Glomerulonefritele

Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale

capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deospbesc forme acute, subacute si cronice,

iar dupa intinderea leziunilor, forme difuze si in focar.

GLOMERULONEFRITA IN FOCAR -este o afectiune renala glomerulara, care apare in cursul

unor procese infectionale, de obicei streptococice (endocardita bacteriana subacuta, angine,

erizipel, sinuzite), dar si cu alti germeni (stafilococ, pneumococ, virusuri etc). Mai este numita si

nefrita intrainfectioasa.

Leziunile seamana cu acelea din glomerulonefritea difuza, dar sunt limitate doar la unii

glomeruli. Leziunile se pot datora fie toxinelor bacteriene, fie unui proces imuno-alergic.

Simptomatologia este dominata de semnele afectiunii de baza, fiind caracterizata prin hematurii

microscopice (rareori macroscopice), si, uneori, prin aluminurie, cilindrurie si dureri lombare.

Absenta edemelor, a hipertensiunii arteriale si a semnelor de insuficienta renala permite

diferentierea de glomerulonefrita difuza acuta. in afara de

Tratamentul bolii cauzale prin antibioterapie masiva si eradicarea focarelor de infectie, se

recomanda repaus la pat si dieta cu reducerea proteinelor si a sarii. Definitie: este o afectiune

inflamatorie renala bilaterala, localizata la nivelul capilarelor glomerulare, de natura infecto-

alergica si caracterizata clinic prin edeme, hematurie si hipertensiune arteriala.

GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA

Boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul masculin. Se intalneste

indeosebi in lunile de toamna si de iarna. Factorul etiologic cel mai important este infectia

streptococica (in special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite,

sinuzite, otite, infectii dentare, scarlatina, erizipel. Exceptional, poate aparea dupa infectii

pneumococice sau stafilococice.

Patogenia este imunologica. Prin toxinele (antigenele) eliberate, streptococul hemolitic

sensibilizeaza capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi. Perioada de latenta de 10 - 12

zile dintre angina streptococica si aparitia glomerulonefritei pledeaza pentru o inflamatie

glomerulara cauzata de conflictul antigen-anticorp. Frigul si umezeala favorizeaza boala.

Anatomie patologica: macroscopic, rinichii sunt normali sau putin mariti, palizi, cu mici puncte

hemoragice; microscopic, se observa proliferarea celulelor en-docapilare ale glomerulilor.

Simptome:

debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi, febra si frisoane, sau insidios, cu

astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate; apare dupa 10-12 zile de la infectia streptococica. in

scarlatina, glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14^a si a 21-a zi de boala. in

perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta sindroamelor urinar, ede-matos

(hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic.

Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite hematuria, edemul si hipertensiunea

arteriala. - Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin oligurie (200 - 500

ml/24 de ore), proteinurie moderata (2 - 5 g%e), hematurie microscopica, mai rar macroscopica

(simptom cardinal), si cilindrurie inconstanta.

Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale, palid si

intereseaza in primul rand fata, cu deosebire pleoapele, constatandu-se in special dimineata.

Uneori, se dezvolta difuz: la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nu rar apar edeme

generalizate (anasarca).

Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii arteriale, interesand moderat

tensiunea sistolica (180 - 200 mm Hg) si mai sever pe cea diastolica (120 - 125 mm Hg).

Sindromul azotemic se remarca mai rar, numai in forme severe. Examenele de laborator pun in

evidenta o crestere moderata a ureei si creatini- nei sanguine, accelerarea marcata a V.S.H.,

scaderea filtratului glomerular si a fluxului plasmatic renal si cresterea titrului ASLO.

Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuficienta cardiaca, edemul cerebral si insuficienta

renala. Insuficienta cardiaca este consecinta hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau

pseudouremia eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie, varsaturi, oligurie

severa sau anurie.

Evolutie: vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2 - 3

saptamani, prin disparitia principalelor Simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori,

vindecarea are loc dupa luni sau ani. Uneori, persista ani de zile o discreta proteinurie sau

hematurie microscopica. intr-un numar de cazuri, boala evolueaza catre o glomerulonefrita

subacuta. Tabloului clinic din glomerulonefrita acuta i se adauga semnele sindromului nefro-tic:

proteinurie masiva, hipoproteinemie, edeme accentuate, hipercolesterolemie.

Sindromul de insuficienta renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La inceput apar

hiperazotemie, acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior, si tulburari electrolitice

(hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica.

Evolutia catre cronicizare se intalneste, in unele cazuri, intr-un ritm lent sau rapid, dupa primul

sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta hipertensiunii peste 6 saptamani si a hematuriei

peste 4 - 6 luni sunt semne de cronicizare ale bolii. Prognosticul este favorabil in majoritatea

cazurilor si depinde de forma clinica, de complicatii si Tratament. Formele cu debut insidios si

cele intalnite la adulti dau un procent mai mare de cronici zari.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei si ale hipertensiunii arteriale

dupa o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuza acuta

trebuie diferentiata de glomerulonefrita in focar, care apare in cursul unei infectii si in care

lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de glomerulonefrita cronica, care evolueaza de mult

timp si in care semnele de insuficienta renala sunt pronuntate, de sindromul nefrotic, care

prezinta edeme si proteinurie masiva, hipoproteinemie si hipercolesterolemie, de pielonefrita

cronica, in care exista semne de infectie urinara si urocultura este pozitiva, de hipertensiunea

arteriala maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar mai discret.

Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor infectiilor strep-tococice, in

suprimarea focarelor de infectie sub protectie de antibiotice, in practicarea unor examene

repetate ale urinei in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene superioare,

pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite.

GLOMERULONEFRITA DIFUZA CRONICA -este o afectiune renala bilaterala, consecinta a

unei glomerulonefrite care nu s-a vindecat dupa stadiul acut. Se caracterizeaza prin leziuni

glomerulare, tubulare si vasculare si se manifesta clinic printr-o insuficienta renala progresiva si

ireversibila. In mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a

vindecat.

Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6 - 8 saptamani de evolutie a formei

acute. in evolutia spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei de focar, autoagresiunea

(anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute.

Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita

acuta. Anatomie patologica: rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in

forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai tarziu sa apara scleroza

glomerulului, modificari tubulare, vasculare si interstitiale. in forma nefrotica predomina leziunile

degenerative ale membranei bazale.

Simptome: din punct de vedere clinic se deosebesc: Stadiul latent sau compensat, care survine

dupa episodul de glomerulonefrita acuta si poate dura 10 - 20 de ani. in aceasta perioada,

Simptomele sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie usoara, alterare a probelor

functionale, eventual reducerea capacitatii de concentratie. Uneori, apar puseuri acute,

precedate de infectii streptococice. Fiecare acutizare altereaza functiile renale si grabeste

trecerea spre faza decompensata. Stadiul manifest decompensat apare dupa o evolutie

indelungata si se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta renala, in decurs de ani

sau decenii.

Unii autori deosebesc trei stadii: latent, in care, intermitent, apar hematurie, cilindrurie sau

proteinurie; compensat, in care explorarile arata permanent tulburari, dar in care nu exista

retentie azotata; decompensat, cu retentie azotata. in general, boala este descoperita

intamplator, cu ocazia unui examen de rutina (examen de urina, masurarea T.A.), sau tardiv,

cand apar fenomene de insuficienta renala.

Adeseori, desi simptomatologia sugereaza stadiul acut, in realitate este vorba despre un episod

de acutizare a unei nefrite cronice. Se cunosc doua Forme clinice: Forma vasculara-

hipertensiva este cea mai frecventa (80%). Evolutia este de obicei lunga, semnele de

insuficienta renala aparand dupa zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc, iar

semnele urinare sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie redusa. Hipertensiunea

arteriala, care este simptomul dominant, se instaleaza treptat, preceda cresterea azotemiei, si

intereseaza atat tensiunea sistolica, dar mai ales, pe cea diastolica. La inceput, valurile

tensionale sunt oscilante. Mai curand sau mai tarziu apar complicatii cardiovasculare

(insuficienta cardiaca stanga sau globala) si modificari ale fundului de ochi.

Cantitatea de urina este la inceput normala. Cu timpul apare o poliurie compensatoare, cu

hipostenurie si apoi izostenurie. Retentia azotata este mult timp absenta, pentru ca mai tarziu

sa apara hiperazotemia. Functiile renale se deterioreaza paralel cu alterarile

anatomopatologice. Clearance-ul creatininei coboara progresiv, eliminarea PSP este intarziata,

proba de concentratie dovedeste incapacitatea rinichiului de a concentra. in cele din urma,

insuficienta renala duce la uremia terminala.

Forma nefrotica este mai rara (20%), evolueaza mai rapid spre exitus (2-5 ani) si se

caracterizeaza prin semnele unui sindrom nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alaturi de edemele

masive, de proteinuria severa, de hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se constata si

hiperazotemie, hematurie si hipertensiune arteriala. Uneori, boala trece in forma vasculara si in

acest caz proteinuria scade, iar evolutia se prelungeste. Evolutia este progresiva. Dupa o

glomerulonefrita acuta initiala survine, de obicei, o faza indelungata de latenta (mai scurta in

forma nefrotica). Cand semnele clinice devin evidente, boala intra in stadiul manifest,

caracterizat prin insuficienta renala, la inceput compensata, mai tarziu decompensata. Tabloul

clinic final este de uremie. De obicei, boala evolueaza in salturi, datorita puseurilor acute.

Prognosticul este in general rezervat. Este mai sever in forma nefrotica si mai bun in cea

vasculara. Diagnosticul pozitiv este usor in formele tipice si se bazeaza pe semnele de suferinta

renala (hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arteriala), pe prezenta insuficientei renale,

pe episodul acut din antecedente, pe evolutia cronica.

Diagnosticul este mai dificil in perioada de latenta, indeosebi cand in antecedente nu apare

episodul de nefrita acuta. Diagnosticul diferential: diferentierea de glomerulonefrita in focar sau

de glomerulonefrita difuza acuta este relativ usoara. Forma nefrotica se deosebeste de celelalte

afectiuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor si a semnelor afectiunii cauzale.

Pielonefrita cronica prezinta semne de infectie urinara, sedimentul urinar este bogat in

leucocite, iar urocultura pozitiva. Diagnosticul diferential cu hipertensiunea arteriala este uneori

dificil, dar sedimentul urinar mai putin incarcat, modificarile renale care apar dupa cresterea

tensiunii arteriale si absenta episodului acut de nefrita in antecedente pledeaza pentru

hipertensiunea arteriala. Tratamentul profilactic vizeaza tratamentul corect al glomerulonefritei

acute, controale repetate dupa vindecare, asanarea infectiilor de focar si antibioterapia tuturor

infectiilor streptococice.