Universitatea de stat de Medicină si Farmacie,,Nicolae Testemiteanu”

Catedra Pneumoftiziologie

Sef.Catedră,profesor,universitar:

Constantin Iavorschi

Bolnava : Arsenevici Alina Vitalie

Diagnostic Clinic : Tuberculoză pulmonară infiltrativă progresivă bilateral faza progresivă cu distrucţie si diseminaţie. BAAR negativ

Controlat :Veaceslav Culev

Nota :

Studentul : Sova Sorin

gr.1416

Chisinau 2010

I.DateGenerale

Bolnava:Arsenevici Alina Vitalie

Virsta:26 ani(13.10.83);gen F

Domiciliu:mun.Chisinau

II.ANAMNEZA

Acuze in ziua curatiei nu prezinta.

Acuze la internare:Tuse cu expectoraţii muco-purulente,pierdere ponderala,T*-37.2-37.4 *C mai frecvent in a II-a jum.a zilei,transpiratii nocturne neinsemnate, ,dispnee la efort fizic moderat,pierderea capaciţatii de lucru,ameţeli,vertijuri.

Hemoptizii neagă.

dureri retro-sternale in timpul tusei.

III. Istoricul Bolii(anamnesis morbi)

Debutul bolii lent;Semne de boală:tuse periodic,transpiratii nocturne,febra 37.2-37.4,pina la subfebrilă.Boala a fost depistată ocazional printr-un examen profilactic de rutină.Semne clinice nu prezentă.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA.Contact cu bolnavi de tuberculoză neagă,HIV neagă,Hepatita neagă.

IV.Antecedentele personale(anamneza vitae)

Dezvoltarea organizmului fizic si psihic satisfacator.Maladii cornice,diabet zaharat,operatii,boli venerice nu a avut.

Mod de viata-satisfăcător;

Locul de munca-nu lucrează;

Alimentare-normală;

Vicii:abuz de alcool,substante cornice-neagă;Tabacism-ocazional(la moment nu foloseste);

Sanatatea familiei:neagă orice patologii.

Anamneza alergologică: nu are alergie la medicamente,alimente.

Concluzie:In baza acuzelor la internare si celor in ziua curaţiei si date anamnestice,se presupune o patologie a aparatului respirator,de etiologie tuberculoasă cu sindrom de intoxicare marcat,sindrom bronho-pulmona rmarcat,cu evolutie lenta tusea mai mult de 3 saptamini,tuberculoză pulmonară infiltrativă bilateral

V. Datele examenului fizic(obiectiv)

Inspectia generala

Starea generala :satisfacatoare.Constiinta clară.Fata obisnuită.Pozitia bolnavului in pat activă.

Starea de nutritie:normală

Tegumentele:roz pale,elasticitatea pastrată,turgoru present,edeme absente.Stratul adipos subcutanat present.In regiunea umbelicului pirsing,tatuaj la umarul drept.

Mucoasele vizibele:fară modificari.

Musculatura:normal dezvoltată.

Ganglionii limfatici periferici:indolori,moi ,fară modificari.

Sistemul osteo-articular.

La inspecţie fară deformaţii,unghiul flexie-extensie pastrat.Falangele fara modificari.Percuţia oaselor tubular fara modificari.

2. Sistemul respirator Acuze:La momentul examinarii nu prezintă.Inspecţia – cutia toracică de conformitate obisnuită simetrica. Se observă o usoara asimetrie a conturului scapulelor. Respiraţia de tip abdominal, amplitudinea mişcărilor respiratorii este ritmica, medie.FR=18/min.Palpaţia:Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percutor se determină sonoritate pulmonară. Auscultativ in pulmoni murmur vezicular.

Percuţia topografică:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare La nivelul vertebrei Th1 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile

Dreapta Stînga

topografice clasicea) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6c) axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min.,corelaţia inspir -expir este aproximativ 3: 1 (normă 3 : 1 ).Auscultativ in pulmoni respiraţie veziculară.

3.Sistemul cardiovascular:Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.Tensiunea arteriala:120/80 mm/HgInspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.Palpaţia regiunii precordiale: La palpare socul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, la nivelul liniei medioclaviculare stingi. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 4 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 10 cm. Configuraţia cordului este normala.Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min. Contracţiile sînt ritmice, regulate. În Botkin-Erb - fenomene sonore patologice nu se auscultă. Dedublarea, scindarea, precum şi zgomote supraadăugate nu au fost depistate.Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

4.Sistemul digestiv:Pacientul nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv.

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roza,fara microhemoragii, limba esteumeda curata. Vălul palatin de culoare roză, amigdalele neafectate. Din gură nu se determina miros patrunzator Amărăciune sau uscăciune în gură nu acuză. Actul de deglutiţie este liber. Inspecţia abdomenului: Abdomenul este moale si indolor. Forma – suplu, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor. Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin – Blumbergeste negativ.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , nedureros.Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei sint in limitele normei .Auscultaţia: : Auscultativ – s-a determinat garguiment(peristaltismul) intestinal Frotaţie peritoneală nu se determină.

FICATULInspecţia: Proeminenţa şi pulsaţii în hipocondrul drept nu se evidenţiază.Percuţia:Pe linia medioclaviculară dreaptă: punctul superior - spaţiul intercostal VI; punctul inferior - la rebordul costal;

Pe linia mediană: punctul superior - orizontala coincide cu punctul 1 la nivelul sternului; punctul inferior - cu 5 cm mai jos de procesul xifoid; punctul al V-lea - la nivelul coastei VIII din stînga pe arcul costal.

Dimensiunile după Kurlov: între p. 1 - 2: 9 cm; între p. 3 - 4: 8 cm; între p. 3 - 5: 7 cm.

Palpaţia: Ficatul este situat la nivelul rebordului si este indolor la palpare.

5.Sistemul uro – genital:Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.Urina este transparenta. Semnul tapotamentului ( Pasternatki) este negativ.6. SISTEMUL ENDOCRIN. Acuze:Poliuria, prurit cutanat, hiperorexia, hiperhidroză, tremor - bolnavul neagăInspecţia:

Nu se observă semne de virilism, acromegalie, facies de lună plină, exoftalmie. Nu se observă nici hiper- sau depigmentaţia.Dimensiunile glandei tiroide - fără modificări, consistenţa moale, mobilă la deglutiţie.

7.Sistemul nervos:Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Acuza periodic dureri in regiunea trepanatiei craniului. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Vorbirea este clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse. Somnul este linistit. Simptome de iritare a meningelui nu se atesta.

VI.Diagnosticul prezumtiv

In baza datelor anamnestice cu acuze la internare:tusea,subfebrilitatea,scadereaponderala,fatigabilitateasi in urma constatarilor,mod de viatadez organizat,abuz de alcool,tabagism,alimentative neregulata,in urma datelor examenului obiectiv inclusive celesteto-acustice,devine posibil de a presupun eca afectiunea data poate fi de origine tuberculoasa cu diagnostic probabil:tuberculoz apulmonara infiltrativa bilaterala.Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator instrumentale.

VII. Cercetarile de Laborator si Instrumentale

1. Investigaţiile de laborator:a) analiza generală a sîngeluib) analiza biochimică a sîngelui cu determinarea: AlAT, AsAT, bilirubinei,

glucozei, proteinelor serice.c) analiza sputei cu determinarea BKd) analiza urinei.

2. Investigaţiile instrumentale:a) Renghenograma cutii toraceluib) ECGc) Tomografia cutiei toracice

VIII. REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR EFECTUATE

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Analiza general a sîngelui:

Hb-136 g/lEritrocite-86Indice de culoare-1,0Leucocite-6,6*109

Limfocite-33,3%Monocite-6.1%Granulocite-60,6%VSH-24 mm/h

2. Analiza biochimica a singelui:

ALT:46.8 m/lAST:34.0 m/lAmilaza:76.3 m/lBilirubina generala:15.0 Mcmol/lInd:15.0Glucoza:4.79mmol/l

4.Analiza generala de urina:Cantitatea – 100mlCuloare –galben Transparenţa- transparentDensitatea – 1016Reacţia – neutraProteine – lipsescGlucoză – lipseşteEpiteliu 0-1 cel, in c.v.Leucocite – 0-1 în c.v.

Renghenografia cutii toracice

Opocitati infiltrative neomogene neregulate De profil sting cu acentuarea desenuluiBilateral cu contur sters, pulmonar cu opacitati diseminate,ne om -ogene,neregulate in S1-S2 sting,S4-S5. pe stiga sindrom hilului marit bilateral.

Tomogramahemitoracelui sting

Diagnosticul diferential se efectueaza in cazul:

Pneumoniilebacteriene

Abcesulpulmonr

Cancerulperiferic

Infiltrateleeozinofilice

Echinococului

Tumorilorbenigne

Chisturilor

Cancer central cu atelectazie

X. Diagnosticul Clinic

Luind in consideratie

Date anamnesticesindromul de intoxicatiemarcat,sindrombronho-pulmonarmarcat,renghenografiacutieitoraceluiunde se evidentiaza bilateral opacitati neregulate,polimorfe,situate apical,in urma testuli confirmat BAAR3---,analiza generala a singelui marirea VSH,HT,constatam tuberculoza pulmonarainfiltrativa bilateral faza progresiva cu distructie si diseminatie BAAR3---Caz nou Categoria 1 gr 1 ‘’A’’

XI.Zilnic

06.05.10Starea pacientului este satisfacatoare.Periodic prezinta tuse neinsemnata matinala cu eliminari de sputa muco-seroasa.In plamini murmur vezicular fara raluri,respiratie 17 ritmuri.Zgomotele cardiace ritmice TA 110/80.Culoarea tegumentelor roz-pala.T* 36.8.*C10.05.10Starea pacientului e satisfacatoare. Persista tuse moderata umeda.A aparut herpes labial,subfebrilitate.In plamini murmur vezicular fara raluri.Zgomote cardiace ritmice clare.PS.:80 b/min.11.05.10Starea pacientului este satisfacatoare.Acuze nu prezinta.Tratamentul tolereaza.Date obiective stabile.Continue tratamentul.

XII. Tratament:

1. Masa nr. 11 (aport mărit de proteine şi vitamine)2. Regimul general3. Acid lipoic 25mg de 3ori pe zi .4. Vit C 0,5 2 ori pe zi5. Clemastin 1p 2*zi6. Terpin 1*3 ori pe zi7. Cefazolina 1,0 i/m8. AntituberculoaseIZONIAZIDA RIFAMPICINA 0,15 >4p

9. Pirazinamida 1,5 10. Streptomicina 1,0 i/m N6011. Vit B1/B6 i/m peste o zi 1ml12. S.Glucosal 40% 10ml13. Vit C 10% 4 ml N5 zile

XIII.PRONOSTIC

Pronosticul concret pentru bolnavul în cauză referitor la:Viaţa - starea sănătăţii e satisfăcătoare, nu prezintă pericol vital.Capacitatea de muncă – favorabil.Pronosticul este favorabil pentru viaţă şi activitate, pacienta ulterior tratamentului

poate sa se angajeze in cimpul muncii.

XIV. Epicriza

Pacienta Arsenevici Alina Vitalie,26 ani ,domiciliata or.Chisinau, a fost internat pe data de 18.03.2010 in SCMFP. Obiectiv se determina tegumentele şi mucoasele vizibile de culoare roz-pală. Percutia-sunet clar pulmonar. Auscultaţia la nivelul plămînilor atesta respiratie veziculara.

După efectuarea investigaţiilor de laborator şi instrumentale:Investigaţiile de laborator:

a) analiza generală a sîngelui- VSH marit.b) analiza biochimică a sîngelui cu determinarea:

ASAT; norma ALAT; norma

c) analiza sputei prin flotaţie cu determinarea BK.- negative) analiza urinei; norma

Investigaţiile instrumentale:Renghenograma cutii toracice se evidentiaza opacitati nodulare neomogene, situate bilateral mai mult apical cu dimensiuni 2 cm

S-a stabilit diagnostic clinic deTuberculoza pulmonara infiltrativa bilateral faza progresiva cu distructie si diseminatie BAAR 3---caz 1 nou Categoria 1gr1 ‘’A’’