EVALUAREA RISCULUI DE VIOLENTA IN PSIHIATRIA LEGALARISK-ASSESSMENT FOR VIOLENCE IN FORENSIC PSYCHIATRY

Dr. M. Moşescu, S.P.M.S. SăpocaDr. Magdalena Dragu, S.M.L. Buzău

Dr. Alina Ştefănescu, S.P.M.S. Săpoca

INTRODUCTION: There has been increased interest from forensic psychiatry professionals for development of most accurated violence risk-assessement instruments of mentally ill persons assisted by safety medical measures. In this study we present the most used violence risk-assessement instruments for forensic psychiatric inpatients and we analyse the predictivity and validity of these instruments in order to choose one or more of them to use in our Safety Measures Psychiatry Hospitals after a proper validating process for the Romanian people.METHOD. MATERIALS: We review all important articles published until now in which these instruments are presented comparative or descriptive.RESULTS: All forms of risk assessment appear to share some problems in spite of certain advantages: they focus on negative characteristics or features (factors associated with increased risk) rather than personal strengths, resources and protective or “buffer” factors and doesn’t contribute to systematic development of strategic interventions for decreased violence risk. Regardless of our choice, each instrument presented here needs more than psychiatric and psychological exams even repeated constantly throughout admission; all have items which investigated medical and socio-familial history, legal problems. Answers of these demands require a meticulous case history not only from subject but also from his family and an efficient co-operation with other involved structures: local psychiatry services, social services, forensic services, Police.Key-words: risk-assessement, violence, forensic psychiatry

INTRODUCERE: Există un interes crescut al profesioniştilor din psihiatria medico-legală pentru dezvoltarea unor instrumente cât mai precise de evaluare a riscului de violenţă pentru persoanele cu tulburări psihice asistate cu măsuri de siguranţă medicale In acest articol vom prezenta cele mai folosite instrumente de evaluare a riscului de violenţă pentru pacienţii internaţi în spitale de psihiatrie forensic analizând predictivitatea şi validitatea acestor instrumente cu scopul de a alege una sau mai multe din ele ca formă unitară de evaluare a a riscului de violenţă şi în spitalele noastre de psihiatrie şi măsuri de siguranţă după o validare corespunzătoare pentru populaţia României.METODA. MATERIAL: Am parcurs articolele apărute în ultimii ani în reviste de specialitate care prezentau aceste instrumente, comparativ sau descriptiv.REZULTATE : Toate formele de evaluare a riscului pe avantajele certe lângă par a avea şi puncte slabe: focalizarea pe caracteristicile negative (factori asociaţi riscul crescut de violenţă) şi nu pe factorii protectivi sau tampon, nu contribuie la dezvoltarea sistematică a unor intervenţii strategice pentru diminuarea riscului. Indiferent de alegerea noastră, pentru fiecare din instrumentele prezentate este nevoie de mai mult decât de examinări psihiatrice şi psihologice chiar luate în dinamică pe parcursul internării în spital; toate au itemi care investighează istoria medicală şi socio-familială, problemele legale. Răspunsurile la aceşti itemi presupun o anamneză meticuloasă nu numai a subiectului cât şi a familiei şi o colaborare eficientă cu celelalte structuri implicate: serviciile de psihiatrie locale, serviciile sociale, serviciile de medicină legală, Poliţia.Cuvinte cheie: evaluarea riscului, violenţă, psihiatrie legală

Preocuparea publică în creştere pentru violenţa săvârşită de persoane cu tulburări psihice a impus necesitatea unor mijloace subtile de a evalua şi manageria riscul de violenţă. Mai mult, din cauza unui criticism anterior privitor la inabilitatea profesioniştilor din sănătatea mintală de a evalua corect periculozitatea, multe sisteme legale cer curent ca procedurile de evaluare să fie structurate, transparente şi validate empiric pentru a fi admise în Justiţie. Instrumentele actuariale tipice cuprind factori de risc propuşi de literatura empirică ca predictori ai violenţei. Evaluatorul apreciază sistematic prezenţa factorului de risc pentru un anume pacient prin stabilirea unui număr pentru fiecare item din listă, de obicei 0 pentru absenţa factorului de risc şi un număr întreg pentru prezenţa factorului de risc. Un număr mai mare reflectă un grad mai înalt al prezenţei factorului de risc. La final itemii de pe listă sunt adunaţi întrun scor total şi cu cât este mai mare scorul cu atât este probabil un risc mai mare.(1)

Întrun articol apărut în 2008 autorii susţin că folosind numai judecata clinică profesioniştii din sănătate mintală nu pot prevede violenţa pentru fiecare pacient în parte mai bine decât pur şi simplu prin şansa dar ar putea să îşi îmbunătăţească capacitatea de a prevede violenţa pacienţilor folosind instrumente structurate de apreciere a riscului. Folosirea acestor instrumente nu este un fapt comun în SUA şi nici nu este plătit de Asigurări. Articolul sugerează că oricum clinicienii pot prevede şi preveni violenţa dacă iau în considerare grupul de pacienţi din perspectiva epidemiologică a sănătăţii publice şi că optimizarea tratamentului pentru toţi pacienţii va ajuta la prevenirea violenţei comise de către acei puţini care au un risc de violenţă chiar dacă nu sunt identificaţi înainte.(2)

Pentru profesioniştii din sănătate mintală evaluarea este procesul de colectare a informaţiilor despre pacient pentru a le folosi în procesul de decizie. Procedurile de evaluare pentru riscul de violenţă includ: interviuri personale, testări medicale şi psihologice, colectarea informaţiilor colaterale.deciziile privind riscul de violenţă implică lucruri ca incapacitatea; programarea şi condiţiile de externare, selectarea tratamentului, strategiile de supervizare şi monitorizare. Evaluarea riscului de violenţă poate fi definit ca procesul de evaluare individuală pentru a caracteriza riscul de a comite acte de violenţă şi dezvoltarea de intervenţii pentru a reduce acest risc. Accentul trebuie pus mai degrabă pe aprecierea violenţei viitoare decât pe comportamentul actual, pe ceea ce individul poate reuşi mai repede decât ceea ce tocmai s-a întâmplat. Este sarcina profesionistului din sănătate mintală de a înţelege de ce şi cum o persoană a ales să acţioneze violent în trecut.(3)

În urma parcurgerii multor articole apărute în ultimii ani în revistele internaţionale de specialitate ne-am oprit asupra umătorelor instrumente: HCR 20, PCL-R, FOTRES, VRAG.

HCR-20HCR-20 apărut în 1995 şi revizuit în 1997 (Webster, Douglas, Eaves, & Hart) este un set de

ghiduri profesioniste, structurate, de evaluare a riscului pentru violenţa instituţională şi comunitară pentru persoanele cu tulburări psihice dezvolat prin examinarea literaturii de cercetare pentru a determina care variabile sunt relevante pentru predicţia violenţei confruntată cu experienţa clinică forensică (3). Are 20 de itemi grupaţi pe 3 scale:1. H (istorică) : violenţă anterioară, vârsta tânără la primul incident violent, instabilitate relaţională, probleme cu angajarea, probleme legate de utilizarea de substanţe, tulburare psihică majoră, psihopatie(tulburare de personaliate antisocială), inadaptabilitate precoce, tulburare de personalitate, eşec anterior la supervizare (sau încălcarea reulilor de spital).2. C (clinică) : lipsa insight-ului, atitudinea negativă, simptome active de tulburare psihică majoră, impulsivitate, lipsa răspunsului la tratament.3. R (managementul riscului) :lipsa de fezabiliate a planurilor sale de viitor, posibilitatea de expunere la factori destabilizatori, lipsa suportului personal, non-complianţă la încercările de reabilitare, stress (deces în familie, pierderi financiare, etc).

Autorii recomandă aplicarea HCR-20 de cel puţin 2 evaluatori cu training special în aplicarea instrumentului care fac parte din echipa de evaluare sau de tratament şi apoi confruntarea deschisă a rezultatelor pentru a stabili scorul final.

Scorurile se apreciază diferit dacă se aplică în spital sau în afara spitalului iar experienţa evaluatorilor a arătat că este foarte importantă asocierea scorurilor pentru anumiţi itemi decât simpla adunare a lor. De exemplu o mare predictivitate o au: vârsta tânără la primul incident violent (H2), lipsa răspunsului la tratament(C5), posibilitatea de expunere la factori destabilizatori (R2). Scala C a HCR-20 a arătat că e un factor predictiv independent pentru violenţa fizică pe termen scurt pentru pacienţii internaţi.(4)

Un studiu apărut în 2003 arată că toţi cei care au recidivat au avut scoruri HCR-20 semnificativ mai mari decât media eşentionului, în special scorurile H şi cele generale HCR-20. Tot în acest studiu se arată că pacienţii care au rămas stabili pentru câţiva ani, fără recăderi au fost aceia care au putut fi încadraţi în sistemul de psihiatrie generală, în general cu scor HCR sub 15. Între 15 şi 28 au fost pacienţi cu multe recăderi şi cu internări repetate la psihiatria generală dar care au putut fi îngrijiţi la acest nivel. Al treilea grup, cu scoruri 28-30 pentru care tulburarea psihică nu era decât o parte problemei, au beneficiat de plasament supervizat şi de servicii psihologice specifice focusate pe potenţialul criminogen, abuzul de substanţe, controlul furiei. Acest ultim grup este cel pe care trebuie focusate serviciile de psihiatrie forensic susţin autorii.(5)

În 2003 Pyott sugerează că HCR-20 poate avea o valoare deosebită la interfaţa psihiatriei generale cu serviciile forensice în scopul direcţionării şi alocării resurselor. Aceasta ca o concluzie la folosirea HCR-20 pentru aprecierea nivelului de risc pentru cazurile rezolvate de serviciile forensic din comunitate şi cele din spitalele de psihiatrie întrun audit pentru serviciile locale forensic. El sugerează includerea HCR-20 ca procedură standard de evaluare a riscului în psihiatria fornesci pentru o mai bună stratificare a serviciilor furnizate corespunzător cu nivelul riscului. De exemplu un scor stabil mic pentru scalele clinică şi de management al riscului ar fi suficient pentru a îndrepta pacienţii forensic către spitale de psihiatrie generală.(6)

HCR-20 a fost aplicată în spitale de psihiatrie obişnuite dar şi forensic şi în spitale penitenciar sau în închisori. Douglas & Webster au descoperit că scorul total poate prevede o faptă violentă pentru 193 de pacienţi psihiatrici externaţi din spitale obişnuite. Cei care au avut un scor total peste medie au avut o probabilitate de 13 mai mare de a fi arestaţi pentru o faptă violentă după externare faţă de cei care au avut scoruri sub medie (7). Klassen (1999) a descoperit că scala H din HCR-20 este mai degrabă asociată cu violenţa intraspitalicească (8) iar Douglas et al, (1999) întrun studiu retrospectiv a arătat că scorul peste medie este un indicator semnificativ pentru violenţa anterioară faptei.(9) Wintrup (1996) a descoperit că scorul total este legat moderat de violenţa în comunitate comisă de pacienţii psohiatrici forensic după externare din spitalul psihiatric de securitate.(10)

În 2 mici studii din închisori scala H a HCR-20 s-a corelat puternic cu numărul de arestări în timp ce scala C s-a asociat moderat cu numărul de arestări. (11). Belfrage et al, (1999) întru studiu în Suedia a găsit că itemii de management al riscului (R) şi de clinică (C)au înaltă predictivitate pentru violenţa instituţională.(12)

Validitatea transculturală a HCR-20 pentru euro-americani, asiatico-americani, hawaieni nativi este susţinută întrun studiu publicat în 2005 şi realizat pe 169 pacienţi consecutivi internaţi întrun spital de psihiatrie;(13)

Autorii HCR-20 cred că scopul evaluării riscului este de a preveni violenţa prin ghidarea activităţilor de management al riscului. Evaluarea riscului va trebuie să se focalizeze în special pe factorii statici de risc care se schimbă încet şi puţin iar managementul riscului se va focusa pe factorii dinamici.

HCR-20 are avantajul de a se baza şi pe itemi dinamici care prin definţie pot fi schimbaţi şi care reprezintă obiective clare ale planurilor de tratament şi implicit pe ele se vor focaliza intervenţiile de reducere a riscului de violenţă. De asemenea are avantajul de a fi uşor de aplicat şi de a fi mai puţin consumatoare de resurse.(14)

PLC-R

The Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) este un instrument de diagnostic folosit pentru a aprecia tendinţele psihopatice şi antisociale. Persoanele care sunt psihopate îi folosesc nemilos pe cei din jur uzând de farmec, violenţă, înşelăciune sau alte metode care le permit să ajungă acolo unde îşi doresc. A fost iniţial creată în anii ‘90 pentru cei care sunt acuzaţi sau condamnaţi pentru fapte penale şi constă din 20 de itemi care permite unor examinatori acreditaţi şi cu experienţă să compare gradul de psihopatie al subiectului cu prototipul psihopatului. Cei 20 de itemi care se apreciază de la 0 la 2 sunt: superficialitate farmec superficial şi abil, autostima exagerată, nevoia de stimulare, aplecare spre plictiseala, minciuna patologică, şiretenie şi capacitate de manipulare, lipsa remuscarii sau a culpabilitatii, rezonanta afectiva redusa, afectivitate superficială,, insensibilitate, lipsa de empatie, stil de viata parazit, slab control al comportamentului, comportament sexual promiscuu, probleme timpurii de comportament, lipsa unor obiective realistice pe termen lung, impulsivitate, iresponsabilitate, esec in responsabilizare pentru propriile acţiuni, delicventa juvenila, multe relatii maritale pe termen scurt, revocarea conditiilor de eliberare, versatilitate criminala.

Este acceptat de cei mai mulţi profesionişti ca cea mai bună metodă din domeniu pentru a determine prezenţa şi gradul de psihopatie la o persoană. Este folosit pentru a-i diagnostica pe cei din închisori, spitale de psihiatrie pentru măsuri de siguranţă şi pe cei evaluaţi în timpul procesului. Experienţele recente arată că poate fi folosit efectiv şi pentru cei care comit infracţiuni sexuale, pentru femei şi pentru infractori adolescenţi. Rezultatele examinării cu PCL-R sunt folosite în spitalele de psihiatrie pentru măsuri de siguranţă (forensic) ca factor decizional pentru a aprecia tratamentul recomandat, durata şi tipul internării în spital. (15)

Pentru implicaţiile legale pe care la are folosirea PCL-R autorii recomandă ca evaluatorii să aibă acreditare şi, pe cât este posibil, să fie aplicat de 2 evaluatori independent unul de altul iar scorul final va fi media dintre cele 2 evaluări. Pentru că psihopaţii mint uşor şi frecvent informaţiile furnizate de ei trebuie confirmate de documente oficiale.(15)

Multe studii din Europa şi America de nord atestă valoarea PCL-R pentru evaluarea trăsăturilor psihopatice şi în multe cazuri şi pentru predicţia probabilităţii unui comportament violent în viitor dar există şi critici care sunt sceptici despre această valoare a testului.

PCL–R acoperă întregul domeniu al comportamentelor şi trăsăturilor psihopate şi este folosit în mai multe ţări în penitenciare, instituţii corecţionale, facilităţi corecţionale comunitare, în spitale de psihiatrie de înaltă siguranţă (forensic) şi pentru evaluătile înaintea proceselor cu scopurile: stabilirea unui diagnostic de psihopatie bazat pe funcţionarea individuală în timp, fundamentarea deciziilor de management al infractorului, oferă un suport empiric solid pentru mărturia expertului

Psihopatia a fost descrisă ca poate cel mai important concept clinic în justiţia criminală şi, mai recent, ca cel mai important concept forensic pentru începutul de secol 21. Există acum o serie serioasă de studii care arată aceleaşi corelaţii ale PCL-R în Marea Britanie şi Europa ca şi în SUA.(16)

FORTRES Forensic Operationalized Therapy and Risk Evaluation-SystemSistemul de evaluare a riscului şi tratament forensic operaţionalizat

Este folosit de câţiva ani în Germania şi în Elveţia. A fost proiectat de Frank Urbaniok în 2004 în speranţa că va standardiza procesul de evaluare a recidivei şi va funţiona ca o bază de date centrală a Elveţiei pentru psihiatria forensic şi va ajuta psihiatrii în decizia externării pacienţilor internaţi cu hotărâre judecătorească.

Este o aplicaţie web care procesează 700 de itemi cu informaţii despre comportamentul şi personalitatea delicventului care să evalueze probabilitatea ca persoana examinată să mai comită o nouă faptă. Aceşti itemi sunt apreciaţi pe o scală de la 0 la 4 şi colectează informaţii despre problemele de personalitate, comportamentul relaţional, gradul de planificare a faptei, empatia faţă de victimă, conotaţiile sexuale, metodele şi motivaţia faptei, tendinţele agresive. Este primul program care analizează modus operandi al activităţii infracţionale.(17)

Cele 3 niveluri principale de evaluare:1.riscul structural de recidivism(ST-R), 220 itemi

2.mutabilitatea riscului de recidivă(Mutability), 70 itemi3.reducerea dinamică a riscului prin progres terapeutic, 60 itemi (DY-R).(18)

VRAGVRAG ( ghidul de evaluare a riscului de violenţă) este probabil scala de tip actuarial pentru

predicţia violenţei cea mai folosită la acest moment. Abordarea de tip actuarial implică o procedură formală, algoritmică, obiectivă prin care se ajunge la o decizie.

Itemii VRAG : scorul PCL-R, tulburări de adaptare la şcoală, tulburare de personalitate conform DSM III, vârsta la momentul comiterii faptei, dacă a stat cu ambii părinţi până la 16 ani, faptele nonviolente, statusul marital, schizofrenia conform DSM III, vătămarea victimei, istoric de abuz de alcool, sexul feminin al victimei. Un algoritm special se aplică fiecărui scor individual pe 12 variabile, de exemplu psihopatia contribuie mai mult la scorul final decât statusul marital.

Scorul total este folosit pentru a încadra fiecare persoană la una din cele 9 categorii de risc, membrii fiecărei categorii de risc având o altă probabilitate de recidivă. De exemplu 33% din indivizii din categoria 5 VRAG au recidivat violent în 7 ani, în timp ce 100% din aceia din categoria 9 au recidivat violent în 7 ani.(19)

Urbaniok în 2003 susţine VRAG ca un instrument de evaluare acturială a riscului larg utilizat şi validat în diferite ţări care a demonstrat o acurateţe satisfăcătoare a predictivităţii şi pentru cultura elveţiană şi aria de limbă germană. (20)

DISCUŢII. CONCLUZIIProblema predicţiei violenţei în practica clinică ridică dileme etice, politice şi clinice. Practic,

în general, este imposibil de a prevede care pacient va fi cu siguranţă violent dar în Marea Britanie politicienii au impus protocoale sistematizate pentru evaluarea riscului şi pentru managementul violenţei în scopul prevenirii violenţei înainte de a se întâmpla.(21) În contrast cu această atitudine APA (American Psychiatric Association) a statuat foarte clar în 1994 că psihiatrii nu au nici puteri speciale şi nici abilităţi de a prezice un comportament periculos. (22)

De aceea psihiatrii au nevoie de instrumente eficiente de predicţie a riscului de violenţă.Toate formele de evaluare a riscului pe lângă avantajele certe par a avea şi puncte slabe:

focalizarea pe caracteristicile negative (factorii asociaţi cu riscul crescut de violenţă) şi nu pe factorii protectivi sau tampon, nu contribuie la dezvoltarea sistematică a unor intervenţii strategice pentru diminuarea riscului.

Pentru HCR-20 evaluatorii au avut probleme în sensul că scalele clinică şi de management a riscului sugerează că insight-ul (C1) este deseori limitat în acest grup de pacienţi şi permite accesul la destabilizatori cum ar fi : alcool, droguri, arme (R2) sau dificultatea de a lua decizia dacă planurile de viitor sunt fezabile sau nu(R1). (5)

Întrun studiu din 2003 autorii concluzionează că modelul de judecată profesională structurată a evaluării riscului are rezultate la fel de bune ca şi HCR -20 şi sugerează că judecata clinică, dacă e realizată întrun context structurat, poate contribui semnificativ la evaluarea riscului de violenţă.(23)

Un studiu retrospectiv din 2004 care a comparat HCR-20, PCL:SV şi VSC (Violence Screening Checklist) a arătat că niciuna din ele nu are o acutateţe suficientă pentru predicţia riscului de violenţă. (14)

Întrun studiu apărut în 2000 realizat pe 41 de prizoniei cu istoric de violenţă căror li s-a administat HCR-20 şi PCL: SV şi au fost monitorizaţi pe o perioadă medie de 8 luni se arată că pentru HCR scalele totală, clinică, de management al riscului dar nu şi cea istorică sunt buni factori de predicţie a violenţei ca şi PCL.SV. Pentru prizonierii identificaţi psihopaţi doar scala de management al riscului a HCR-20 a făcut diferenţa între cei violenţi şi cei non-violenţi. Deşi este efectuat pe prizonieri fără tulburări psihice majore atrage atenţia asupra necesităţii de a rămâne vigilenţi asupra

caracteristicilor de grup şi asupra capacităţii reduse de discriminare între agresivi şi non-agresivi pentru aceste scale.(12)

În ceea ce priveşte PCL-R există o problemă care îi afectează folosirea: necesită mult timp la administrare, trebuie administrat numai de personal calificat, termenul de psihopat poartă o încărcătură emoţională considerabilă şi poate duce la stigmatizarea pacienţilor sau la superficializarea interesului acordat de Justiţie. Scopul final este ţintirea nevoilor criminogene pentru a maximiza eficacitatea reabilitării şi, în consecinţă, de a contribui la o mai bună protecţie a publicului ceea ar recomanda folosirea PCL-R chiar cu aceste inconveniente.(24)

De asemenea scorul la PCL:R rămâne relativ stabil şi nu se schimbă dacă apar decompensări ale bolii psihice deci nu poate fi folosit ca predictor al violenţei pe termen scurt. La fel dacă pacientul este internat pe termen lung PCL:R se calculează la internare ca şi scala H a HCR-20 pentru că nu există schimbări pe parcursul internării. În spitalele de psihiatrie forensic unde se asigură tratament şi management al rsicului este importantă interacţiunea psihopatie-tulburare psihică ( în special tulburările psihotice pentru care există o legătură clară cu agresivitatea) care aduce informaţii hotărâtoare privind evaluarea riscului la externare. (14)

Dezvoltată doar din 2004 şi aplicată mai mult pe populaţia de limbă germană despre aplicaţia FOTRES nu au apărut încă studii; după prezentare a fost criticată că e prea rigidă, că se bazează prea mult pe computer deşi autorul neagă că decizia finală va fi a computerului şi susţine ferm că experienţa clinică nu poate fi înlocuită, clinicianul fiind cel care apreciază fiecare item.

O evaluare a scalei VRAG pentru bolnavii psihic din spitale de psihiatrie este cea a lui Doyle din 2002 unde a comparat VRAG cu PCL: SV şi scala istorică a HCR-20 care a arătat o corelaţie semnificativă a tuturor celor 3 instrumente între ele şi cu violenţa. VRAG se bazează numai pe itemi statici care nu se schimbă cu fluctuaţiile apărute în starea psihiciă a pacientului, fluctuaţii care pot sta însă la baza incidentelor agresive. (25)

Referitor la VRAG principalele critici aduse au fost cele legate de lipsa sprijinului pentru clinician în managementul riscului: oferă o probabilitate absolută a recidivismului violent pe 7 sau 10 ani dar nu specifică dimensiuni importante ale riscului din perspectiva managementului riscului cum ar fi : natura, severitatea, frecvenţa şi iminenţa unei violenţe viitoare.

O importantă problemă a studiilor prezentate este că fiind realizate mai mult în spitale forensic sau spitale-penitanciar ele au fost realizate în special pe bărbaţi. De asemenea nu există o definiţie clară a violenţei în niciunul din studii (este violenţă îndreptată către persoane sau către obiecte) şi în foarte puţine este diferenţiată (severă sau uşoară).

Autorii unui studiu din 2007 concluzionează că probabil pentru cele 3 momente ale spitalizării unui bolnav psihic la care se evaluează riscul (la internare, constant pe parcursul internării, la pregătirea pentru externare) sunt aplicate instrumente diferite dar HCR-20 pare cea mai capabilă să răspundă la cerererile specifice pentru cele 3 momente la care se evaluează riscul de violenţă.(14)

Oricum evaluarea riscului este crucială şi poate fi salvatoare pentru viaţa pacientului sau a celor din jur. Ar trebui să fie parte a examinării psihiatrice de rutină similar cu evaluarea riscului de suicid sau automutilare – susţine o lucrare din 2006.(26)

Utilizarea instrumentelor de evaluare a riscului de violenţă în psihiatria legală au consecinţe directe nu numai în ceea ce priveşte predicţia violenţei dar şi pentru tratamentul complex al bolnavilor asistaţi cu măsuri de siguranţă medicală. Nu numai că sugerează liniile de tratament dar ajută şi la monitorizarea acestuia. Monitorizarea este întotdeauna parte dintr-un bun proces al managementului riscului şi are ca scop evaluarea schimbărilor astfel încât strategiile să poată fi revizuite corespunzător. Tratamentul implică servicii de reabilitare pentru a ameliora deficitele de adaptare psihosocială pentru fiecare în parte. Serviciile sunt furnizate de sistemul de sănătate şi serviciile sociale pentru pacienţi internaţi sau asistaţi ambulator, tratamentul fiind de multe ori involuntar asigurat în spitalele de psihiatrie forensic. Este foarte important tratamentul adresat tulburării psihice direct legată de faptă dar şi reducerea factorilor stresanti de viaţă cum ar fi boala fizică, conflictul interpersonal, lipsa serviciului, problemele legale.

Oricare ar fi alegerea profesioniştilor din psihiatria legală privind instrumente de evaluare a riscului de violenţă avem nevoie de o schimbare de atitudine în ceea ce priveşte asistenţa bolnavului psihic prin măsuri de siguranţă. Psihiatrul se focaliza, din motive independente de cunoştinţele sale, pe evaluarea periculozităţii mai mult din perspectiva tulburării psihice acordând o mai mică importanţă celorlalte informaţii despre bolnav şi mediul său socio-familial. Aici discutăm despre stereotipia şi sărăcia datelor furnizate de anchetele sociale, despre lipsa unei comunicări stanrdadizate între furnizorii de servicii psihiatrice, despre rapoarte de expertiză medico-legală psihiatrică extrem de sărace (1 pagină de exemplu), despre familii care nu apar ani de zile pentru a furniza informaţii suplimentare despre bolnavii psihic care fie nu pot furniza date din istoria lor (retardul mental) fie nu prezintă încredere (psihopaţii).

Din scurta prezentare a instrumentelor de evaluare a riscului putem observa necesitatea unor informaţii bogate şi reale care să acopere întregul parcurs existenţial al persoanei: antecedente medicale, psihiatrice, penale, relaţii socio-familiale, parcursul profesional ceea ce implică furnizarea de date de către medicul de familie, medicul psihiatru curant, serviciile sociale locale. De asemenea avem nevoie de o descriere amănunţită a faptei şi a împrejurărilor care au condus la acea faptă ( dosarul penal al cauzei) şi de date despre starea psihică a pacientului de la data comiterii faptei şi până la internarea în spitalul pentru măsuri de siguranţă (dosarele medicale din spitalele de psihiatrie sau din penitenciare). Menţionăm că dosarele penale sunt obligatorii pentru activitatea comisiei de expertiza psihiatrică dar nu ajung şi la spitalele pentru măsuri de siguranţă.

Pentru că cele mai multe studii o recomandă, pentru că a fost tradusă în 16 limbi şi a fost adoptată de numeroase sisteme de psihiatrie, psihiatrie legală şi instanţe de judecată din Canada, Statele Unite ale Americii, Asia, Australia şi Europa ( Marea Britanie, Olanda, Danemarca, Suedia) pentru a ajuta la evaluarea riscului şi la deciziile privind managementul riscului, noi propunem HCR-20 pentru evaluarea riscului de violenţă la pacienţii asistaţi cu măsuri de siguranţă medicale. Optăm pentru acest instrument structurat pentru că este uşor de aplicat şi solicită mai puţine resurse. Evaluarea riscului de violenţă nu este suficientă pentru a preveni violenţa; este nevoie de un management eficient al riscului şi de intervenţii strategice ţintite pe factorii de risc modificabili iar HCR-20 reprezintă legătura între evaluarea riscului şi managementul riscului de violenţă.

Bineînţeles că introducerea acestui instrument (sau a oricărui altul) în practica psihiatriei legale în România se va face numai după validarea acestuia pe populaţia României având în vedere caracteristicile sale. Este nevoie de studii aprofundate care să îl valideze şi pentru populaţia noastră.

Autorii unui studiu din 2007 recomandă însă diminuarea avântului luat de aplicarea modelelor actuariale în practica clinică şi susţin continuarea cercetărilor în evaluarea riscului în psihiatria legală pentru a aduce noi informaţii din perspectivele teoretice şi clinice care să nu restricţioneze datele empirice. Deşi este o sarcină complexă şi solicitantă dezvoltarea unor instrumente care să ţină în echilibru validitatea demonstrată empiric cu valoarea teoretică euristică va duce la elucidarea mecanismelor cauzale iar utilitatea clinică poate ameliora practica evaluării riscului.(28)

BIBLIOGRAFIE

1. Cooke D., Current risk assessment instruments, Report of the Committee on Serious Violent and Sexual Offenders, Annex 6

2. Swanson J.W., Preventing the Unpredicted: Managing Violence Risk in Mental Health Care, Psychiatr Serv ,2008, 59:191-193

3. Webster, C.D., Douglas, K., Eaves, D., & Hart, S.D. , HCR-20: Assessing risk for violence (2nd ed.), 1997, Vancouver: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University

4. McNiel, D., Gregory, A., Lam, J., Binder, R., & Sullivan, G., Utility of decision support tools for assessing acute risk of violence, Journal of Consulting and Clini-cal Psychology (2003), 71, 945-953

5. Dowsett J., Measurement of risk by a community forensic mental health team, Psychiatric Bulletin (2005) 29: 9-12

6. Pyott J. , Use of HCR-20 in routine psychiatric practice, Psychiatric Bulletin (2005) 29: 3527. Douglas, K.S., & Webster, C.D. Assessing risk of violence in mentally and personality

disordered individuals in Roesch R., Hart, S.D., & Ogloff, J.R. (Eds), Psychology and Law: The State of the Discipline, (1999), New York: Plenum, 175-239

8. Klassen, C. Predicting Aggression in Psychiatric Inpatients Using 10 Historical Factors: Validating the "H" of the HCR-20,Unpublished thesis,(1999), Vancouver: Simon Fraser University

9. Douglas, K.S., Klassen. C., Ross, C., Hart, S.D., & Webster, C.D , Psychometric properties of HCR-20 violence risk assessment scheme in insanity acquittees, A paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association, (1999), August 14 - 18, San Francisco

10. Wintrup, A., Assessing Risk of Violence in Mentally Disordered Offenders with the HCR-20, (1996),Vancouver: Simon Fraser University.

11. Douglas, K.S., & Webster, C.D. , The HCR-20 violence risk assessment scheme: concurrent validity in a sample of incarcerated offenders, Criminal Justice and Behavior, 1999

12. Belfrage, H., Fransson, G., & Strand, S, Prediction of Violence Using the HCR-20: A prospective study in two maximum-security correctional institutions, The Journal of Forensic Pszchaitry, 2000, 11, 167-175

13. Fujii D. E.M., Tokioka A.B., Lichton A.I., Hishinuma E., Ethnic Differences in Prediction of Violence Risk With the HCR-20 Among Psychiatric Inpatients, Psychiatr Serv, 2005, 56:711-716

14. Daffern M., The predictive validity and practical utility of structured schemes used to asses risk for aggression in psychiatric inpatient settings, Aggression and Violent Behaviour, 2007, vol.12,No.1, pag.116-130

15. Hare R.D., The Hare Psychopathy Checklist-Revised: (PCL-R), 1991, Toronto, Ontario, Multi-Health Systems

16. Bolt D.M., Hare R.D. and Neumann C.S., Score Metric Equivalence of the Psychopathy Checklist–Revised (PCL-R) Across Criminal Offenders in North America and the United Kingdom: A Critique of Cooke, Michie, Hart, and Clark (2005) and New Analyses, Assessment, 2007; 14; 44

17. www.fotres.ch18. Endrass J., Urbaniok F. , The Use of FOTRES for Forensic Documentation of Youngsters,

2007, International Congress on Law and Mental Health19. Harris G.T. and Rice Marnie E., Characterizing the Value of Actuarial Violence Risk

Assessments, Criminal Justice and Behavior 2007; 34; 163820. Urbaniok F., Noll T., Grunewald Sonja, Steinbach Jennifer, Endrass J., Prediction of violent

and sexual offences: A replication study of the VRAG in Switzerland, Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 2006, Vol. 17, Number 1, 23 - 31

21. Dolan M, Doyle M. Violence risk prediction. Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist. Br J Psychiatry 2000; 177: 303-311

22. American Psychiatric Association (APA). Violence and mental illness. APA Fact Sheet 1994; 1: 8

23. Douglas K.S.,. Ogloff J.R. P and Hart S.D.,Evaluation of a Model of Violence Risk Assessment Among Forensic Psychiatric Patients, Psychiatr Serv, 2003,54:1372-1379

24. Gendreau P., Goggin Claire and Smith Paula, Is the PCL-R Really the "Unparalleled" Measure of Offender Risk? A Lesson in Knowledge Cumulation, Criminal Justice and Behavior 2002; 29; 397

25. Dolan M, Doyle M., McGovern G., The validitz of North Aamerican risk assesment tools in predicting inpatient violent beheaviour in England, Legal and criminological psychology, 2002, 7, 141-154

26. Turgut T., Lagace Diane, Izmir M., Dursun D., Assessment of Violence and Aggression in Psychiatric Settings: Descriptive Approaches, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006

27. Grann M. and Långström N., Actuarial Assessment of Violence Risk: To Weigh or Not to Weigh?, Criminal Justice and Behavior 2007; 34; 22