UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORT A REPUBLICII MOLDOVA

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.: 616.831-8-:615825 Agapii Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N BAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DE TRANSFER FUNCIONAL

Specialitatea: 13.00.04 - Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare

AUTOREFERATUL tezei de doctor n pedagogie

CHIINU, 2011

Teza a fost elaborat n Universitatea de Stat de Educaie Fizic i Sport a Republicii Moldova

Catedra Teoria i Metodica Culturii Fizice Conductor tiinific: Danail Sergiu, doctor n pedagogie, profesor universitar, USEFS, Chiinu Consultant tiinific: Pascal Oleg, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, INN, Chinu

Refereni oficiali: 1. Blteanu Veronica, doctor n educaie fizic, profesor universitar, Universitatea Al.I. Cuza, Iai, Romnia 2. Caun Elena, doctor n medicin, confereniar universitar, USEFS, Chiinu Componena Consiliului tiinific Specializat: 1. Dorgan Viorel, doctor habilitat n pedagogie, confereniar universitar, USEFS preedinte al CS 2. Jurat Valeriu, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS secretar al CS 3. Hagiu Bogdan-Alexandru, doctor n medicin, confereniar universitar, Universitatea Al.I.Cuza, Iai, Romnia membru 4. Lisnic Vitalie, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, USMF N.Testemianu, Chiinu membru 5. Racu Sergiu, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS membru. 6. Buftea Victor, doctor n pedagogie, confereniar universitar, USEFS membru. Susinerea va avea loc la 10 iunie 2011, ora 14.30, n edina Consiliului tiinific Specializat D 40 13.00.04 - 76 din cadrul Universitii de Stat de Educaie Fizic i Sport. Adresa: Chiinu, str. A. Doga, 22. Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca USEFS i la pagina web a CNAA (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat la 10 mai 2011. Secretar tiinific al CS dr., conf. univ. Jurat Valeriu

Conductor tiinific dr., prof. univ. Consultant tiinific dr. hab., conf.univ.

Danail Sergiu

Pascal Oleg

Autor

Agapii Eugeniu Agapii Eugeniu, 2011

2

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei i importana problemei abordate. Reeducarea controlului postural reprezint una dintre cele mai actuale probleme n recuperarea funcional a persoanelor cu dizabiliti. Controlul postural constituie una dintre verigile de baz ce condiioneaz reeducarea altor activiti funcionale care ofer posibilitatea adaptrii ct mai eficient a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral n viaa social. Aceasta problem a fost tratat de mai muli autori [1; 25; 35], ns abordarea ei este indirect viznd mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice n recuperarea paternului micrii, corelarea simetriei posturale i aplicarea ei n mers. Un loc important n reliefarea unor noi ci mult mai efective de reeducare a controlului postural l ocup lucrrile autorilor [25; 35; 36] care au sugerat o abordare bazat pe renvarea motorie orientat spre recuperarea funcional a activitilor vieii zilnice. Totodat, analiznd literatura teoretic i metodica privind desfurarea activitilor fizice [28; 31], putem constata c exist suficiente abordri metodico-pedagogice referitoare la nsuirea actului motric, ce pot fi utilizate n teoria i practica de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural n activitile motrice. Descrierea situaiei n domeniul de cerecetare i identificarea problemelor de cercetare. Mijloacele specifice de kinetoterapie utilizate n procesul de recuperare kinetic contribuie la facilitarea funciilor neurofizilogice, ns lipsete un concept pedagogico-metodologic bine conturat. Sunt puine studii efectuate prin utilizarea mecanismelor de transfer n practica de kinetoterapie, referine regsindu-se doar la nivel de constatare a acestui fenomen. Problema tiinific actual de importan major n domeniu soluionat o constituie perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor n urma accidentului vascular cerebral. Aceasta poate fi realizat, dac se va recurge la un sistem de edine instructiv-educative de recuperare bazate pe fenomenul transferului calitilor i deprinderilor. Este necesar un sistem tiinific fundamentat, raional, ealonat pe etape stabilite n mod obiectiv, fiecare etap avnd sarcini relativ independente, dar care s constituie, n acelai timp, un suport pentru etapele urmtoare de recuperare. ns din analiza literaturii de specialitate rezult c exist puine studii referitoare la recuperarea controlului postural la persoanele cu deficit motor post-AVC. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza unei programe de recuperare, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Ipoteza cercetrii. S-a presupus c elaborarea programelor de recuperare n baza fenomenului de transfer i determinarea eficienei acestora la diferite etape de recuperare va

3

contribui la eficientizarea procesului de recuperare funcional a controlului postural i a activitilor psihomotrice specializate la persoanele dup accidentul vascular cerebral. Obiectivele cercetrii: studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a controlului postural la persoanele n urma accidentului vascular cerebral suportat pentru fiecare etap de recuperare; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele n urma accidentului vascular cerebral; determinarea structurii i a coninutului optim al programei de recuperare a controlului postural bazat pe fenomenul transferului, pentru fiecare etap de recuperare; verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural prin mijloacele kinetoterapiei la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Metodologia cercetrii tiinifice: analiza i generalizarea datelor literaturii de specialitate; studierea documentelor: sondajul sociologic (ancheta); observaia pedagogic; evalurile funcionale, testarea stabilografic; experimentul pedagogic; metodele matematico-statistice. Etapele cercetrii: prima etap (2004-2005), au fost efectuate examinri n vederea aprecierii incidenei factorilor principali i a sindroamelor asociate ce influeneaz apariia tulburrilor de control postural; a doua etap (2005-2006), etapa iniial a cercetrilor empirice n cadrul cruia au fost elaborate criteriile de selecie a eantionelor; a treia etap (septembrie 2005 - august 2007) a fost organizat experimentul pedagogic n care a fost implementat programa alternativ de kinetoterapie; a patra etap (august 2007), a fost apreciat eficiena programei i a metodicii propuse prin interpretarea grafic i matematico-statistic a datelor obinute. Noutatea i originalitatea tiinific a lucrrii rezid n faptul c a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu accident vascular cerebral prin nsuirea actului motric, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer la fiecare etap de recuperare. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie pentru fiecare etap de recuperare, precum i condiiile de realizare a acestora n sistemul neuroreabilitrii, fapt ce asigur esena integrativ a procesului de recuperare a persoanelor dup AVC. Valoarea aplicativ a lucrrii este exprimat prin determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodica specific elaborat n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice n urma AVC. Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere: 1. Abordarea problemei privind recuperarea controlului postural n activitile funcionale la persoanele post-AVC trebuie s fie bazat pe relaia strategic dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i aspectele clinice de influen n elaborarea programei kinetice.

4

2. Experiena motric acumulat i formarea bagajului de experien motric prin crearea bazelor orientative ale aciunii care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul recuperrii controlului postural n activitile motrice pot servi drept premise conceptuale n elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural post-AVC. 3. Programa de kinetoterapie trebuie s fie orientat eclectic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice ce pot fi transferate de la o etap la alta. Ele trebuie s corespund nivelului strii funcionale, aceasta devenind condiie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. Programa analitic elaborat de noi este eficient cu condiia, respectrii metodologiei a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la realizarea procesului instructiv, formativ-de recuperare prin transferul calitilor i deprinderilor n procesul de nsuire-nvare n scopul reeducrii calitilor de orientare i al asigurrii stabilitii posturii n activitile motrice funcionale. Implementarea rezultatelor tiinifice au fost prezentate la conferinele tiinifice internaionale din Iai, Chiinu, Oradea, Arad, Rodhos, Bruxelles, Hong Kong, Sankt Petersburg, fiind publicate n revistele de specialitate i materialele conferinelor tiinifice. Aprobarea rezultatelor tiinifice Coninuturile de baz ale programei de kinetoterapie elaborate de noi au fost aprobate i implementate n procesul de recuperare a controlului postural i a activitilor vieii cotidiene n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova, fapt reflectat n documentele oficiale respective.Publicaiile la tema tezei. Rezultatele cercetrii sunt reflectate n 27 publicaii (articole, comunicri la conferine tiinifice, o monografie).

Volumul i structura tezei. Teza cuprinde: introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografie (235 de surse) i anexe. Lucrarea este prezentat pe 170 pagini, inclusiv figure (25), tabele (25) i annexe (6). Bibliografia conine 235 de surse n limbile romn, rus i englez. Cuvintele-cheie: controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral, transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie computerizat, tehnici i metode de kinetoterapie.

5

ASPECTE TEORETICO METODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (coninutul de baz al capitolului 1) Conform teoriei sistemelor, controlul postural este rezultatul interaciunii dintre persoan, scop i mediul nconjurtor. Astfel, teoria sistemelor implic abilitatea de a controla poziia corpului n spaiu ca rezultat al unei interaciuni complexe dintre aparatul musculoscheletal i cel neural, din conlucrarea crora se definete sistemul controlului postural [1; 3;25]. Definirea Controlului Postural Controlul postural include controlul poziiei corporale n spaiu i vizeaz dou scopuri: stabilitate i orientare [6; 25; 29]. Cu toate c o parte dintre specialiti argumenteaz importana posturii i a echilibrului n dependen de specificul activitii, nu exist o definiie universal a acestor noiuni sau a altui mecanism neural ce st la baza controlului funciilor nominalizate, dat fiind diversitatea prerilor privind acest fenomen i caracterul complex al acestuia [1; 25; 32; 35]. Conform surselor literare de specialitate, capacitatea de a menine sau de a schimba poziia dup accident vascular cerebral poate fi afectat n trei posturi de baz: culcat, eznd i ortostatic [2; 25; 35]. Conform datelor statistice din literatur, la o sptmn dup accidentul vascular cerebral, circa 40 % din pacieni nu sunt capabili s efectueze transferul n pat din culcat n decubit hetero- i homolateral. n cea de-a 30-a zi, numai 60-70 % din pacieni pot efectua aceast schimbare fr nici un ajutor; 20-25% pot s-o execute cu asisten i restul 10-15% nc nu sunt capabili s efectueze aceast schimbare a poziiei, realiznd-o, de fiecare dat, cu dificultate spre partea neafectat [25, p.17]. Peste o lun de la debutul accidentului vascular cerebral, 40 % din pacienii care beneficiaz de reabilitare nu sunt capabili s-i menin poziia ortostatic, iar alii 20% i pot menine echilibrul vertical cu asisten [25, p.17]. Aceste date ne sugereaz obiectiv importana tulburrilor posturale n aprecierea gradului dizabilitii primare la astfel de pacieni, ceea ce ar putea produce pierderea autonomiei i expunerea la riscul de a cdea. n sens larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic [25; 28; 29]. De-a lungul timpului, multe abordri au fost dezvoltate pe baz empiric, un ir de metode existente demonstrndu-i ineficiena n tratamentul problemelor curente [19; 25]. Metodele moderne de recuperare neuromotorie a bolnavilor de etiologie vascular, la ora actual, se bazeaz n special pe mecanismele nvrii motorii [25; 28; 35]. Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie pun accent pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii

6

complexe, ce includ toate etajele nevrax-ului i cer din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activitii motorii voluntare [17; 18; 25]. Recuperarea controlului postural la pacienii cu AVC include programe de prevenire a cderilor, programe de reantrenare postural i de nvare a mersului cu un suport de mers [2;4;14]. Pe lng abordrile istorice n recuperarea AVC-ului (Bobath, Brunnstrom), programele de reantrenare a controlului postural se bazeaz n prezent pe o serie de tehnici variate, inclusiv pe rspunsul la perturbaiile externe, stimularea senzorial, optimizarea resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului i sporirea gradului de ncredere n abilitile posturale de care dispune [11; 16; 29]. Principiile generale de reantrenare a controlului postural stipuleaz c [25; 36]: - toate deficitele i dereglrile elementare trebuie s fie identificate i tratate specific; - reantrenarea postural favorizeaz plasticitatea cerebral, prin urmare, i recuperarea funcional; - antrenarea trebuie s fie ajustat n mod regulat la abilitile pacientului; - recuperarea depinde de iniierea precoce a tratamentului i de intensitatea lui. Concluzionnd cele relatate mai sus, controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu diferite sisteme mioneuroartrokinetice i cu condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. Interaciunea sistemelor i rspunsul motor la executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul. Astfel, la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut. Totodat, la elaborarea programei trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena motrice de control, cu transferul ulterior n activitile funcionale. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (coninutul de baz al capitolului 2) n studiul de fa, am ncercat s evideniem factorii principali de influen asupra fundalului procesului de restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. n acest scop, am evaluat incidena i severitatea tulburrilor controlului postural (TCP) la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice asociate. Cele mai severe tulburri ale controlului postural au fost nregistrate n grupul de pacieni cu un interval de 3 sptmni - 3 luni de la producerea AVC-ului i cele mai uoare - n grupul de

7

pacieni cu vechimea AVC-ului de 9 - 12 luni. Astfel, gradul de expresie al tulburrilor posturale coreleaz cu timpul scurs din momentul AVC-ului, fapt ce ne permite s constatm o refacere spontan, pn la un anumit nivel, a controlului postural n funcie de vechimea AVC-ului, premise ce trebuie luate n consideraie la alegerea mijloacelor, a tehnicilor de kinetoterapie, precum i la individualizarea lor pentru fiecare etap de recuperare (Figura 1). Aceast observaie ne permite, de asemenea, s evideniem perioadele optime de aplicare a anumitor direcii strategice care trebuie abordate n elaborarea programelor de kinetoterapie. Astfel, n perioada 3 sptmni 3 luni, accentul se pune pe recuperarea mecanismelor fiziologice ale controlului posturii n spaiu, care mai apoi s pstreze legturi funcionale pentru formarea i execuia calitativ a deprinderilor motrice funcionale din etapele urmtoare.Scor PASS

35 30 25 20 15 10 5 03 spt 1 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 lun luni 11 luni 12 Interval post-AVC luni

Figura 1. Evoluia scorului PASS n funcie de intervalul post-AVC A fost efectuat o analiz comparativ a incidenei semnelor neurologice studiate n grupul de pacieni cu TCP de grad uor i fr TCP, precum i n grupul pacienilor cu TCP moderate i severe (Tabelul 1). Tabelul 1. Incidena semnelor neurologice studiate n funcie de severitatea TCP TCP absente (n=62) uoare (n=106) Nr. total =168 103 (61,3%) 68 (41,1%) 39 (23,2%) 29 (17,3%) 19 (11,3%) 8 (4,8%) 2 (1,2%) TCP moderate(n=97) severe (n=83) Nr. total =180 133 (73,8) 134 (74,4%) 101 (56,1%) 47 (26,1%) 35 (19,4%) 40 (22,2%) 24 (13,3%) 18 (10%)

Deficite neurologice Tulburri ale superficiale Spasticitatea sensibilitii

P p>0,05 p0,05 p0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 > 0,05 0,53 > 0,05 proprioceptive E 1,490,14 1,280,12 1,13 > 0,05 Aplicarea testului stabilografic Romberg a confirmat datele examinrilor clinice. Analiza parametrilor stabilografici nregistrai pn i dup tratamentele efectuate a nregistrat n grupul experimental diferene statistic semnificative ntre valorile iniiale i cele finale la grupul experimental. Analiznd valorile parametrilor stabilografici Xcp nregistrate nainte de tratament, am evideniat n ambele grupe o compensare a centrului de presiune pe plan frontal spre partea sntoas. Acest fapt se datoreaz deficitului funcional motor al prii afectate de cea sntoas, care provoac o instabilitate postural i formeaz un patern eronat greit ce limiteaz aria de stabilitate i direciile de executare a actelor motrice spre partea afectat, astfel provocnd nesigurana n executarea activitilor i determinnd un nalt risc de cdere. Parametrii V, S ce indic semne de instabilitate cauzate de viteza crescut de migrare a centrului de presiune i

17

creterea ariei de stabilizarea lui confirm cele menionate. Datele stabilografice nregistrate dup aplicarea programelor kinetice au artat diferene statistice semnificative ntre cele dou grupe. Analiznd valorile stabilografice am remarcat o mbuntire la ambele grupe, ns diferene statistice ntre cele dou testri la majoritatea indicilor stabilografici au fost evideniate n grupa experimental. Excepie fac parametrii Xcp, V, CFE, ce indic diferene la ambele grupe, ns cu o mbuntire a valorilor mai mare la grupul experimental. Statokineziogramele pacienilor din grupul experimental, precum i parametrii stabilografici au evideniat o diminuare esenial a paternului compensator eronat observat pn la aplicarea programei propuse de noi. Astfel s-a mbuntit stabilitatea i orientarea posturii prin creterea direciilor de micare i mbuntirea calitilor psihomotrice de stabilizare. Pentru ilustrarea celor menionate, prezentm n continuare statokineziogramele unui pacient nregistrate nainte i dup cura de tratament aplicnd programele experimentale de kinetoterapie (Figura 7).

A ............... B Figura 7. Statokineziogramele nregistrate pn la (A) i dup (B) finisarea curei de tratament recuperator Analiza vectorial a calitii funciei de echilibru a relevat o mbuntire de ansamblu a controlului posturii n echilibru static, fapt confirmat i de statokineziogramele pacienilor ncadrai n studiu. Analiza valorilor medii ale CFE nregistrate la pacienii din grupa experimental i grupa martor a artat o evoluie mai bun, statistic semnificativ, a acestui indice la pacienii grupei experimentale (Figura 8). La evaluarea i analiza efectului de transfer al calitilor psihomotrice n executarea diferitelor sarcini motrice funcionale, am utilizat testele stabilografice dinamice: testul adaptrii treptate, testul inta, testul de stabilitate, testul cu Evolventa, testul Triunghiul.

18

CFE

74 72 70 68 66 64 62 60 58 56

Lotul experimental Lotul martor

p>0,05pn la tratament

p 0,05 0,21 > 0,05 4,11 < 0,001 5,860,14 4,020,16 8,65 < 0,001 54,160,52 2,19 52,430,59 0,740,51 0,03 0,720,14 0,570,12 0,530,17 0,19 > 0,05 68,40,37 16,58 < 0,001 78,320,47 0,860,12 > 0,05 2,6 < 0,05 1,340,14 > 0,05 0,760,14 1,220,1 0,81 > 0,05 22,31 < 0,001 34,32 < 0,001 0,22 > 0,05 3,13 < 0,05 1,03 > 0,05 3,49 < 0,01

M E Testul la stabilitate: M raportul nainte/ Enapoi Testul la M stabilitate: raportul E stnga/dreapta

Din testul adaptrii treptate se poate trage concluzia despre modul de adaptare a persoanei la o sarcin nou, timpul necesar pentru nvarea sarcinii i capacitatea de stabilizare n punctul stabilit (Figura 9).

A .................. B Figura 9. Tipul adaptrii treptate pn la (A- tipul 6) i dup (B- tipul 4) finisarea curei de tratament recuperator

19

La aplicarea testului Evolventa, am putut identifica exactitatea de stabilizare i orientare postural la ndeplinirea unei sarcini motrice ce determin ergonomia micrii. Analiznd Tabelul 6, putem observa o scdere semnificativ a erorilor la pacienii grupei experimentale dup aplicarea tratamentului kinetic, schimbri n acest sens s-au evideniat i la grupa martor, ns, comparativ cu cea experimental, s-au nregistrat mai multe erori, fapt reflectat i de datele statistice. Tabelul 6. Evoluia valorilor testului cu Evolventa nregistrai pn la i dup tratament kinetic la pacienii luai n studiu pe plan frontal Parametrii stabilografici Eroarea medie, (mm) Eroarea medie pe extreme, (mm) Eroarea medie la trecere, (mm) Grupa pn la tratament xm t 16,130,32 0,24 16,230,26 16,721,51 0,48 17,641,17 14,530,23 1,11 14,210,17 Etapele evalurii dup tratament P xm t > 0,05 11,40,34 6,74 8,920,14 > 0,05 9,320,56 6,59 5,440,18

M E M E M E

t P < 0,001 10,13 24,75 < 0,001 4,59 10,3

P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

> 0,05 8,730,16 10,63 < 0,001 20,7 5,020,31 25,99

Remarcm, astfel, eficacitatea programei kinetice experimentale n dezvoltarea calitilor de coordonare a tuturor indicilor psihomotrici care determin ergonomia micrii pentru realizarea sarcinii propuse, precum i n recalibrarea sistemului de control pentru stabilizarea i orientarea posturii la schimbarea permanent a condiiilor de executare a sarcinii propuse. Pentru aprecierea procesului de nvare-nsuire, am aplicat testul stabilografic Triunghiul, care ne permite s analizm indirect procesele cognitive cum sunt atenia, memoria motrice pentru operare n rapiditatea nsuirii a schemelor de executare. Valorile stabilografice nregistrate dup aplicarea programei propuse scot n eviden diferene semnificative la pacienii grupei martor. Astfel, s-a nregistrat o dinamic pozitiv a indicilor stabilografici, ns nu s-au evideniat schimbri n procesele de nsuire. n grupa experimental nu se observ difrene statistic semnificative ntre valorile nregistrate la etapa nvrii i cea a analizei nvrii, ceea ce determin o mbuntire esenial a procesului de nvare-nsuire la acest grup. La analiza comparativ a datelor nregistrate pn la aplicarea programelor kinetice, i a celor nregistrate la finalizarea acesteia, la fel, a fost stabilit, aceeai dinamic de evoluie a parametrilor stabilogfafici cercetai ns cu o diferen statistic mai mare. Aceasta se explic prin faptul c ablonul propus prezint condiii de vitez, stabilitate i orientare condiionate, care au un impact asupra rezultatelor analizate mai sus (Tabelul 7).

20

Tabelul 7. Evoluia valorilor testului stabilografic Triunghiul nregistrai pn la tratament kinetic aplicat la pacienii luai n studiu Parametrii Etapele nvrii stabilografici Grupa Etapa Analiza t P nvrii/ablon % nvrii/ablon % xm t P xm t P Durata medie de 1352,27 0,31 > 0,05 2061,17 0,61 > 0,05 27,8 < 0,001 M executare, (sec) 1362,19 2071,12 28,8 < 0,001 E Aria medie a 1412,45 0,29 > 0,05 2202,36 0,3 > 0,05 23,22 < 0,001 M triunghiului, (mm) 1422,36 2212,29 24,02 < 0,001 E Viteza medie de 1212,54 0,62 > 0,05 1742,64 0,6 > 0,05 14,46 < 0,001 M executare, (mm/sec) E 1231,98 1761,96 19,02 < 0,001 Dup aplicarea programelor propuse, n grupa experimental nu au fost nregistrate diferene numai la durata medie de executare, ceilali parametri stabilografici indic diferene statistice, ns de intensitate sczut, valorile avnd o evoluie pozitiv n comparaie cu cele nregistrate la pacienii din grupa martor (Tabelul 8). .Tabelul 8. Evoluia valorilor testului stabilografic Triunghiul nregistrai dup tratament kinetic aplicat la pacienii luai n studiu Parametrii Grupa Etapele nvrii stabilografici Etapa nvrii/ablon Analiza nvrii/ablon t P % % xm t P xm t P Durata medie de M 1272,75 < 0,001 1432,56 12,15 < 0,001 4,25 < 0,01 5,93 executare, (sec) E 1092,23 1012,32 1,55 > 0,05 Aria medie a 1322,87 < 0,001 1822,76 17,01 < 0,001 12,55 < 0,001 M triunghiului, 8,79 992,42 1083,36 E 2,17 < 0,05(mm) Viteza medie de M executare, E (mm/sec)

1182,63 1103,56

1,8

> 0,05 1642,43 1235,89

< 0,001 12,84 < 0,001 6,43 2,32 < 0,05

Pentru ilustrare, prezentm evoluia testului Triunghiul la unul din pacieni, n baza diagramei nregistrate nainte i dup cura de tratament recuperator (Figura 10).

Etapa nvrii

Etapa analizei nvrii Etapa nvrii Etapa analizei nvrii A B Figura 10. Diagramele nregistrate pn la (A) i dup (B) finisarea curei de tratament recuperator De asemenea, a fost studiat evoluia activitii funcionale a pacienilor, msurat prin

Scorul FIM, precum i a valorilor mersului cronometrat pe distana de 10 m (Tabelul 9).

21

Tabelul 9. Evoluia valorilor scorului FIM i mers cronometrat la 10 m nregistrai pn la i dup tratament kinetic la pacienii luai n studiu Parametrii Grupa Etapele evalurii stabilografici Pn la tratament Dup tratament t P xm t P xm t P FIM 23,761,36 29,871,18 3,39 < 0,01 M (puncte) 23,121,84 0,27 > 0,05 38,241,62 4,17 < 0,001 6,16 0,05 M 2,4 < 0,05 2,91 < 0,01 cronometrat 20,141,36 0,15 > 0,05 16,10,27 E la 10 m (sec) Analiza comparativ a datelor nregistrate n testele menionate confirm dinamica rezultatelor testrilor stabilografice. n grupa experimental, aceste valori prezint o mbuntire semnificativ n raport cu cele ale grupei martor, fapt care denot eficacitatea programei propuse pentru controlul posturii n activitile vieii zilnice, care constituie scopul major al recuperrii pacienelor post-AVC. Generaliznd rezultatele experimentului pedagogic formativ, putem sublinia eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, care se manifest prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC: - scderea gradului tulburrilor controlului postural prin creterea indicilor testului PASS de la 22 la 28 de puncte; - scderea gradului de severitate a sindroamelor neurologice; - creterea raportului stabilitii de la 0,72 la 1,34 i a calitii funciei de echilibru de la 63% la 73%; - adaptarea la sarcina motrice nou i modificarea modalitii de executare de la tipul 5 la tipul 4; - exactitatea realizrii sarcinii motrice eroarea a sczut de la 16,23 mm la 8,92 mm; - capacitatea nsuirii sarcinii motrice n testul Triunghiul - coinciderea de 99% n etapa nvrii i de 108% n etapa analizei nvrii cu ablonul propus; - creterea indicilor de recuperare a activitilor funcionale de la 23 de puncte la 38 de puncte.

22

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI 1. Rezultatele abordrilor teoretice ale problemei privind recuperarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti provocate de accidentul vascular cerebral au scos n eviden faptul c fenomenul dat se caracterizeaz prin tulburri de orientare i stabilitate ale posturii n spaiu i pierderi ale echilibrului, fapt ce duce la creterea considerabil a riscului de cdere, iar recuperarea acesteia poate fi realizat n baza renvrii-nvrii motrice desfurate pe etape, innd cont de particularitile clinice i neurofiziologice ale acestora. 2. Studiul literaturii de specialitate demonstreaz c exist suficiente investigaii teoreticoconceptuale privind renvarea i reeducarea controlului postural, care pot deveni fundamentul orientrilor metodologice, al coninutului i formelor de organizare-desfurare a procesului de tratament kinetic al controlului postural orientat spre nvarea actului motric pe etape sub aspectul influenrii procesului de formare-renvare motorie funcional n recuperarea pacienilor dup accident vascular cerebral suportat bazat pe fenomenul de transfer al calitilor i deprinderilor. 3. Analiza eficienei practicii existente n procesul de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral a evideniat o serie de aspecte i particulariti clinice, neurofiziologice i psihomotrice, ce influeneaz direct procesul de tratament kinetic al controlului postural la pacienii post-AVC, ca factori de reglarecompensare a orientrii i stabilitii posturii n spaiu n activitile motrice practicate. 4. Rezultatele analizei i generalizrii observailor pedagogice, ale studierii documentelor de lucru i a opiniei specialitilor au oferit sugestii importante privind eficientizarea procesului de tratament kinetic al controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC n baza nvriinsuirii actului motric pe etape cu orientarea mijloacelor i metodelor de kinetoterapie ecletic la nivelul abordrilor didactice ca instruire idiomotric, pregtire fizic, pregtire psihomotric i pregtire utilitar cu sarcina prioritar instructiv-formativ. 5. Analiznd rezultatele chestionarului, am constat c majoritatea respondenilor (84%) nu sunt familiarizai cu conceptul transferului calitilor i deprinderilor. Opiniile specialitilor privind componentele prioritare de pregtire corespund cu considerentele teoretice despre etapele de nsuire a aciunilor motrice n recuperarea controlului postural, fapt care, de asemenea, confirm structura metodologic orientativ a programei inovaionale de recuperare. 6. Rezultatele analizei i generalizrii teoretice i ale sondajului sociopedagogic ne-au permis s elaborm o program de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC prin aplicarea conceptului educaional tematico-analitic susinut de sistemul pedagogic integrativ al edinelor de kinetoterapie, nvarea i renvarea actului motric pe etape constituind fundamentul formrii calitilor de orientare i stabilitate a posturii n activitile motrice utilitare, prin orientrile conceptuale de formare a bazei orientative a aciunii i/cu transferul n procesul de instruire-nvare, precum i n procesul funcionrii calitilor i deprinderilor de la o etap la alta, asigurate prin coninuturi educaionale adecvate ale kinetoterapiei. 7. Structura i coninutul optim al programei de recuperare a controlului postural vizeaz fenomenul transferului pentru fiecare etap de recuperare i include uniti educaionale ale procesului de tratament kinetic, utiliznd mijloace specifice: exerciii terapeutice - 62,5% (exerciii elaborate dup 23

conceptul Bobath, exerciii orientate la corectarea paternelor de micare i mers, variante de mers n condiii diferite, exerciii orientate la reeducarea echilibrului, a controlului i a coordonrii), tratament postural i kinetoprofilaxie - 2,5%, tehnici - 35% (de facilitare neuroproprioceptiv, mobilizri, de transfer, de biofeedback). Orientarea metodic de pregtire a fost aplicat dup cum urmeaz: instruire idiomotrice - 12%, pregtire fizic - 36,4%, pregtire psihomotrice - 29% i pregtire utilitar - 22,6%. 8. Aprobarea programei de kinetoterapie organizat pe etape n scopul recuperrii controlului postural bazate pe formarea calitilor de orientare i stabilitate a posturii, cu transferul ulterior n activitile motrice utilitare avnd ca finalitate formativ i sarcina instructiv-formativ n condiiile experimentului pedagogic, care s-a realizat n baza principiilor uniformitii, sistematizrii, consecvenei i transferului n cadrul celor 10 ore ale edinelor individuale i 28 de ore ale edinelor independente de kinetoterapie a demonstrat eficacitatea metodologiei elaborate, fapt care rezult din superioritatea indicilor grupei experimentale fa de cei ai grupei martor la toi parametrii testai, la pragul de semnificaie P