foaia de observatie

of 41/41
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ ÎN PEDIATRIE I ANAMNEZA NUMELE ŞI PRENUMELE VÂRSTA DATA NAŞTERII DOMICILIUL: - legal (din actul de identitate al mamei sau tatălui) - actual (identic sau nu cu cel legal) NUMELE, OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ AL MAMEI NUMELE, OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ AL TATĂLUI Seria şi nr BI/CI al mamei sau tatălui CNP al copilului

Post on 26-Jun-2015

1.794 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

FOAIA DE OBSERVA IE CLINIC N PEDIATRIEI

ANAMNEZA

NUMELE I PRENUMELE VRSTA DATA NA TERII DOMICILIUL: - legal (din actul de identitate al mamei sau tat lui) - actual (identic sau nu cu cel legal) NUMELE, OCUPA IA I LOCUL DE MUNC AL MAMEI NUMELE, OCUPA IA I LOCUL DE MUNC AL TAT LUI Seria i nr BI/CI al mamei sau tat lui CNP al copilului

ALERGII CUNOSCUTE (medicamentoase, alimentare) GRUPUL SANGHIN, Rh DATA INTERN RII (anul, luna, ziua, ora) LOCUL INTERN RII (etaj, salon) MODALITATEA DE INTERNARE: - urgen sau nu - trimis de medicul de familie - trimis dintr-un cabinet ambulator de specialitate - transferat dintr-o alt unitate sanitar - adus cu autosanitara - adus din ini iativa p rin ilor DIAGNOSTIC DE TRIMITERE (dac a fost trimis dintr-un alt serviciu medical) MOTIVELE INTERN RII = principalele simptome i semne care impun internarea = sau este control programat

ANTECEDENTE :

A) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE - vrsta p rin ilor - antecedentele obstetricale ale mamei : - nr sarcini - nr na teri de fe i vii fe i mor i (cauza mortinatalit ii) - nr avorturi : * spontane * terapeutice * la cerere - fra i, surori : nr, vrst - starea de s n tate a rudelor de gr. I, II, III = boli infecto-contagoiase = boli cronice = boli genetice = anomalii congenitale - eventuale consanguinit i n familie

B) ANTECEDENTE PERSONALE a) APP FIZIOLOGICE : = evolu ia sarcinii : - fiziologic - patologic : * disgravidie precoce * disgravidie tardiv * iminen e de avort (primele 7 luni) * iminen e de na tere prematur (dup 7 luni de gesta ie) * infec ii ale mamei * hipotensiune sau HTA * anemie * tratamente administrate n timpul sarcinii (preparate, doz , durat ) * intern ri n timpul sarcinii (motivele intern rii) * expunere la factori nocivi (fizici, chimici) * traumatisme *alte afec iuni sau incidente - modul de dispensarizare a sarcinii (controale periodice)

= date despre na tere : - rangul copilului = al ctlea copil din a cta sarcin a mamei = al ctlea n scut din sarcina gemelar - locul na terii - vrsta gesta ional la na tere : - na tere la termen (9 luni = 38-42 s pt) - na tere prematur (cauza ?) - na tere suprapurtat (a fost necesar sau nu declan area artificial a travaliului sau finalizarea na terii prin opera ie cezarian ) prezenta ia ? - felul na terii : - spontan medicamentos sau/ i prin manevre - dirijat obstetricale (indica ia acestora) - prin opera ie cezarian (indica ia acesteia)

- durata travaliului : travaliul prelungit sau travaliul precipitat pot reprezenta cauze de suferin fetal - morfograma la na tere (G, T, perimetre) - comportamentul la na tere : - scorul Apgar - date indirecte : * a plns sau nu imediat dup na tere (plns = respira ie spontan ) * culoarea tegumentelor (cianoz , paloare = semne de suferin fetal ) * a necesitat sau nu manevre de resuscitare * cnd a fost adus la sn * cnd a fost externat din maternitate

= date din perioada perinatal : - a prezentat sau nu icter fiziologic momentul apari iei durata intensitatea valoarea bilirubinemiei totale i a frac iunilor acesteia + a altor parametri de explorare a cauzelor icterului a necesitat sau nu tratament : - fototerapie (nr edin e, durata) - trat. cu Fenobarbital (doza, durata) - exsanguinotransfuzie - amploarea sc derii fiziologice n greutate (N = cel mult 10% din G de la na tere) - involu ia bontului ombilical

= alimenta ia (de la na tere pn la internare) : - durata alimenta iei naturale - durata alimenta iei mixte + preparatul de lapte utilizat : * lapte praf - tipul - concentra ia zaharat 5% (prep. de LP conven ionale) - cantitatea adm./mas - nr mese/zi * lapte de vac - dilu ia - zaharat sau nu 5% - cantitatea/mas - nr mese/zi * lapte de capr (CONTRAINDICAT LA SUGAR- deficitar n acid folic * lapte de bivoli (CONTRAINDICAT LA SUGAR cant. excesiv de lipide) - momentul ablact rii (sistarea administr rii de lapte de mam ) - durata alimenta iei artificiale + preparatul de lapte utilizat anemie megaloblastic )

- Diversificarea alimenta iei + modul diversific rii (corect sau incorect) : - vrsta la care s-a nceput diversificarea - dac s-a respectat = calendarul diversific rii = principiul progresivit ii i selectivit ii

- alimenta ia anterioar mboln virii : = la sugar : - nr mese/zi i orarul meselor - cantitatea de aliment/mas - felul alimentului/mas = la copilul mai mare : - nr i orarul meselor - obiceiuri alimentare n familie sau numai ale copilului (Exemplu :diete caren ate n anumite principii nutritive sau aportul excesiv al unor principii nutritive) = dac se afl pe un regim dietetic special, impus de o anumit afec iune i dac acest regim este respectat

= profilaxia rahitismului caren ial : - schema de profilaxie ( cu vitamina D) a) cu doze zilnice PO = schema optim (necesarul zilnic fiziologic = 400-1000ui) b) cu doze stoss IM (200.000 ui la intervale de 2 luni) - preparatul utilizat - doza zilnic (schema a) sau nr doze IM administrate (schema b) - durata profilaxiei = vaccin ri : - dac s-a respectat calendarul de vaccin ri - ultimul vaccin = tipul vaccinului = data administr rii

= date asupra cre terii i dezvolt rii copilului de la na tere pn la intenare : 1) Dezvoltarea somatic : - evaluat prin morfogram = G, T, perimetrele la diferite vrste = ritmul erup iei denti iei de lapte i a celei definitive 2) Dezvoltarea psihomotorie : - vrsta la care s-au dobndit diferitele achizi ii psihomotorii : * cnd a sus inut capul * cnd a stat n ezut * cnd a stat n picioare * cnd a mers * cnd a nceput s vorbeasc - cum se ncadreaz n colectivitate - frecventeaz o institu ie de nv mnt cu program normal sau o form de nv mnt pentru copii cu nevoi speciale - rezultatele la nv tur 3) Dezvoltarea pubertar : - vrsta instal rii menarh i - ritmicitatea ciclurilor menstruale (* sunt regulate sau nu * la ce intervale survin * ct dureaz ) - abunden a fluxului menstrual - se nso e te sau nu de dismenoree Date despre apetit, mic iuni, tranzit intestinal, somn

b) APP PATOLOGICE : = afec iunile pe care le-a prezentat copilul de la na tere pn n prezent (n ordine cronologic ) = au fost investigate i tratate ambulator sau au necesitat spitaliz ri (se solicit documenta ia medical aferent acestora : buletine de analize medicale, bilete de extenare etc.) = dac a suferit vreo interven ie chirurgical (la ce vrst , pentru ce afec ine, n ce a constat interven ia)

CONDI II DE VIA : - unde este ngrijit : = n familia natural sau adoptiv (organizat sau dezorganizat ) : * de ambii p rin i * de un singur p rinte * de bunici * de alte rude = se afl n plasament familial = ntr-o colectivitate nchis (centru de plasament, cre de distrofici, institu ie de cronici etc.) - locuin a = apartament bloc sau cas (din c r mid , lemn, chirpici etc) = cte persoane coabiteaz n cte camere = cte persoane locuiesc n camera copilului = gradul de salubritate a locuin ei = f r domiciliu stabil = noxe n mediul copilului (fumat activ sau pasiv, igrasie etc) - venit mediu/membru de familie - gradul de poluare a mediului nconjur tor (poluan i cunoscu i sau identificabili anamnestic)

ISTORICUL BOLII ACTUALE : - momentul i modalitatea de debut (brusc sau insidios) - manifest rile clinice de debut - evolu ia acestora (sta ionar , spre ameliorare , remisie sau agravare) - apari ia altor simptome i semne asociate celor de debut, evolu ia acestora - a fost examinat ambulator (unde i cnd) sau a necesitat spitalizare /spitaliz ri anterioare pentru boala actual (locul, durata spitaliz rii, diagnostic la externare) - rezultatele unor eventuale explor ri paraclinice, impuse de boala actual , efectuate anterior prezentei intern ri (de preferin ob inute din documente medicale) - tratamente anterioare intern rii : - indicate de medic sau administrat din ini iativa p rin ilor - preparatul - doza, nr de subdoze zilnice, calea de adm. - durata - motiva ia intern rii

II. EXAMENUL OBIECTIV

1) EXAMENUL CLINIC GENERAL : = M SURAREA TEMPERATURII = intrarectal (sub v. de 3 ani) = axilar (peste v. de 3 ani) = n CAE = nregistrarea temp. cutanate = EVALUAREA CRE TERII : = prin determin ri antropometrice : - greutatea - talia - lungimea trunchiului - lungimea membrelor inf. (talia lungimea trunchiului sau distan a pube-plante) - perimetre (PC, PT, PA)

TALIA = se m soar

- lunar (la sugar) - cel pu in 1x/an (la copilul de peste 1 an) = se nregistreaz pe o hart de cre tere statural * con ine curbele de cre tere statural * pt. grupa de v. 0-3 ani = HC este identic pt. B i F * la v. 4-18 ani = exist HC diferite pt. B i F - limitele fiziologice (X 2DS) ale taliei se nscriu ntre percentilele 2,5 97,5; media situndu-se pe percentila 50 - se calculeaz diferen a taliei actuale fa de medie: = exprimat n % = la cte DS corespunde( = scorul devia iei standard) (Talia < - 2DS = retard de cre tere : 2 3 DS = hipostatur < 3 DS = nanism Talia > 2DS = hiperstatur > cu 20-25% fa de medie = gigantism) - pe harta de cre tere se consemneaz talia final predictiv i talia int a copilului, n func ie de : 1) talia genitorilor (T1) 2) talia actual + vrsta osoas (T2)

T1 (F) = Talia tat lui + Talia mamei 13 2 T1 (M) =Talia tat lui + Talia mamei + 13 2 (o diferen mai mare de 5 cm a taliei predictive fa tulb.de cre tere)

de talia int =

T2 = exist 3 situa ii : a) V. osoas coresp. celei cronologice: T2 = coresp. valorii pe care o atinge la 18 ani percentila pe care se situeaz n prezent talia subiectului b) V. osoas retardat fa de cea cronologic : T2 = coresp. valorii pe care o atinge la 18 ani percentila superioar celei pe care se afl n prezent talia subiectului c) V. osoas avansat fa de cronologic : T2 = coresp. valorii pe care o va atingela 18 ani o percentil inferioar celei pe care se afl n prezent talia

- evaluarea vitezei de cre tere = pe harta de cre tere sau = prin curba vitezei de cre tere (reprezint cre terea taliei exprimat n cm/an, raportat la vrst ) permite aprecierea momentului de debut i a evolu iei tulbur rii de cre tere: (ex.: viteza de cre tere < 4,5 cm/an peste v. de 4 ani = retard de cre tere) - raportul ntre lung. trunchiului/lung. membrelor permite aprecierea caracterului propor ionat sau dispropo ionat al tulb. de cre tere VN = 1,81 (la sugar) 1,09 (la 18 ani)

GREUTATEA = valorile se nscriu pe h r i de cre tere ponderal * con in curbele de cre tere ponderal n func ie de talie * la grupa de v. 0-3 ani = HC identic la B i F * la grupa de v. 4-18 ani = HC diferit la B i F IMC = G(kg)/T2(cm) valorile se interpreteaz n func ie de vrst i sex n mod clasic : - cre terea la sugar se evalueaz prin : INDICELE PONDERAL = G actual /G ideal pt. vrst VN = 0,9-1,1 INDICE NUTRI IONAL = G actual /G coresp. taliei VN = 0,9-1 - la copilul mai mare - orientativ - se pot utilizaformulele: G = 9 + 2 x (x = vrsta) T = 80 + 5 x (x = vrsta) sau G = 8 + 2 x - la v. de 1 6 ani G = 7x 5 - la v. de 7 12 ani 2 T = 77 + 6x

VALOAREA PERIMETRELOR = permite aprecieri asupra dimensiunii segmentului respectiv - microcefalie - macrocefalie sau hidrocefalie se evalueaz ritmul de cre tere a PC (n formele evolutive de hidrocefalie) - torace ngust - torace globulos - torace infundibuliform - torace n caren - abdomen plat sau excavat - abdomen m rit de volum

= STAREA GENERAL : - bun - u or alterat - mediu alterat - sever alterat = STAREA DE CON TIEN : - p strat - obnubilare - precom - com (stadiul )

= FACIES : - expresiv - dismorf (descrierea elementelor de dismorfism) - ncerc nat (n SDA) - adenoidian etc.

= TEGUMENTE : - culoarea - leziuni sau forma iuni (localizare, descriere) - dermatoglife (exemplu: an palmar transvers unic) - CVBCG - temperatura (palpare = tegumente = calde = reci) - starea de hidratare (palpare = uscate = umede = pliul cutanat abdominal * elastic * lene * persistent) = MUCOASE : - conjunctive - buze - mucoasa bucal = FANERE : - p rul - unghiile = ESUTUL CELULAR SUBCUTANAT : - grosimea i consisten a (turgorul) pliului - abdominal - pe fa a intern a coapsei

= SIST. GANGLIONAR : - inspec ia (adenopatii mari, culoarea tegumentelor supraiacente) - palparea celor 10 grupe ganglionare = nepalpabili = micropoliadenopatie (fiziologic la sugar) = adenopatii : - localizarea - dimensiunea - consisten a - mobilitatea fa de planurile din jur - sensibilitatea - aspectul tegum. supraiacente = SIST. MUSCULAR : - troficitatea = normotrofic = hipotrofic atrofic = hipertrofic - tonusul muscular = normoton = hipoton = hiperton

= SIST. OSTEOARTICULAR : * Craniul : - dimensiunea - conforma ia - fontanele (dimensiuni, consisten ) = < de 18 luni - suturi : - normale - dehiscente - nc lecate - craniotabes (la sugarul rahitic) se caut la sfr itul ex. ob. * Toracele : - conforma ia - m t nii condrocostale (palpare inspec ie) = semn de rahitism * Bazinul : - conforma ia - semne de displazie de old (la sugar) * Coloana vertebral : - conforma ia - mobilitatea * Membre : - conforma ia - propor ia segmentelor * Articula ii : - inspec ie poate releva = deforma ii = tumefiere ro ea - palpare - evalueaz = temperatura = c ldura = prezen a durerii - mobilizare = limitarea mi c rilor = durere

II. EXAMENUL PE APARATE I SISTEME APARATUL RESPIRATOR : - frecven a respiratorie (de preferin n somn) Valorile medii (nr resp/min): Nou n scut 40 Sugar 30 26 25 1 3 ani 4 6 ani 24 22 6 9 ani 22 20 19 17 9 17 ani 18 ani 16 - alte elemente func ionale : = amplitudinea mi c. respiratorii = ritmul respirator = semne de dispnee = respira ie zgomotoas - wheezing - stridor - geam t expirator = tuse (caracterul) = disfonie

- examinarea faringelui (la sfr itul ex. ob.) - inspec ie conforma ia toracelui - palpare - fream tul pectoral - percu ie = la nou n scut i sugarul mic = posibil cu un singur deget, f r interpozi ia celui de-al doilea = cu degetele paralele cu coastele = de sus n jos = simetric i comparativ stg-drt = pe toate ariile toracelui : - supraclavicular - parasternal - medioclavicular - axilar anterior, mediu i posterior - interscapulovertebral - paravertebral - subscapular - la baze = evaluarea mobilit ii plmonare (este posibil la copilul care colaboreaz ) - ausculta ie = de sus n jos = comparativ stg-drt = pe toate ariile toracice La sugarul agitat pozi ia de comfort pentru examinarea aparatului respirator = n bra ele mamei

APARAT CARDIOVASCULAR : - frecven a cardiac Nr b t i cardiace/min : Nou n scut 140 1 6 luni 130 120 6 12 luni 1 2 ani 110 3 4 ani 100 5 6 ani 95 90 7 10 ani 11 12 ani 85 16 ani 60 - 80 - TA (se m soar cu man ete adecvate vrstei = acoper 2/3 din lungimea bra ului) TAS = 90 + 2 x (x = vrsta) TAD = TAS + 10

- inspec ie conforma ia regiunii precordiale ocul apexian = la sugar i copilul mic - n spa iul IV - palpare intercostal stg, la 2 cm n afara liniei medioclaviculare = la copilul mai mare n spa iul V intercostal stg pe linia medioclavicular - posibil fream t (la sugar n timpul plnsului) - percu ie delimitarea AMC(importan mai redus la sugar care poate prezenta hipertrofie fiziologic de timus matitate suprapus peste AMC) - ausculta ie la toate focarele de ausculta ie, cu palparea concomitent a pulsului - la artera radial sau la artera brahial - palparea pulsului la arterele mari (simetric i comparativ) : - carotide - brahial - median - radial - femural - poplitee(dificil sau imposibil la sugar) - pedioas (dificil sau imposibil la sugar)

APARAT DIGESTIV : - examinarea cavit ii bucale i a faringelui (la sfr itul examenului obiectiv) - examinarea abdomenului : - inspec ie - conforma ia - particip sau nu la mi c rile respiratorii - pozi ia i conforma ia ombilicului - palpare : = n decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate,cele superioare ntinse lng corp = superficial i profund = a tuturor cadranelor abdomenului : (fosa iliac st flancul st hipocondrul st epigastru hipocondrul dt flancul dt fosa iliac dt hipogastru reg. ombilical i periombilical ) = puncte dureroase abdominale (evaluare dificil la sugar i la copilul agitat) = palparea punctelor herniare - percu ie = de sus n jos = semnul valului (ascit ) - ausculta ie (exemplu = suflu n stenoza de arter renal )

- examinarea ficatului : - precizarea dimensiunii ficatului : - delimitarea marginii superioare = sp.V intercostal drt pe linia medioclavicular (sugar) = sp.VI intercostal drt pe linia medioclavicular (la copilul mai mare) - delimitarea marginii inferioare (prin palpare): * lobul drept = la 2,5 cm sub rebord (la nou n scut) = la 1,5 cm (la copilul mic) = la 1 cm (la colar) pe linia medioclavicular * lobul stng = la unirea 1/3 sup. cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale Delimitarea marginii sup. = permite diferen ierea hepatomegaliei de hepatoptoz - consisten a - suprafa a (regulat sau neregulat ) - marginea anterioar (rotunjit sau aschu it ) - sensibilitatea - examinarea splinei : - polul superior delimitat prin percu ie - polul inferior prin palpare (n decubit lateral drt) n mod normal splina nu se palpeaz

APARATUL UROGENITAL - palparea rinichilor (prin metoda bimanual ) - semnul Giordano (la copilul colar) - palparea punctelor ureterale - mic iuni : - prezente sau nu spontan - asociate sau nu cu durere - jetul urinar este continuu sau ntrerupt - examinarea organelor genitale externe : la feti e = conforma ia la b ie i = prezen a testiculilor n scrot = volumul testiculilor (orhimetrie) = dimensiunea i conforma ia penisului = decalotarea glandului (este imposibil n fimoz )

SISTEMUL NERVOS - semne de irita ie meningean - semne neurologice de focar - reflexe cutanate - reflexe osteotendinoase -reflexe arhaice (sub vrsta de 4 luni SISTEM ENDOCRIN - precizarea stadiului pubertar(Tanner) - inspec ia i palparea regiunii tiroidiene : n mod obi nuit glanda tiroid = nu se eviden iaz prin inspec ie = dimensiunea la palpare nu dep e te pe cea a ultimei falange a policelui subiectului examinat - explorarea glandelor paratoroide prin c utarea semnelor de hiperexcitabilitate neuro-muscular : = s. Chvostek = s. Weiss = s. Trousseau Prin aceste manevre tetania latent poate deveni clinic manifest ORGANE DE SIM - inspec ia ochilor - inspec ia regiunii otice i evaluarea sensibilit ii otice i mastoidiene - evaluarea sensibilit ii sinusurilor frontale i maxilare (prin palpare alternativ )

ANAMNEZA + EXAMENUL OBIECTIV

III. DIAGNOSTIC :

A) DIAGNOSTIC DE ETAP (DE SINDROM) EXPLOR RI DIAGNOSTIC DIAGNOSTICE DIFEREN IAL B) DIAGNOSTIC DE BOAL = TOPIC = ETIOLOGIC = FUNC IONAL = EVOLUTIV = DE FORM CLINIC + DIAGNOSTICUL BOLILOR ASOCIATE

IV. SCHEMA TERAPEUTIC1. TRATAMENT GENERAL = IGIENIC = DIETETIC 2. TRATAMENT ETIOLOGIC 3. TRATAMENT PATOGENETIC = FUNC IONAL = SUBSTITUTIV 4. TRATAMENT SIMPTOMATIC + TRATAMENTUL BOLILOR ASOCIATE

Se consemneaz : - cel pu in 1 x/zi - de mai multe ori/zi (chiar la interval de cteva minute, la nevoie) = n bolile grave Con inutul consemn rilor : - urm rirea evolu iei simptomatologiei clinice de la internare sesizarea apari iei altor manifest ri clinice - interpretarea rezultatelor explor rilor paraclinice - motivarea indica iilor terapeutice - surprinderea unor eventuale complica ii ale bolii sau ale tratamentului (efecte adverse ale medica iei)

V. EVOLU IA

Data Consemnarea evolu iei Regimul alimentar Medica ia : ( ora) preconizat - preparatul - modul de prezentare Perfuzii (nr. flacoane - nr. fl, f, tb, cp, compozi ia decontate intervalul de adm. - modul de dizolvare ritmul de adm.) sau diluare - doza/24 ore Transfuzii de snge - nr.subdoze/24 ore sau derivate de snge - doza/subdoz (cantitatea - calea de adm. intervalul de adm. - orarul adm. ritmul de adm. codul i nr. flaconului)

VI. EPICRIZA

EPICRIZA DE ETAP EPICRIZA FINAL : Con inut : - vrsta i sexul pacientului - data i modalitatea intern rii - motivele intern rii - date semnificative din antecedente - istoricul bolii - modific ri patologice clinice la internare - diagnosticul complet (argumentat clinic i paraclinic) - tratamentul administrat (preparate, doze, cale de administrare,durat ) - diagnosticul i tratamentul bolilor asociate - evolu ia pe parcursul intern rii - prognosticul apropiat i ndep rtat - particularit ile cazului

- recomand

ri la externare : = regimul alimentar = medica ie : - preparat/preparate - doza, nr subdoze/zi - calea de adm. - durata tratamentului = alte recomand ri posibile (variabile de la caz la caz): - poate frecventa sau nu colectivitatea - evitarea efortului fizic (perioada) - recom. viznd orientarea profesional - contraindicarea temporar a unor vaccin ri - contraindicarea unor c i de adm. a medica iei (ex.: inj. IM la bolnavii cu coagulopatii) - recomandarea de a purta medalioane sau br ri cu diagnosticul (n unele boli cronice) = monitorizarea ambulatorie : - ritmul - parametrii clinici i paraclinici urm ri i = data urm torului control n clinic

FOAIA DE TEMPERATUR

= ata at la cap tul foii de observa ie = exist foi tip pentru sugar, copilul mic i copilul mare Con ine : * curba termic * curba ponderal * indicele ponderal i indicele nutri ional (la sugar) * consemnarea taliei i perimetrelor * curba frecven ei respiratorii * curba pulsului * valorile TA * diureza + densitatea urinar * scaunele * v rs turile * alimenta ia * aportul caloric/kg/24h * aportul proteic/kg/24h * nr zile de tratament (cu diferite preparate) * data la care s-au adm. perfuzii, transfuzii, gamaglobulin IV

MODELUL PREZENT RII DE CAZ N PEDIATRIESCHEMA GENERAL VRSTA, SEXUL ANAMNEZA : MI, AHC, APF, APP, CV, IBA EXAMEN OBIECTIV DIAGNOSTIC = de sindrom dg. diferen ial = de boal : - topic - etiologic - func ional - evolutiv - de form clinic = dg. bolilor asociate DATA CLINICE LA CAZ DATE PARCLINICE LA CAZ

TRATAMENT : 1) General = igienic = dieteic 2) Etiologic 3) Patogenetic = func ional = substitutiv 4) Simptomatic + Tratamentul bolilor asociate

EVOLU IE = actual = posibil COMPLICA II = actuale = posibile = al bolii = ale tratamentului PROGNOSTIC = imediat = ndep rtat quo ad - vitam - sanationem - laborem - longitudinem vitae PROFILAXIA = recidivelor = apari iei altor cazuri de boal n familie PARTICULIRIT ILE CAZULUI