foaie de observatie clinica.ppt

7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt

1/55

Foaia de observatie

clinica medicalaConf. Dr. Paul Mitrut


2/55

Semiologia = studiul simptomelori semnelorclinice i gruparea acestora n sindroame,ajungndu-se n final la diagnosticul de boal

Simptomul este elementul subiectiv care

exprim o suferin. Pot fi simptome generale,fr specificitate de organ sau aparat, fiind

ntlnite n foarte multe stri patologice: febra,cefaleea, astenia i ameelile. Simptomelespecifice unei anumite afeciuni caracterizeazafeciunea respectiv. De ex. durerea

coronarian specific cardiopatiei ischemicedureroase. Trebuie difereniat de alte tipuri dedureri precordiale.


3/55

Semnulclinicreprezint un elementobiectiv care se constat la examenul fizic

al bolnavului efectuat de catre personalulmedical sau uneori observate de ctrebolnavi prin autoexaminare (ex.: icterul,

edemele)

Sindromulreprezint un grup de boli cusemne i simptome comune. Ex.:Sindromul de obstrucie bronic difuzcronic, Sindromul de condensarepulmonar cu bronhie liber.


4/55

Tehnica diagnosticului clinic

Anamnez +Examen obiectiv

Plan de explorare

Simptome

Sindrom ExplorriSemne paraclinice

Dg. de boal


5/55

Foaia de observaie

Document medico-legalcare nsoete bolnavulinternat ntr-o unitate sanitar cu paturi.

Valoaremedicalinformaii care contribuie lastabilirea diagnosticului de boal i justific terapia.

juridicdocument care atest i justificcalitatea actului medicaln faa organelor abilitate iajut la expertizarea capacitii de munc.

tiinificfolositn studii tiinifice cu

caracter prospectiv. Informaiile din foaia de observaie sunt confideniale

i nu pot fi folosite dect la cererea organelor ndrept.


6/55

Capitolele foii de observaie

I. Datele personaleNume, prenume, sex, vrst, data i loculnaterii, domiciliul temporar i permanent

- Bolnav incontient se solicit actele, profesia i loculde munc- Informaiiaduse: 1. Se stabilete contact cu bolnavul util mai ales

d.p.d.v. psihoafectiv.

2. Patologia specific sexului.3. Patologia specific vrstei copil,adult,btrn4. Patologia profesional5. Patologia legat de mediul de provenien sau

domiciliu

II.Datele calendaristice: data internrii, data externrii, perioada derepaus

III.Diagnosticul n diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la

externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic n caz de deces.


7/55

IV. Anamneza (anamnesis - reamintire)

- reprezint toate informaiile culese de medic n urmadiscuiei cu bolnavul- bine fcut asigur peste 50% din diagnostic, iar n unelecazuri chiar mai mult (bolile psihice)

- se face cu tact, apropiindu-i bolnavul, iar conducereadiscuiei se face de ctre medic pentru a culege cele maiutile informaii pentru diagnostic Cuprinde:- Motivele internarii

- Istoricul bolii

- Antecedentele (personale fiziologice si patologice,heredocolaterale)

- Conditiile de viata si de munca


8/55

Motivele internarii

Simptome sau semne numai dac au fost descrise debolnav, care au determinat internarea n spital. Deobicei sunt maxim 3 i se ierarhizeaz valoric.

Nu se folosesc: numr prea mare de motive de internare (arat lipsa de

coeren n gndire i ierarhizarea deficitar a informaiilor) sindroame ca motive de internare

localizare de organ, ex. durere biliar incorect

Se specific la simptomele majore localizareatopografic i caracterul evocator al simptomelor. Ex.Durere la baza hemitoracelui drept accentuat derespiraie sau durere epigastric calmat de mese.

Se pot trece ca motive ale internrii internarea pentrucontrol n cazul bolnavilor cronici asimptomatici nmomentul examinrii, menionndu-se ca motiv alinternrii pentru control.


9/55

Istoricul bolii

Cuprinde toate manifestrile clinice de la debut pn nmomentul prezentrii la medic, inclusiv eventualeletratamente efectuate n aceastperioad.

Se urmrete:

Debutul bolii brutaln plin sntate bolnavulpoate indica i ora (infarct miocardic acut,pneumotorax)

- brusc debut constituit n cteva orepneumonie

- lent, insidiosse stabilete cu greutatemomentul iniial i ajung la medic cu ocazia apariiei unorcomplicaii hepatit cronic, ulcer duodenal.

La debut se menioneaz simptomele i semnele dedebut n ordinea apariiei i cu caracterele lor i factorii

favorizani.


10/55

Evoluia n timp a bolii n care se urmresc principalelesemne i simptome in evolutie, caracterele lor, apariia sau

dispariia lor.Boala acut istoric scurt. Semne i simptome n

evoluie. Apariia sau dispariia unor simptome sau semnenoi. Tratamente urmate pn la prezentarea la medic

Boala cronicistoric ntins pe luni i ani de zile.Cronologia momentelor n care s-a schimbat tabloul clinic,internri n spital, tratamente urmate. Se folosesc biletelede ieire din spital n cazul cnd sunt din spitale i se potmeniona n istoric. Tratamente urmate i perioade ce,ct timp,doze folosite corect incorect. Episodul actual:se menioneaz cauzele pentru care bolnavul s-a prezentatla medic (un mic istoric al bolii lui).


11/55

Antecedentele Personale fiziologice la femeie evenimentele

genitale din viaa ei: Menarha

Menstruaia caractere regularitate, durat, abunden, flux Ultima menstruaie Nateri (greutatea copiilor la natere)

Avorturi spontane, provocate Personale patologiceafeciunile anterioare care au

modificat modul de reacie al organismului sau au lsatsechele, notnd data sau perioada cnd au existat. Seinsist peafeciuni care au legtur cu boala actual ipe interveniile chirurgicale (anul)

Heredo-colaterale boli determinate genetic hemofilie predispoziie genetic HTA, ulcer, DZ Contagiune intrafamilial (TBC, hepatit cronic, BTS)


12/55

Condiiilede via ide munc

Locuina

Alimentaia obligatoriu alcool ct, ce,cafea, alte toxice

Fumat ct, de cnd

Droguriadolesceni tineri

Profesieloc de munc, noxe, efort,stres, orar profesional


13/55

Examenul obiectiv Se face la stagiu, complet ntotdeauna, mai

repede n cazurile grave cnd se urmretestarea organelor vitale. Condiii de luminozitate,confort termic,

examinare de obicei din dreapta, examinarecu blandee.

De obicei superficialitatea determin greeli. Sunt 4 metode clasice:

Inspecia Palparea

Percuia Auscultaia. Acestea sunt armele medicului n orice

situaie si se perfectioneaza n timp.


14/55

Inspeciageneral, de ansamblu (tip constituional, poziie, stare

de nutriie)- specific fiecrui aparat


15/55


16/55

Palparease bazeaz pe simul tactil. Poate fi:- superficialse aplic palma cu toat suprafaa, se bazeaz

numai pe simul tactil- profund mono sau bimanual se exercit o presiune mai

puternic asupra zonei examinate. Este util pentru ggl,ficat, splin,rinichi,vezic, uter.

- penetranta cu 1-2 degete, strict limitat n scopul detectriiunor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase)

- prin balotare pentru rinichi, ficat, tumori (ex.semnulbulgrelui de ghea din ascit)

- palparea prin reptaiemanevra Rowssing antiperistaltic

n procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale.Tuseul rectal obligatoriu


17/55

Palparea monomanuala


18/55

Palparea bimanuala


19/55

Palparea bimanuala


20/55

Palparea ficatului


21/55

Palparea prin balotare (semnul

bulgarelui de gheata)


22/55

Semnul valului in ascita de volum

mediu in decubit dorsal


23/55

Palparea veziculei biliare


24/55

Palparea splinei in decubit dorsal


25/55

Palparea splinei in decubit lateral drept prin

acrosare


26/55

Palparea rinichiului prin metoda Guyon


27/55

Palparea rinichiului prin metoda Glenard si

Israel


28/55

Semnul clapotajului


29/55

Palparea penetranta


30/55

Manevra Rowssing


31/55

Percuiapune n vibraie un anumit teritoriu sunetele obinute fiind

variabile n funcie de structura, elasticitatea i coninutuln aer alorganului sau zonelor vecine.Tipuri - Direct produce sunete cu intensitate redus, difuze,punnd n vibraie un teritoriu foarte mare orientativ

- Digito- digital (Piorry) superficial si profundInformaii 3 - 4 cm diametru

- 7 - 8 cm profunzime

Tehnic percuie topografic limite anatomice ficat, plmn, cord- comparativ util pentru delimitarea unui

fenomen patologic

Dup caracterele acustice sunetele pot fi:- sonore (emfizem hipersonoritate, pneumotorax timpanism)- mate (lichidian, parenchimatoas normal ficat, rinichi sau

patologic - tumor)


32/55

Percutia ficatului


33/55

Percutia splinei


34/55

Percutia ascitei de volum mare in pozitie

ortostatica


35/55

Auscultaiase face cu stetoscopul biauricular(monoauricular numai la ginecologi) util la examinareaplmnului, cordului, vase (sufluri arteriale)Tehnica examenului obiectiv

pe sisteme i aparate mai funcionalpe segmentemai comod pentru pacient, dar necesitmai mult experien.Normalul examenului obiectiv stagiu. Da

Dg. de sindrompe baza anamnezei i ex. obiectiv sestabilete n continuare.


36/55

Auscultatia arterei mezenterice


37/55

Auscultatia in sindromul Cruveilhier-

Baumgarten


38/55

Planul de explorri:

- Explorri biologice de triaj sau specifice bolii respective

- Explorri anatomopatologice- Explorri paraclinice invazive sau neinvaziveFia curbelor biologice cuprinde monitorizareaprincipalilor parametrii clinici:

- Temperatura

- Pulsul

- TA

- Greutatea (edeme, ascit)- Diureza

- Tranzitul intestinalFia de tratament

Fia de evoluie

Epicriza


39/55

Simptomele generale - Febra

Nu aparin unui organ sau aparat, dar pot apare ntr-uncontext clinic evocator, fiind uneori motivul pentru care

bolnavul se adreseaz medicului (ex. sindromul febril).

Febracreterea temperaturii corpului peste limitaconsiderat normal de 37C

Normal2 msurtori: Dimineaa orele 7-9; normal: 36,5-36,8 C

Seara orele 16-18; normal: 36,8-37 C

Trepte valorice ale strii febrile: Stare subfebril: 37-38 C

Febr moderat: 38-39 C

Febr mare: 39-41 C

Hipertermie: peste 41 C, fiind depit centrul de control

hipotalamic


40/55

Manifestri clinice asociate febrei- Frisonulprecede de obicei orice ascensiune febril fiind

determinat de descrcarea n snge a germenilor bacterieni.Se manifest prin apariia brusc a unei senzaii de frig, caredetermin contraciimusculare de scurt durat (piloerecie).

Atenie frisonul precede ntotdeauna o ascensiune febril.

Ex.Pneumonie, supuraii, infecii urinare, malaria, duptransfuzii de snge.- Transpiraiileapar n ascensiunile febrile mari sau dupmedicamente antipiretice

- Tulburrile neuropsihice convulsii, dezorientare,confuzie, delir la copii, alcoolici, cirotici- Disociaiile puls temperaturfebr + tahicardie nmiocarditele din RAA, viroze sau E1


41/55

Dup aspectul curbei termice tipuri semiologic de febr(importan redus actual)

- Febr n platou sau continunu are diferenemai mari de 1 C ntre temperatura matinal i vesperal.

Platou

per. de cretere Descretereincrementi n lizis

n crizis

-Febr remitentdiferene > 1C ntretemperatura matinal i cea vesperal. Febra hectic > 3 -4C septicemii, pielonefrite, angiocolite


42/55

- Febra intermitent alternarea unor perioadefebrile cu unele afebrile, care se poate produce neregulat

sau la intervale fixe.Tipurifebra recurent perioade febrile de 5-8 zileurmate de perioade de afebrilitate. Apare in TBC,

limfoame, leptospiroze i unele boli virale sau bacteriene.- febra ondulant ascensiune progresiv a

temperaturii, urmat de scderea treptat, dup care ciclulse reia. Apare n Boala Hodgkin (Pel-Ebstein), neoplasme

sau bruceloz.-Febra de tip inverstemperatura matinal este

mai mare dect cea veperal. Apare n: forme grave deTBC, supuraii nchise.

- Febra neregulatcea mai frecvent n practic.

Ca ele principale ale strilor febrile


43/55

Cauzele principale ale strilor febrile:

1.Infecioase sau parazitare Febr infecioasa- TBC

- Bacteriene

- Virale- Parazitare

2. Boli neoplazice Febra neoplazic- Neoplasme de organ

- Boli hematologice (hemopatii maligne, leucemii, limfoame).

3. Boli inflamatorii Febra din colagenaze- Colagenoze (LES, PR, DM, SD, Sd Sharp)

- Vasculite sistemice

- Boli autoimune

- RAA.

4. Boli endocrineFebra endocrin- Hipertiroidia

5. Alte cauze de febr- Hemoliza acut i cronic- Distrugeri tisulare (hematoame, infarctizri, arsuri, AVC)- Boli metabolice (porfiria, guta)

- Unele medicamente sau intoxicaii


44/55

Un bolnav cu febr de peste 3 saptmni fr cauzprecizat se eticheteaz cu Dg. de sindrom febrilprelungitse interneaz i se monitorizeaz curbafebril. n frison se recolteaz obligatoriu urocultur ihemocultur


45/55

Cefaleea durerea de cap

Anamneza durerii - Localizarea- Durata

- Evoluia- Caracterul durerii

- Evoluia n timp (acut sau cronic)

- Factorii care o exacerbeaz sauamelioreaz- Raspunsul la terapia antialgic uzual

Mecanisme de producereAfectare vascular (artere, vene), iritaii nervoase ,

iritaia sau inflamaia meningelor, creterea presiunii intracraniene,spasmul sau inflamaia muchilor spinali sau cranieni.


46/55

Tipuri de cefalee:

1. Cefaleea de cauz vascular Migrena cefalee cu caracter de hemicranie cu aspect paroxistic

datorat unor modificri hemodinamice cerebrale tranzitorii cu aspectpulsatil. Apare la femei tinere cu preocupri intelectuale avndpredispoziie ereditar.Clinic: - Semne premonitoriiaur (vizuale scatoame i/sau halucinaiisau senzoriale) care apar cu cteva ore nainte de accesul dureros.

- Perioada de staredurere brusc pe o jumtate de cap,atingnd brusc intensitatea maxim+ greuri, vrsturi, balonri, chiardiaree i foto- sau fonofobie. Durata are rar 1-2 zile i se termin brusc.Cedeaz greu la medicaia antialgic obinuit.

HTA Cefalee n puseele hipertensive sau AVCCaracteresurd, difuz

frecvent occipital (frontooccipital) n AVC + fenomene neurologice de focar

Afeciuni ale vaselor cerebrale Arterita temporal a lui Horton Poliarterita nodoasa (PAN)

Tromboze venoase cerebrale sau HIC


47/55

2. Cefaleea din afeciunile intracraniene

Tumorile cerebrale (intracraniene) primitive sau metastatice.Simptome n funcie de localizare i rata de crestere tumoral.

Clinic: Cefalee + HIC + Semne neurologice de focar + Sd. deimpregnaie tumoral + Semne dup localizare Sd. de lobfrontal si tulburari vizuale

Paraclinic: RMN + CT cerebral

Meningitele (cefalee prin inflamaia meningelui). Cefaleegeneralizat + Semne de iritaie meningeal (rigiditatea cefeiKernig-Brudzinsky) + Tulburari neuropsihice (confuzie, delir) +Semne generale infecioase (febr, frison) + Fotofobie Complicaia cu encefalit tulburri majore ale strii decontien.

Abcesul cerebral supuratia cerebrala dupa otite,abcese,sinuzite sau diseminare hematogena. Apar semneneurologice de focar si fenomene infectioase.

AVC hemoragic: cefalee difuza cu rigiditatea cefei.


48/55

3.Cefaleea din procesele patologice

extracraniene de vecinatate

Otite, otomastoidite, sinuzite (examen ORL)

Dureri dentare (examen stomatologic)

Dureri oculare: glaucom, irite sau iridociclite, vicii de

refractie (examen oftalmologic)

Artrozele coloanei cervicale spondiloza cervicala cuinsuficienta circulatorie vertebrobazilara (sindromul

Guillaume-Barre)


49/55

4. Cefaleea din afectiunile nervilor cranieni

Nevralgia de trigemen dureri paroxistice pe una saumai multe ramuri ale nervului trigemen.

Nevralgia glosofaringianului are zona de declansarela nivelul amigdalelor si peretelui posterior al faringelui,

iradiind spre unghiul mandibulei si ureche.


50/55

5. Cefaleea din bolile generale

Anemii, hemopatii maligne

Boli respiratorii cu insuficienta pulmonara (hipoxemie,

hipercapnie)

Colagenoze

Diabet zaharat (hipoglicemii)

Dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice

Boli endocrine

Intoxicatii exogene (alcool, fumat, medicamente, droguri)


51/55

6. Cefaleea psihogena

Sindromul de suprasolicitare determina cefalee difuza,

surda,iritabilitate si insomnie.

Planul de explorare al unei cefalei se face in functie

de suspiciunea etiologica: CT, RMN, punctie lombara si

consulturi interdisciplinare (ORL, oftalmologie, FO).


52/55

Ametelile si vertijul

Ametelile reprezinta senzatia de nesiguranta,instabilitate sau clatinare in ortostatism sau la mers.

Apar in urmatoarele situatii:

- hemoragii acute

- hipoglicemia- AIT

- precede lipotimiile si sincopele

- spondiloza cervicalacrize de dropp-attack la

miscarile bruste ale capului- insoteste bolile generale (anemii, hipoxie,

insuficienta hepatica si renala)

- nevrotici.


53/55

Vertijul ameteala puternica asociata cu o senzatie rotatorie inplan orizontal sau vertical. Fiziologic poate apare in caz de

neadaptare a sistemului labirintic la diverse situatii (rau de inaltime,de mare sau de voiaj).

Patologic poate fi:

- De tip periferic prin disfunctie vestibulara: tipic Vertijul Meniere

(afectare labirintica unilaterala) care se caracterizeaza prin debut

brusc, infundarea unei urechi in care apare un zgomot ritmic numittinitus. Criza dureaza zeci de minute cu tulburari de echilibru cu

caracter rotator, greturi, varsaturi si transpiratii. Mai poate apare

vertij periferic cu caracter bilateral in consum de droguri, alcool,

afectiuni acute otomastoidiene si sindrom Guillaumme-Barre in

spondiloza cervicala cu crize de dropp-attack- De tip central in AVC

A t i f ti bilit t i i t t


54/55

Astenia, fatigabilitatea si impotenta

functionala

Astenia este termenul medical pentru oboseala.Obligatoriu trebuie diferentiata de dispnee.

Tipuri de astenie:

- Fizica manifestare generala specifica bolilor

neurologice (miastenia gravis, polineuropatii, sclerozemultiple, boala Parkinson).

- Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acutebacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, bolineoplazice, boala Addison, boli tiroidiene

- Astenia cronica primara predomina la femei intre25 45 ani cu examenul clinic si explorarile paraclinicenormale fiind legata de probleme psihologice, psihiatricesau de sindromul de suprasolicitare.


55/55

Fatigabilitatea reprezinta oboseala fizica mai ales

musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare. Este

un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine

sau metabolice.

Impotenta functionala reprezinta imposibilitateaefectuarii unui act motor datorita unei afectari

neurologice, musculare, articulare sau arteriale, fiind

localizata la un anumit segment al corpului.

foaie de observatie clinica.ppt

Documents