UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

Foaie de observatie clinicaa pacientei Cocina Margarita (71 ani).

Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt. Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.I Date generaleNumele de familie, prenumele Cocina MargaritaVirsta 03.05.1941 sexul femininnationalitatea romanDomiciliul sat. Surdulesti, com. MisrosiProfesia: pensionara, neangajata in timpul muncii

Data adresarii: 06.11.2014Data internarii: 06.11.2014 ora 12.25Diagnostic:

Diagnostic la internare: HTA risc aditional foarte inalt cu evolutie insalturi.

Angor pectoral agravat. Diagnostic clinic: HTA gr.II risc aditional foarte inalt . Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.II Date subiectiveAcuzele bolnavului la momentul internarii: dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)Pacienta sufera de HTA din anul 1990, angor pectoral de efort din 2004.In toata perioada data a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnii, astenie.

Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces). Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A solicitat ambulanta. I s-a administrat tratament medicamentos insa tensiunea arteriala a scazut brusc ceea ce a determinat internarea in spital. Factorii de risc:Femei peste 65 aniValorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 170/100 mmHg

Obezitate (IMC=34,4 =Obezitate gr.II)Anamneza (istoricul vietii)

I. Date biografice succinte: nascuta in sat.Surdulesti,comuna Mirosi, intr-o familie cu comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare, alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta.

II. Activitatea de munca:A muncit acasa (animale domestice, terenuri de prelucrat). In timpul activitatilor de munca a fost supusa conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionara.

III. Antecedente nocive: folosirea de tutun, alcool, cafea, alimente picante neaga.

IV. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual 26 zile, durata menstruatiei propriu zise - 3zile asociate cu algodismenoree.

Sarcini - 2, nasteri - 2, sarcinile au decurs fara patologii, nasterile la termen fara complicatii, lauzia la fel.Menopauza sa instalat la 40 ani

V. Antecedente personale patologice: neagaVI. Anamneza alergologic: nu prezint alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare.VII. Anamneza de asigurare social: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii de munca si nu are grad de invaliditate.VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditar nu se inregistreaz.

III Examenul obiectiv (status praesens)A. Date generaleStarea general a bolnavului: gravitate medie

Tipul constitutional este hiperstenic (unghiul epigastral >90)

Poziia bolnavului activa

Facies obinuitConstiinta clara

Expresia fetei obisnuita

B. Examinarea pe sisteme si organePielea i mucoasele vizibile : culoare roz

temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezint, turgor n norm

erupii cutanate/pigmentaii nu prezint, la fel nu prezint leziuni cutanate sau ulceraii mucoasa cavitatii bucale roza, curata.

pilozitatea de tip feminin

starea parului/unghiile adecvate Tesutul adipos dezvoltat satisfctor, depunerile de esut celular subcutanat se inregistreaz n regiunea inghinala, grosimea pliului Traube atingnd 2,5 cm, edeme nu se determina. Sistemul ganglionar i cel limfatic: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina.

Muchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezint atrofii locale, induraii i dureri n timpul palprii si percutiei. Oasele vizual si palpator nu prezint deformaii, fara puncte dureroase la percutieGitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.Aparatul respirator

Dispnee absentaFrecvena apariiei acceselor absenta acceselorTusea spontana,rara ,fiziologicaSputa absentaHemoptizie lipsa

Dureri n cutia toracic lipsa Inspecia

Pacientul nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte dureroase.Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau eliminari nazale.Vocea neschimbat

Cutia toracic - se observ participarea uniform a ambelor hemitorace n respiraie

Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este abdominal. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

PalpareaElasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.Puncte dureroase palpator nu se determina

Percuia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

Percutia topografica

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStinga

a) anterioare4 cm superior de clavicula4 cm superior de clavicula

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kroning5 cm5 cm

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasiceDreaptaStinga

a) parasternalaSpatiul intercostal 5-

b) medioclavicularaMarginea superioara a coastei 6-

c) axilara anterioaraMarginea superioara a coastei 7Marginea inferioara a costei 7

d) axilara medieMarginea superioara a coastei 8Marginea inferioara a costei 8

e) axilara posterioaraMarginea superioara a coastei 9Marginea inferioara a costei 9

f) scapularaMarginea superioara a coastei 10Marginea inferioara a costei 10

g) paravertebralaLa nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultatia:frecventa respiratiei 20 resp/min Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.

Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniformAparatul CardiovascularAcuzeleValorile T/A la masurare - 170/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxietate, slabiciune generala.Inspectie:

Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.

Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste.

Palpatie:

Socul cardiac nu se palpeaza.

Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

Soc apexian:

localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V

puterea moderata

rezistenta moderata inaltime medie

aria 2cm

modificari eventuale nu suntPulsul pe artera radiala:

frecventa 80batai/minut ritm ritmic

plenitudine plin rezistenta moderata forma inalt

Percutia

Linia cordului limitele matitatii cardiace relative

DreaptaStingaSuperioara

Spatiul intercostal IV de marginea dreapta a sternuluiSpatiul intercostal V, cu 1.5 cm lateral de linia medioclavicularaSpatiul II intercostal pe linia parasternala

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul arterei pulmonare=6cm

AuscultaiaSe ausculta accentul zgomotului 2 la aorta.Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ". Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.

Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

Aparatul digestivDurerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absenteSimptome dispeptice : absente

Senzatie de greutate in abdomen absente

Apetitul normal

Pierderea in pondere lipsaSetea normala

Deglutitia libera,indolora

Hemoragia esofagiana , gastrointestinala absenta

Scaunul neregulat,constipatieInspectia

Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.

Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii si depuneri absente.

Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.

Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara procese patologice

Abdomen:

simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de sort de grasime, este suplu, indolor. Cicatrici dupa herniotomie nu se determina. Palpatia superficialaLa palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.

cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia

In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.Auscultatia

La auscultatie nu se determina garguiment intestinal.

Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliaraInspectia:

Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.Percutia:

Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.Palpatia:

Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor. Vizica biliara nu se palpeaza.Auscultatia:

La auscultatie suflu nu se detrmina.Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina

Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting

Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina Sistemul uro-genitalDureri in regiunea lombara absenteMictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri Urina culoare galbenaInspectia

prezenta tumefierii in reg. lombara absentahiperemiei in reg lombara absenta

Edeme la nivelul pleoapelor absentePercutia

semn de topotament negativAuscultatia

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determinaSistemul hematopoietic

La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.

Astenie, fatigabilitate prezenta

vertije,lipotemii absente

Febra absenta

prurit cutanat absent

Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii

Dureri spontane in oase prezente uneoriInspectia

tegumentele si mucoasele vizibile roz palunghii- luicoase fara patologiiparul lucios papilele si dintii-fara patologiiumflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente

proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta

Palparea

ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuniPercutiasenzatia de durere usoara la percutarea oaselorSistemul endocrinse observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.

Dezvoltare fizica completa.

Inspectia glandei tiroide: La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.

Palpatia:

Palpator glanda tiroida nu se determina.

Auscultatia:

Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.Starea neuro-psihicaConstiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neaga.Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.IV Diagnosticul prezumtiv

Luind in consideratie acuzele pacientei dureri cardiace cu caracter constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate,slabiciune generalaIn baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 aniIn toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile,starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), lacramare ,insomnii,astenie.

Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces). Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A solicitat ambulanta.In baza datelor obiective:

Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara

Conchidem diagnosticul prezumtiv:

Hipertensiune arterial gr. II cu risc inalt ,evolutie in salturiangor pectoral de efort gr IIV. Planul investigatiilor de laborator si instrumentaleTeste de laborator

creatinina si/sau ureea sangvina

glicemia

colesterol total, HDL,LDL

trigliceride

acid uric

examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment)

cercetarea activitatii reninei plasmatice

ionograma serica si urinara

hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)Exploarari paraclinice

EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)

Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei ventricolului sting b>125, f>110g/m2 Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii organelor tinta) Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului) Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta) Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive)

Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta)

Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA)

Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA)

Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA, afectare organ)

Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)

Rezultatele analizelor:1. Analiza general a sngelui : VSH,Hb toate au fost efectuate la data de 6.11.2014Hemoglobina.120g/l Eozenofile 2%Eitocitele 4,4 10.12/l Limfocite 29%Ind.culoare 0.82 Monocite 2% Hematocrit 36,8 % VSH 17 mm/hLeucocite 5,4 10.9/l

Nesegmentate 2 %

Segmentate 66%

Analiza singelui nu releva schimbari majore.

2. Analiza general a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria6.09.2011

cantitatea 50ml

proteine- negativ

epiteliu plat prezent

densitatea 1020

hematuria , glucozuria absenta

Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii

3. Analiza biochimic a sngelui : colesterolul, glucozaProteina 77 g/l Glucoza 4,6 mmol/l

Bilirubina 3,5g/l Alamina-aminotransferaza 14u/l

Ureea 7,8mmol/l Aspartat-aminotransferaza 15u/l

Creatinina 0,07 mmol/l Colesterol total 4mmol/l

Ac.uric 312 mmol/l Trigliceride 1,29 mmol/l

Bilir.totala 6,9mmol/l Potasiu 4,5 mmol/l

Bilir.libera 6,8mmol/l Sodiu 142mmol/lConcluzie nu se determina indici mari

4. EKG : Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3

in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa. 5.Ex.Echocardiografic:

Atriu sting 45(20-40mm) Atriu drept 45(20-40mm)

Ventricol sting Ventricol drept 30(7-26mm)

DTD 52(35-56mm) VTD 129(53-156ml)

DTS 35(25-41mm) VTS 52(23-76ml)

SIV 13 (6-11mm) FF= 60%(>50%)PPVS 12,5(6-11mm)

Valva aortica indurata amplitudinea deschiderii 20mm

Valva mitrala indurata cu miscari discoordonate

Concluzie:

Dilatarea moderata a AS,AD,VDhipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Diagnosicul diferentialCriteriulHTA gr IIAngina pectorala de efort CFII

Semne clinice dureri in regiunea corduluidureri de congestie in dependenta de valoarea T/Adurere anginoasa tip constrictiv in zona retrosternala pe o durata de 3/5 min

SuprimareaJugularea cu EgilocCuparea cu Nitroglicerina

Iradiereain umarul sting, brat sting

Dispneain dependenta de valorile T/Ain dependenta de efortul fizic

Date paraclinice EKGpentru determinarea afectarii organelor tinta , eventual hipertrofia ventricolului stingsubdenivelate segment ST, unde T negative

Ecografiedeterminarea hipertrofiei VS, functiei sitolice si diastoliceanalzia aparitiei ischemiei( anomalii de cinetica regionala)

VI Diagnosticul clinic Analizind acuzele pacientei de dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala.Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date :

Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani.In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnii, astenie.

Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces).

In baza datelor obiective:

limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara

In baza analizelor efectuate:

ECG ( data de 05.11.14) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3

in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:

Dilatarea moderata a AS,AD,VD

hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Putem defini :Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 HYHA. VII Tratament si recomandariMasuri nefarmacologice:

Dieta 10 Modificarea regimului de viata Dieta 10 Se va reduce consumul de grasimi se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele se va scadea consumul de sare 4/6gr zi se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan se echilibreaza consumul de lichide si apa se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente, bucate picante) in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc produse vegetale se limiteaza glucidele usor digerabile se limiteaza produsele bogate in uleiuri volatile care excita sistemul cv se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B, potasiu, magneziu mentinerea greutatii normale a corpului

Modificarea stilului de viata

pauze la efort fizic

Tratamentul medicamentos

Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea si tratamentul afectarii organelor tinta

Controlul altor factori de risc cardiovasculari.

1. IEC( inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica urmata de vasodilatare perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de aldosteron, inhibarea degradarii de bradikinina, stimularea sintezei de Pg E2tab.Captopril 12,5mg de 2 ori pe zi2. Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia intracelulara de Ca, apare vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice.Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi3. Diuretice reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de sodiu din celula musculara netedaFurasemid 20mg i/v4. Beta adrenoblocant AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica majorata

Tab.Bisoprolol 5mg p.ora 8.00

5. Alfa adrenoblocantele - au efect vasodilatator predominant cerebral. Creste irigatia sanguina encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In dozele terapeutice influenteaza putin tensiunea arteriala sistemica, insa la pacientii cu hipertensiune arteriala o poate cobori treptat. Tab. Nicergolinum 30mg 1p/3 ori pe zi

VIII Evolutia bolii06.11.2014 ora. 9 00

Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza: cefalee occipitala, vertij,dureri retrosternale, slabiciune generala.

Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 22 resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 105/60 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii

07.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza: cefalee ocipitala , slabiciune generala.

Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 20resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 76, T/A 110/80 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii08.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Se simte mai bine dar prezinta cefalee si slabiciune generala.

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 20 resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 71b/min, T/A 110/70 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii

09.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza:slabiciune generala.

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 20 resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 65, T/A 105/80 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii12.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza:palpitatii , slabiciune generala.

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 19resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 74, T/A 110/80 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii.

13.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza:slabiciune generalam palpitatii preponderent seara..

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara, miscari respiratorii ritmice, frecventa respiratiei 19 resp/min.Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 74, T/A 100/70 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fiseid e indicatii.14.11.2014 ora. 9.00Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza:slabiciune generala..

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 20 resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 75, T/A 105/80 mmHg

Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de observatie

EpicrizaData 15.11.2014Pacienta Cocina Margarita a.n 03.05.1941 a fost internata in Clinica medicala Nr.3 sectia de cardiologie pe data de 06.11.2014 ora 12.25.La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri cardiace cu caracter constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate,slabiciune generala. In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.Investigatii efectuate:

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Proba biochimica a singelui

ECG( data de 05.11.14) rezulta hipertrofia ventricolului sting.Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3

in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:

Dilatarea moderata a AS,AD,VD

hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Sa stabilit diagnosticul clinic:Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 HYHA. Encefalopatie discirculatorie mixta

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.Prognostic si recomandari Evidenta medicului cardiolog

Evitarea consumuluid e alcool

Dietoterapia

Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea pentru o munca fara suprasolicitari majore

Consultatia medicului oftalmolog

1PAGE 7