31730701 diabetul zaharat complicatii acute

8/2/2019 31730701 Diabetul Zaharat Complicatii Acute

1/52

CETOACIDOZASTARE HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA

ACIDOZA LACTICA

COMPLICATII ACUTE( HIPERGLICEMICE)


2/52

NIVEL INSULINEMIC SCAZUTNIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DE

CONTRAREGLARE

1.cresterea productiei hepatice de glucozaHIPERGLICEMIE

2. deficit de utilizare periferica a glucozei3.stimularea lipolizei cu eliberare de corpi cetonici

(acetoacetat, -hidroxibutirat)

CETONEMIE(ACIDOZA METABOLICA)


3/52


4/52

Hiperglicemie

Glicozuriediureza osmotica

deshidratare+pierdere de electroliti


5/52

INFECTIIACCIDENT CEREBROVASCULAR

INFARCT MIOCARDIC ACUT

TRAUMATISMEPANCREATITA

CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURIDIABET ZAHARAT TIP 1 la debut

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINA

FACTORI PRECIPITANTI


6/52

DIAGNOSTICPerioada premonitorie :

S.H.H durata variabila (zile- saptamani)Cetoacidoza durata mai scurta, posibil < 24 ore.SIMPTOMATOLOGIE:

Sete, poliurie, polifagie, scadere ponderala ,Varsaturi(,,zat de cafea), dureri abdominale,Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic),

Astenie fizica, polipnee, halena acetonemica,Alterarea senzoriului si in final coma.

EXAMEN FIZIC:Deshidratare-limba uscata, pliu cutanat persistent;Respiratie acidotica-Kussmaul, ampla, zgomotoasa

pH < 7,2

Tahicardie;Hipotensiune arteriala sau T.A normala;

Stare de coma;Hipotermie (vasodilatatie periferica );


7/52

EXAMENE DE LABORATOR

Glicemia plasmaticaPH arterial

Bicarbonat sericOsmolaritate plasmatica

Corpi cetonici urinariUree, creatinina, electroliti, hemoleucograma,ECG,

Urocultura,hemocultura, radiografie pulmonara,etc.


8/52

Trebuie sa fie suspectata la orice pacientinconstient / care hiperventileaza!

Glicemie mica (sarcina, afectare hepatica)

mare(cu cat pH )

Urina - pentru CCHemograma - HCT (hemoconcentratie)

- Leucocitoza nespecific nu implica neaparatexistenta infectiei

- Trombocitopenie prin distructie

Cetoacidoza Diabetica

Diagnosticlaboratorcapcane


9/52

Biochimie: Tg, Amilaze serice

- creatinina (deshidratare, nefropat. diab.) sau falscrescuta prin interferenta cu acetoacetat fals dg. IR !

- transaminazele hepatice + CK pot fi nespecific

fals dg. IM !(CK-MB, Troponina)

Ionograma : Na+ = N sau

K+ = , N sau

Hemocultura, urocultura obligatorii!




10/52

Parametri ASTRUP (gaze sangvine)

Severitatea KA pH, PCO2-, HCO3

-, PO2

KAD = cetoacidoza anion gap

GA = [Na+] - [Cl- + HCO3-] este crescut la val. > 15 mmol/l

In KA GA = 25 35mmol/l

O acidoza metabolica la pac. cu DZ in absenta HG creste

posibilitatea unei acidoze lactice sau alcoolice!

Acidoza alcoolica - poate sa nu fie HG din cauza aportuluiredus de HC (varsatura) sau a cresterii h. ciontrareglare

(deshidrtatare, abstinenta) stimuland lipoliza




11/52

MODIFICARI DE LABORATOR

GLICEMIE PH-arterial

BICARBONAT SERIC

Osmolaritate plasmatica N ; Glicozurie, corpi cetonici urinari prezentiLipide totale Leucocitoza

Natremie , N ,

Kaliemie , N , creatinina


12/52

Cetoacidoza Diabetica - Criterii Diagnostice

MEDIE MODERATA SEVERA

Glicemie >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dl

PH arterial 7,25-7,35 7-7,25 < 7

HCO3- seric(mEq/i) 15-18 10-15 < 10

C.cetonici urinari pozitivi pozitivi pozitivi

C.cetonici serici pozitivi pozitivi pozitivi

Osmolaritate pl. variabila variabila variabila

Gap anionic >10 >12 >12

Status mental vigil vigil/confuz stupor/coma


13/52

CETOACIDOZA ALCOOLICA

CETONURIA DE FOAME

ACIDOZE METABOLICE DIVERSEcidoza lactica, acidoza renala, ingestie de salicilati ,metanol,etilenglicol,paraldehid

al INTOLERANTEI DIGESTIVE

TULBURARILOR RESPIRATORII

STARII DE COMA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI


14/52

REHIDRATARE

INSULINOTERAPIE

ECHILIBRARE ELECTROLITICA

ADMINISTRARE DE BICARBONAT

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE

TRATAMENTUL CETOACIDOZEIOBIECTIVE


15/52

Evaluare clinicobiologica completa- initiala

Control la fiecare 2 ore al GLICEMIEIELECTROLITICREATININAEXAMEN FIZIC


16/52

SER FIZIOLOGIC (0,9% NaCl) 1 l/ora-initial!!! gradul de deshidratare;

afectiuni asociate;osmolaritate plasmatica;

GLUCOZA 5% sau 10% normocorectata(glicemie 250 mg/dl)

REHIDRATARE


17/52

!!! INSULINE CU ACTIUNE RAPIDA !!!Cale de administrare- INTRAVENOS-

-infuzie continua ( injectomat )sau

-bolusuri de insulina la 2 ore

RELUAREA CAPACITATII DE ALIMENTARE

+DISPARITIA CORPILOR CETONICI URINARI

Ulterior- SUBCUTANAT-

Ritm de administrare- 0,1u/kgC/oraRitm de scadere a glicemiei 50-70 mg/dl/ora.

INSULINOTERAPIE


18/52

POTASIU < 3,3 mEq/l + 40 mEq K3,3 5 mEq/l + 20-30 mEq K 5,0 mEq/l NU

ECHILIBRARE ELECTROLITICA


19/52

PH < 6,9 NaHCO3 100 mmoli

PH : 6,9-7,0 NaHCO3 - 50 mmoli

PH > 7,0 NU

4.ADMINISTRARE DEBICARBONAT


20/52


21/52

HIPOPOTASEMIE

HIPOGLICEMIE

EDEM CEREBRALEDEM PULMONAR NONCARDIOGEN

HIPOXEMIA

DECESIMPORTANTA PREVENTIA !!!

COMPLICATII


22/52

PREVENTIA COMPLICATIILORACUTE HIPERGLICEMICE

DIAGNOSTICAREA PRECOCE A CAZURILORNOI DE DIABET ZAHARAT TIP I.

EDUCATIE TERAPEUTICACORESPUNZATOARE PACIENT- FAMILIE

ACCES RAPID LA INGRIJIRE MEDICALA SUPORT MATERIAL PENTRU

AUTOCONTROL(glicemie,corpi cetoniciurinari.)

ASISTENTA SOCIALA varstnici, copii.


23/52

Status hiperglicemic hiperosmolar

Definitie caracteristici biochimice: hipergicemie marcata

deshidratare hiperosmolaritate

Apare la adulti de varsta medie si varstnici

Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !


24/52

Deficit partial / relativ de insulina

Status hiperglicemic hiperosmolarPatogeneza

scaderea utilizarii periferice a glu

(mm., tesut adipos, ficat)

Stimuleaza secretiade glucagondescarcare hepaticade glucoza

HiperglicemieGlicozurie

Diureza osmotica cu pierdere de apa


25/52

Daca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichidesau au existat pierderi excesive (arsuri)

deshidratare marcata

Status hiperglicemic hiperosmolarPatogeneza

IR prerenala(afectarea excretiei de glucoza)

Glicemiei si osmolaritatii

Osm > 320-330 mmosm/kgOBNUBILARE / COMA


26/52

Simptome instalate insidios in cateva saptamani !

sete intensase asociaza istoric de deficit de aport hidric

(alterare mecanismul setei / discomfort gastric / varstnici sauimobilizati la pat

poliurie

oboseala

grade diferite de afectare a constientei

semne nurologice de focar / convulsiitrebuiesuspectat AVC (exam. CT)

Status hiperglicemic hiperosmolarTablou clinic


27/52

Examen fizicDeshidratare profunda (hipoT, tahicardie soc)

Letargie / confuzie / comaRespiratiile Kussmaul sunt absente ! (absenta cetoacidozei)

apar daca factorul precipitant duce la acidoza metabolica

( pH < 7,2)

Deshidratare + hipoT IRAOliguria persista in ciuda hidratarii !

Functia renala afectata de nefropatia diab.

- medicamente AINS

Status hiperglicemic hiperosmolarTablou clinic


28/52

Status hiperglicemic hiperosmolarCriterii Diagnostice


29/52

Infectii tract respirator / urinar

IMA, AVC, TEP, Pancreatita acuta

Arsuri / interventii chirurgicale recenteDializa peritoneala

Medicamente

diuretice - potenteaza dshidratare, depletia de K

glucocorticoizi

fenitoina, diazoxid

cimetidina

antipsihotice

Status hiperglicemic hiperosmolarFactori precipitanti


30/52

hiperG severa (800.2400 mg/dl)

Uree, HCT

Leucocitoza medieurina glicozurie, CC urme sau negativ

Ionograma : Na+ = , N sau - creste

osmolaritatea plasmatica (330 -440 mOsm/kg)

Osm pl = 2 x [Na +glu] / 18 N = 300-310 mOsm/kg

Hemocultura, urocultura obligatorii!

Status hiperglicemic hiperosmolarDg. de laborator

h l h l


31/52

Status hiperglicemic hiperosmolarTratament


32/52

Rabdomioliza non-traumatica

In hiperosm. severa si poate precipita IRA

Prognostic prost

CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,hipotiroidism

Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale,dar, uneori necesita dializa

TEP, TVP

Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat KA(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)

Status hiperglicemic hiperosmolarComplicatii / Prognostic


33/52

Acidoza Lactica

Definitie caracteristici biochimice: Concentratie crescuta de lactat insotita de

acidoza rezultata din :1. Productie crescuta de lactat si H+ (cu hipoxie tisulara)

2. Clearence diminuat (afectare hepatica in soc sever,gluconeogeneza afectata in acidoza severa)

Acidoza lactica severa = acidoza metabolica cu

Gap anionic crescut + concentratie lactat > 5 mmol/l


34/52


35/52

Glicoliza anaeroba pred. in mm. scheletici,creier, eritrocite, renal - genereaza lactat + H+

Majoritatea organelor inclusiv ficat, rinichi, cord,care in mod normal extrag lactatul, in cond. deischemie severa, il genereaza!

Tip A : hipoxie severa (sepsis, soc cardiogen)

Tip B mai rar (hipoxia nu e caracteristica) DZ in KA diab un grad mic de hiperlactatemie

Medicamente biguanide

Toxine

Erori inascute de metabolism

Acidoza Lactica PatogenezaAsociere cu DZ


36/52

Complicatii microvasculare ale DZ Nefropatia poate predispune la AL la pacientii

tratati cu biguanide (acumulare in disfunctiarenala)

ADA recomanda evitarea MTF la creat. > 1,4mg/dl

(UKPDS MTF scade evenimentele CV)

MTF - inhiba gluconeogeneza hepatica (pt. carelactatul este substrat)

- afecteaza productia si clearence-ul lactatului

Acidoza Lactica PatogenezaAsociere cu DZ


37/52

Perioada premonitorie necaracteristica ,

durata variabila insa marcata de degradarea starii generale !

ACIDOZA LACTICA CONSTITUITA:Tulburari de constienta in grade variate coma;

Tendinta la colaps vasculargreu reductibil;Oligo-anurie;

Polipnee ampla, acidotica;Deshidratare;Hipotermie;

Sindrom hemoragic; Intoleranta digestiva;

!!!! MORTALITATE CRESCUTA !!!!


38/52

TRATAMENTUL ACIDOZEILACTICE

1.PREVENIREA SAU COMBATEREACOLAPSULUI CARDIOVASCULAR

2.COMBATEREA ACIDOZEI METABOLICE (BICARBONAT DE SODIU) 3.CORECTIA ANOXIEI TISULARE (combaterea colapsului + oxigenoterapie) 4.INDEPARTAREA LACTATULUI EXISTENT (dializa)


39/52

Hipoglicemia

Clinic:

Triada Whipple

1. Semne si simptome de hipoglicemie

2. glicemie < 45 mg/dl (< 60 mg/dl DZ)

3. Reversibilitatea simptomelor dupa adm.

de glucoza


40/52

Neuroglicopenie:cefalee, vertij, astenie

tulburari de comportament, convulsii

confuzie, stupor, coma, deces

Se poate sa nu existe recuperare completa dacatratamentul intarzie !

Hipoglicemia Tablou clinic


41/52

Hiperreactivitate SN vegetativ(autonom): Semne si simptome adrenergice (simpatice)

tahicardie, palpitatii diminuate de

transpiratii, tremor tratamentul-blocant

anxietate

Semne si simptome parasimpatice

greata

foame

Hipoglicemia - Manifestari clinice


42/52

Hipoglicemia acuta

Hipoglicemie - Contrareglare

Adrenalina

glicogenoliza hepatica rol de avertizare asupracrizei hipoglicemice

Glucagon

creste de 3-5 ori peste N glicogenoliza hepatica


43/52

Hipoglicemie - Contrareglare

La pacientii cu DZ:

se pierde capacitatea de secretie glucagon ca raspuns

la hipoG acuta la scurt timp de la debutul bolii raman dependenti doar de raspunsul adrenergic

pe masura ce vechimea DZ creste raspunsul autonom

poate fi diminuat pana la disparitie ca urmare a

neuropatiei diab. vegetative / disfunctiei neurale(HipoG recurente - pragul de recunoastere al hipoG afectat !)

Contrareglarea este afectata la pacientii diabetici !


44/52

La pacientii cu DZ:

stresul fizic, mental si emotional

modificarile hormonale legate de menstruatie raspuns alterat (scazut) la glucagon

lipodistrofie

cantitati insuficiente de HC sau mese sarite

exercitiu fizic - rata de absorbtie a insulinei de la loculde injectare adaptarea dozelor sau suplimentarea HC

remisia

Hipoglicemie - Cauze


45/52

La pacientii cu DZ:

afectiuni intercurente/ infectii / chirurgie

gastropareza diabeticaintarziere de golire a stomaculuiconsecutiva neuropat. veget.

sarcina - necesarul de insulina ( consumul fetal de glucoza)

deficit hormonal hipocorticism B. Addison / hipopituitarism

- deficit glucagonic

IR - metabolizarea insulinei / gluconeogeneza

tratament neadecvat !!!



46/52

La pacientii cu DZ:

boala hepaticahepatita activa / ciroza

defecte enzimatice

Medicamente / droguri / factitia

etanol, salicilati

sulfonilureice - supradozare


Mai ales la pacientii varstnici cu IR, IH

Potentate de warfarina / fenilbutazona / sulfonamide


47/52

Utilizare excesiva a glucozei

Hiperinsulinism

insulinom anticorpi anti-insulina sau anti-R

soc endotoxic

Nivel normal de insulina Tumori extrapancreatice

Deficit sistemic de carnitina

Casexie cu depletie lipidica



48/52

Pacient constient ingestie de glucoza ZAHAR !!! Pacient confuz / coma Administrare de glucoza 10%, 20%, 33% i.v.

Glucagon 1 mg i.m. - NU dupa consum de alcool !!!Sulfonilureice !!!

Daca hipoG se dat. ADO sau doze mari de insulina cuactiune lunga - trat cu Glucoza i.v. continuu, cu

monitorizare glicemica

Dupa coma urmarire 24 - 72 ore !!!

Hipoglicemie - Tratament


49/52

Revenire totala

Episoade repetate efect advers cumulativ

asupra functiilor intelectuale

HipoG profunde sau cu tratament intarziat pot

determina deficit neurologic permanent / deces

Hipoglicemie - Prognostic


50/52

Diagnostic diferential

Parametri COMA HIPOGLICEMICA CETOACIDOZA

Cauza Supradozare insulina, SH,alcool

Infectii severe,traumatism, etc

Instalare rapida lenta

Simptomeprodromale

Foame imperioasa,cefalee, transpiratii,palpitatii, vertij

Poliurie, polidipsie,astenie, intolerantadigestiva

Ex. laborator Glicemie scazuta

Glicozurie inconstant

Cetonurie absenta

Ionograma normala

Raport acido-bazic normal

Glicemie crescuta

Glicozurie prezenta

Cetonurie prezenta

Na , K

Acidoza metabolica


51/52

Diagnostic diferential

Particularitati clinice Coma profunda

Paloare

Transpiratii reci

Respiratie normala saustertoroasa

Tahicardie, TA crescuta

Abdomen fara modificari

Neurologic: convulsii,contracturi, ROTexagerate, Babinski +,bilateral

Obnubilare, stupor, rarcoma

Deshidratare intensa

Respiratie KussmaulHalena acetonemica

TA normala sau colapscardiovascular

Abdomen dureros

Pareza intestinala

Hipotonie, adinamie

ROT diminuate,

Babinski lipseste


52/52

31730701 diabetul zaharat complicatii acute

Documents