fisa de observatie ginecologia

5/10/2018 Fisa de Observatie Ginecologia

1/8

SCHEMA FI~EI DE OJ3SERVATIE A GINECOPATELOR.

Numele, prenumele _V irsta Nationalitatea _Starea c iv iHi(casa tor it a, necasa tor it a, vaduva, concubina) _Profe sia, spec ia li ta tea -------------------------L ocul de rnunca---------------------------L ocul de trai---------------------------Internata In stationar (ora, ziua, luna, anul) _Motivele internarii (in te rn are so lic ita ta d in p ro prie initiativa saula indicatia m edicului specialist dinpoliclinica sau alte unitati spitalicesti) --.M odul de transportare (cu arnbulanta, elico pteru l, tran sp ortu l d e ocazie, alte m ijloace, desinestatator) ------------------------

I.DATE PERSONALE:

II. ACUZE LA INTERNARE.Se indica acuzele la m om entul internarii In ordinea irnportantei pe care 0p rezin ta, A cu zele p rin cip ale

sunt sim ptom ele subiective cele m ai pronuntate, care au servit drept m otiv de adresare la m edic.S im p tom ele treb uie sa fie d escrise can titativ rfre cv en ta , durata) s i c al ita ti v ( in te nsit ate ).

Pentru starile acute se indica num ai acuzele la m om entul internarii, pentru m aladiile cronice aceleatip ice p en tru to ata p erio ad a. S e in dica lo calizarea an atomica a sirn ptomelir si caracteristicele ev olu tiei(continua, discontinua, I n c ri ze ).

Durerea. In prezenta acestu i sim ptom se descrie lo calizarea exacta (regiunea hipogastrica stinga,regiunea hipogastrica dreapta, re giu ne a sac ral a, lornbara), caracterul (acuta, surda, intepatoare,siciitoare), in te ns ita te a (m ic a, r node ra ta , pronuntata), frcventa, irad ierea (in rect, v ezica urinara,om oplat, alte organe sau zone), m om entele provocatoare sau de ju gu la re (e ve ntu al menstruatia=-In asa caz de rnentionat daca odata cu menstruatia durerea dirninueaza, dispare sau sein te ns ific a), d ura ta ( contin ua , d is contin ua , p aroxis tic a) -

Hemoragia. Se descrie data ~i daca e p osib il o ra aparitiei, cantitatea (neinsemnata, moderata,abundenta), aspectul singelui (rosu aprins, brun, cu sau lara chiaguri), caracterul hernoragiei(continua, discontinua), evolutia in dinam ica (a dim inuat, s-a m entinut la acelati nivel, a devenitm ai abundenta). D e asernenea se descriu sim ptom ele ce au acom paniat nem ijlocit hem oragia(d ureri, v ertiju ri, etc.). S e specifica legatura hemoragiei CLI c ic lu l menst rual (legata sa u nelegatade rnens truat ie , corespunzator m eno - sau m etroragiei).

Leucorea. S e d esc rie cu lo area elirninarilor (albicioase, galbui, verzui, transparente): densitatea(lic hid e, mucozita te , d en se ), c an tita te a (neinsemnate, mod erate, ab un den te), m iro su i (fun'! miros,acriu , d e peste, fetid ), a lte semn e sp ec ifice (sero ase, p uru len te, san gv in ole nte, spumoase,brinzoase ).

Dismenorea. S e d esc riu carac te ristic ile rn an stru atiei: reg ularitatea , frec ven ta (n orm ala,o psomen oree, p ro io rn en oree), can titatea (n orm ala, h ip erm en oree, h ip om en oree), d uratam enstruatiei (norm ala, polim enoree, oligom enoree), prezenta durerii inainte sau in tim pulrnenstruatiei, In caz de am enoree se spccifica caracterul ei (prim ar, secundar), vachim easimptomului (ultimii 2 ani, ultim ile 6 luni, etc.), legatura cu v re-u n facto r ev en tu al provocator(strs, trauma, infectie, etc.).

Sterilitatea. D e m entionat caracterul sterilitatii (prim ar, secundar), vechim ea sim ptom ului, cem ijloace anticonceptionale a folosit de la debutul vietii sexuale, cit tim p nu Ie m ai foloseste.

Dereglarea functiei organelor adiacente. T ulburari urinare - hem aturie , polakiurie, disurie(m ic tiune du re roas a, frecventa, imperioasa), incontenenta d e u rin ara o rto sta tic a: tu lb ura riin testin ale - co nstipatie, d iaree, m elen a, recto rag ii, ten esm e.


2/8

Dereg/area raporturilor sexua/e. Scaderea libidoului, durere 'in timpul actului sexual(dispareunie), hemoragie de contact, lubrifierea vaginului insuficienta, lipsa orgasmului. Pro/abarea organe/or genita/e.

A/te simptome.Debutul bolii:

Data (sau perioada aproxirnativa) Simptomele principale (care deterrnina tabloul clinic) Cauza eventual a, ~i circumstantele de aparitie (ziua , noaptea, dupa trauma, efort fizic,surmenaj intelectual, coit, avort, nastere, supraracire, etc.). Factori declansatori ale proceselor evolutive pentru maladiile cronice (efort fizic, stresulpsihic, consumul de droguri, accident, etc.).Evolutia ulterioara a maladiei: Dinamica principalelor semne ~i simptome, Perioadele de exacerbari ~i remisiuni, Simptome supraadaugate 'in timp, Factori provocator si jigulatori, Data, caracterul si evolutia ultimei acutizari 'in legatura cu care s-a tratat in stationar, Examene complementare deja realizate (examene biochimice, hormonale, EUS, etc.), Internari, tratamente (ambulator, stationar, autotratare, remediile administrate si eficacitatealor), Gradul de lezare a capacitap; de munca in legatura cu maladia (cit de des si pe cit timp a fosteliberat buletin de boala, grupa de invaliditate), Evolutie spre:

- agravare,- estompere,- disparitie (spontan, cu tratament).

III. ISTORICUL BOLlI ACTUALE.

IV. ANTECEDENTE PERSONALE.Antecedente personale patologice: In ordinea cronologica sunt enumerate maladiile extragenitale suportate, inclusiv in perioada

neonatala (virsta, durata maladiei, cornpicatii, handicapuri restante), Interventii chirurgicale, traume, Medicatia folosita in mod cronic, Contact cu bolnavi de tuberculoza sau maladii infectioase, Boli venerice.Anamneza ginecologlca ~i sexuala: Aparitia ~i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, Virsta aparitiei menarhei, termenul 'in care s-au stabilit menstruatii regulate, Mensis - se descrie regularitatea (regulate, neregulate), frecventa, durata, abundenta tluxu!ui

menstrual (neinsemnat, moderat, abundent), aspectul singeluimenstrual (rosu, brun, cuchiaguri), prezenta durerii (nedureroase, dureroase -Inainte sau 'in timpul rnenstruatiei),

Maladii ginecologice suportate In copilarie (vuivovaginita, eliminari patologice din vagin,traume genitale, interventii chirurgicale) ~i pe parcursul vietii (afectiuni inflamatorii,endocervicoza, endornetrioza, miom uterin, tumori tuboovariene, chist ovarian, chistom,cancer, etc. - virsta, tratament, eficacitate, consecinte),

Operatii ginecologice suportate (caracterul interventiei - de urgenta sau "Ia rece", complicatiiintra- ~i postoperatorii), Data ultimei menstruatii,


3/8

Debutul vietii sexuale; partenerul este sanatos sau sufera de maladii cronice, viata sexualaarmonioasa sau nu (frigiditate, impotenta, dispareunie, hemoragie de contact, etc.);concluziile sexopatologilui daca a fost consultata; anticonceptionale (vechime, tip, toleranta),

Climaxul sau menopauza (de la ce virsta),Anamneza obstetricala: i n ordinea cronologica sunt enumerate toate sarcinile ~i se mentioneaza cu ce s-au terminat:

nastere la termen (inainte de termen, dupa termen) cu sau Tara complicatii (hemoragie,trauma, infectie puerperala), interventii obstetricale (operatic cezariana, forceps obstetrical),starea copilului (sanatos, traumat, maladie congenitala, etc.), avort medical, spontan sauprovo cat (termen, indicatii, cornplicatii).

Antecedente alergologice: Intoleranta la medicamente, produse alimentere, mirosuri, ubstante chimice, plante, etc.

Manifestarile (edem, eruptii cutanate, prurit, bronhospasm, etc.).Antecedente heredo - colaterale:

Parintii:-starea de sanatate,-virsta ~i cauza decesului.

Frati/surori/copii:-starea de sanatate,-virsta si cauza decesului.

Boli familiale:-HT A, diabet zaharat, guta, miom uterin, mastopatii, endometrioza etc.

Conditii de viata si de munca: Ocupatia si caracteristicile sale, noxele, Orarul si igiena alimentatiei, Cantitatea de alcool ~i tutun consumate zilnic si vechimea (in ani), Respectarea orelor de odihna (somn, concedii), Conditiile de locuit, In urgentele ginecologice intereseaza ora ultimei ingestii alimentare.

Starea actuala: Starea generala: satisfacatoare, grav-medie, grava; Pozitia: activa, pasiva, fortata; Constiinta: clara, obnubilata, stupor, stopor, coma; Expresia fetei: linistitp, apatica, suferinda.etc. Constitutie: normostenica, astenica, hiperstenica, intersexuala; Talia, ponderitatea, temperatura corpului; Tegumentele ~i mucoase: culoarea (roz-pala, palida, cianotica, livida, hipererniata, icter),

edem, pigmentare, strii, eruptii, turgor (normal, scazut), etc. Glandele mamare: gradul de dezvoltare dupa Tanner, forma, simetricitatea, aspectul

tegumentelor de asupra glandei mamare (normal, hiperpigmentate, hiperemie, semnul "cojiide portocala"), areola si mamelonul (aplatizat, invaginat, cu aspect normal). Palparea glandeimamare (In decubit dorsal si In ortostatism, cu rniinile dupa cap): tesutul omogen sau seapreciaza induratie locala, nodul(i) cu indicarea localizarii exacte, sensibilitatea la pal pare,secretii din glanda mamara (cantitatea, caracterul).

Pilozitate: de tip feminin, hipertricoza, hirsutism; Tesut musculo-adipos: dezvoltat normal, insuficient, excesiv, localizarea depunerii

preponderente a stratului subcutanat adipos.

V. EXAMENUL OBIECTIV.


4/8

Sistemul ganglionarIimfatic: se va nota volumul, sensibilitatea, consecinta, limitele ~imobilitatea ganglionilor din ariile ganglionare cervicale (parotidiene, submaxilare,jugulo-carotidiene, spinale), supracJaviculare, axilare, inghinale;

Examenul pleuropulmonar: Simptome: durere toracica, tuse, expectoratie, dispnee, hemoptizie; Inspectie: deformarea toracelui, modificare rniscarilor respiratorii (respiratie superficiala,

asimetrie, punera in actiune a muschilor respiratori accesori), cianoza, circulatie colateralatoracica, hipocratism digital.

Auscultatie: murmur vezicular (normal, diminuat, abolit), raluri (ronflante, crepitante,sibilante, frecatura pleurala). Frecventa respiratiei.

Examenul cardiovascular: Simptome: dispnee de efort, de repaus, durere toracica, palpitatii, pierdere de cunostiinta,

dureri ale membrelor inferioare; Inspectie: dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulatia colaterala toracica, acrocianoza,

turgescenta veneJor jugulare; Auscultatie: zgomote (ritmice, aritmice), sufluri (sediu, iradiere, intensitate, timp - sistolice,

diastolice), frecatura ; Tensiunea arteriala, pulsul (frecventa.ritmicitatea, filiform sau normal).Aparatul digestiv: Simptome: disfagie,durere abdominala, greats, verna, constipatie, diaree, hematemeza,

melena, rectoragii, tenesme; Inspectie: tegumentele - icter, angioame stelate; circulatie venoasa colaterala, limba-

umiditate, saburatie; peretele abdominal - cicatrici, hernii; volumul abdomenului - rnarit saunu, simetric sau nu, participa sau nu in actul de respiratie,

Palparea abdomenului (superficial a si profunda): puncte dureroase, hiperestezie cutanata,defansul muscular, semne de excitare ale peritoneului, conturarea forrnatiunii tumorale(localizarea, volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea); Percutia abdomenului: zone de matitate pe flancuri sau pe toata suprafata, percutia spineloriliace anterosuperioare (timpanita clara bilaterala sau unilaterala, accentuata bilaterala sauunilaterala);

Ficatul: dimensiunile, sensibilitatea la pal pare; Splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpare;Aparatul urinar: Simptome: dureri lombare (colica nefritica, apasare), hematurie, polakiurie, disurie (mictiune

dureroasa, frecventa, imperioasa), incontenenta de urina, edeme; Semnele tapotamentului renal bilateral (negative, slab- pozitive, pozitive)

VI. EXAMENUL GINECOLOGIC SPECIAL.Inspectia organelor genitale externe: Organele genitale externe dezvoltate normal sau se constata patologii (inflarnatie,

condiloame acuminate, varice, etc.), tegumentele partii interne a coapselor (hiprpigmentare,hiperemie, eczema, etc.);

Pilozitatea: tip femenin, masculin, intersexual; Fanta genitala: inchisa, intredeschisa, beanta: Vestibului vaginal si glandele bartoline: aspect normal sau patologic.

Examenul in valve: Mucoasa vaginului (roz-pala, hipererniata, cu depuneri albicioase, singerari punctiforme,

dilatari venoase varicoase, cicatrici, malforrnatii, tumori, etc.); Colul uterin:


5/8

situarea. rnediana; excentrica (dreapta, stinga, anterior, posterior);forma: cilindrica la multipare, conica la nulipare;orificiul extern: punctiform la nulipare, in Fanta transversala la multipare.epiteliu de pe partea vaginala a colului uterin - curat, erozat, dimensiunileeroziei.modificarile mucoasei exocervicale: ectropion, polip, oua Nabothi, tumori.

Eliminari:cantitatea (mica, rnoderata, abundenta);culoarea (galbuie, albicioasa, transparenta, verzuie, cafenie);consistenta (lichida, viscoasa, rnucoasa);miros (obisnuit, fetid, de peste, acriu);alte carecteristici (seroase, sanguinolente, purulente, spumoase, brinzoase);simptomul "pupilei", extensia glerei cervicale.Tuseul ginecologic bimanual:

Intrarea in vagin : libera, cu dificultati, Vaginul: liber, voluminos, ingust, sept, Colul uterin:

situarea (excentric, central pe axul bazinului),consistenta (elastica uniforma sau neuniforma, ramolit, dur),mobilitatea (mobil, imobil),sensibilitatea la dislocarea colului uterin (Iipseste, durere acuta),

Uterul:dimensiunile (normale sau rnarit corespunzator saptamini de sarcina),forma (normal a, deformata, uter dedublat, uter in forma de sa, etc.),flectarea (anteflexie, hiperanteflexie, retroflexie, lateroflexie), versarea(anteversie, retroversie), pozitia (dextropozitie, sinistropozitie, pozitie mediana),consistenta (dur-elastic , ramolit, dur),sensibilitatea la pal pare (indolor, dureros).

Anexele:trompele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea),ovarele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea,consistenta),formatiuni anexiale (volum, consistenta, sensibilitate, legatura cu uterul-prezenta santului de delimitare intre forrnatiune si corpul uterin).

Fundurile de sac vaginale:volumul (fornixele libere, adinci, aplatizate, ingustate, bombate, prolabate invagin),sensibilitatea (indolore, dureroase, extrem de dureroase).

Examenul rectovaginal ~i rectoabdominal: Sensibilitatea la palpare, Mobilitatea mucoasei, Starea ligamentelor sacro-uterine, Prezenta formatiunilor tumorale in bazinul mic sau lumenul rectal.

VII. DIAGNOSTICUL PREVENTIV.Se formuleaza in baza datelor din compartimentele I-VI. in prezenta mai multor patologii maladia

de baza este aceea care a servit motiv de internare in stationar. Daca diagnosticul ramine neclar, sernentioneaza toate diagnosticurile care urmeaza a fi diferentiate.

5


6/8

6

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII.Se indica planul investigatiilor si consultatiilor necesare pentru precizarea si argumentarea

indubitabila a diagnosticului preventiv.IX. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC.

Se indica rezultatele investigatiilor precinizate in p.VIII, precum si concluziileconsultantilor.X. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL.

Diagnosticul diferential se face cu starile cele mai probabile pentru cazul dat. De exemplu, dacaginecopata prezinta prezinta hemoragia vaginal a ca simptom de baza, diferentierea se face intre maladiile lacare hemoragia vaginalaeste eel mai frecvent simptom (sau unul dintre cele mai frecvente simptome).

Diagnosticul diferential se descrie In forma de tabel dupa urmatorul model:Semnul Maladia I Maladia2 Maladia 3 Pacienta

(simptomuI) (presupusa) AA + - - +B + + - +C - + + -

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV SIARGUMENT AREA LUI.Argumentarea diagnosticului definitiv se descrie dupa urmatoarea schema: In baza acuzelor pe care Ie prezinta pacienta (se enumara acuzele principale) poate fsuspectaua) ... (patologie a organelor genitele interne, proces inflamator 'in anexe,

catastrofa in cavitatea abdorninala, hemoragie interna, disfunctionala, etc.), In baza examenului clinic s-a depistat (se enurnara semnele cIinice principale, caracteristice

pentru patologia discutata), ceea ce demonstreaza ... (urmeaza concIuzia facuta 'in bazaexamenului clinic).

In baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt enumerate modificarile patologice,constatate prin diferite metode, care confirma concIuziile precedente).

Se stabileste diagnosticul:a) Forma clinics, clinico-morfologica sau patogenica a maladiei.b) Forma evolutiva - acuta, subacuta, cronica.c) Stadiul, faza, gradul de activitate a procesului.d) Cornplicatiile.e) Maladii asociate.

XII. ETIOLOGIA SI PATOGENIA MALADIEI.-. Se descriu momentele etiopatogenice principaJe ale maladiei la pacienta data (se admite In forma deschema cauza efect).in primul rind se stabileste daca boala discutata are caracter primar sau este secundara, consecinta a

altei maladii.In prirnul caz se delimiteaza daca e posibil factorul etiologic concret (infectia, trauma,

schimbarirnorfologice de organ, ereditatea agravata, etc.).In cazul doi se indica maladia de baza si se stabileste legatura patogenica intre dinsa si patologia

discutata.


7/8

In toate cazurile se descriu factorii provocatori sau agravanti, care contribuie la aparitia puseelorevolutive sau progresarii bolii, inclusiv factorii de rise.

XIII. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE MALADIEI PREZENTE.La acest capitol sunt descrise doar principiile generale de tratament ale afectiunii stabilite.

XIV. PLANUL DE TRATAMENT SI ARGUMENTAREA LUI.Se stabileste scopul real al terapiei pacientei date: insanatosire cornpleta, ameliorarea

simptomatologiei, lichidarea sau diminuarea acutizarii, prevenirea progresariimaladiei In stadiu maiavansat, sporirea capacitatii de munca, etc.

Se descrie planul terapeutic concret: Regim, Dieta, Tratament medicamentos (include tratamentul cauzal daca e posibil, patogenetic,simptomatic; se includ citeva preparate de baza, cu adevarat necesare, evitind polipragmazia):

preparate, dozele nictimerale.modul ~i frecventa administrarii.Durata curei de tratament.

Tratament nemedicamentos.fizioterapie,gimnastica curativa,masaj ginecologic,psihoterapie, hipnoza, etc.

Tratament chirurgical:pregatirea preoperatorie (regim, dicta, tratament medicamentos sinemedicamentos, masuri speciale - vezi partea "Pregatirea preoperatorie aginecopatelor").Descrierea operatiei-Conduita in perioada postoperatorie (regim, dicta, tratament medicamentos ~inemedicamentos, masuri speciale - vezi partea "Conduita ginecopatelor inperioada postoperatorie").

XV. ZILNICE .Zilnicele (2-3) reflecta datele examenului pacientei in timpul curatiei. Ele incllud informatii despre:

Starea generala la momentul curatiei, Acuzele pentru ultimele 24 ore, Cele mai informative date ale examenului clinic:

aspectul tegumentelor,limba,pulsul,temperatura corpului,tensiunea arteriala,palparea abdomenului,peristaltica intestinala,eliminari din vagin,scaunul.mictiunea.

Semnele c1inice sunt descrise in dinamica. Daca pacienta se afla in perioada postoperatorie pe Iingi'isemnele enumerate se descrie:

Status local is:pansamentul curat sau imbibat (se descrie caracterul lichidului - seros, sero-sangvinolent, sangvinolent, purulent),

7


8/8

8

plaga curata sau infiltrata,aspectul suturilor (daca nu au fost inlaturate),sensibilitatea la palpare in jurul plagii.

XVI. PRONOSTICUL.Se apreciaza pronosticul pentru v ia ta , sa na tate, fu nctia menstrual a , reproductiva, capacitatea de rnunca(favorabil, dubios, nefavorabil).

XVII. EPICRIZA DE EXTERNARE.Epicriza de extern are este 0descriere succinta a cazului clinic: Numele, prenumele pacientei; Durata aflarii in stationar, Diagnosticul clinic definitiv, Acuzele la intemare, Vechimea bolii, Principalele schimbari patologice pe sisteme ~i organe (din datele clinice si rezultateleexamenului paraclinic), Tratamentul aplicat, Rezultatele tratamentului, starea la externare, Concluzia stationarului:

se externeaza la serviciu,se externeaza sub supravegherea medicului de circurnscriptie,se transfera in alt stationar,se indreapta la tratarnent balnear,se indreapta la Comisia medicala de expertiza de munca, Recomandari:regim,dieta,conditii de munca si trai,masuri de profilaxie ~i reabilitere,tratament medicamentos (preparate, doze, modul si frecventa adrninistrarii,durata curei de tratament),tratament nemedicamemos (fizioterapie, gimnastica curativa, masaj ginecologic,tratament balnear, psihoterapie, etc.) .

fisa de observatie ginecologia

Documents