dieta in diabetul zaharat
DESCRIPTION
-TRANSCRIPT
Curs 11Dieta în diabetul zaharat
Dieta în bolile cardiovasculare
grup de boli metabolice caracterizate prin:
hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei
modificări în metabolismul lipidic şi proteic
consecinţe pe termen lung - apariţia complicaţiilor cronice:
• Retinopatia
• Nefropatia
• Neuropatia
• Cardiopatia ischemică
• Arteriopatia
• Boala cerebrovasculară
Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit precoce
Definiţia diabetului zaharat
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Microangiopatie
Macroangiopatie
• DZ tip 1
• DZ tip 2
• Tipuri specifice de diabet:• Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice• Defecte genetice ale mecanismului de acţiune a insulinei• Pancreatopatii exocrine• Endocrinopatii• Medicamente sau substanţe chimice• Infecţii• Sindroame genetice
• DZ gestaţional
• Prediabet
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
DiabeticNeuropathy
Leading cause ofNon-traumaticLimb amputations60% new cases/yr
Stroke
2 to 4-foldIncrease incerebrovascularDisease and Stroke
Diabetes is a lifelong condition with potentially devastating consequences: macro and micro complications
DiabeticRetinopathy
Leading cause ofblindness in adults24000 new caseseach year in US
DiabeticNephropathy
Leading cause ofend-stage renaldisease in adults44% new cases/yr
CardiovascularDisease
8 out of 10 diabeticpatients die fromcardiovascular events5-10 year reductionin life expectancy
NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.
246 mil.
actual –
380 mil.
2025
GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)
25.0 39.759%
25.0 39.759%
10.419.788%
10.419.788%
38.244.216%
38.244.216%
1.11.7
59%
1.11.7
59%
13.6 26.998%
13.6 26.998%
WorldWorld 2003 = 189 million2003 = 189 million 2025 = 324 million2025 = 324 million
Increase 72%Increase 72%
81.8156.191%
81.8156.191%
18.235.997%
18.235.997%
• Complicaţii acute:• cetoacidoza• hipoglicemia
• Complicaţii cronice:• Retinopatia• Nefropatia• Neuropatia• Cardiopatia ischemică• Arteriopatia• Boala cerebrovasculară
• Asocieri morbide:• HTA• DLP• Obezitate• Hiperuricemie• Sindrom metabolic
Riscul indus de diabetul zaharat
• simptomatologie specifică (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) şi o glicemie plasmatică 200 mg/dl
Sau
• evidenţierea a cel puţin două valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl)
Sau
•evidenţierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore după 75 g glucoză (TTGO)
Diagnosticul diabetului zaharat
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Diagnosticul prediabetului
Glicemia bazală modificată:
glicemia bazală între 100 mg/dl şi 125 mg/dl
Scăderea toleranţei la glucoză:
glicemia la 2 ore post TTGO între 140 mg/dl şi 199 mg/dl
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Semnificaţia prediabetului
Risc pentru diabet zaharat
Risc pentru complicaţii
cardiovasculare
Prediabetul este o boală, nu o pre-boală!
La cine?
persoanele cu vârsta peste 45 de ani
din populaţia generală
la interval de 3 ani
Screening-ul pentru diabetul zaharat tip 2
Cum?• glicemia bazală din sânge venos (preferabil) sau din sânge capilar
• TTGO poate fi utilizat la persoanele cu GBM (glicemia 110 mg/dl şi <126 mg/dl)
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2
1. Rude de gradul I cu diabet zaharat
2. Suprapondere (IMC 25 kg/m2)
3. Activitate fizică redusă
4. Grupuri etnice cu risc crescut
5. Istoric de glicemie bazală modificată sau scăderea toleranţei la glucoză
6. Hipertensiune arterială
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2
7. HDL colesterol 35 mg/dl şi/sau trigliceride serice 250 mg/dl
8. Istorie personală de diabet gestaţional sau femei care au născut copii cu greutatea peste 4.5 kg
9. Ovar polichistic
10. Boli cardiovasculare aterosclerotice
11. Alte condiţii asociate cu insulinorezistenţa
Tineri supraponderali care prezintă încă 2 FR
• la intervale de 2 ani, începând de la vârsta de 10 ani
sau de la debutul pubertăţiiADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Triada îngrijirii persoanei persoanei cu diabet
Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor
Management clinicTEME
Terapie: • optimizarea stilului de viaţă• farmacoterapie
EducatieMonitorizareEvaluare
Suport psihologic
Ingrijirea pentru diabet
N. Hancu, 2008
• Multifactorial:
Control glicemic Control tensional Control lipidic Control ponderal Control antiagregant
Încurajarea stării de nefumător
Principiile managementului clinic
• Precoce
• Intensiv
Parametru Obiectiv
Controlul glicemicA1cGlicemia preprandialăGlicemia postprandială
Controlul tensional: TAControlul lipidicLDL colesterolTrigliceride HDL colesterolControlul ponderal NormoponderaliSupraponderali şi obezi
< 7%
90-130 mg/dl
< 180 mg/dl
< 130-80 mmHg
< 100 (<70)mg/dl
< 150 mg/dl
40 (≥ 50) mg/dl
Menţinerea greutăţii
greutăţii cu 10%
Obiectivele managementului clinic
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54
Profilul fiziologic al insulinosecreţiei şi profilul ideal al insulinoterapiei
Insulinoterapia
Indicaţiile tratamentului cu insulină:
• DZ tip 1 (indicaţie absolută)
• DZ tip 2 necontrolat prin OSV şi TO
• Diabetul gestaţional
• Unele tipuri specifice de diabet
Contraindicaţiile tratamentului cu insulină:
• NU EXISTĂ, atunci când există indicaţia
• La cei cu alergii la insulină se aplică desensibilizarea
Insulinoterapia
Complicaţiile tratamentului cu insulină:
• Hipoglicemia
• Creşterea în greutate
Tipuri de insuline – după acţiune
Insuline bazale: • Acoperă necesarul bazal de insulină• Durata de acţiune 4-24 ore• Administrare 1-2x/zi
Insuline prandiale • Acoperă necesarul postprandial de insulină• Durata de acţiune 4-5 ore• Administrare la mesele principale
Insuline premixate• Amestec de insulină prandială şi bazală în proporţie variabilă• Administrare de 3-2x/zi, înaintea meselor principale
GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007
Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
Reprezentarea schematică a profilului ideal de acţiune a insulinelor în diferite scheme de IT
Reprezentarea schematică a profilului ideal de acţiune a insulinelor în diferite scheme de IT
Locurile de administrare a insulinelor
Insulina rapidă
Insulina bazală
Dispozitive de administrare a insulinelor
Seringa de 100 UI/ml
1 ml
Flacon de insulină 500/1000 UI
• Rar utilizată, dar face parte obligatoriu din “survival kit-ul” pacienţilor insulinotrataţi
Dispozitive de administrare a insulinelor
Dispozitive reîncărcabile: “pen-uri”
Cartuş de insulină300 UI
• utilizate de majoritatea pacienţilor trataţi cu insulină• comod de transportat, uşor de folosit• igienice
Dispozitive de administrare a insulinelor
Dispozitive preumplute
• extrem de utile în cazul pacienţilor cu diazabilităţi motorii• nu necesită schimbarea cartuşului, se înlocuieşte întregul dispozitiv• sistem “clik” pentru fixarea dozei de către persoanele cu cecitate
Dispozitive de administrare a insulinelor
Pompa de insulină
Terapia antihiperglicemiantă orală
Clasa Modul primar de acţiune
Creşterea secreţiei de
insulină
Scăderea producţiei
hepatice de glucoză
Creşterea captării
glucozei la periferie
Întârzierea absorbţiei glucidelor
complexe şi sucrozei
SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
+++ +++ +++ 0
REPAGLINIDA +++ ++ +++ 0
METFORMIN 0 +++ + +/-
ACARBOZA 0 + 0 +++
TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona
0 + +++ 0
Modul de acţiune şi efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia orală a DZ tip 2
Clasa Efecte asupra controlului glicemic
Scăderea GB (mg/dl)
Scăderea GPP(mg/dl)
Scăderea A1c (%)
SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
50-70 15-30 1-2
REPAGLINIDA 50-70 50-70 1-2
METFORMIN 55 15-30 1.5
ACARBOZA 15-30 50 0.5-1
TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona
30-40 30-40 0.6-0.8
INCRETINEAnalogi de GLP-1Sitagliptina
20-40 50-70 0.5-0.8
Modul de acţiune şi efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia orală a DZ tip 2
METFORMIN SULFONILUREICE (*)
REPAGLINIDĂ TIAZOLIDINDIONE
INHIBITORI α- glucozidază
Efecte adverse
Diaree, alte tulburări gastro-intestinale
HipoglicemiiCreştere ponderală
Hipoglicemii Retenţie hidricăCreştere ponderală
Tulburări gastro-intestinale
Precauţii / contraindicaţii
Hipoxie, vârsta peste 80 ani, insuficienţă cardiacă, acidoză lactică
Hipoglicemie, câştig ponderal, alergie la sulfamide
Hipoglicemie, câştig ponderal
Insuficienţa cardiacă, Afecţiuni hepatice
Tulburări gastro-intestinale
Efecte adverse, precauţii/ contraindicaţii ale terapiei orale
Beneficiile controlului glicemic în diabetul zaharat
Trialurile
•UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) în DZ tip 2
• DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) în DZ tip 1
Un bun control glicemic
Reducerea semnificativa a
complicaţiilor micro- şi macrovasculare
Monitorizarea controlului glicemic
• Glicemia bazală
• Glicemii preprandiale
• Glicemii postprandiale
• A1c
• monitorizarea continuă a glucozei (CGM)
Glucose Sensor ProfileModal Day
-50
0
50
100
150
200
250
300
350
400
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Time
Glu
co
se
Co
nc
en
tra
tio
n (
mg
/dL
)
9-May-07
10-May-07
11-May-07
12-May-07
Monitorizarea continuă a glucozei
Prevenţia DZ tip 2
Prediabet Diabet
Metode:
• Scădere ponderală
• Exerciţiu fizic
• Dietă
• Metformin
• Acarboză
• Rosiglitazona
Nutritia la persoanele cu diabet
Scopuri/obiectiveScopuri/obiective
1. 1. Prevenţie primară – dezvoltare a DZ 2Prevenţie primară – dezvoltare a DZ 2
- acţiuni de prevenţie pe populaţia la risc - acţiuni de prevenţie pe populaţia la risc
(obezitate)(obezitate)
2. Prevenţie secundară – Prevenirea complicaţiilor DZ2. Prevenţie secundară – Prevenirea complicaţiilor DZ
3. Prevenţie terţiară - Controlul complicaţiilor DZ3. Prevenţie terţiară - Controlul complicaţiilor DZ
Nutriţia optimă – Control Nutriţia optimă – Control
ponderal ponderal
Principii:Principii:
• adaptare calorică adaptare calorică
• scădere ponderală – 5 – 10 % din greutatescădere ponderală – 5 – 10 % din greutate
• menţinere menţinere
• diete standard de minus 500–1,000 kcaloriidiete standard de minus 500–1,000 kcalorii
• monitorizare frecventă monitorizare frecventă
ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet
Statement - ADA, AHA, NCEP-ATP IIIStatement - ADA, AHA, NCEP-ATP III
ADA 2004, Weight Management Through Lifestyle Modificationfor the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategie. Diabetes Care 27:2067-2073
50 – 55 %50 – 55 %
25 – 30 %25 – 30 %
< 7 % < 7 %
până la 20 %până la 20 %
până la 10 %până la 10 %
40-50 gr40-50 gr
15 % 15 %
< 200 mg/zi< 200 mg/zi
CarbohidraţiCarbohidraţi
Total grăsimiTotal grăsimi
Grăsimi saturate Grăsimi saturate
Grăsimi Grăsimi
mononesaturate mononesaturate
Grăsimi Grăsimi
polinesaturatepolinesaturate
FibreFibre
ProteineProteine
ColesterolColesterol
RecomandăriRecomandăriNutrienţi Nutrienţi
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Compoziţie Compoziţie Nutritia la persoanele cu diabet
● Monitorizarea ingestiei de CH – importantă pentru controlul glicemic. (A)
• CH proveniţi din fructe, vegetale, cereale integrale, legume, şi produsele lactate degresate – efect benefic asupra sănătăţii (B)
• Ca şi pentru populaţia generală, alimentele bogate în fibre sunt recomandate. Nu sunt evidenţe care să susţină un consum mai mare la cei cu DZ. (B)
● Nu sunt recomandate restricţii severe de CH (sub 130 g/zi). (E)
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Carbohidraţi Carbohidraţi Recomandări:
ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet
● Limitarea grăsimilor saturate la 7% din totalul caloric. (A)
• Peşte 2-3 ori / săptămână – AG omega 3 polinesaturaţi. (B)
● Grăsimile trans trebuie reduse. (E)
● Limitarea colesterolului alimentar la 200 mg/zi. (E)
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Lipidele Lipidele Recomandări:
ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Proteinele Proteinele Recomandări:
• În cazul funcţiei renale normale – Proteinele 15–
20% din
totalul caloric (E)
• Aportul hiperproteic – nu se recomandă. (E)
• Reducerea aportului la 0.8–1.0 g/kg corp/zi la cei
cu
alterarea funcţiei renale. (B)
ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet
● Nu există evidenţe pentru suplimentarea cu
Vitamine sau
Minerale dacă nu există deficienţe. (A)
● Suplimentarea de rutină cu antioxidanţi (Vit. E, C,
caroten)
Nu se recomandă din motive de siguranţă pe termen
lung.
(A)
● Cromul nu a fost dovedit ca benefic – nu se
recomandă. (E)
ADA 2007
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Micronutrienţii Micronutrienţii Recomandări:
Nutritia la persoanele cu diabet
● Se acceptă consum moderat
- ≤ 1 băutură / zi la femei
- ≤ 2 băuturi / zi la bărbaţi. (E)
ADA 2007
Nutriţia optimăNutriţia optimă
Alcoolul Alcoolul
Recomandări:
Nutritia la persoanele cu diabet
Minim 150 min / săptămână – 3 zile / săpt.
• Exerciţiu aerobic moderat (mers pe
jos)
• Exerciţiu de rezistenţă (în absenţa
retinopatiei)
ADA 2007
Activitatea fizicăActivitatea fizică- recomandari - recomandari
pentru persoanele cu diabetpentru persoanele cu diabet
Recomandări:
Precauţii:
• Neuropatie
• Hipoglicemii
• BCV
DIETOTERAPIA ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Controlul greutăţii
Reducerea aportului de sodiu
Creşterea aportului de potasiu Moderarea consumului de alcool Suplimentele de acizi graşi omega-3 (>3g/zi)
Principiile dietei DASHPrincipiile dietei DASH((Dietary Approaches to Stop Hypertension)Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Promoveaza : fructe, vegetale, lactate cu Promoveaza : fructe, vegetale, lactate cu
lipide scazute, cereale integrale, nuci, carne lipide scazute, cereale integrale, nuci, carne
de pui, pestede pui, peste
Redus in : lipide saturale, carne rosie, zahar Redus in : lipide saturale, carne rosie, zahar
si bauturi indulcitesi bauturi indulcite
Redus in sodiuRedus in sodiu
Dieta DASH + aport redus de sodiu (2 g NA)Dieta DASH + aport redus de sodiu (2 g NA) Reducerea TAS - Reducerea TAS - 7.1 mm Hg7.1 mm Hg la cei normotensivi la cei normotensivi Reducerea TAS - Reducerea TAS - 11.511.5 mm Hg mm Hg la cei cu HTAla cei cu HTA
Dieta DASH – hiposodata Dieta DASH – hiposodata
Sacks F.M. et all. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Sacks F.M. et all. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of Medicine,2001,344Medicine,2001,344
Dieta Dieta DASH DASH pt controlul tensiunii arterialept controlul tensiunii arteriale
Grupa Grupa alimentaraalimentara Portii / ziPortii / zi Beneficii nutritionaleBeneficii nutritionale
Lactate Lactate degresate degresate 2-32-3 Calcium, potassium, Calcium, potassium,
magnesiummagnesium, , protein proteinee
VegetalVegetalee 4-54-5 Potassium, magnesiumPotassium, magnesium, fibre, fibre
FruFructe cte 4-54-5 Potassium, magnesiumPotassium, magnesium, fibre, fibre
Cereale si Cereale si produse produse
cerealiere cerealiere 7-87-8 CarbohCarbohidrati, fibreidrati, fibre
Carne, pui, Carne, pui, peste peste
2 2 sau mai sau mai putinputin ProteinProteine, e, magnesiummagnesium
NuNuci, alune, ci, alune, seminte, boabeseminte, boabe 4-5 4-5 / sapt/ sapt Magnesium, potassium, Magnesium, potassium,
proteinproteine, fibree, fibre
Grasimi si uleiGrasimi si ulei 2-32-3 Cu continut redus de lipideCu continut redus de lipide
Dulciuri Dulciuri 5 5 / sapt/ sapt hipolipidichipolipidic
2,300 mg Na – 6 gr sare - 1 lingurita 1,500 mg Na - 4 gr sare - 2/3 lingurite
Continutul in sare Continutul in sare
Tratamentul dietetic în angina pectorală. Dieta în prevenţia secundară a evenimentelor aterosclerotice CV.
La pacienţii hipertensivi este necesară adoptarea dietei DASH/hiposodate
Controlul sau prevenirea apariţiei dislipidemiei aterogene prin dieta hipolipidica
Menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase
Consumul de alcool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/ zi la femei
Suplimentele alimentare care influenţează semnificativ factorii de risc cardiovasculari sunt uleiul de peşte sau derivatele sale şi stanolii/sterolii din plante
Suplimentele care au activitate antioxidantă (vitamine, seleniu, etc.), proteinele din soia şi folaţii nu au deocamdată o acţiune dovedită, semnificativă, pe factorii de risc cardiovasculari
Insuficienţa cardiacă
Restricţia de sodiu : 2-3 g/zi NaCl (DASH)
Restricţia aportului de fluide adaptat diurezei
Aportul de potasiu în fcţ de K seric: se va încuraja consumul de alimente bogate în K
(fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspăt, roşii, curcan, peşte) ± suplimente medicamentoase
Limitarea consumului de alcool
Consumul de băuturi cu cofeină va fi limitat
Corectarea anemiei
Suplimentele nutriţionale Rezultatele studiilor care au urmărit efectul
unor suplimente nutriţionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, alţi antioxidanţi) asupra IC nu au demonstrat beneficii semnificative
Controlul ponderal în IC. Caşexia cardiacă
Criteriile de diagnostic pentru caşexia din bolile cronice:Scăderea în greutate (>5% în ultimele 12 luni)
sau indice de masă corporală (IMC) <20 Kg/m²
plus 3 din criteriile următoare: scăderea forţei musculare astenie; anorexie; procent corporal scăzut al musculaturii; prezenţa markerilor biochimici pentru inflamaţie,
anemie, valorile scăzute ale albuminei serice.
Recomandări
Se va încuraja scăderea în greutate prin restricţie calorică la pacienţii cu IC doar dacă IMC > 40 Kg/ m², şi
nu se va încuraja scăderea în greutate dacă IMC este cuprins între 25 şi 30 Kg/m².
Cercetările se vor extinde, în vederea elucidării conduitei, la pacienţii cu IC şi IMC cuprins între 30 şi 40 Kg/m²