Datoritir aplicdrii rapide si

Figun 10. SuntuA. Suntul troncular porto-cav. B. $untul spleno-renal.

Figura I L Operatii de devascularizare (A) Eidevascularizare li transectie (B).

0 50 100 150 200 250 300

t tocave i l

Partiale sau sedife tele lor variante:

(figura 9) rezolvi de fapt:r::]1ensiunea portald, f i ind misura cea mai argumen-::i; patogenetic de prevenile a resengeririlor. Din pd_.i{.. mortalitatea opemtorie fidicatd $i complicatiile,l|)ocorcbl encetrtgp.qtn. care iptle Ia 20_50q dinrepacienti, l initeazl mult indica{ii le. De asenenea, re_ducerea fluxului porl are efecte negative asupra afec_tiunii hepatice (33, 34).

Qewy.ttt-alc1yi1q 1i.gt. g;ofa&L!.Ni. rcallzati. prin tran-sectje si ligatud are el'ecte bune imediate, dar resdn_seriri le ulterioare sunt frecvente (10).

Trunqtktnt.ul .hepiic* rezolvd nu numai hiperten-'iLinea portali, dar si boala de ficat care a determinat,o.in ciuda impedimentelor legate de tehnicitate, de imu-nosupresie, dar md ales de penuria de donatori, rI_mine totusi netoda ideali de tratament.

Bibl iografie

L Pascu O. Hemoragiile digestive superioare. in: Gri_lorescu M, Pascu O. Trutut ale gustroenterologie clitlicii.\bl . l . Bucuresd; Ed. Tehnici 1996:56-tr+.

L Dombal FI. Clarke JR, Clamp SE et al. prognosrictactors in upper GI bleeding, Endoscopy t986; lg:6-l l .

3. Sherlock S, Dooley J. The pofial venous system ancll-.onal hypertension. In: Sherlock S. Dooley J (eds). Dlr"d.re.r,,i the li|er and biliory qjlen. London: Blackwell Sci pub1993 : 132 -178 .

i. Bass NM, Yao FY Portal hypertension and varicealL.leeding. In: Slcisenger&Fordtran's. (;astr()ijltestinol aruj.irer liseuse. Philadelphia: Saunders 2002: l4Bj-1193.

5. Groszmann RJ, Arterbury CE. The pathophisiology ofprfial hypertension, Seln Liver Dis 1982:21 l'jj-1g2.

6. Whipple AO. The problem of portal hyperrension inreliiron to the hepatosplenopathies, Ann Surg ig45; t2231.1-19-155.

7. Socierarea RonrAni de Endoscopie Digestivi (Ed).Termonologia standadizati in endoscopia digestivi. Cluj_\zpoca: 2002: 26-27 .

8. Sivak MY Blue MG: Endoscopic sclerothcrapy of.rophageal varices.In: Sllvis SE. The rapeut ic gt$trointestitl.ll.rr./.)icopl New York: Igaku Shoin 1992: 42-9'7.

9. Barthel JS. Gastrointestinal bleeding. In: Achar E.Cli\i.al gqsttoenterolog). London: Lea-Febiger 1992: l3-19.

10. Kitano S, Terblanche J, Kahn D, Bomman pC. Venous:natomy of the lower ocsophagus in ponal hypertension::r irrr ical inrpl icat ions, Br J Surg 1986; 73: 525-532.

I L Polio J, Groszmann RJ. Hemodynamic tactors invol_' :i in $e development and rupture ol esophageal varices: a:ii.Lrphysiological approach to rreatnenr, Sem Liver Dis

, ! 6 :61 318 322 .Il. Pascu O, Acalovschi I, Codreanu C. Sclercterapia en_

i-. ' r . .Frcd a va.icelor esolagiene, Mcd Int l9gg; 40: 451-457.l:. Burroughs AK. The natural history of va.ices, J

: ' : : i r . r l 1993 : l 7 ( supp l2 ) : l 0 - 15 .: i. Slotzer PO, Wiilen R, Kilander AF. Watermelon sto-

.-.:: .ot onl\, an antral disease, Gastrointest Endosc 2002:r : r : - 9 0 1 .

15. Yusot't I, Brennan R Ormonde D, Laurence B_ Ar-sonplasma coagulation for treatament of watermelon stomach.Endoscopy 2002; 34: 407-412.

16. Pascu O. indrautitor pr.tctic d" endoscopie di14e:i,.tIsuperioorci. Cluj Napoca: Ed. Dacia, 1982: 45-48.

I7. Badea R. Ficatul. In. Tt.tttctt tle ultrasonogMfe clitlit tiBucuresti : Ed. Med 2000: I05-175.

18. Poynard T, Cales P, Pasta L er al. Beta adrener-ci,,antagonist drugs in the prevention of gastroinesiinal bleedjrii I pJl ienls wilh uirrhosi\ i ]nd esoplngell vi ]r tce.: r tr ,r . l , . . .o[ dala and progno.r lc fcctor{ in 58rJ p. l t i rnl, trom r"ur : : ,- .domized cl inical rr ials, N Engl J Med 199l: 324: l53l 15-:S.

l9- Conn HO, Grace ND, Bosch J et al. p.opranolol in :::prevention of the first hemonhage fiom esophago_easrr--varices: A multicenter, mndomized clinical trials. Hepa!olr.!,.l 99 l : 1 :902 -907 .

20. Angelico M, Carli L, Piat C et al. Effecrs ol i\o..:bide 5-mononitrate compared with propranolol on i : : . :bleeding and long-tem survival in cinhosis, Gastroerrerol.r:ll 9u7 ; I l J : l 6J2 - t 6 . l q .

21. Sarin SK. Lamba CS, Kumar M et al. Compari:Lr. . :endoscopic iigation and propranolol fbr the printan prer::-tion of variceal bleeding, N Eng J Med 1999: 3J0: 99S- It_f,ij

22. Garcia Pagan JC, Escorsel lA, Moin(inho E er al l :fluence of pharmacological agents on portal hemod\nan:a.Basis for its use in the teatment of portal hypertension. Se:Liver Dis 1999; t9t 42't 431.

23. Tripathi D, Hayes PC. Review anicle: A drug rherar..I b r ' r he p rc \ cn t i on o l \ i r i c ca l hacmo l rhage . A r rn l : .Pharmacol Ther 2001 ; 1 1 : 131,1 42.

2.1. Pascu O. Which endoscopic sclerotherapy techniqu. :ipreferable to control and then prevent vaiceal hemonhageGastrointest Endosc 1988; 34: zl83-484.

25. Pascu O, Paul J Porr. Endoskopische Wandskler.,ri:-nnrg von Osophagusvarizen, Med Klin 1998: l7:56-5-56-.

26. Smith PM. Variceal sclerotherapy: futher progreti.ArL 1981 ; 28: 615-652.

2?. Banoughs AK, D'Heygere F, Mclnryre N. pirfaus i:studies of prophylactic therapy fbr variceal bleedinc ;:cinhotics, Hepatology 1986i 6: 1407-1411.

28. Iobagiu S, Pascu O, Popovici Cornel ia. Complicarj i l :scleroterapiei endoscopice cu glucozi hipertoni 607.. Clur!-Medical, vol LXXIY 200t; 3: 305-309.

29. Polski JM, Brunr EM, Saeed ZA. Chronology ofhisl._Iogical changes after baDd ligation ol esophageal varicei ::humans, Endosopy 200l 33: 143-449.

30. Laine L, Cook D. Endoscopic ligatjon compared \\ r:-lsclerotherapy for treatlnent ofesophageal vadceal bleedins: .ime tc -ana l ) . i \ . Ann I n te f \ 4cd l q05 ; 123 : 280 -18 - .

31. Papatheodoridis CY Goulis J. Leandro G et al. T.J..-jugular intrahepatic portosystemic shDnt compared \r: : ,endoscopic treatment for prevention of variceal rebleedlns -meta analysis, Heparology 1999 30: 612-61'l .

32. Groupe d'etude des anastomoses intra-hep3ii,rr:,TIPS versus sclerotherapy and propranolol in the pre\enil.:of variceal bleeding: preliminary results of a multicenrer r::rdomized trial, Hepatology 1995: 22: 29j A,-3Ot A.

33. Rikken LF, Jin G. Langnas AN er al. Shunr surge^ du-nng the era of l iver transplantat ion, Ann Surg 1997:226:51-:5.

34- Vlad L. Hipertensiunea pofialr: tratamentul chirur,gical. In: Grigorescu M, Pasctr C). Tattt de gatsttaetlenk)!itt l inicd. Yol l I , Bucure$ti : Ed Tehnici 1997: 153-l56.

-

l rI ,

\

( .: j i : a