foaie de observatie medicina interna

7/26/2019 foaie de observatie medicina interna

1/11

Ministerul Sntii Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Medicin InternNr.3

Fi de observaieDiagnostic clinic: Pneumonie comunitar a plamnului stng lobul inferior.Evoluiegravitate medie

Boli concomitent: Pancreatit cronic

ef catedr: d.h..m. profesor universitar Ion brnConductorul grupei:Feghiu M.

Student: Cociu Constantin, grupa 3403


2/11

I. Date generale

Numele i prenumele: Bagrin Mihaela ValentinVrsta: 24 ani (27.04.1990)Domiciliul: or.Chiinu,str. DimoLoc de munc: S.A. OrangeGrupa de singe: 0(I), Rh+Data i ora internrii: 21.10.2014, ora 12.35Diagnostic de trimitere: Pneumonie pe stngaDiagnostic de internare: Pneumonie comunitar pe stngaBoli concomitente Pancreatit cronic

II.Date subiective

Acuze la internare:Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureriretrosternale, la sfirsitul accesului frisoane i febr 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slbiciunigenerale.

Anamneza bolii:Se considerbolnav de aproximativ o saptmna, cnd n urma unei suprarceliapare brusc febr(T-39C),slbiciuni generalesi tus seac. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.

III. Anamneza vieii

Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu, a crescut i s-a dezvoltat comform vrstei. Condiii detrai satisfctoare.Conditii de munca: LucreazS.A. OrangeAntecedente personale fiziologice:prima mentruaie la 13 ani, regulat.Necasatorit

Deprinderi nocive:nu fumeaz. Nu consum cafea. Nu consum alcool. Consumul de sare, zahr ipiper este echilibrat.Antecedente personale patologice:2014 colecistectomieAnamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neag.Anamneza de asigurare sociala:pacient asigurat medicalAntecedente eredocolaterale:anamneza eredocolaterala nu este agravata.

IV. Examenul obiectiv

Inspecia general:

Starea general a bolnavului: gravitate medie.

Contiina bolnavului: clar.

Poziia bolnavului: activ.

Expresia feei: obinuit.

Tipulconstituional: normostenic.


3/11

Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz pal.

Pigmentaieerupii lipsesc.

Umiditateasczut;

Edeme periferice pe gambe

lipsesc .

Turgorul pieleinormal.

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali,inghinali, poplitei) nu se palpeaz.

Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare alefeei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).

Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Turgescentajugularelor lipseste.

Muchii:grad sczutde dezvoltare, tonus redus n membre.

Oasele:nu sunt prezente deformaii, dureri la palpare nu prezint.

Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform vrstei), simetriccontralateral. La micare nu sunt prezente crepitaii.

Sistemul respirator

Inspecia: snt prezente secreii nazale. Dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare isinusului maxilar - nu se atest.

Nasul: respiraia nazal - liber, participare aripilor nasului n actul de respiraie, prezena hepresuluinasal, eliminri din nas- nu se atest

Vocea: neschimbat

Cutia toracic: forma normostenica. Hemitoracele stng rmne n urm n actul respiraiei din cauzamodificrilor din regiuneaplmnului stng. Spatiile intercostale sunt nemodificate.

Tipul respiraiei: este mixt. FR- 24 respiraii /min. Excursia cutiei toracice este uniforma.SaO2=95%.

PalpareaElasticitatea cutiei toracice este pstratEvidenierea punctelor dureroase nu se atestFreamatul vocal diminuat n plamnul stng partea inferioar.

PercuiaPercutor se determin sunet submat pe stnga


4/11

Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor din partea dreapta stngaAnterior 4 cm superior de

clavicula4 cm superior de

clavicula

Posterior Processus spinosus C7 Processus spinosus C7

Limea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioar a plmnilor

Liniaparasternal Spatiul i/c 6 ---Linia medioclavicular Marginea sup a coastei

6---

Linia axilar anterioar Marginea superioara acoastei 7

Marginea inferioara a

costei 7

Linia axilar medie Marginea superioara acoastei 8

Marginea inferioara a

costei 8

Linia axilar posterioar Marginea superioara acoastei 9

Marginea inferioara acostei 9

Linia scapular Marginea superioara acoastei 10

Marginea inferioara acostei 10

Liniaparavertebral La nivelul vertebreiTh 11

La nivelul vertebreiTh 11

Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului

Pe linia axilar medie 7 cm 7 cm

Auscultaia:n plmni se ascultmurmur vezicular, raluri unice. n regiunea plmnului stng, inferior murmurvezicular diminuat, crepitaii.Bronofonia exagerata din partea stinga.

Sistemul cardio-vascular

Inspecia: vasele sanguine n regiunea gitului:pulsaia absent.

Palpaia

ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal, pe liniamedioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1 - 1.5 cm, este putemic, este nalt, estesincron cu pulsul.

Percuia:Limitele matitii cardiace susin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascularconstituie 5 cm.

Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.


5/11

Examinarea vaselor sangvine:

Inspecia i palpaia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale alabei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaiei.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mini, ritmul, frecvena,umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar.

Auscultaia arterelor carotide i subclave. Evidenierea dublului ton Traube i dublului sufluDuroziezVinogradov pe arterele femurale.

Inspecia i palparea venelor. Venele jugulare - nu se determin turgescen. Pe membrele inferioarevizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. TA:120/80mmHg. Puls : 73 batai/ min.

Sistemul digestiv

Durere: neagSimptomele dispeptice:eructaie,pirozis, grea, vom- neagSenzaie de greutate n abdomen: neagApetitul:normalSetea: Amrciune,xerostomie- absentDeglutiie:liber.Hemoragia:esofagian, gastro-intestinal (vom sanguinolent, melen, snge de culoare purpurien masele fecale).nu acuzScaunul:cu frecvena 1/zi nemodificat.

InspecieCavitatea bucal:mucoasa gingiilor este roz-palLimba:umed, far depuneri.Abdomenul:forma i volumul n poziia vertical i decubit dorsal, participarea n actul derespiraie, lipsa colateralelor venoasesi a cicatriciilor .

Palpare

Palpare superficial:La palparea superficial n decubit, abdomenul este suplu indolor. Semneperitoneale (defans i semnul ciotkin-Blumberg) nu se determin.

Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonul sigmoidian la palparecilindric, moale,mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,indolor,moale, cu suprafaneted. Sectorul terminal al ilionului, cilindric, indolor,moale cu suprafa neted. Colonuldescendent cilindric,indolor, moale, cu suprafa neted mobil. Stomacul i regiunea bulbuluiduodenal se palpeaz.

Percuia.se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu sedetermin lichid liber sau incapsulat.


6/11

Auscultaia:se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se ascult.

Ficatul

Inspecia: Proeminena sau pulsaie sub rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia :dimen

siunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 = 9cm, ntre punc

tul 3 i 4= 8

cm.

Palpare:Ficatul la marginea rebordului costal.

Vezica biliar

Palpare: vezica biliar nu se palpeaza.

Pancreasul

Palpare: indolor.

Sistemul urinar

Inspecia: prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea n regiuneasuprapubian - nu se determin.Edeme: absente.

Palpaia: bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu sepalpeaz; senzaia de durere lipsete.

Percuia: simptom de tapotament ,,Giordani negativ bilateral.

Sistemul endocrin:

Inspecia:Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupiilor, depigmentaiei,hiperpigmentaiei sau altorpatologii.

Palaparea.Glandatiroid se palpeaza la deglutiie.

Starea neuro-psihic i sensibilitatea

Starea psihic:integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de

evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordarenervoasa.

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.

Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoasesatisfacatoare .


7/11

Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor:

tusa moderata

expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie

durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund

dispnee la efort fizic

slabiciune generala

astenie marcata

Cit si in baza datelor examenului obiectiv:

stare generala de gravitate medie

micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting

palpator:freamat vocal diminuat

percutor: sunet submat

auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.

Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie

gravitate medie.

Planul examenului de laborator si instrumental

1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a

confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat)

2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH

care va indica un proces inflamator).

3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator

bronhopulmonar.

4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt

crescute indica procesul patologic acut, glucoza, ALAT, ASAT)

5. Analiza generala a urinei

6. Spirometria- pentru a determina dereglarea ventilatorie obstructiva.

7.

ECG

8. Puls-oximetria


8/11

Rezultatele examenului de laborator si instrumental

Radiografia cutiei toracicaIncidenta postero-anterioara.Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior, omogena, bine delimitata ,de

intensitate subcostala, mediastinul nu prezinta modificari.

Incidenta laterala stingaSe evidentiaza o opacitate care ocupa lobul inferior ,omogena care este bine delimitata .

Analiza generala a singelui Hemoglobinab -121

Eritrocite -4,0

leucocite -7,3

N.nesegm -2 (1-6)

N.segm -60 (47-72)

Eozinofile -2 (0,5-5)

Bazofile-1 (0-1) Limfocite -13 (19-37)

Monocite -16 (3-11)

VSH -32 (2-10) mm/h

In urma efectuarii AGS se observ o leucocitoz i VSH mrit ceea ce indic prezena unui procesinflamator al ap.respirator.

La examenul sputeimicroflora bacteriannu s-a depistatSputa de culoare surgalbuieCaracterul-purulent mucos

Consistena-puin viscoas

Ex.Biochimic a singelui Ureea-5,75mm/l

Fibrinogenu-2,8 g/l

Creatinina-0,073

Bilirubina totala-7,4mm/l

Libera-7,4mm/l

Glucoza-4,23mm/l

ALAT-16

ASAT-23

Fe-9,0mm/l

Concluzie:Ex.Biochimic al singelui nu releva careva modificari patologice.

Examenul general al urinei. Cantitatea30,0 ml;

Culoareagalben;


9/11

Transparena tulbure;

Densitatea1030 g/l;

Reacia acid;

Proteina0,15 g/l; Eritrocitenemodificate, 0-1 n c/v;

Leucocite4-6 n c/v; Mucoziti multe;

Concluzia: analiza de urina este fara particularitati

Spirometria.Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in

limitele normei

ECG

Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.

Puls-oximetria 98%

Diagnosticul diferenial:

Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul: Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze

pulmonare, limfoame).

Tuberculoza pulmonar. Coleciile pleurale lichidiene.

Edemul pulmonar. Pneumopatiile interstiiale. Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar

Tuberculoza pulmonara Pneumonia comunitaraDebutul Insidios,acut,subacut. Acut, precede IRA, bronit,

amigdalitele.

Temperatura Subfebril sau febril n orelede sear cu diferena mai marede 1 grad ntre sear idiminea

nalt, de tip continuu.

Tusea Cu expectoratiimuco-purulente

Pronunat cu expectoraiisero-purulente

Contactul cu bolnavul deTBC

Da Nu

Starea general satisfctoare GravHerpes labialis et nazalis Nu DaDatele auscultative Srace Bogate (raluri)Localizaea procesului Segmentele anterioare

(3,4,5,8)Segmentele bazale, frecventbilateral


10/11

Analiza sngelui Leucocitoza moderat, devierespre stngaVSH putin

accelerat

Leucocitoza cu deviere

pronuntata spre stinga. VSH

accelerat

BAAR n sput M+ Neg.Tratamentul nespecific Negativ sau lipsit de dinamic Dinamic pozitiv

Diagnosticul clinic:

In baza acuzelor:

tusa moderata

expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie

durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund

dispnee la efort fizic

slabiciune generala

astenie marcata

In baza datelor examenului obiectiv:

stare generala de gravitate medie

micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting

palpator:freamat vocal diminuat

percutor: sunet submat

auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.

Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:

Analiza generala a singelui: leucocitoz i VSH mrit

Diagnosticul microscopic al sputei Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior,

omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala.

Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobulinferior. Evolutiegravitate medie.

Tratamentul

Farmacologic

Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v

Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore i.v

Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral

Nonfarmacologic Regimul la pat se va respecta pentru toatperioada febril.

Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziieicorpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt,semieznd), pentrua facilita respiraiaiexpectorarea sputei.


11/11

Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h

Buturilealcoolice ifumatulsnt categoric interzise.

Evolutie zilnica a pacientului

22.10.2014Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv :Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg

La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.Miciune libera: indolorin nr.de 2-3 .Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

23.10.2014Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv :Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg

La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.

Miciune liber: indolorin nr.de 2-3 .Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

Prognosticul

Pronosticul pentru via favorabil n caz de respectare strict a regimului de tratamentn staionariambulator, insa sint posibile recidive.

foaie de observatie medicina interna

Documents