fisa de observatie clinica

26
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „N. Testimitanu” Catedra Gastroenterologie si Hepatologie Foaia de observatie clinica A pacientei : Cirlan Maria Mihai Ani : 23 ani Diagnostic clinic : Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos 1

Upload: rita-ermurache

Post on 16-Apr-2015

1.017 views

Category:

Documents


58 download

DESCRIPTION

fisa de observatie clinica

TRANSCRIPT

Page 1: Fisa de observatie clinica

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „N. Testimitanu”

Catedra Gastroenterologie si Hepatologie

Foaia de observatie clinica

A pacientei : Cirlan Maria MihaiAni : 23 aniDiagnostic clinic : Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos

1

Page 2: Fisa de observatie clinica

Sef catedra:Dumbrava Vlada-Tatiana Conducatorul grupei:dr.Peltec Angela Curator:stundenta gr.1523 Railean Angela

Chișinău 2011

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Cirlan Maria MihaiData si anul nasterii: 20.06.1988Sexul:femininProfesiunea si specialitatea:asistenta medicalaDomiciliu: or.OrheiData si ora internarii:28.08.2012;ora 13:40Diagnosticul de trimitere:Hepatita cronica de etiologie virala,activitate minimala,reactivarea virusuluiDiagnosticul de internare:Hepatita cronica de etiologie virala HCV,activitate minimala,reactivarea virusuluiDiagnosticul clinic: : Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos

Acuzele bolnavei:

Sindromul asteno-vegetativ:Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie.

Sindromul dolor:

Durerea:2

Page 3: Fisa de observatie clinica

Localizare:hipocondriul drept

Caracter:surdr

Intensitate:medie

Iradiere:fara iradiere

Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa

Sindromul dispeptic:

Greturi:permanenete

Eructatii:cu aer si alimente,postprandial

Meteorism

Scaderea poftei de mincare

Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament.

Anamneza vietii:

Date biografice:Pacienta sa nascut in or.Orhei,a crescut si s-a dezvoltata corespunzator normelor in conditii satisfacatoare.Conditiile de trai sunt bune.Alimentatie calitativ echilibrata,cantitativ suficienta.

Activitatea de munca:asistenta medicala in SCR

Deprinderi daunatoare:neaga

Anamneza alergologica:nu prezinta reactii alergice la nimic

Antecedente eredocolaterale:mama-sanatoasa,tata-HTA

Antecedente patologice:Hepatita virala acuta de etiologie necunoscuta in copilarie,amigdalectomie,polipectomie(2009)

Starea prezenta a bolnavei

Inspecţia generala

3

Page 4: Fisa de observatie clinica

Starea generală a pacientei este de gravitate medie.Constiinta bolnavei:claraPozitia bolnavei:activaExpresia fetei:obisnuitaTipul constitutional:normostenica,talia 165cm,masa corporala57 kg.Tegumentele palide-uscate, mucoasele vizibile sunt curate, umede, fara stelute vasculare sau alte eruptii pe piele, elasticitate-scazuta , turgorul-scazut.Părul –friabil , unghiile fara modificari.

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos dezvoltat uniform pe suprata corpului. Edeme pe fata,periorbitare,pe gambe nu se determină.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.Muşchii:Tonusul şi forţa musculară sînt pastrate.

Oasele:Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.

Articulaţiile:În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.Hiperemie,edeme,temperatura locala deasupra articulatiilor lipsesc.

I. Aparatul respirator :Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 20 pe minut.Narinele nu se dilată în actul de respiraţie. .Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară.Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei.Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt prezente.

II. Sistemul cardiovascular :

Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului :pulsatia patologica a arterelor carotide nu se atesta,venele nu sunt tirgescente,nici dilatate,bombare precordiala nu se atesta

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

4

Page 5: Fisa de observatie clinica

Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare,ritmiceIn punctul 1 de auscultatie,la apex,ambele zgomote cardiace sunt clare,ritmice.In focarul aortic-zg.II se aude mai bine ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.In focarul pulmonar ambele zgomote sunt clare,zg.II e mai putinputernis decit zg.I

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 120/70 mm. Hg.

III. Aparatul digestiv:

La inspecţie – cavitatea bucală :mucoasa de culoare roza fara ulceratii,Gingiile nu sunt hiperemiate,mucoasa gingiilor fara particularitati patologice, ,Limba:umeda,saburata,fara ulceratii.Dintii:sunt in stare satisfacatoare,dureri la masticatie nu prezinta .Abdomenul:forma si volum normale,simetric,ombilicul de forma normala,participa in actul de respiratie,pulsatie epigastrala vizibila sau peristaltism vizibil nu sunt prezente,colaterale venoase (capul medusei)nu se atestaLa palpaţia superficială – abdomenul este moale,putin balonat,sensibil in regiunea hipocondrului drept .Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.La palpare profunda dupa Obraztov-Ztrajesco:Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga xca un cilindru de 4 cm,mobil,cu suprafata neteda indolor.

Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapte,indolor moale

Colonul ascendent se palpeaza sub forma de cilindru cu doloritate moderata

Colonul descendent,indolor

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Ficatul:proiemina sub rebordul costal drept cu 3-4cm,dolor,suprafata neteda

Dimensiunile dupa Kurlov:linia medioclaviculara-12cm;linia mediana-10cm;pe rebordul costal drept-9cm

Vezica biliara la palpare indolora,Semne Mussie-Gheorghievski,Zaharin,Vasilenco.Murphy-negative.

Pancreasul:la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri IV. Aparatul reno-urinar:

Bolnava nu prezintă acuze ale tractului urinar. Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor nu se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.

5

Page 6: Fisa de observatie clinica

V. Sistemul nervos

Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este păstrată. Somnul nu este dereglat .

.VI.Splina nu se palpeaza

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

Pe baza acuzelor pacientei: Sindromul asteno-vegetativ:Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie.Sindromul dolor:Durerea:Localizare:hipocondriul drept si hipocondriul stingCaracter:surdrIntensitate:medieIradiere:fara iradierePeriodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasaSindromul dispeptic:Greturi:permaneneteEructatii:cu aer si alimente,postprandialMeteorismScaderea poftei de mincare

Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament.

Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de:Hepatita cronica de etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului.Pancreatita cronica

EXAMENUL DE LABORATOR:Plan: Analiza generală a sîngelui(sindr.anemic;sindr.inflamator) Analiza biochimica

asingelui(glucoza,ureea,creatinina,AST,ALT,proteinele,albumina,colesterolul,GGTP,ALP,bilirubina totala,indirecta,indexul de protrombina)-sindr.citolitic,colestatic,imunoinflamator,hepatopriv,)

-Analiza generala a urinei Analiza singelui cu estimarea Marcherilor Hepatitelor virale USG a organelor abdomenului+Doppler Velocimetria Doppler Scintigrafia ficatului Test Fibroscan USG organelor bazinului mic Radiografia baritata esofagului si stomacului

6

Page 7: Fisa de observatie clinica

Analiza singelui la hormonii glandei tiroideRezultate

I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012 Indicii La bolnav NormaHb. 120g/l 120-140g/lEritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/lIndice de.culoare. 0,86 0,85-1,05Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/lNeutrofile:nesegmentate 3 % 1-6%segmentate 61 % 47-72% limfocite 27% 19-37%monocite 7 % 3-11% eozinofile 2% 0,5-5%VSH = 6mm/h Trombocite-192*10|l 2-15mm/hConcluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator

II.Analiza biochimicaIndicii La bolnav NormaBilirubina totala 11,3mmol/l 8,5-20,5micromol/lBilirubina directa 4,9mmol/l 0-8,6micromol /lGlucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/lAmilaza 94U/I 28-100U/IFosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/IFier 8,1 8,95-30ALT 81,9 0-55U/lAST 64,5 5-46U/lProteina totala 70,1 64-83g/lAlbumina 43,6 38-51g/lProtrombina 104% 85-105%Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/lCreatinina 71,2 44-115mmol/lLipaza 16,8 0-55U/lGGTP 36,6 9-64U/lColesterolul 3,8 Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza

III.Analiza generală a urinei:29.08.2012 cantitatea - 150ml culoarea - galbenătransparenţa - transparentădensitatea - 1022Ph - neutruproteine - neg.glucoza - negativepiteliu de tranziţie - neg.leucocite - 0-1c/vEritrocite -negativbacterii -negativ

7

Page 8: Fisa de observatie clinica

IV.Marcherii virali:AND viral hepatita B(cantitativ)-negativ

ARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/ml

Concluzie: Viremie foarte inalta

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie

Vena porta10,9mm,flux hepatopetal

Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate

Colecist-25,0mm,localizare obisnuita

Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mm

Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie

Splina:112,0/43,0mm.

Concluzie:Hepatomegalie

VI.Velocimetria Doppler:-Indicele de congestive-0,044(norma)-Raport spleno-portal-16(norma)-Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma)Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive

Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat

VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12)Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir

IX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni:

T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50)

X.Marcherii virali:

-Anti HBsAg-negativ

-HBeAg-negativ8

Page 9: Fisa de observatie clinica

-Anti HBeAg-nagativ

AntiHBcor-negativ

-AntiHDV-negativ

-HCV-POZITIV

-Anti HCV-POZITIV

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Parametrii Hepatita cronica B Hepatita cronica C Hepatita cronica DMarcherii virali -HbsAg/AntiHBs,

-HbeAg/AntiHBe-AntiHBcor Ig M,G

-HCV-Ac ANTI HCV

-HDVAcAnti HDV

Argumentarea diagnosticului diferențial

Diagnosticul diferential intre hepatita virala B,C SI D se face in baza testelor serologice si anume in baza marcherilor virali care sunt specifici pentru fiecare patologie aparte.

DIAGNOSTICUL CLINIC Pe baza acuzelor pacientei: Sindromul asteno-vegetativ:Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie.Sindromul dolor:Durerea:Localizare:hipocondriul dreptCaracter:surdrIntensitate:medieIradiere:fara iradierePeriodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasaSindromul dispeptic:Greturi:permanenete

9

Page 10: Fisa de observatie clinica

Eructatii:cu aer si alimente,postprandialMeteorismScaderea poftei de mincare

Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament.

Pe baza datelor din investigațiilor paraclinice: I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012

Indicii La bolnav Norma

Hb. 120g/l 120-140g/l

Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l

Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05

Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l

Neutrofile:

nesegmentate 3 % 1-6%

segmentate 61 % 47-72%

limfocite 27% 19-37%

monocite 7 % 3-11%

eozinofile 2% 0,5-5%

VSH = 6mm/h

Trombocite-192*10|l 2-15mm/h

Concluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator

II.Analiza biochimica

Indicii La bolnav Norma

Bilirubina totala 11,3mmol/l 8,5-20,5micromol/l

Bilirubina directa 4,9mmol/l 0-8,6micromol /l

Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l

Amilaza 94U/I 28-100U/I

Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I

10

Page 11: Fisa de observatie clinica

Fier 8,1 8,95-30

ALT 81,9 0-55U/l

AST 64,5 5-46U/l

Proteina totala 70,1 64-83g/l

Albumina 43,6 38-51g/l

Protrombina 104% 85-105%

Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l

Creatinina 71,2 44-115mmol/l

Lipaza 16,8 0-55U/l

GGTP 36,6 9-64U/l

Colesterolul 3,8

Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza

III.Analiza generală a urinei:29.08.2012

cantitatea - 150ml

culoarea - galbenă

transparenţa - transparentă

densitatea - 1022

Ph - neutru

proteine - neg.

glucoza - negativ

epiteliu de tranziţie - neg.

leucocite - 0-1c/v

Eritrocite -negativ

bacterii -negativ

IV.Marcherii virali:

AND viral hepatita B(cantitativ)-negativ

ARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/ml

11

Page 12: Fisa de observatie clinica

Concluzie: Viremie foarte inalta

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:

Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie

Vena porta10,9mm,flux hepatopetal

Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate

Colecist-25,0mm,localizare obisnuita

Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mm

Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie

Splina:112,0/43,0mm.

Concluzie:Hepatomegalie

VI.Velocimetria Doppler:

-Indicele de congestive-0,044(norma)

-Raport spleno-portal-16(norma)

-Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma)

Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)

Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive

Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat

VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12)

Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir

IX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni:

12

Page 13: Fisa de observatie clinica

T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50)

X.Marcherii virali:

-Anti HBsAg-negativ

-HBeAg-negativ

-Anti HBeAg-nagativ

AntiHBcor-negativ

-AntiHDV-negativ

-HCV-POZITIV

-Anti HCV-POZITIV

Se confirma Diagnosticul clinic: Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos

TRATAMENT:

I Masuri nefarmacologiceRecomandari:Odihna:-Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de somn pe durata noptii-A se evita eforturile fizice si emotiile negative-Dupa mese se va sta in repaus la pat timp de 30-60min,si se va bea un ceai caldut.-Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza pancreatita si accentueaza durerea.Dieta:1.Dieta trebuie sa fie bogata in hidrocarbonate,echilibrata in proteine si saraca in lipide2.Aportul de fibre vegetale va fi redus deoarece acestea absorb enzimele pancreatice.3.Regim mixt,bine echilebrat,aport caloric suficient(3000calorii) si va contine 30%proteine,30%lipide s 40%glucide.Ratia zilnica:-Trebuie sa fie repartizata in 5-6 portii mici pe zi,egale ca volum-Mincarea trebuie mestecata incet,fara graba pentru a nu forta secretia enzimatica pancreaticaAlimente permise:-Glucide usor asimilabile,miere,prajituri de casa,paste fainoase,cereale(orez,gris).piine intermediara(uscata sau prajita)carne slaba(pui,curcan,vita,vitel) fiarta sau la

13

Page 14: Fisa de observatie clinica

gratar,peste slab(cod,pastrav,stiuca,salau,calcan),oua fierte moi,brinzeturi degresate(brinza de vaci,urda,cas slab,iaurt,unt proaspat de vaca),grasimi vegetale 4-50g pe zi,verdeturi,fructe bine coapte.-A se evita consumul de lichide in timpul meselor pentru a nu dilua enzimele digestive.Alimente contraindicate:-Alimente prea reci sau prea calde,sosuri marinate,prajeli,condimente iritante(piper,mustar),celulozice dure(castraveti,rinichi,muraturi,telina,varza,gulii,praz,pastarnac,ciuperci,fasole boabe,mazare,soia,fructe necoapte),carne grasa,peste gras(carp,somn ,mourn,nisetru,scrumbie),grasimi animale(untura,slanina,seu),dulciuri foarte concentrate,produse de patiserie(aluaturi preparate cu grasimi).piine neagra,afumaturi,carne de vinat,conserve de orice fel,ciocolata,cafea,cacaua,bauturi gazoase.

I.Tratament etiotrop:-Antivirale: Peg interferon alfa-180mg 1 data pe saptamina,24-48 saptamini

II.Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de agravare a

bolii:-Hepatoprotectoare:sol.Sargenor-1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un pahar cu apa,14 zile

-Antisecretoare gastrice:caps.Lansoprazol 30mg cite o tablet dimineata,4-6 saptamini

-Enzime pancreatice:caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei

Zilnic

Data :29.08.2012Starea generala a pacientei de gravitate medie.Acuzele:durei in hipocondriu drept si sting,greata,astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu suntObiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Zgomote supraadaugate lipsesc.Zgomote cardiac ritmice,ps-72 pe min,TA la ambele miini 120/70mmHg.Limba umeda fara depuneri.Abdomenul este moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu 3 cm rebordul costal drept.Splina nu se palpeaza.Mictiuni indolore.Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii

EPICRIZA :

14

Page 15: Fisa de observatie clinica

Pacienta,Cirlan Maria M ihai,24 ani,domiciliata in or.Orhei,se interneaza pe data de 29.08.2012 in SCR,Sectia Hepatologie cu urmatoarele acuze: Sindromul asteno-vegetativ:Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie.Sindromul dolor:Durerea:Localizare:hipocondriul dreptCaracter:surdrIntensitate:medieIradiere:fara iradierePeriodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasaSindromul dispeptic:Greturi:permaneneteEructatii:cu aer si alimente,postprandialMeteorismScaderea poftei de mincare-din istoricul bolii- Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament.Afost investigata paraclinic:

I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012 Indicii La bolnav Norma

Hb. 120g/l 120-140g/l

Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l

Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05

Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l

Neutrofile:

nesegmentate 3 % 1-6%

segmentate 61 % 47-72%

limfocite 27% 19-37%

monocite 7 % 3-11%

eozinofile 2% 0,5-5%

VSH = 6mm/h

Trombocite-192*10|l 2-15mm/h

Concluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator

15

Page 16: Fisa de observatie clinica

II.Analiza biochimicaIndicii La bolnav Norma

Bilirubina totala 11,3mmol/l 8,5-20,5micromol/l

Bilirubina directa 4,9mmol/l 0-8,6micromol /l

Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l

Amilaza 94U/I 28-100U/I

Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I

Fier 8,1 8,95-30

ALT 81,9 0-55U/l

AST 64,5 5-46U/l

Proteina totala 70,1 64-83g/l

Albumina 43,6 38-51g/l

Protrombina 104% 85-105%

Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l

Creatinina 71,2 44-115mmol/l

Lipaza 16,8 0-55U/l

GGTP 36,6 9-64U/l

Colesterolul 3,8

Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza

III.Analiza generală a urinei:29.08.2012 cantitatea - 150ml

culoarea - galbenă

transparenţa - transparentă

densitatea - 1022

Ph - neutru

proteine - neg.

glucoza - negativ

epiteliu de tranziţie - neg.

leucocite - 0-1c/v

Eritrocite -negativ16

Page 17: Fisa de observatie clinica

bacterii -negativ

IV.Marcherii virali:AND viral hepatita B(cantitativ)-negativARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/mlConcluzie: Viremie foarte inalta

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medieVena porta10,9mm,flux hepatopetal

Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate

Colecist-25,0mm,localizare obisnuitaCudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mmPancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medieSplina:112,0/43,0mm.Concluzie:Hepatomegalie

VI.Velocimetria Doppler:-Indicele de congestive-0,044(norma)

-Raport spleno-portal-16(norma)

-Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma)

Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive

Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat

VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12)Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara MetavirIX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni:T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50)X.Marcherii virali:-Anti HBsAg-negativ

17

Page 18: Fisa de observatie clinica

-HBeAg-negativ

-Anti HBeAg-nagativ

AntiHBcor-negativ

-AntiHDV-negativ

-HCV-POZITIV-Anti HCV-POZITIV

Se confirma diagnosticul clinic: Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucosA urmat urmatorul tratament:

Antivirale: Peg interferon alfa-180mg 1 data pe saptamina,24-48 saptamini Hepatoprotectoare:sol.Sargenor-1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un pahar cu apa,14 zile

-Antisecretoare gastrice:caps.Lansoprazol 30mg cite o tablet dimineata,4-6 saptamini

-Enzime pancreatice:caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei

Recomandari

Alimentatie rationala,cu evitarea meselor abundente,fractionata de 4-5 ori/zi(masa nr.5dupa Pevzner);

Renuntarea stricta la consumul de alcool.Excluderea surmenajului fizic si psihic.

Evidenta la medicul de familie.

ProfilaxiaPrimara:

-stil de viata sanatos

-folosirea seringelor,instrumentelor chirurgicale de unica folosinta

-evitarea medicamentelor toxice

-vaccinarea contra hepatitei B

18

Page 19: Fisa de observatie clinica

-testarea corecta a donurilor ,a singelui si substituentilor de singe

Secundara:

-diagnosticul precoce al patologiei hepatice

-evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice

-monitoringul si tratamentul pacientilor cu HCV

PROGNOSTICUL:depinde de genotipul VHC si raspunderea la tratament etiologic antiviral la care vom observa in dinamica reactia si evolutia la tratament

19