hds citeva lucruri bune a3

8/17/2019 Hds Citeva Lucruri Bune A3

1/75

3. PARTE GENERALA

A) MANIFESTAREA CLINICA A HDS GASTRICE;

B) ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii desange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele – acute sau cronice – aleafectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditiicare pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul decoloranti alimentari). În plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuiedeosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc.).

Manifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de :

- cantitatea de sange pierdut.

- ritmul sangerarii (!"" ml pierduti rapid – poate fi fatal)

- continuarea sangerarii sau recidiva ei

- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine

- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.

Manifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:

Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiuneclorhidropeptica care ii da aspectul de #zat de cafea$ (culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). %pare daca in stomac exista la unmoment dat o cantitate de sange & '"" ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului devoma. ematemeza apare numai in sangerarile supraeunale, amplitudinea ei fiind dependentade cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv* ea este urmata de aparitia de scaunemelenice. +entru aparitia aspectului de #zat de cafea$ este necesar ca sangele sa stagneze catevaore in stomac. %spectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.

Melena – inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. aracterele meleneidepind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin "-" ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin ore. u catscaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Înca /-0 zile dupa incetareahemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa #coada a melenei$. +rin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.


2/75


3/75

dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnelefiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsaturasau scaun). În principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si adificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila* sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise

a volumului recipientilor in care se produce varsatura. %precierea exacta a sangelui pierdut esteoricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastricaetc. u toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienticare relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. 3angerarea lenta sauintermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si #oculta$ nu e de obiceiobservata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderiivolumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.

În ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul. a si factor declansanteste unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.

Durere e$"!*tr"' # in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestiade alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. +oate comporta diagnostic diferentialspre exemplu si cu #pill induced esophageal ulcers$ – ulceratii ale esofagului inferior induse prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - ex: doxiciclina tetraciclina clindamicina lorura de potasiu hinidina ;ier tablete.

+oate fi acompaniata de !ret sau ,r*tur".

5esi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest

semn nu apare intotdeauna (%


4/75

L e/me+ul %""' trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea(anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi – verti, lipotimii* se poate aunge chiar la colaps).

E/me+ul b&om"+l trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si

splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale.

+acientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominalacu ascita, eritem palmar, #capul de meduza$ sugerand sangerare in contextul hipertensiunii portale. %ceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare.

Tu*eul re'tl sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozeihepatice (hemoroizi).

E/me+ul $rtulu" re*$"rtor : >rofaringele si cavitatile nazale ar trebui examinate pentru a exclude confuzia cu 53 a unei hemoragii nazo-faringiene. 3e poate evidentia aspiratia

pulmonara la un bolnav cu 53, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta oinsuficienta respiratorie cronica obstructiva. %spiratia poate fi responsabila de ascensiuneafebrila, de peste /" care insoteste hemoragia.

În cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de 53 gastrice si important dediagnosticat precoce - pot apare urmatoarele:

- 3cadere ponderala

- masa tumorala epigastrica poate fi palpata in ? din cazuri

- 3emnul @8-1A>


5/75

- hemteme - de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine dinafara tubului digestiv, de exemplu in cazul unui epistaxis abundent (mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-seeliminarea obisnuita, prin narine)* de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate detraumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel)* de hemoptizie* de consumul de coloranti

alimentari naturali sau artificiali.

5iferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca dincaile respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

etoacidoza diabetica poate induce varsaturi in Fzat de cafea$ datoritamicrohemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei.

- mele+ - o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut,aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negre*

- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioaredata de exemplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul +eutz – Begers : afectiune rara,mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fisugerata de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si aldegetelor* sindromul Aendu – >sler : pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate.)

- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene ahemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu ohipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.

1rebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea

hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara.>data hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa

stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara. În cazul hemoragieidigestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, intimp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. În 53 rectoragiaapare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat.


6/75

- tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie sisunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial.5e asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux,cresterea gradientului de >' arteriolo-alveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiacecongestive.

- tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cuateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,confuzie si dezorientare pana la delir.

5elirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renalaasociate.

- tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbireunilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragierecidivanta.

- coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de oricecauza. =a se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin.

- tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta prin necroza tubulara.

- coagulopatia de consum (soc hemoragic cu


7/75

A. Diagnosticul leziunii hemoragice

2. +rincipala metoda de diagnostic este e+&o*'o$" &"!e*t", *u$er"orHI – aceasta areo acuratete diagnostica de peste 4"2. 5aca (in urgenta) este dificil de realizat tehnicsau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea corespunzatoarea pacientului. Aezultatul fals negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.

o Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziuneaare risc de resangerare.

o

Indicatiile de EDS:- În urgenta la pacintii in stare de soc: la ' ore dupa ce s-a echilibrat

volemic si hemodinamic.

- 6a ' ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta peste " de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu riscchirurgical (peste J" de ani, valoare mica a b), hematemeze repetate cuh1%, antecedente de 53 de cauza neprecizata.

- În restul situatiilor se poate face la '0 de ore.

- În cca !2 din cazuri =53 nu stabileste sursa de sangerare.

ontraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate indoua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive

a) Absolute

- suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesaraunei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia.


8/75

b) Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axulendoscopului, alaturi de insufarea unui volum crescut de aer, pot precipitaperoratia

Extradigestive

starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)

tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnaviineintubati

insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.

!re"uie cunoscute urmatoarele aspecte:

+acientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru =53 diagnostica

1ulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru =53 diagnostica atat timpcat nu se preleveaza biopsie. oagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au practic riscin =53 diagnostica.


9/75

comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periaul dentar. Eacteremianu se modifica daca se completeaza =53 diagnostica cu biopsie. +entru manevre endoscopiceterapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara profilaxiacu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.

. Infectii transmise prin echipament endoscopic

Aiscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. =ste estimat la la ,milioane endoscopii diagnostice.

Sallmoneloza


10/75

II. Com$l"'t""le 'r&"'e sunt minore, apar in general la persoane peste " de ani cuafectiune cardiaca preexistenta. 3unt precipitate de anxietate, distensie abdominala si hipoxemie.3unt puse in evidenta electrocardiografic. ele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele

atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului 31 si a undei 1.

III. Complicatiile pulmonare

sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticelesau se intubeaza bolnavul. În aceste conditii pot sa apara apneea si stopulcardiorespirator.

desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prin pulsoximetrie) areconsecinte clinice minore, apare mai frecvent peste ! de ani, la persoanele obezesau anemice.

aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de ","J2 si este favorizata de:

- distensia gastrica"

- alterarea refle#elor de deglutitie"

- golirea incompleta a stomacului premergator e#aminarii$ datoratainsuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau inexaminarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa.

I4. Per%ort" este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferitenivele ale tractului digestive superior:

esofagul cer%ical sau toracic. 6a acest nivel perforatia este consecinta cel maiades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, treceriiendoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul KencDer, leziune neoplazicavegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). >steofitoza cervicala precipita perforatia esofagului.

)ntrucat este cea mai grava complicatie tre"uie recunoscutaimediat, pe "aza unei smptomatologii care include durerea

toracica si cervicala, expectoratia sang*inolenta, em(zemulsu"cutan si in (nal starea septica. +ene(ciaza de tratamentconservator anti"ioterapie si alimentatie parenterala sau, dacaeste importanta, de interventie c*irurgicala.

perforatia gastrica poate apare daca se practica "iopsieprounda dintr-un crater ulceros adanc


11/75

perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune aduodenului este extrem de rara.

V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digestivasuperioara pe cale orala, c*iar daca este completata cu "iopsie sau daca se

ace unui pacient afat su" tratament cu antiagregante plac*etare. Daca seace pe cale nazala, poate apare epistaxisul, di(cil de tratat in conditiile unei*emostaze alterate.

VI. Complicatiile exceptionale

Enumeram cateva din complicatiile exceptionale

avorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioarediagnostice a unei sangerari masive prin (stula aortoesoagianapreexistenta

ruptura unei *ernii om"ilicale la un pacient cu ascita in timpulexplorarii diagnostice endoscopice em"olie gazoasa cere"rala atala la un "olnav examinat pentrudigestiva superioara.

. E/me+ul r&"olo!"' br"tt – are acuratete diagnostica inferioaraendoscopiei, de numai '"-!"2. În cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudineca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. 9u poate decela leziunile superficiale alemucoasei. =xaminarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil

hemodinamic. =ste utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc hemoragic.

A*$e'te $rt"'ulre le 'tor, %e't"u+":

L benign : imagine de fata Fin cocarda$ – opacitate persistenta inconurata de ineltransparent, se observa convergenta pliurilor spre nisa* imagine de profil : plus de umplere.onturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate deedem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa bazanitei de lumenul gastric (inelul ampton) – semn patognomonic de benignitate.

3emne indirecte de ulcer : - functionale : - triada hipertonie, hiperDinezie, hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului inurma disDineziei antro-pilorice

- semnul aratatorului (indicatorului) – incizura pe conturul opus celui pe carese localizeaza nisa


12/75

- morfologice : - convergenta pliurilor spre nisa

- rigiditatea segmentara

- scurtarea micii curburi

- bilocularea – stenoza excentrica

- gastrita insotitoare

ancerul gastric


13/75

1ipuri radiologice:

- vegetant - Flacuna maligna$ : - dimensiuni variabile, de obicei mari

- contururi neregulate

- imagini de semiton

- pinten malign

- relief malign inconurator: pliuri groase, neregulate,

deformate Fin maciuca$, Fin limba de clopot$

- stenoza excentrica sau axiala

- infiltrant - Frigiditate$: - Fdeschide$ unghiul gastric

- antru conic sau cilindric

- lipsa peristalticii

- contururi neregulate

- disparitia reliefului mucos

- ulcerant - Fnisa maligna$: - retrasa din contur

- baza larga de implantare

- dimensiuni de obicei mari

- fundul rigid si neregulat

- relief malign inconurator


14/75

ancer gastric vegetant

ancer gastric infiltrativ antral

(imagine in Fcotor de mar$)

3. Arter"o!r%" *ele't", – este indicata numai la cazurile la care celelalte metodede diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sauneconcludenta). +oate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste mlmin. =ste foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fiutila pacientilor cu risc chirurgical crescut.


15/75

o 5e electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

o Ltila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul MecDel.

o %re avantaul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic – pe cateterul de

angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresinaintraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei tulburari de coagulare (timp NuicD sub !"2)hipertiroidie* contraindicatii relati%e: insuficienta renala si cardiaca.

5. CT( RMN - rar utilizate in urgenta. În cazul esecului celorlalte tehniciimagistice pot evidentia afectiuni generatoare de 53. +ot fi utile in apreciereaextensiei si invaziei tumorilor gastrice.

6. S'"+t"!r%" - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la ", – ",'

mlmin dar nu auta la precizarea exacta a locului hemoragiei.

+. Diagnosticul de anemie posthemoragica

6 completa cu trombocite – de urgenta.

1rebuie retinut ca atit b cat si t nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta -echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 0-J'de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient teobliga sa te gandesti si la o 53.

3e determina obligatoriu grupul de sange si Ah (transfuzii).

Aetentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). 5aca raportul uree creatinina este mai mare de / hemoragia provine din tractul gastro-intestinalsuperior. În hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de '" (dacafunctia renala este mentinuta).

3e mai determina coagulograma completa (timp NuicD, oOell),

numar de trombocite (hipersplenism).

=C- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prininectare este adrenalina)

3e mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D) STABILIREA GRA4ITATII HDS

ravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator .


16/75

În general putem spune ca o 5 este grava daca :

- volumul sanguin a scazut cu '!-/"2

- pierderea de sange este peste litru '0 ore

- 1% sistolica este mai mica de "" mmg

- alura ventriculara este peste " minut

- hematocritul sub /"2

- b sub 2 - ureea peste " mmg

- necesitatea de a se transfuza peste ,! litri '0 ore

=vident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs dela observarea simptomelor. În principiu toate 53 reprezinta situatii de urgenta ce implicaobservare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sangecu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. /"2din totalul 53 resangereaza).

riterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

%precierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante alediagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfelincat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de

urgenta.

+arametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

emodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (b, t)* acesteareflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitulhemoragiei): astfel, !"" ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, intimp ce o pierdere lenta de """-!"" ml de sange poate fi bine tolerata. În functie de acestecriterii, >pranidi clasifica 53 in: mici, milocii, mari, foarte grave si cataclismice. 3emneleclinice generale ale 53 se instaleaza daca pierderea de sange depaseste !"" ml. 1otusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor

subiective.În hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu '"

bataiminut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu "-'" mm indica pierderea a aproximativ """ ml de sange.


17/75

În formele medii, pulsul este de "" bataiminut, iar valorile tensiunii arteriale maximescad in urul valorii de "" mm g. %pare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.

În hemoragiile grave se pierde peste 0"2 din volumul sanguin, semnele clinice sunt

pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. +ulsuleste de peste '" bataiminut, iar tensiunea arteriala sub "" mm g, de regula "-J" sauchiar ". oncordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. 1rebuie insaavut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiunearteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismulcompensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice 53 trebuie evaluat indinamica. Ln puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei 53 grave. @alorile tensiuniiarteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic(la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de '"-/" mm g poate reprezenta o valoarefoarte mica in raport cu tensiunea initiala).

1erenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste !" de ani, boala de fond, tareasociate). %ceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat. %stfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa.

Ln batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de !"" ml, iar un tanar poatetolera bine pierderi mari. +e un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instalaaccidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitateaeste mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia 53.. +rezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. În cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale,cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de 53. > situatie o reprezinta ciroza

hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalareaencefalopatiei hepato-portale.

ontinuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte* criteriilesunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii*

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor*

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica*

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade dinnou tensiunea arteriala si hemoglobina

riterii endoscopice de gravitate:

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte)*


18/75

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag)*

situarea craterului ulceros in preama unui vas mare etc.

A


19/75

emoragii foartegrave (mortale)

ematemeze repetate, extremitati reci, paloare accentuata, tahipnee

agitatie psihomotorie

+ierderi intre '"""-/""" ml de sange (mai mult de !"2 din volemie)

1% mai mica de J" mm g

+uls filiform, slab perceptibil

emoragii

cataclismice

@iteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului

inainte de a se putea interveni terapeutic

=xperienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentruaprecierea gravitatii hemoragiei. În practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente deinsuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub "-J" mm g, semn dedecompensare a socului hemoragic)* pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragiigrave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitiesezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. > 53 este cu atat mai grava, cu cat earecidiveaza la intervale mai scurte de timp.

+entru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si delaborator:

persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, nelinistesub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua*

la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere aunei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituiesemne evidente de reluare a 53*

in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei seevidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatariisondei cu un cheag sanguin).

5e principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptamexteriorizarea 53 prin hematemeza sisau melena.

o Cr"ter""le Sm"th-7e"ll - 3tabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

. emoragii usoare:


20/75

o P'!" ml de sange – '!2 din volumul circulant

o tahicardie ""bmin

o 1% & 4"mmg

o


21/75

#Aolul essential al asistentei medicale consta in a auta persoana bolnava sau sanatoasasa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinireasarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

%sistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-sirecistige independenta cit mai repede posibil . #

# @irginia an derson$

ele patru responsabilitati ale %s. Medicale sunt:

- a promova pastrarea sanatatii ,

- a preveni imbolnavirile ,

- inlaturarea suferintei,

- restaurarea sanatatii.

9evoile privind ingriirile sunt universale .

Aespectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingriirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea,virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .

Aesponsabilitatea primordiala a %s. Medicale consta in acordarea de ingriiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.


22/75

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) "tapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) "tapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) $rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

În cazul unei 5 cu potential sever, concomitent practic cu &"!+o*t"'ul si $re'"ere!r,"tt"" hemoragiei, exista et$ &e re+"mre:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice,sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii)*

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare %E (AirOa7s,Breath,Circulation) -asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se monteaza -' catetere branule, cu diametru gros care sa permita administrarearapida de cantitati convenabile de lichide. %desea este nevoie de montarea unui catater central.

6a pacienti cu boli -@ severe poate exista indicatie de montare de catater 3Oan -anz. În modobisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic,Ainger, aemacel. În principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceputdecat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. 5aca suntsemne de soc se monteaza o sonda urinara. 5aca sunt tulburari de coagulare cum ar fi deexemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. %dministrarea de sange sau concentrateritrocitar este etapa imediat urmatoare.


23/75

6ocul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatiispitalicesti. 5aca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea deterapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopiecare pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. 5aca stareanu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie

etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologiamedicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in maoritatea situatiilor.

A$re'"ere re!"u+"" &"+ 're bol+,ul *+!ere $re'um *" 'ue" 'ele m"$robb"le.

=valuarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul ')* aceastaetapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si

instrumentarul necesar* evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie,radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul /).

A$re'"ere $er*"*te+te" *u +u hemor!"e".

=ste foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. >hemoragie care a fost oprita prin diverse miloace dar care se reia dupa un anumit timp senumeste resangerare. +rezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea suntindicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. ndoscopia este explorarea care apreciazacel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantaul ca are valoare doar pedurata explorarii. În lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a

resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:- clinice :

stare de constienta anxietate dispnee transpiratii paloare

puls accelerat

1% scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida* 9E- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric(*+) cu sange rosu


24/75

În ceea ce priveste % se considera ca doar !/2 din cei cu aspirat considerat pozitivsangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate* privitor la sensibilitate %are o cifra de J42. 5iferenta pana la "" este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in 5


25/75

869 din sangerarile ulceroase se opresc spontan.

%) Trtme+tul e+&o*'o$"'. 3e aplica numai anumitor pacienti care au anumitestigmate de sangerare recenta. %u indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa,vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. +ana acum " ani prezenta cheagului

aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. %ctualmente cheagul se indeparteazamecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic.3tudiile ample efectuate in ultimii "-'" de ani au aratat eficienta incontestabila aterapiei endoscopice.

%vantaeleterapiei endoscopice sunt :

- este ieftina,

- diminua necesarul de transfuzie preoperator,

- scade necesarul de interventii chirurgicale,

- avantae mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

- scade semnificativ durata de spitalizare.

1ratamentele endoscopice cuprind.

. terapia inectabila

adrenalina """"

alcool absolut etanolamina !2 polidocanol %ethoxisclerol ",!2, 2 sau '2

inectarea de fibrin glue

'. =lectrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

/. 1ermoterapia

eaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct* profunzimea depinde deoutput si de presiunea exercitata* pot fi coagulate chiar si arteresubseroase* buna pentru coagularea vaselor mari

old probe


26/75

6aser 9d -Q% - opreste sangerarea fara contact tisular* buna pentrucoagularea vaselor mici

6aser cu argon

=nergia termica degaata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la mm. oagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

0. emoclips. 3unt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. 3unt necesarein medie -/ aplicari pe sediu de hemoragie. Lnele studii recente indica metoda ca fiindnet superioara terapiei inectabile.

!. Eenzi elastice

3uccesul general al terapiei endoscopice este de J! - 4"2. 5aca pacientul resangereaza

se repeta terapia endoscopica. Aesangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica crestemortalitatea de " ori. 5aca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopicdevine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. =xista urmatorii factori acceptati carefac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:

a) varsta inaintata

b) starea de soc in momentul internarii

c) hemoragia din ulcere duodenale

d) anamneza fara consum de %


27/75

Aiscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 2*

) Trtme+tul $e 'le ,*'ulr - trebuie o sangerare de cel putin ",! ml min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic* se inecteaza gelaspon sau sfere cecolmateaza vasul.

5) Trtme+tul 'h"rur!"'l - va fi descris mai detaliat in capitolul .

+entru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign* operatiace trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica +ean. În situatia unor bolnavi tarati,varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cugastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.


28/75

=videntierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau aunui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.


29/75

asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste " de ani, socul clinic manifestat lainternare, crater ulceros cu diametrul mai mare de cm si insuficienta renala asociata. %utoriiconstata existenta unei asociatii semnificative intre decese si afectiunile asociate grave:ulcerul mai mare de cm, transfuzii mai mari de '"""ml. 5aca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 0/2, iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza

intre 0 si 2. %stfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la pacientii cu ' factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare amortalitatii.

$lcerul de stress.

,erapie - medicala -anti ' sucralfat omeprazol inclusiv profilactic -

- terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip ;orrest b - potential

mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda eunala.

&rognostic – grav.

$lcerele induse de medicamente

- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei antidoturile anticoagulantelor.

. LE:I1NEA MALLOR 7EISSÎn marea maoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan ("-4"2 din pacienti) in '0

- 0 ore. 3e face profilaxia aciditatii gastrice -' saptamani. 1ratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa* se utilizeaza adrenalina """" sau proba termica* exista risc de perforatie.3e poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. >cazional este necesara siinterventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinala* trebuieacordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.

3. MALADIA MENETRIER

+ierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina saualte medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea +7lori sau la blocantii ' sau omeprazol. Aareori este indicata gastrectomia totala pentru ca7urile cuhipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. 1erapiamedicala este cea mai buna varianta pentru maoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice sihipoproteinemia ar putea persista.


30/75


31/75

opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminualumenul venei.

• 6igatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice* are eficacitate insituatiile acute* nu da complicatiile scleroterapiei inectabile* dezavantaul maor este

costul ridicat.

• 1peratiile maore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic* terapiachirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate.

=. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSI4A

9u exista corelatii intre gradul 1+ si al +* scleroterapia agraveaza dubitabil +.

1rebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.

1erapia antisecretorie nu are efect favorabil.

8. ANGIODISPLA:IA

- la peste umatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii- tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) -

rezultate inca in studiu.

- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser

- angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate face embolizare

- rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.

>. CARCINOM1L GASTRIC

Aezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. !2 dintre pacienti sunt operabili,iar !"2 dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea !"2 sunt potential curabile (fara extensiedincolo de limitele rezectiei). 3e doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutulsanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate.Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim cm de masa tumorala. 5aca tumora


32/75

este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea S en bloc T a omentului, a unei portiuni de /R0 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si,uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere.Aeconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Eillroth


33/75

22. LEIOMIOM1L

%ceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentelemaligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 0 cm. 6eziunilemai mici de 0 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica

limitata.

2. LEIOMIOSARCOM1L

9u raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.

Aezectia este tratamentul preferat. +entru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesararezectia colonului adicent sau a splinei. 6imfadenectomia extensiva nu este necesara deoareceaceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe calelimfatica.

23. BE:OARII1ratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),

fragmentare mecanica cu autorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

25 . HERNIA HIATALA

1ratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. >biectivul tratamentuluieste cura herniei hiatale. În cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polarasuperioara sau esogastrectomie polara superioara.

1ratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la " ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata inafara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei afost supraevaluata s< s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca "2 dintre 53 se oprescspontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele erozive, duodenitele,esofagitele .

5ar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitateahemoragiei. +rin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .

%legerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. În urgenta,scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai dacao permit conditiile.

3. PARTE SPECIALA

A) IN4ESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A 1N1I BOLNA4C1


34/75

H.D.S.

. a) %namneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta*

-existenta unui sindrom hemoragic*

-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele*

-modalitatea de debut si daca este prima .5.3. sau a mai prezentat alte episoade.

b) =xamenul general va cerceta:

-aspectul si culoarea tegumentelor*

-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut* se va studia pulsul in orto siclinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei)*

-1.%. scade daca hemoragia continua – tensiunea maxima sub ""mmg arata o hemoragieimportanta. 3e va intreba bolnavul asupra 1.%. anterioare hemoragiei* o scadere mare lahipertensivi arata gravitatea hemoragiei*

-tendinta la lipotimie in ortostatism sausi clinostatism.

c) =xamenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei,stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta

eventualitatea unei tumori abdominale.

1useul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.

ercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde deaspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu-ne asuprasediului hemoragiei si gravitatii ei.

d)


35/75

-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, 1.3., 1..,timp de protrombina (NuicD), timpul oOel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam ohemoragie datorata unei diateze hemoragice*

-ureea sanguina – este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin

(azotemie extrarenala).

ravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistentasau nu a sangerarii. +ersistenta sangerarii se poate aprecia prin: controlul lichidului de aspiratiegastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si 1.%., urmarirea dinamica a t sib.

ravitate linic, puls, 1.%. 6aborator antitatea de sange

pierduta

Mica ;ara manifestari clinice tU/!2

bU"2

!""-J""ml

Medie +uls accelerat in ur de ""min*

1.%. tendinta de scadere in ortostatism.

t /!2

b 0"-"2

"""-!""ml

Mare +uls-'"min

hipotensiune

t sub '!2

b /"-0"2

+este !""ml

=xtrema olaps circulator t sub '"2

b sub /"2

+este '"""ml

'. 531


36/75

(anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului,datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).

/. 1A%1%M=91

1ratamentul .5.3. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentuletiologic al hemoragiei.

Aegula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie,intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.

onduita de urgenta:

a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia1rendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

b)


37/75

3e va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenireaazotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.


38/75

%91==5=91= =A=5>- >6%1=A%6=: neaga boli importante.

'. 5ate obiective

5%1%


39/75

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. N1 seadministreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate sideterminarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Ah, probe hepatice (1+, 1> bilirubina albumina,

probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.

-ureeU '0" mg 2

- creatininaU, mg 2

- +CU4 M2

- 65UJ! M 2

;igura . 5iverticul MecDel cu 5< masiva - imagine intraoperatorie


40/75


41/75

PLAN1L DE N1RSING

PLAN DE N1RSING

:I1A INTERNARII

Dt A$re'"ere D"!+o*t"' &e+ur*"+!

Ob"e't",e I+ter,e+t""

%utonome

5elegate

J.".'""! h4 preoperator

+acienta, cuantecedente personale patologicesemnificative deulcer duodenal,se interneaza inclinica dechirurgie cusemne clinice dehemoragiedigestiva (scaune

melenice, asteniefizica) 1% U"J!, %@ U""min,diagnosticul lainternare fiind de53 moderatacu suspiciune deulcer duodenalhemoragic.

-vulnerabilitate fata

de

pericole datoritadurerii si anxietatii prezenta -risc decomplicatii, soc.

-disconfort

datorita sondei nazo

-

gastrica si perfuziei

endo-venoasa*

almarea durerilor pentru ca pacientasa poata comunicasi sa fie echilibrata psihic*

Eolnava sa numai prezintevarsaturi*-Eolnava sa-sisatisfaca nevoilefiziologice la

pat*

=chilibrareahidroelectrolitica a pacientei.

-bolnava este adusa

tira

chirurgie*

-la indicatia mediculu

administrez: +=@: gl

""" ml* 3; """ml

%lgocalmin

- Metoclopram

f , =tamsilat 'f .

-la indicatia medicul

pacientului o clisma

dac mai persista mele

-imobilizez bolnava

total

fizic si digestiv)*


bolnavei o

sonda nazo-gastrica

lectarea


42/75

continutului gastric*

-explic bolnavului n

repausului

digestiv si important

sondei nazo-

gastrice*

-explic bolnavului tr

intravenos*

-masor si notez in ;>

vitale*

- insotesc pacienta laendoscopic

PLAN DE N1RSING

:I1A INTER4ENTIEI CHIR1RGICALE



%utonome

5elegate

4."preoperat.

-

postoperat.

+acienta prezinta ostara de agitatiedatorata faptului ca se

va intervenichirurgical.

Aepaus digesti

v

datorita sondei nazo-

@ulnerabilitate fata

de

pericole datoritadurerii si anxietatii prezenta riscdecomplicatii, soc.

Aisc potential de

+regatirea fizica

si psihica a

pacientului

pentru

interventia

-explic bolnavului necesitatea

interventiei

chirurgicale*

-familiarizez bolnavul cu manev

vor

fi efectuate*


43/75

gastrice si perfuziei

endo-venoase*

- se decide interventiachirurgicala

alterare a integritatii

pielii.

valorile f

vitale*

- administram medicatia prescri

medic

respectand dozele prescrise, mo

orarul

de administare:

-+=@ 3!2- !"" ml*

-+=@ 3;-l>>>ml*

-Metroclopramid f i.v.*


44/75

-%lgocalmin f i.v.*6ansoprazol

iv

-Mialgin /" mg divizat i.v.*

PLAN DE N1RSING

:I1A I POSTOPERATOR

Dt

A$re'"ere

D"!+o*t"' &e +ur*"+! Ob"e't",e I+ter,e+t""

%utonome5elegate

'"."

-+acientulse afla insalonul de post-operatorfiind atentsupravegh

eat dupainterventiachirurgicala

+ost-operator pacientaare oevolutiefavorabilachiard aca

mai persistastarea destres.

3eincearca sase veite

omunicare deficitara

datorita anxietate si

agitatie*

@ulnerabilitate fata de

pericole datorita durerii si anxietatii prezenta riscdecomplicatii, soc.

Aisc de sochemoragie prin pierdere de sange datorata interventiei chirurgicale.

+osibilitata aparitiei

complicatii

pulmonare in urma

interventiei

chirurgicale,

%meliorarea

disconfortului

prin reducere

a crizelor de

durere si a

anxietatii

ombaterea

socului

hemoragic.

+revenirea

complicatiilor

pulmonare*

idratarea simineralizareaorganismului*

-Aestabilirea

- asiguram pacientei

psihic la

pat*

-explic bolnavului nec

tuburilor de dren si re

pansamentului zilnic*

notez functiile vitale*

-efectuez toaleta pla

si a tuburilor de dre

- comunicam medic

eventualele valori

perturbate pentru

vitale,

dezechilibru hidroelec


b, 6, bilirubina, ure

- administram medica

de medic respectand d


45/75

aparitiasoculuihemoragic post op.

functiilor

respiratorii*

-almarea

durerilor*

Eolnavul saisisatisfaca nevoilefiziologice la pat*

prescrise, modul si or

administare:

-explic bolnavului im

usului

digestiv pana la reluar


pe '0 h:

-+=vWs"2-'"""ml

-+=@3;-!""ml*

-Kantac f i.v.*

-entamicina f i.v.*

-Aocephine gl i.v.*

-Metroclopramid f i.v

-%lgocalmin f i.v.*

-;enobarbital f i.m.* -

+=@*

respect orele de tratam

;>* -urmaresc sonda

-masor functiile vitale

;>*

-creez un climat de inincuraand

pacientul si favorizan

-explic bolnavului ev


46/75

bila a

operatiei*

-facilitez vizita famili

PLAN DE N1RSING

:I1A III POSTOPERATOR



%utonome

5elegate

+acienta cu evolutie buna.

-+acienta are oevolutie favorabila,dar mai prezinta inca

riscuri postoperatorii.

@ulnerabilitate fata de

pericole datorita

anxietatii, durereii si

risc de complicatii

postoperatorii*

+acientua esteincapabila de a se

misca datorita

Mobilizare deficitar

a

cauzata de prezenta

tuburilor de dren si a

durerii.

Aepaus digestiv

cauzat de

conduita

postoperatorie*

-3chimbarea pansamentului

zilnic*

-almarea durerilor*

-3coaterea firelor la saptezile de la operatie*

-Eolnavul sa fie echilibrat

hidroelectrolitic

prin regim cu lichide,

-Eolnavul sa inceapa

realimentarea (supa, ceai,

compot) si reluarea

tranzitului pentru gaze,

-bolnavul sa-siefectueze singur igiena*

-bolnavul sa semiste singur in urmatoarele doua zile*

-efectuez toaleta plagii o

-masor functiile vitale s

-las tuburile de dren in p

a

zi de la operatie*

-scot firele plagii operat

la operatie la indicatia m

-scot tuburile de dren in

operatie *


e

medic respectand dozel


47/75

tuburilor de dren,

aspiratie nazo-gastrica

si durerilor

-bolnavul sa fieechilibrat psihicsi sa comunicecu echipa deingriire,

modul

si orarul de administare

-alimentatie hidrica in a

postoperatorie (compot

strecurata,ceai)*


e medic respectand doz

modul si orarul de adm

-+=@ 3; - """ ml pen

-+=@ 3 "2 - """ m

-%lgocalmin f i.v. pentr

-Kantac f pentru 0 zile*

-entamicina f i.v. pent

-Aocephine gl pentru 0

-explic bolnavului impoalimentar*

-aut bolnavul sa se ridi

faca plimbari scurte in s

doua zile*

-explic bolnavului impo

la vicii (fumat, cafea, al

B"let &e e/ter+re


48/75

+olnava internata pe data de 67.%6.$%%8 in sectia de c*irurgie , avind diagnosticul de&DS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal *emoragic, pentru tratament si investigatii , estesupusa interventiei c*irurgicale in data de 69.%6 ,avind o evolutie avora"ila . +olnava se externeaza cu stare generala "una , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de areveni la control peste 5%de zile.

CAZU !ulugerea datelor

6.Date su"iective43E: S.A'arsta: ;5 aniSE


49/75

>E3=A@%1


50/75


51/75

de administarepe '0 h:

-+=@ 3 ! 2- !"" ml

-+=@ 3;-l"""ml*

-emacel !""ml*

-@t C 'f*

-=tamsilat 'f*

- %lgocalmin 'f*

- 6osec /fl'0h.

-masor si notez in ;> functiile vitale*

PLAN DE N1RSING

:I1A INTER4ENTIEI CHIR1RGICALE



Y%utonome

Z5elegate

''.".'""

+reop.

- pacientul prezintasoc hemoragic gUJg2 *1%U"!",tegumente palide sireci *

Aepaus digestiv

datorita sondei nazo-

gastrice si perfuziei

-alterarea starii desanatate*

-anxietate preoperarorie *

-disconfortul datoratmultiplelor scaunemelenice*

-comunicare

deficitara

datorita anxietatii

almareadurerilor sirestabilireafunctiilor vitale*

-bolnavul sa fie

echilibrat

hidroelectrolitic*

!-Eolnavul sarespire normal

-explic bolnavei necesitatea

ei

chirurgicale si eficacitatea ei*

-facilitez vizita familiei*

-captez increderea in echipa d

(medic si asistent)*


52/75

endo-venoase*

- se decide interventiachirurgicala *

-pacienta se afla inimposibilitatea de aevita pericolele*

,

agitatiei si durerii*

-vulnerabilitate fatade

pericole *

si eficient*

+regatirea fizica

si psihica a

pacientului

pentru

interventia

chirurgicala.

Eolnava sa fieechilibrata psihicsi sa comunicecu echipa deingriire*

-explic familiei faptul ca se va i

chirurgical*

-asigur un microclimat favorab

(aerisesc salonul, schimb lener

salonul)*

-transport bolnavul cu targa de

operatie la salon*

-supraveghez functiile vitale

transportului*

-pozitionez bolnavul in pat

dorsal cu capul intr-o parte*

-masor functiile vitale si le note

-aplic o compresa umeda pe bu

ale bolnavului si efectuez aspirgastrica,

-la indicatia medicului administ

'0 h:

-+=@ 3 "2- !"" ml*

-+=@ 3;-""" ml*

-6osec /fl'0h*

-%lgocalmin/f'0h

-Metroclopramid f*-Mialgin /" mg x /zi i.v.*-%xetin J!"mgx/zi*

- oncentrat eritocitar /!" ml "


53/75

administrat intraoperator),

- se administreaza plasma proas

- asigur repaus la pat postoperat

PLAN DE N1RSING

:I1A I POSTOPERATOR



%utonome

5elegate

'/.".'""

-+acientul se aflain salonul de post-operator fiindatent supravegheatdupa interventiachirurgicala *

-+acientul se aflain imposibilitateade a evita pericolele

Aisc potential de

alterare a

integritatii

pielii printegumente

umede si reci*

@ulnerabilitate

fata de

pericole datoritadurerii sianxietatii

prezenta, -risc decomplicatii, soc *

->>ml*

-6osec /fl'0h*

-%lgocalmin/f'0h

-Metroclopramid f*-Mialgin /" mg x /zi i.v.*-%xetin J!"mgx/zi*


54/75

buco-faringiene.

-deficit dealimentatie.

durerii*

-Eolnavulsaprezinte unsomncantitativ sicalitativ*

-

+revenirea

complicatiilor

pulmonare*

-5eficit in mersulla toaleta

- educam pacientul pentru respecta

pozitiei de repaus si odihna,

-aut bolnavul sa se aseze in decubi

lateral drept*

* -efectuez toaleta plagii operatorii

tuburilor de dren*

- comunicam medicului eventualele v

perturbate pentru functii vitale

u hidroelectrolitic*

-la indicatia medicului recoltez: t, b

bilirubina, uree*

-explic bolnavului evolutia favorabil

PLAN DE N1RSING

:I1A III POSTOPERATOR



%utonome

5elegate

'!.".'"

"

-+acientul are o

evolutiefavorabila ,dar mai prezinta inca riscuri postoperatorii.

@ulnerabilitate fatade


55/75


56/75

+ur*"+! %utonome

5elegate

'.".'""

+acientul a depasitzilele critice dupainterventiachirurgicala urminda se relua aportulalimentar ,a incepemiscarea prin salon ,aungindu-se lareluarea tranzituluisi finalizind cuexternarea .

5isconfort digestiv

cauzat de regimul

alimentar cu lichidea poi de realimentare sireluarea tranzitului pentru gaze*

%lterarea confortului

datorita anxietatii sidiaforezei(transpiratieabundenta)

-Eolnavul sa fie echilibrat

hidroelectrolitic

prin regim cu lichide,

-Eolnavul sa inceapa

realimentarea

(supa, ceai,

compot) si reluarea

tranzitului pentru gaze,

Eolnavul sa eliminesingur si spontan*

-bolnavul sa fie curat*

-bolnavul sa-siefectueze singur igiena*

-bolnavul sa semiste singur in urmatoarele zile*

-bolnavul sa semiste singur in urmatoarele doua zile*

-aut bolnavul sa se ridic

faca plimbari scurte in sa

doua zile*

-scot tuburile de dren in

operatie *

-aut bolnavul sa se plim

salonului in urmatoarele

-explic bolnavului impor

la vicii (fumat, cafea, alc

-explic bolnavului nec

zilnice si cum se efectue

-explic bolnavului respe

alimentar*

-discut zilnic cu bolnavu-favorizez discutiile cu aanunt familia pentru extemanevrele necesare pentexternare*

E


57/75


58/75

Antecedente: osta operatie de *ernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.Diagnosticul internarii: . " lcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu *emoragiedigestiva superioara cu soc *emoragic secundar

- Esoagita candidozica.

Mot",ele "+ter+r""0 dureri in etaul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomenmeteorizat. I*tor"'ul bol""0 pacienta se interneaza pentru dureri abdominale

intense in etaul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra /,!" , scaune melenice, paloare accentuata 3e interneaza de urgenta.

E/me+ lo'l0 abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in

evidenta scaunul melenic .

E/me+ul *+!elu" $er"%er"' arata(b U J," gdl, ct U 2), leucocitoza (0/.!""mm/)cu limfocitoza (!2), trombocitopenie (!!."""mm/)

Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente al"icioase,confuente la nivelul esoagului inerior , stomacul prezentand numeroase ulcere prounde cu diametrede 8- $% mm la nivelul ung*iului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii cur"uri, eroziuni sicongestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul *istopatologic al ragmentelor "ioptice a pusin evidenta inectie cu 13' cu recvente celule glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si

incluzii nucleare caracteristice, in(ltrare gastrica limamatoasa , precum si esoagita candidozica .

Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a ost rapidprogresiva spre exitus prin extinderea limomului ara a se putea initia un tratament antiviral speci(c.

D"!+o*t"'e &e +ur*"+! 0 - alterarea starii de sanatate ,

-socul hemoragic ,

- ulcere gastrice multiple cu c7tomegalovirus ,

PLAN DE N1RSING

:I1A INTERNARII


59/75


60/75


61/75

PLAN DE N1RSING

:I1A II A INTERNARII



Y%utonome

Z5elegate

."/.'""

3tarea pacienteieste foarte proasta ,

3e fac eforturisustinute pentru a omentine in viata,

3ocul hemoragic persista.

+scinta intra in soccario-respirator – exitus.

@entilatia,inabilitateaunei respiratii

spontane

1ulburari alerespiratiei laintrerupereaventilatorului .

%lterarea starii desanatate .

almareadurerilor si

restabilireafunctiilor vitale*

3a se monteaze -'catetere branule, cudiametru gros care sa permita administrarearapida de cantitaticonvenabile delichide.

+revenirea

complicatiilor

pulmonare*

-masor si notez in ;> functiile vi

gU!gdl * t U !2

- administram medicatia prescrisa

medic

respectand dozele prescrise, mod

orarul

de administarepe '0 h:

-+=@ 3 "2- !"" ml

-+=@ 3;-l"""ml*

-emacel – """ml*

-%lgocalmin / f i.v.*

- %moxicilina /gzi *

- 6osec /flzi,

- 5opamina pe inectomat .

- se urmareste diureza

Eolnava este resuscitata, 1%U !"

mmg, %@U !minut, dar aparecianoza generalizata, se

realizeaza conduita de terapie int


62/75

dar cu evolu\ie nefavorabila

si deces.

###$$%%%%

C) STATISTICA

În vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studiamodul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in linica dehirurgie a 3pitalului Eagdasar – %rseni. %u fost selectati un numar de " de pacienti tratatichirurgical pentru 53g de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie'""" - iulie '"". %u fost studiate distributia pe sexe si varste a 53 gastrice, cauzele acestora(diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca sicomplicatii maore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe celecronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora.5easemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatiiefectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total alurgentelor chirurgicale.

%stfel, din totalul de operatii de 44, mai mult de o treime, adica /0'" au fostconsiderate urgente.

62,7%

37,3%


63/75

%m selectionat din acestea ' de operatii care la randul lor contin un procent de 'J,JJ2 interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (" la numar).5iferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de 53 extragastrice,cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii,supuratii, etc.)

73,33%

27,77%


64/75

Aeferindu-ne strict la hemoragiile cu origine exclusiv gastrica, vom constata o prevalentaa cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile, explicabila prin mecanismele de protectiedigestiva mai eficiente la sexul feminin.

Aeferitor la pacientii de sexmasculin, la ' (0, 02) dintre acestias-a constatat aparitia socului hemoragic sia anemiei severe uneia dintre cele douacomplicatii ale 53 luate in studiu. 6asexul feminin, acelasi lucru s-a inregistratla ! paciente (!J,42). %m putea

afirma astfel ca sexul masculin reprezintaun factor predispozant pentru aparitia53g, dar nu implicit si pentrudezvoltarea socului hemoragic si a

anemiei severe.

%nalizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca maoritatea bolnavilor nostri se grupeaza in urul adultului tanar – adult matur. rupul hemoragiilor survenite lavarstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor sangerande.


65/75

=tiologia 53g este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva,impreuna acestea trei reprezentand 4,'!2 din total (J/ de cazuri). %u fost intalnite totusi sicauzele mai rare : varicele gastrice, leziunea 5iulafo7, ruptura Mallor7-8eiss, schOannomulgastric. 9u au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice – importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei.

3e constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastricsangerand, aproape umatate din lot apartinand acestui grup. 3pre deosebire de ulcerul duodenal

sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand producehemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei,aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia imediata. 6a aproape /2din cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule vasculare importante.

> a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul datde literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric hemoragicintalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune,complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici.

astrita eroziva, intalnita in J2 din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau

ample si sangerarea puternica, maoritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prinmiloace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin =53. %pare mica cifra de !2 acazurilor in care hemoragia era produsa prin varice. =ste vorba strict de varicele localizate pestomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare impune tratamente specifice.

1abelul si graficul de mai os descriu cauzele descoperite de 53g in lotul studiat infunctie de incidenta lor :


66/75

E+t"tte re*$o+*b"l &e HDS! Nr. 'ur"

Llcerul gastric]] /4

ancerul gastric 4

astrita eroziva !

@aricele gastrice 0

+olipii gastrici /

Llcerul gurii de anastomoza /

6eziunea 5ieulafo7

3indromul Mallor7-8eiss

3chOannomul gastric

] Lnele din cauze pot coexista.

]] 6a ! dintre acestia (',2) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.


67/75

%auzele principale &umar pacienti 'rocent in studiu 'rocent in

literatura

Llcerul gastric /4 0,J!2 !!-"2

ancerul gastric 4 '/,J!2 02

astrita eroziva ! ,J!2 02

@aricele gastrice 0 ","!2 !2

%ceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele prezentate in literatura. %stfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar

oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procentde ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. 6a fel, gastrita eroziva a fostmult mai frecventa decat in literatura consultata. 9e e greu sa lasam aceste diferente doar inseama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ.+oate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cuneoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a %


68/75

5aca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, explorareaintraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente.

=xista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea

topografiei si a substratului lezional al 53:

bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la careexista o indicatie absoluta de interventie chirurgicala*

bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nuexista timp pentru alte explorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicalarespectiva.

+entru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acceslarga, anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a

tuturor viscerelor. hiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuieintrerupta. =a se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru anu ignora o eventuala leziune concomitenta.

1actica explorarii intraoperatorii pentru 53 presupune:

=xplorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, acurburilor si fornixului gastric, verificarea hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a splinei, acirculatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii vasculare.=xamenul palpator se face din aproape in aproape. 5aca dupa aceasta etapa nu s-a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se

exploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara.

3ectionarea intre ligaturi pe o lungime de "-! cm a ligamentului gastrocolic permiteun abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra Cocher), severifica fata posterioara a duodenului


69/75

astrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se panala / laturi de deget sub cardie. 5upa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor dinsubmucoasa. 5upa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. uautorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand curegiunea antropilorica. 3e blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. 3e exploreaza

regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. +entru o mai buna evidentierea regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce manastanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fatamucoasa a peretelui posterior. > varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera luminainsuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica '/,care porneste la / cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directieiramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.

5aca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde inintregime toata bresa parietala. Închiderea gastrotomiei se face in doua straturi.

astrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil dedescoperit prin explorarea externa a stomacului, ulcere gastroduodenale fara expresie pe seroasa,ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom Mallor7-8eiss. 6a explorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitateaexistentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii. =xplorarea trebuie sa fieminutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva postoperatorie ahemoragiei, cu consecinte fatale.

>peratia de electie pentru maoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectiagastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional.Aezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza

concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a lungulanilor. @agotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase printr-olargire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardivefoarte bune.

@agotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul invarsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr-o hemoragie grava.>peratia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. =a nu esterecomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerarein perioada postoperatorie precoce. ;arris si 3mith raporteaza o rata a resangerarii de numai 2si o mortalitate de 2 la "" de pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci candnu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata pringastrotomie este indicata, acceptand insa riscul legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si peacela al unei recidive a sangerarii.

RE:ECTIA GASTRICA C1 GASTROD1ODENOANASTOMO:A


70/75

Aeprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie,rezectie gastrica '/) si a portiunii initiale a bulbului duodenal* continuitatea digestiva se reface prin anastomoza gastro-duodenala.

&A'()EC(*+IA (*(AA

=ste indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromulKollinger-=llison in care hiperaciditatea gastrica extrema nu poate fi controlata cu agenti

antisecretori.

>bservam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de organ,dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a unor interventii paliative.

+A>;


71/75

+acientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat. 3tudiile pe loturi mari arata ca tratamentul cuinhibitori de ', pe cel putin ! ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice.

+acientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost

declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor medicamente. azurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artritareumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori ' (dar rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol), care au un efect protector dovedit. +revenirea cu Misoprostol, inhibitori de ' si antiacide este valabila si pentru ulcerelede stres.

În fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sanu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare(renuntarea la fumat, eradicarea elicobacter p7lori).

emoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. 5e retinut efectulfavorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei. 1otusi,recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.

+ropanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultatefavorabile, indeosebi in studiile franceze (6ebrec). 5oza este aceea care la ' ore de laadministrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la '!2. 5in pacate, '"-'!2 dintre pacienti nuraspund la propanolol. Lnele studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia. 1erapiatrebuie sa fie de durata: luni, ani. 5e subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice la pacientiicu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul episoadelor hemoragice.

9itroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unelestudii, efecte favorabile. 3e pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor proteati.

3cleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la J zile, iar apoi la luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta sereduce frecventa recidivelor hemoragice. 9u s-au inregistrat complicatii maore: perforatii,afectare pleuropulmonara, stinoze.

3e pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemictransugular intrahepatic. > alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai

hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.6. RE:1LTATE( CONCL1:I I

emoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un gruprelativ important in cadrul urgentelor stomacale.


72/75


73/75

=. BIBLIOGRAFIE

-. +ateron, B.-6. +ourriat - ^morragies digestives non traumati_ues de l`adulte, =nc7clop^dieM^dico-hirurgicale =ditions 3cientifi_ues et M^dicales =lsevier, 3%3, +aris, '""0

'. 3chOartz et al. – +rincipiile hirurgiei =d. J, '""!, =d. 1eora 6aine 6 at al. Eleeding peptic ulcer, 9 =ngl B Med 440, /: JJ-J'J

/. 8a7 6. 8., 5ohert7 . M. - urrent 3urgical 5iagnosis and 1reatment, th =d, '""/, McraO-ill %ppleton 6ange

0. +roca =. – 1ratat de patologie chirurgicala, @ol. , =d. Med.,

!. Casper et al. – arrison`s +rincciples of


74/75

. 1oOnsend Br. et al. - 3abiston 1extbooD of 3urger7, Jth ed., '""0 8. E. 3aunders ompan7

'. %braham 3 et al: 7perplastic pol7ps of the stomach: associations Oith histologic patterns ofgastritis and gastric atroph7. %m B 3urg +athol '""*'!:!"".

/. >hDusa 1 et al: 5isappearance of h7perplastic pol7ps in the stomach after eradication of elicobacter p7lori. % randomized, clinical trial. %nn ncol444*':/'0.

!. Colve M=, ;ischbach 8, 8ilhelm M: +rimar7 gastric non-odgDinWs l7mphoma: re_uirements fordiagnosis and staging. Aecent Aesults ancer Aes '"""*!:/Qamada 1. et al. - QamadaWs 1extbooD ofastroenterolog7 0th =d, '""/ 6ippincott 8illiams 8ilDins

. 3teinbach et al: %ntibiotic treatment of gastric l7mphoma of mucosa-associated l7mphoid tissue.%n uncontrolled trial. %nn


75/75

'J. Buhl . et al. - +aul and BuhlWs =ssentials of Aadiologic

hds citeva lucruri bune a3

Documents