diabetul zaharat
DESCRIPTION
Diabetul ZaharatTRANSCRIPT
Prof. Dr. Simona Fica
Sef Lucrari Dr. Sorin Ioacara
Asist. Univ. Dr. Aura Reghina
Structura
2 ore curs/zi
3 ore lucrari practice/zi
Programa cursurilor Luni
Introducere Caracteristicile diabetului zaharat Diagnostic Clasificare
Marti Obezitatea. Sindrom metabolic
Miercuri Patogenia DZ tip 1 – DZ tip 2 Tratamentul nonfarmacologic al DZ Tratamentul cu Antidiabetice orale ADO
Programa cursuri Joi
Tratamentul cu insulina
Complicatii acute
Vineri
Complicatiile cronice ale diabetului zaharat
BRD Boala renala diabetica
Abilitati dobanditeDe a examina un pacient cu diabet
De a stabili corect diagnosticul
De a efectua screening-ul pentru diabetulzaharat
De a evalua si monitoriza pacientul cu diabet
Recunoasterea complicatiilor cronice
Cunoasterea principiilor de tratament in diabet.
Bibliografie
ExamenLuni 16 noiembrie
Test cu 30 de intrebari cu raspuns multiplu
Durata 45 minute.
Pancreasul este un organ situat in abdomen, retroperitoneal, aplicat pe coloana vertebrala
La suprafata corespunde in zona posterioara la nivelul vertebreilombare L1 iar anterior corespunde zonei epigastrice si o parte din hipocondrul stang
Anatomia pancreasului
Vascularizatia pancreasului
Trunchiul celiac
A. gastroduodenala (aa. Pancreaticoduodenala ant si post)
A. splenica (a. pancreatica dorsala)
A. mezenterica superioara (aa. Pancreaticoduodenala inferioara)
Notiuni de histologie
Pancreasul exocrin
reprezinta 98-99% din toata glanda, este format din acini glandulari care secreta sucul pancreatic
Sucul pancreatic ajunge in duoden prin canalul principal Wirsung si accesor Santorini.
Notiuni de fiziologiePancreasul exocrin
Rol major in digestiaalimentelor
Secreta enzimeimplicate in digestia proteinelor (tripsina,
chimotripsina, carboxipeptidaza),
glucidelor (amilaza),
lipidelor (lipaza), astfelincat sa poata fiabsorbite.
Nutrienti absorbabili
Glucoza
Fructoza
Aminoacizi
Acizi grasi
Glicerol
Colesterol
Pancreasul endocrin
Insulele Langerhans raspandite in toata glanda printre aciniiglandulari dar sunt ceva maifrecvente la nivelul cozii
Reprezinta numai 1-2% din toatamasa glandulara (1-2g).
Numar aproximativ 700 000- 1 000 000.
Diametrul unei insule este de 100-400 microni.
Pancreasul endocrin
Are rol in nutritia de la nivelul celulelor: depozitarea si metabolismul nutrientilor (glucoza, aminoacizi, acizi grasi)
Sursa de insulina, glucagon, somatostatin si polipeptid pancreatic
INSULELE LANGERHANS
Celulele A (alfa) secreta glucagon
Celulele B (beta) secreta insulina
Celulele D (delta) secreta somatostatina
Celulele F (PP) secreta polipeptidul pancreatic
Glucagon. Secretie si structura Hormon polipeptidic secretat de
celulele alfa din insuleleLangerhans.
29 aminoacizi
Hormon hiperglicemiant
Secretie stimulata de hipoglicemie, catecolamine
Secretie inhibata de insulina, somatostatin.
Rolul glucagonului
INSULINA
Hormon polipeptidic
Gena insulinei pe cromozomul 11
Formata din 51 aminoacizi in 2 lanturi (A din 21 aa si B din 30 aa) conectate prin 2 punti disulfhidrice
Sinteza insulinei
Se sintetizeaza initial ca preproinsulinatransformata in proinsulina formatadin 86 aminoaciziasupra careiaactioneaza enzimeproteolitice rezultand: insulina 51 aa, peptidul C 31 aa, iar4 aa sint eliminati.
Reglarea secretiei de insulina
Fajans SS et al. N Engl J Med 2001;345:971-980.
MedicamenteSulfoniluree +Meglitinide +
Diazoxid -
NeurotransmitatoriNorepinefrina -
Nutrienti
Aminoacizi+Glucoza +
HormoniGIP +GLP-1 +
PEPTIDUL C
Se secreta in proportie de 1:1 cu insulina
Determinarea nivelului peptidului C este utila pentru a evalua secretia de insulina endogena
Rol de sustinere a structurii insulinei
La pacientii cu DZ: nivelul crescut de peptid C scade riscul de complicatii si de hipoglicemii.
INSULINA Secretia de insulina:
Bazala: in absenta unor stimuli exogeni
Stimulata: ca raspuns la stimuli exogeni (ex: glucoza este cel mai important stimul)
Timpul de injumatatire al insulinei endogene este de aproximativ 5 minute.
Este metabolizata in ficat si rinichi
Secretia bifazica a insulinei
Receptorul pentru insulina
Joslin’s Diabetes Mellitus 14th 2005
Semnalul insulinic post receptor
Joslin’s Diabetes Mellitus 14th 2005
Efectele insulinei:
Insulina este cheia care permite glucozei sa intre in celulele care sunt insulinodependente
Celuleinsulinodependente
hepatocit,
miocit,
adipocit
Celuleinsulinoindependente
celula nervoasa,
hematia
Efectele insulineiActiune anabolica esentiala in metabolismele glucidic, proteic, lipidic
EFECTELE INSULINEI Ficat
Stimuleaza anabolismul Cresc rezervele de glicogen
Stimuleaza sinteza de trigliceride
Inhiba glicogenoliza
Inhiba gluconeogeneza
Inhiba cetogeneza
Muschi: insulina promoveaza Sinteza de proteine
Sinteza de glicogen
Tesutul gras: Insulina stimuleaza cresterea depozitelor de trigliceride
EFECTELE INSULINEI Muschi si tesut adipos
Homeostazia glucozei
Aport de alimente Post alimentar
Stocare energieUtilizare energie
din depozite
1g glucoza = 4kcal
1g proteine = 4 kcal
1g lipide = 9 kcal
Trigliceride
Glicogen ficat
Glicogen muschi
Energia pentru creierin absenta aportului alimentar
Glucoza - principala sursa de energie
Primele 1-2 zile de post – glucoza
Zilele 2-24 – glucoza si corpii cetonici
Zilele 24-40 – corpi cetonici (in principal) si glucoza
Creierul nu poate utiliza acizii grasi (nu trec BHE)
GLUT 1 si GLUT 3 in creier
Cortizol
Catecolamine
Reglarea nivelului glicemiei
Homeostazia glucozei in starea a jeun
Glucagon
Insulina
Scade captarea glucozei in tesuturi insulinodependente
7 g/h rata de utilizare a glucozei predominant cerebral
Glicemia este mentinuta intre 60-100 mg/dl
Homeostazia glucozei in starea a jeun
Glucagon
Insulina
Productieendogenade glucoza
<12 ore12-48 ore
>48 ore
Glicogenolizaficat
GluconeogenezaFicat
(Lactat, glicerol, aa)
GluconeogenezaRinichi (glutamina)
Homeostazia glucozei in starea postprandiala
Alimente
↑Glicemie
↓Glucagon ↑ Insulina
↑ GLP-1, GIP
Homeostazia glucozei in starea postprandiala
Clearance-ul glucozei in starea postprandiala:
Se suprima
Productia hepatica de glucoza
lipoliza
Creste preluarea glucozei
Muschi
Ficat
DIABETUL ZAHARAT
Istoria diabetului
Medicina indiana (600 BC) Charaka si Sushrutaau fost primii care au observat ca boala se asociaza cu “urina dulce”.
Au recunoscut doua forme de boala (persoanegrase si slabe)
Boala era atribuita rinichilor sau stomacului.
Termenul de DIABET
“Cind boala este la apogeul sau, pacientul urineaza constant. De aceea bolii i s-a spus DIABETES ceea ce inseamna SIFON. Lichidele nu mai raman in corp, dar folosesc corpul ca un canal prin care apa este eliminataafara.”
Aretaeus din Cappadocia
Medic greco-roman
81-138 d.Ch.
Pancreasul implicat in metabolismul glucozei
1889 “Diabetes mellitus after extirpation of the pancreas”
Rezultatul unui pariu ca un ciinenu poate supravietui farapancreas.
Ciinele a supravietuit, insaelimina cantitati mari de urinadulce.
1911 testul Benedict pentruidentificarea glucozei in urina a fost folosit decenii pentrumonitorizarea pacientilor cu diabet.
Oskar Minkowski si Joseph von Mering
Nicolae PaulescuRolul in descoperirea insulinei - 1920
“Pancreasul indeplineste 2 functii:
1. Cea de glanda cu secretie externa,
producind sucul pancreatic (functia
digestiva);
2. Cea de glanda cu secretie interna,
contribuind la a face asimilabili hidratii
de carbon…”
“Aceasta functie este pusa in
evidenta prin tulburarile care apar ca
urmare a suprimarii (patologice sau
experimentale) a pancreasului si care
induce un sindrom special numit
diabet”
In 1921 a izolat “pancreina”
Premiul Nobel* pentru descoperirea insulinei - 1923
John Macleod* (1876-1935)
Frederick G. Banting* (1891-1941)Asistat deCharles Best (1899-1978)
Primele utilizari ale insulinei in practica clinica- 1922Miracolul insulinei
15 Dec 1922 15 Feb 1923
Inainte si dupa 4 luni de tratament cu insulina
Leonard Thompson 12 ani, primul pacient tratat cu insulina in ianuarie 1922.
EPIDEMIOLOGIA
DIABETULUI ZAHARAT
366 milioane de oameni aveau DZ in 2011; pina in 2030 vor fi 552 milioane.
Numarul oamenilor cu DZ tip 2 este in crestere in toate tarile 80% din oamenii cu diabet traiesc in tari cu venituri mici si mijlocii
Majoritatea pacientilor cu diabet au intre 40 si 59 de ani.
183 million de oameni (50%) cu diabet sunt nediagnosticati
Diabetul a determinat 4.6 milioane de decese in 2011
Cheltuielile determinate de diabet au fost 465 miliarde $ in 2011; 11% din totalul cheltuielilor pentru sanatate al adultilor (20-79 ani)
78.000 de copii dezvolta diabet de tip 1 in fiecare an
IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012
Prevalenta DZ in functie de varsta si sex
Prevalenta DZ la adulti in 2011
IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012
Incidenta DZ tip 1 in Europa
Gradient Nord-Sud in incidenta DZ cu exceptia Sardinia (Cauza?)
Incidenta DZ tip 1 la copii si adulti
Based on EURODIAB data from 1996–97 in adults and from 1989–94 for children [8],
with the exception of the Italian data [5], which was obtained 2000–2004 for both age groups.
Borchers AT et al, Autoimmunity Reviews, 9(5):A355-A365, 2010.
• Esantion national
reprezentativ pentru
populatia 20-79 ani
(3000 subiecti)
• Prevalenta diabetului
zaharat – 11,6%
• Esantion national
reprezentativ pentru
populatia 20-79 ani
• Prevalenta diabetului
zaharat – 11,6%
1.750.000 romani sufera de diabet!
• 20,6% dintre pacienti
nu stiu ca au diabet
• Prevalenta
prediabetului - 18,4%
Ziua Mondiala a Diabetului14 noiembrie
Definitia diabetului zaharat
Grup de boli metabolice cu etiologie multiplacaracterizate prin hiperglicemie si alterareametabolismelor glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din defecte ale secretiei si/sau actiunii insulinei.
Hiperglicemia cronica din diabet duce la complicatiimicrovasculare (ochi, rinichi, nervi, inima) si risccardiovascular.
Diagnosticul DZ
Simptome clasice (poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie) si glicemie (in oricemoment al zilei, indiferent de ultimamasa) ≥ 200 mg/dl sau
Glicemie a jeun (plasma venoasa)
≥ 126 mg/dl sau
Glicemie la 2h (TTGO) plasma venoasa ≥ 200 mg/dl; sau
HbA1c ≥ 6.5%
Criteriile 2,3 si 4 trebuie confirmateintr-o alta zi.
Testul de toleranta la glucoza oral Se efectueaza a jeun = dupa post caloric de min 8 ore
Dimineata inainte de ora 9
Se masoara glicemie (test) apoi se recolteaza singe venos pt glicemia a jeun
Adult: 75 g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa (se ingera in 5 min)
Copil: 1.75 g/kgc (maxim 75g)
Glicemie (plasma venoasa) la 2h
Pacientul in cele 2 ore nu are alt aport caloric, nu fumeaza, nu face effort fizic.
Prediabet sau starile de intoleranta la glucoza
Glicemie a jeun modificata (Impaired Fasting Glucose-IFG)
Glicemia a jeun intre 100-125 mg/dl
Glicemia la 2 h TTGO sub 140 mg/dl
Toleranta alterata la glucoza (Impaired Glucose Tolerance-IGT)
Glicemia a jeun sub 125 mg/dl
Glicemia la 2h TTGO intre 140 si 199 mg/dl.
HbA1c intre 5.7-6.4%.
Clasificarea DZ istoric Clasificare in functie de virsta:
Juvenil
De maturitate
Clasificare in functie de tratament
Insulinodependent
Insulinoindependent
Clasificarea actuala a DZCriteriul etiologic
I. Diabetul zaharat tip 1
II. Diabetul zaharat tip 2
III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (secundar)
IV. Diabetul zaharat gestational
Tipuri etiologice si stadii clinice
Tipuri stadii Normoglicemie Hiperglicemie
IFG sau IGT
Diabet zaharat
Nu necesita insulina
Necesita insulina
Pentru control
Pentru supravietuire
Tip 1
Tip 2
Alte tipuri
Diabet gestational
Diabetul zaharat tip 1
Distrugerea celulelor beta 10% din cazurile de diabet zaharat
Tip 1 Autoimun
Mecanism autoimun
Cea mai frecventa forma de tip 1
Necesita insulina pentru supravietuire
In lipsa insulinei duce la cetoacidoza (netratata este letala)
Tip 1 Idiopatic
Mecanism de distrugere necunoscut
Lipsa autoimuniatii si HLA particulare
Asia/Africa
Diabetul zaharat tip 1
Apare la orice virsta dar mai frecvent sub 30 ani
Simptome: poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie, astenie fizica
Perioada prediagnostica scurta
Normoponderali/subponderali
Slaba agregare familiala
6% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet
Antigene HLA particulare DQ2, DQ8
Autoanticorpi prezenti ICA, antiGAD,antiinsulina
Peptid C bazal si stimulat redus
Diabet zaharat tip 2
90% din cazurile de diabet
Heterogen (poate ascunde subtipuri diferiteetiopatogenic)
Insulinorezistenta si disfunctie beta celulara
Apare la orice virsta (mai ales peste 30 ani)
A crescut incidenta la adolescenti, tineri (obezitatea)
80% sint supraponderali, obezi
Puternica agregare familiala 40% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet
Frecvent asociaza factori de risc CV
Frecvent descoperit intimplator sau cu ocazia complicatiilrcronice
Diferente intre DZ tip 1 si DZ tip 2Variabila DZ tip 1 DZ tip 2
Virsta la debut <30 ani >30 ani
Simptome la debut +++ +/-
Perioada prediagnostica Zile, sapt Luni, ani
Agregare familiala Slaba Puternica
IMC Normal/redus Crescut
Sdr Metabolic Rar Frecvent
Corpi cetonici (Urina) +++ +/-
Peptid C Redus Crescut
Insulinoterapia Pentru supravietuiere
Uneori pentru control
Antigene HLA pariculare DA NU
Autoanticorpi DA NU
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Mutatie la nivelul unei singure gene
Criterii majore de diagnostic:
Transmitere genetica de tip autozomal dominant (bunici, parinti, copii)
Hiperglicemia descoperita sub 25 de ani la cel putin un membru al acestei familii.
Nu necesita insulina cel putin primii 5 ani de la debut.
Secretia de insulina este prezenta dar este inadecvata fata de nivelul glicemiei
Normoponderali; fara elemente ale sindromului metabolic
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice
HNF 1A 70% (factor de transcriptie nuclear hepatic)
HNF 4A 3%
GCK (Gena glucokinazei) 15%
Identificarea defectuluigenetic are importantaprognostica, terapeutica sisfat genetic
Rachel Besser, Andrew Hattersley
Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Monogenic forms of diabetes resulting from β cell dysfunction
www.Diabetesgenes.org probabilitate de MODY la acest pacient 35.8%
Pacientii cu MODY: mutatii HNF1A si 4A au in mod particular indicatie de SU
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
B. Defecte genetice ale actiunii insulinei
Anomalii ale receptorului de insulina
Rezistenta la insulina tip A
Leprechaunism
Sdr Rabson Mendenhall
Diabetul lipoatrofic
Forme rare
Se insotesc de acanthosis nigricans
Joslin’s Diabetes Mellitus 14th 2005
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
C. Endocrinopatii
Acromegalie
Boala/sindrom Cushing
Feocromocitom
Hiperaldosteronism primar
Glucagonom, somatostatinom
Hipertiroidie
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
D. Boli ale pancreasului exocrin
Afectiunile difuze ale pancreasului exocrin se pot asocia cu diverse grade de intoleranta la glucoza
Pancreatita
Pancreatectomia
Fibroza chistica
Hemocromatoza
Pancreatopatia fibrocalculoasa
Adenocarcinomul pancreatic
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
E. Diabetul indus medicamentos sau chimic
Produc insulinorezistenta: glucocorticoizi, acid nicotinic
Distrug celulele beta: vacor, pentamidina, streptozotocin
Mecanism autoimun: alfa-interferon
F. Forme rare de diabet zaharat autoimun
• Sindromul de rigiditate axiala (Stiff Man Syndrome): anticorpi anti GAD (antigen care se gaseste in SNC si pancreas)
G. Sdr genetice asociate cu DZ•Sdr Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi
IV. Diabetul zaharat gestational
La prima vizita prenatala se va evalua prezenta DZ dupa criteriile standard (prezentate) iar diagnosticul va fi conform clasificarii prezentate. Nu vor primi dg de DZ gestational.
TTGO cu 75 g glucoza in S24-28 – Diabet zaharat gestational (cel putin o valoare din cele 3)
A jeun ≥ 92 mg/dl
La 1h ≥ 180 mg/dl
La 2h ≥ 153 mg/dl
IV. Diabetul zaharat gestationalFactori de risc
Istoric familial de DZ sau prediabet
Obezitate sau suprapondere
Nasterea unui copil cu greutate >4000g
Glicozurie la o sarcina anterioara
Rasa/etnie
Virsta peste 30 ani
IV. Diabetul zaharat gestationalConsideratii perinatale si obstetricale
Pentru fat:
Creste riscul de moarte intrauterina in ultimele 4-8 saptamini de gestatie
Creste riscul de macrosomie
Alte complicatii: Hipoglicemia neonatala
Icter
Pentru mama:
Hipertensiune
Frecventa mai mare a nasterii prin cezariana
Pe termen lung: creste riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 dupa sarcina.
IV. Diabetul zaharat gestationalStrategii terapeutice in timpul sarcinii
Monitorizare: Automonitorizarea zilnica a glicemiei. Nu este utila monitorizarea glicozuriei Monitorizarea corpilor cetonici pentru identificarea aportului
insuficient de calorii Tensiunea arteriala, proteinuria Evaluarea echografica a fatului
Management: Terapie medicala nutritionala; exercitiu fizic moderat Tratamentul medicamentos va fi reprezentat numai de
INSULINA Se recomanda nasterea in saptamina 38 Se va incuraja alimentatia la sin
Predictia DZ tip 1
Identificarea persoanelor la risc pentru aparita bolii
Posibila prevenire/intirziere in aparitia bolii
Depistarea precoce a bolii cu diminuarea morbiditatii si mortalitatii
Prezervarea nivelului peptidului C (imbunatateste controlul metabolic si diminua riscul de hipoglicemii severe)
Markeri:
Genetici (screening pentru nou-nascutii din familii cu DZ tip 1)
Imunologici
Metabolici
Screening pentru DZ tip 2Cum ?
Glicemie a jeun
sau
TTGO
sau
HbA1c
Screening pentru DZ tip 2La cine ?
Adulti sub 45 ani supraponderali sau obezi cu cel putin un factor de risc:
Sedentarism
Ruda de grd I (pacient cu DZ tip2)
HTA
SOPC
Nasterea unui fat macrosom in antecedente
DZ gestational
HDL sub 40 (barbati), sub 50 la femei
TG peste 150
Obezitate severa
Acanthosis nigricans
Boala cardiovasculara
IGT sau IFG (in antecedente)
Toate persoanele peste 45 ani
Screening pentru DZ tip 2La cine ?
Copii si adolescenti supraponderali care au cel putin 2 din urmatoarele:
AHC de diabet zaharat
Semne de rezistenta la insulina (acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, SOPC, greutate mica pentru virsta gestationala la nastere)
Istoric matern de DZ sau DZ gestational
Screeningul incepe la 10 ani sau la debutul pubertatii.