100496269 diabetul zaharat amg

Lucian Adriana Diabetul zaharat AMG II

Pag

e1

DIABETUL ZAHARAT

Termenul de diabet provine din greaca veche, cuvantul DIABAINEN insemnand “a trece prin” sau

“sifon“. In 1675, medicul englez Thomas Willis, a adaugat la termenul diabetes, preluat din latina, termenul

“mellitus“, insemnand “dulce ca mierea“.

Termenul de diabetes mellitus este utilizat si in terminologia oficiala:

• IDDM (insulin dependent diabetes mellitus),

• NIDDM (non-insulin dependent diabetes mellitus), inclusiv in anumite prospecte ale

antidiabeticelor orale sau insulinei,

• T1DM (type 1 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 1),

• T2DM (type 2 diabetes mellitus, diabet zaharat tip 2),

• GDM (gestational diabetes mellitus, diabet gestational).

DZ reprezintă o problemă de sănătate majoră a secolului XXI

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată:

occidentalizării modului de viaţă

îmbatrânirii populaţiei,

urbanizării, care au drept consecinţe â

modificări ale alimentaţiei,

adoptarea unui stil de viata sedentar şi

dezvoltarea obezităţii.

Definiţia Diabetului Zaharat:

Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluţie cronică, determinată genetic sau câştigată,

caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoţită sau urmată de perturbarea

metabolismului lipidic, protidic, mineral, şi care se datoreşte insuficienţei absolute sau relative de

insulină din organism (I. Micu)

Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă,

caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic si protidic, rezultate din deficienta

în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca elemente de definire până în prezent

valoarea glicemiei.

Pancreasul endocrin este alcatuit din:

celule β- secreta insulina 70%

celule α- secreta gluganon 20%

Insulina are ca actiuni:

creşterea gradului de utilizare a glucozei de către celule;

depunerea glucozei sub formă de glicogen in muşchi;

transformarea glucidelor în lipide in ficat şi ţesutul adipos;

stimularea sintezei proteice;

Glicemia = concentraţia de glucoză în sânge sau plasmă (venoasă) exprimată fie în mg% sau mmol/l

(1mmol/l ≈ 18,2mg%).

În plasma venoasă glicemia este mai mare cu aproximativ 20mg% decât în sângele total (pulpa

degetului).


Pag

e2

ETIOLOGIE:

ereditatea

alimentaţia ► supraalimentaţia= obezitatea indiferent de natura alimentelor

profesiuneaşi mediul: bucătar, cofetar, ospătar, etc.; sunt predispuşi cei cu ocupaţii sedentare şi cu

solicitări nervoase exagerate (intelectualii, managerii, tehnicieni, oameni cu funcţii de raspundere).

Varsta: 80% din cazuri apar peste 40 ani, iar la copii la varsta pubertăţii

inflamaţiile pancreasului (pancreatite acute hemoragice, pancreatite cronice) şi intervenţiile

chirurgicale pe pancreas

infecţiile, în special virozele (Picornovirusurile, virusul Coxakaie 4)- acţionează printr-un proces

autoimun- frecvent la copil şi tânăr; hepatităepidemic şi parotidita urliană.

În discuţie sunt unele leziuni ale S.N., traumatisme psihice, diureticele tiazidice,

anticonceptionalele, alcoolismul, fumatul, şi, mai ales, ateroscleroza pancreasului (diabetul senil).

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ) 1) Diabetul zaharat tip 1:

mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice=> deficit absolut de insulină

A. Autoimun

B. Idiopatic

2) Diabetul zaharat tip 2:

mecanisme:

insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină

deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

3) Alte tipuri de D.Z - Cuprinde:

o un număr mare de subtipuri specifice,

o diferitele defecte genetice ale funcţiei celulelor,

o defecte genetice în acţiunea insulinei şi afecţiuni ale pancreasului exocrin

A)Defect genetic al funcţiei celulei

o Diabet neonatal : Cromozom 7, KCNJ 11 (Kir6.2) etc

o Diabet MODY

o Mutatii ADN mitocondrial, altele

B)Defecte genetice in acţiunea insulinei.

o Insulinorezistenţa tip A, Leprechaunism

o Sindr. Rabson-Mendenhall, Diabet lipoatrofic, altele

C)Boli ale pancreasului exocrin.

o Pancreatită, traumatisme şi pancreatectomie, mucoviscidoză,

o hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, altele

D)Endocrinopatii

Acromegalie, Cushing, glucagonom, feocromocitom, somatostatinom,

hipertiroidism, aldosteronom, altele.

E)Diabet indus de droguri şi substanţe chimice

Piriminil (vacor), pentamidină, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,

diazoxid, agonişti beta- -interferon, altele

F)Infecţii

Rubeolă congenitală, citomegalovirus, altele

G)Forme rare de diabet imun indus:

Sindromul “bărbatului rigid” (“stiff-man” syndrome),

anticorpi antireceptori de insulină, altele

H)Alte sindroame genetice asociate cu DZ

Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi, Wolfram,


Pag

e3

Ataxie Friedreich, Coree Huntington,

Distrofie miotonică, porfiria, altele

4) Diabetul gestaţional:

stare tranzitorie în timpul sarcinii

puţine paciente vor dezvolta ulterior DZ

5) Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (Impaired glucose tolerance – IGT)

glicemia à jeune < 126 mg%+

TTGO la 2 ore între 140-200mg%

6) Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose- IFG)

glicemia à jeune: 110-126 mg/dl

In 1964 O.M.S. a emis o altă clasificare:

1) Diabetul zaharat primar – apare spontan, se transmite ereditar si are evolutie stadială

2) Diabetul zaharat secundar

pancreatic, datorat unor cauze pancreatice

extrapancreatic

(A) de cauza endocrina (Acromegalia, Boala Cushing, Boala Basedow, Feocromocitomul)

(B) de cauza iatrogenă (secundară terapiei cu: Tiazidice, anticoncepţionale, corticoterapie,

etc.)

3) Sindroame hiperglicemice, tranzitorii, care pot apărea dupăun traumatism craian, meningite, crize

comiţiale sau după accidente cardio-vasculare acute şi în unele sarcini.

Circumstanţe de diagnostic pozitiv

în prezenţa semnelor clinice

întâmplător

în prezenţa complicaţiilor DZ

active

Diagnosticul Diabetului Zaharat:

Dozarea glicemiei à jeune la doua determinari mai mare sau egala cu ≥ 140mg%

Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg%

TTGO are curba patologica.

Simptomatologie

Triada clasică simptomatică:

polifagie,

poliurie,

Polidipsie +

► Scăderea în greutate

▪ este destul de rar întâlnită

▪ mai frecv. la tineri (30-35%

din cazuri).

Simptome nespecifice:

Astenie, fatigabilitate

Prurit generalizat cutanat (vulvar la

femei)

Tulburări de vedere

Infecţii superficiale

Semnele complicaţiilor infecţioase şi

degenerative

Triada clasica este o manifestare tardivă şi apare numai în 30-35% din cazuri. De aceea o glicemie

normal nu exclude DZ. Pentru diagnostic este necesara efectuarea TTGO.

În majoritatea cazurilor (dibetul de maturitate) debutul este insidios sau atipic, ajungând la

deplina sa manifestare după ani de evoluţie tăcută sau necaracteristică.


Pag

e4

Acest fenomen explică apariţia complicaţiilor grave, adesea ireversibile.

La ½ din bolnavi, diabetul nu da nici o tulburare, de aceea la 1/3 din cazuri cand se pune diagnosticul sunt

prezente deja complicaţiile diabetului (tulburari de vedere, arteriopatia membrelor inferioare, gangrena,

vulvovaginita, balanita sau furunculoza). La cealalta jumatate apar unul sau mai multe semne clinice:

poliuria

polifagia

polidipsia

scaderea în greutate

oboseala inexplicabilă permanentă

manifestari ale complicaţiilor: tulburări de vedere, dureri în picioare şi gambe, îmbolnavirea

organelor genitale, paradontoza, vindecarea rănilor cugreutate

coma diabetică inaugurală.

Poliuria => diureza peste 2000ml/zi

Când glicemia creşte peste pragul de elimibare renală a glucozei (180 mg%) ea trece în urină, antrenand cu

sine, pentru ca rinichii să o poată elimina, o cantitate mai mare de apă. Poate să existe hiperglicemie fără

glicozurie şi poliurie atunci cand există imbolnavirea (sclerozarea) rinichilor diabeticului (nefropatia

diabetică).

Diagnostic de laborator

simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)(la 2

determinări, în zile diferite)

glicemia din plasmă recoltată à jeun ≥ 126 mg/dL

TTGO: glicemia la 2 h ≥ 200 mg/dL

hemoglobină glicozilată (HbA1C) peste 6.5%.

Diagnosticul Diabetului Zaharat:

• Dozarea glicemiei à jeune la doua determinari mai mare sau egala cu ≥ 140mg%

• Dozarea glicemiei la orice ora din zi este mai mare sau egala cu 200mg%

• TTGO are curba patologica.

Criterii DZ de sarcină

1.Glicemie à jeun ≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

2.Glicemie la 1 oră în cursul TTGO ≥180 mg/dl (10 mmol/l)

3.Glicemie la 2 ore în cursul TTGO ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Hemoglobina glicozilată HbA1C

Glucoza se combină cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieţii eritrocitelor (120 zile);

prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporţional cu nivelul mediu al glucozei

plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.

Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c reprezintă o memorie biologică cumulativă pe termen

lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de viaţă a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflectă fidel

echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normală 4–6 %)

Determinarea HbA1C constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a

controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat.


Pag

e5

De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor

diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic

inadecvat.

CORELAŢII ÎNTRE VALORILE HbA1c ŞI GLICEMIE

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat

Glicemia mg/dl

Metabolism glucidic Glicemia à jeun TTGO

(glicemia la 2 ore)

Normal 70-110 mg/dl <140 mg/dl

MGB (modificarea glicemiei

bazale)

110-125 mg/dl

140 – 199 mg/dl STG (scăderea toleranţei la

glucoză)

< 126 mg/dl

Diabet zaharat 126 mg/dl 200 mg/dl

TTGO Informatii generale

HbA1c (%) Media glicemiilor

mg/dl mmol/l

6 135 7,5

7 170 9,5

8 205 11,5

9 240 13,5

10 275 15,5

11 310 17,5

12 345 19,5


Pag

e6

La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic

apare rapid, atingand un maximum dupa circa 30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate

suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza administrata la inceputul testului, concentratiile

de glucoza revin la normal in aproximativ 3 ore.

Eliberarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o

crestere semnificativa a glicemiei.

Daca se obtin valori modificate pentru glicemia bazala (à jeun) sau postprandiala, acest test poate

sustine sau infirma diagnosticul de diabet zaharat.

Recomandari pentru efectuarea testului de toleranta la glucoza:

pacienti cu glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose, IFG);

antecedente familiale de diabet zaharat;

obezitate;

istoric de infectii recurente (cutanate sau urinare);

episoade inexplicabile de hipoglicemie;

paciente cu avorturi spontane, nasteri premature, nasteri de feti morti sau macrosomi;

glicozurie tranzitorie sau hiperglicemie in cursul sarcinii, dupa interventii chirurgicale, traumatisme,

stres, infarct miocardic sau administrare de ACTH3.

Contraindicatiile testului

Testul nu trebuie efectuat la

pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica

hiperglicemie bazala ≥ 126 mg/dL la doua determinari;

valori ale glicemiei bazale constant normale;

valori ale glicemiei postprandiale ≥200mg/dL la doua determinari;

diabet zaharat clinic manifest;

diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni).

Pregatirea pacientului

Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea

efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa.

Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore (>150g glucide/zi, ≈ 250gHC si

abstinenta de la alcool).

Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului.

Efectuarea testului

Efectuarea unei glicemii bazale (à jeune)

Adulti: Se vor administra in interval de 3- 5 minute 75g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa.

Copii: Cantitatea de glucoza administrata este in functie de greutatea pacientului: 1.75g/kg corp –

maximum 75g.

recoltarea glicemiei dupa 120 minute (2 h) de la administrarea glucozei

In anumite situatii clinice, la solicitarea medicului, se pot recolta mai multe probe la: 30, 60, 90,

120, 180 minute.

Reactii adverse: unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale

in cursul efectuarii testului.

Interpretarea rezultatelor

Interpretarea valorilor glicemiei bazale si in cadrul testului de toleranta la glucoza se efectueaza conform

criteriilor ADA (American Diabetes Association):


Pag

e7

Normoglicemie Condiţii associate cu risc crescut

de DZ

Diabet zaharat

Glicemie

bazala

<100 mg/dL

(<5.6 mmol/L)

• 100-126 mg/dL

• (5,6-6,9mmol/L)

• (glicemie bazala

modificata)

≥126 mg/dL

(7.0 mmol/L)

Glicemie

la 2 ore

<140 mg/dL

(7.8 mmol/L)

• 140-200 mg/dL

• (7,8-11,1 mmol/L)

• (intoleranta la glucoza)

≥200 mg/dL

(≥11.1 mmol/L)

Limite si interferente

Testul are valoare limitata in diagnosticul diabetului zaharat la copii si este rar indicat in acest scop.

Fumatul poate creste nivelurile de glucoza.

Dieta alterata (ex. regim pentru scaderea in greutate) poate scadea toleranta la glucoza si sugera un “fals diabet”.

Bolile infectioase si interventiile chirurgicale pot afecta toleranta la glucoza, de aceea testul se recomanda a fi efectuat la un

interval de 2 saptamani de la episodul acut.

Repausul prelungit la pat poate de asemenea sa afecteze rezultatele testului; atat cat este posibil, testul se va efectua doar la

pacienti ambulatori.

Alte conditii patologice care pot genera rezultate fals patologice la testul de toleranta la glucoza: ulcer duodenal,

gastrectomie, hipokaliemie, hipermagneziemie.

Medicamente

Cresterea tolerantei la glucoza: atenolol, clofibrat, gliburid, fenitoin, guanetidina, lisinopril, inhibitori MAO,

metoprolol, nandrolol, octreotid, prazosin.

Scaderea tolerantei la glucoza: acebutolol, acid nicotinic, atenolol, betametazona, calcitonina, clorpromazina,

clofibrat, contraceptive orale, estrogeni conjugati, cortizon, danazol, dexametazona, diazoxid, dietilstilbestrol,

foscarnet, furosemid, hormon de crestere, hidroclorotiaziad, imipramina, interferon alfa-2a, litiu,

medroxiprogesteron, metilprednisolon, metoprolol, naproxen, niacinamida, nifedipin, pindolol, prednisolon,

prednison, prometazina, spironolactona, streptozocin, triamcinolon, triamteren, verapamil.

Daca este posibil, medicatia trebuie intrerupta cu cel putin 3 zile inainte de test (in special contraceptive orale,

diuretice tiazidice, corticosteroizi, fenotiazine).

Diferenţe D.Z. tip 1 D.Z. tip 2

Vârsta < 30 ani Vârsta > 30 ani

Greutatea – normală /↓ Greutatea- suprapondere/ obezitate

Debut – acut

Tablou clinic:

clar pronunţat cu

simptome majore

Debut – insidios

Tablou clinic:

Frust, asimptomatic, cu simptome

minore

Insulina- terapie iniţială Terapie cu ADO...Insulină

Asociere cu alte afecţini

autoimune

Asociere cu rezistenţă la insulină, boli CV,

dislipidemie

Stadiile evoluţiei diabetului zaharat


Pag

e8

Diabetul de tip 1 - se instalează repede (zile, săptămâni sau luni).

Stadiile evolutive ale diabetului de tip 1 sunt:

STADIU CARACTERISTICI

1. Stadiul I slăbire, sete, foame, urinări dese, oboseală

hiperglicemie, glicozurie

2. Stadiul II astenie, sete, anorexie, emeză, poliurie.

hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie

corespunde stadiului evolutiv 1 al cetoacidozei diabetice

3. Stadiul III respiraţie rapidă şi neregulată, oboseală intensă, deshidratare.

hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoză metabolică

corespunde stadiului evolutiv 2 al cetoacidozei diabetice.

4. Stadiul IV comă, deshidratare profundă.

hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, acidoză metabolică acc.

corespunde stadiului evolutiv 3 al cetoacidozei diabetice.

Diabetul de tip 2

Ocult, acest diabet "se pregăteşte" în ani de zile, parcurgând cele două faze redate în tabelul de mai jos.

FAZA CARACTERISTICI

1. Faza de insulinorezistenţă Sensibilitatea receptorilor de insulină este perturbată iar insulinosecreţia

este mărită (hiperinsulinism).

2. Faza

pancreatic- endocrină

Hiperinsulinismul duce la o epuizare pancreatică.

STRESUL are consecinţă creşterea GLICEMIEI la un diabetic cunoscut sau NEŞTIUT.

Fiziologic, traversarea acestor două faze se face prin trecerea consecutivă prin 4 stadii evolutive :

STADIU CARACTERISTICI

1. Prediabetul

(diabetul potenţial)

Glicemia apare normală, uneori chiar spre limita inferioară.

Toleranţa la glucoză este bună.

Analizele mai elaborate (se fac de obicei persoanelor

supraponderale cu risc ereditar) pun în evidenţă o secreţie în exces

de insulină (hiperinsulinism). Deoarece hiperisulinismul nu se

asociază cu hipoglicemia se deduce existenţa rezistenţei la insulină.

Se poate lua în discuţie când există factori favorizanti (părinţi cu

DZ, mame cu feţi macrosomi, obezi,...)

2. Diabetul latent glicemia normală

însă testele de toleranţă la glucoză indică o perturbare a

metabolismul glucidelor.

3. Diabetul

asimptomatic

(diabetul chimic)

Glicemia se află spre limita superioară a normalului sau chiar uşor

mai sus.

Curba TTGO indică o toleranţă scăzută la glucoză.


Pag

e9

4. Diabetul clinic

(diabetul manifest,

diabetul

simptomatic)

Hiperglicemia este evidenţiată de analizele directe. Ea se asociază

cu hipoinsulinismul.

Analizele evidenţiază o glicemie >120mg%. Când apare glicozuria

însemnă că glicemia >180mg% (pragul renal).

DIAGNOSTICUL DIFEREŢIAL:

Diabetul insipid: (apare datorită afectării hipofizei posterioare) în care există poliurie, polidipsie şi

slăbire în greutate,glicemia este normală iar glicozuria este absentă. Manifestarea principală a bolii

constă în eliminarea unor cantităţi mari de urină. Poliuri se instalează brusc şi dramatic (este între

5-20 l/zi până la 30 l/zi). Urina este diluată, incoloră, iar densitatea nu depăşeşte 1005. Ca o

consecinţă a poliuriei, apare sete intensă, chinuitoare ziua şi noaptea. pierderea masivă de lichide

din organism antrenează stări de oboseală, ameţeli, uscăciunea gurii ţi pielii, constipaţie.

o Etiopatogenie: Orce leziune organică-traumatică, inflamatorie, tumorală sau degenerativă,

localizată la jivelul hipofizei posterioare sau nucleilor din hipotalamus, care sintetizează

vasopresina, poate declanşa aparitia diabetului insipid, datorită deficitului de hormon

antidiuretic. O cauză frecventă o constituie loviturile la cap (TC) şi intervenţiile chirurgicale

pe hipofiză (tumori hipofizare).

Diabetul renal: glicozuria este prezentă, dar glicemia şi hiperglicemia provocată sunt normale.

Management

Scopuri:

Eliminarea simptomelor de hiperglicemie

Reducerea/eliminarea complicaţiilor

Stil de viaţă cât mai apropiat de normal

Echipă – multidisciplinară – diabetolog, nutriţionist, neurolog, nefrolog, cardiolog

Obiective tratament:

Hg A1c < 7%

Glicemie à jeune 90-130mg/dl/ 5-7,2 mmol/l

Glicemie post-prandială < 180 mg-dl / < 10 mmol/l

T.A. ≤ 130/80 mmHg

HDL- colesterol > 40mg/dl

LDL- colesterol <100 mg/dl

Trigliceride < 150mg/dl

Obiectivele terapeutice general acceptate sunt:

HbA1c< 7%

Glicemie a jeun : 80-130 mg%

Glicemie postprandială 110-140 mg%

Pentru pacienţii cu complicaţii şi boli asociate,

obiectivele vor fi individualizate de către medicul

specialist diabetolog.

Elemente tratament: 1. Educaţia privind DZ, dieta, activitatea fizică

2. Monitorizarea controlului glicemic


Pag

e10

3. Farmacoterapia

4. Prevenirea şi tratarea complicaţiilor

5. Aspecte particulare:

► pacientul spitalizat

► reproducerea

► mediul social.

Educaţie:

Automonitorizarea glicemiei

Monitorizarea corpilor cetonici urinari

Administrarea de insulina

Managementul comorbidităţilor

Managementul hipoglicemiei

Control şi tratament picior şi piele

Activităţi cu scop de modificare/ reducere factori de risc

Activitatea fizică:

Beneficii : Scădere ponderală Reducerea riscului CV Scăderea valorilor TA Menţinerea masei musculare

Recomandări : 150 minute/ săptămână Minim 3 zile/ săptămână Activitate fizică de rezistenţă pentru pacienţii cu DZ tip 2

ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII

Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente

pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii corpului.

Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în defavoarea altuia (respectarea

proporţiilor).

Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să corespundă nevoilor metabolice;

astfel se asigură controlul greutăţii corporale.

Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea, grăsimile, zahărul sau alt component

peste anumite limite.

o moderaţie, nu abstinenţă!

Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv, zi după zi, pentru perioade

lungi de timp.

Dieta în DZ

Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de

normele fiziologice ale alimentării omului sănătos.

Dieta trebuie individualizată în funcţie de: vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare,

precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei,

hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică

precisă ).

EVALUAREA STATUSULUI NUTRIŢIONAL (IMC- indicele de masă corporală) IMC= G / I

2 (kg/m

2)


Pag

e11

Subponderal ≤ 18.5 kg/m2

Normal = 18,5 - 24,9 kg/m2

Supraponderal = 25,0 - 29,9 kg/m2

Obezitate gr. I = 30,0 - 34,9 kg/m2

Obezitate gr. II = 35,0 - 39,9 kg/m2

Obezitate gr. III ≥ 40,0 kg/m2

TIPUL OBEZITĂŢII

Abdominal

o Bărbaţi ≥ 94 cm

o Femei ≥ 80 cm

Gluteo-femural

o Bărbaţi < 94 cm

o Femei < 80 cm Reducerea de masa corporala cu 10 kg reduce cu

3% Hemoglobina glicozilata HbA1

La pacienţii cu DZ se recomandă

• 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane

în repaus la pat;

• 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi

fizice uşoare;

• 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi

fizice medii sau intelectuale;

• 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi

fizice mari.

Al doilea principiu fundamental al raţiei

alimentare a diabeticului este de a respecta raportul

fiziologic al glucidelor, proteinelor şi lipidelor;

respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită de:

glucide 50-60% (kcal : 4,5 = g)

proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g)

lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)

DIETA IN DIABETUL ZAHARAT

1. ALIMENTE

A) Alimente fara restrictie:

carne (orice fel), peste,

brânza telemea, cascaval, brânza topita,

zarzavaturi (cu cantitati foarte mici de glucoza, altele decât cele aratate mai jos),

oua,

grasimi (unt, margarina, ulei de floarea soarelui sau masline).

B) Alimente interzise:

zahar, toate produsele zaharoase, miere, rahat, inghetata, ciocolata,

banane, curmale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci,


Pag

e12

lichior, pepsi cu zahar.

C) Alimente permise dar cantarite:

Continut

in HC

Aliment

4% lapte, iaurt, brânza de vaci proaspata, sana, cas si urda dulce

5% andive, ardei gras, castraveti, ciuperci, dovleci, spanac, ridichi, varza,

grapefruit, lamai, pepeni - cantitatea de pepene se cantareste cu coaja

cu tot

10% ceapa, morcovi, telina, albitura, sfecla, capsuni, cirese, coacaze,

portocale, mandarine, mere de vara, alunele cantarite cu coaja

15% cirese de iunie, afine, mure, mere ionatane

20% cartofi, hrean, fasole, mazare, linte, orez, paste fainoase - toate se

cântaresc fierte, uscate au 80% HC

25% mamaliga vârtoasa (mamaliga pripita contine 12,5% HC)

50% pâinea (nu se consuma colturile de pâine deoarece nu contin multi

hidrati si se poate ajunge la hipoglicemie)

D) Alimente de evitat:

sosurile (se admite sosul cu faina putina), rântasurile (cu ceapa si faina),

usturoiul, hreanul, piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritatiei gastrice produse de corpii

cetonici putând duce la voma)

2. BAUTURILE ALCOOLICE

sunt permise in cantitatile:

50-100 ml de bautura alcoolica tare/zi sau

vin alb sec, 1-2 pahare, dupa mese.

3. EFORTUL FIZIC

Este sigur eficient in diabetul zaharat.

Se practica: mersul pe jos, jogging, bicicleta, natatie.

Trebuie bine supravegheat.

In timpul efortului trebuie urmarite semnele de hipoglicemie: cefalee, ameteli, tremuraturi, lesin de

foame, diplopie (vedere dubla), palpitatii, crize anginoase.

Tratamentul imediat: un mar (sau alt fruct) si o felie de pâine (fara nimic altceva).

Daca se are in vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulina.

4. ALCATUIREA MENIULUI

Dieta trebuie adaptata dupa vârsta, sex, gradul de efort fizic si bolile asociate.

Greutatea ideala se calculeaza folosind formula:


Pag

e13

Unde T - este talia masurata in cm

V - vârsta (ani).

Pentru femei, rezultatul se inmulteste cu 0,9.

Necesarul energetic (caloric):

Pentru adult:

25 kcal/kgcorp - persoane la pat

30-35 kc/kgc - sedentar

35-40 kc/kgc - efort mediu

40-45 kc/kgc - munca grea

Pentru copii:

100-110 kc/kgc - 2-3 ani

85 kc/kgc - 4-6 ani

70 kc/kgc - 7-9 ani

55 kc/kgc - 10-12 ani

50 kc/kgc - 13-15 ani

5. PRINCIPII DE DIETOTERAPIE

ratia calorica este egala cu a unui om sanatos, de aceeasi vârsta, sex si greutate.

ratia calorica trebuie sa fie constanta de la o zi la alta.

ratia de glucide trebuie sa fie mai mica decât la normal (sa reprezinte 45-50 % din ratia calorica; la

normal este de 50-55%). Se vor exclude glucidele rafinate (zahar, ciocolata, prajituri etc.)

mesele se coreleaza cu orarul de administrare al medicamentului antidiabetic; vor fi 5-6 mese zilnic,

3 principale si 2 gustari ziua, a 3-a gustare se ia la culcare pentru cei care iau insulina sau

sulfamide antidiabetice.

Practic, se urmareste succesiunea etapelor:

Stabilirea necesarului caloric (vezi mai sus)

Stabilirea ratiei de glucide (45-50% din necesarul caloric)

(cantitatea sensibil corecta poate fi obtinuta dupa formula:

o HC (in grame) = nr. Kcalorii/10.

Defalcarea glucidelor pe mese (5-6 mese/zi)

Stabilirea surselor de hidrati de carbon (vezi punctul 1)

Exemplu: persoana de 70 de kilograme, care depune un efort zilnic mediu:

necesar energetic: 70 kg ´ 40 kcalorii = 2800 kcal

necesar glucide (hidrati de carbon): 2800:10 =280 g/zi, care pot fi obtinute din:

o paine = 560 g sau mamaliga = 1120 g.

Se va tine seama si de glucidele furnizate de celelalte alimente consumate (legume, fructe).

Dieta în DZ


Pag

e14

Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi

produsele rafinate (zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul energetic

numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat.

Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.

Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic

de 300 mg/ zi.

Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.

Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie.

Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi.

Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric, cele

necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate.

Fumatul este interzis.

Farmacoterapia

MEDICATIA ANTIDIABETICA

I. Insulina

II. ADO- antidiabetice orale

I. Insulinoterapia:

ACTIUNE FARMACODINAMICA – Efectele biologice ale Insulinei

a. metabolism GLUCIDIC:

- ↓ glicemia:

- ↓ GLICOGENOLIZA

- ↓ GLICONEOGENEZA

- ↑ GLICOGENOGENEZA

- ↑ TRANSPORTUL TRANSMEMBRANAR DE G

b. metabolism LIPIDIC:

- ↓ LIPOLIZA

- ↑ SINTEZA AGL

- ↑ SINTEZA TG

- ↑ CONSUMUL CC (MUSCULAR)

c. metabolism PROTEIC:

- ↑ ANABOLISMUL PROTEIC HEPATIC SI MUSCULAR

- ↓ CATABOLISMUL PROTEIC (↓ UREEA)

Secreţia de insulină la diabetic

Diabet tip 1


Pag

e15

Insulinopenie absolută prin distrucţia totală a celulelor beta pancreatice

Diabet tip 2

Insulinopenie relative (insulinorezistenţa hiperinsulinism compensator)

faza secretorie precoce intarziată sau absentă

Efecte biologice

Scăderea glicemiei prin creşterea captării glucozei la nivel tisular

Sinteza de glicogen în ficat si muşchi

Depunerea de grăsime în ficat şi ţesutul adipos / inhibă lipaza

Stimulează sinteza proteică, fiind factor de creştere şi maturare

UTILIZARI TERAPEUTICE:

DZ tip I (tratament de substitutie) TOATA VIATA:

mentinerea glicemiei la valori normale (120-150mg%);

reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei;

evitarea complicatiile cr.

DZ complicat cu neuropatie, retinopatie, nefropatie.

DZ la gravide

DZ recent depistat DZ tip II in suprasolicitare metabolica (interventii chirurgicale, infectii grave)

Obiective terapeutice

Eliminarea simptomatologiei

Obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic

Obţinerea stării de bine a pacientului

Refacerea şi menţinerea capacităţii de efort fizic

Atingerea şi menţinerea greutăţii ideale

Prevenirea malformaţiilor fetale

Scăderea morbidităţii materne

Prevenirea complicaţiilor acute

Prevenirea, întârzierea, stoparea complicaţiilor cronice

Indicaţiile insulinoterapiei

Vârsta sub 35 de ani - Diabet tip1

Diabet tip1 indiferent de vârsta pacientului

Sarcina

Diabet asociat cu

– afecţiuni pancreatice

– sindroame genetice

– endocrinopatii

Diabet tip 2 in următoarele circumstanţe :

– absenţa răspunsului la dietă, exerciţiu fizic,si medicaţie orală

– Intervenţie chirurgicală

– Infecţii acute

– Accidente vasculare acute ( I.M, Stroke)

– Afecţiuni hepatice sau renale severe

– Prezenţa cetonuriei

EFECTE ADVERSE:

HIPOGLICEMIA (frecvent întâlnită): transpiraţii, paloare, foame, anxietate, tremor

ALERGIA LA INSULINĂ –rar;


Pag

e16

LIPODISTROFIA dupa administrarea Insulinei în acelaşi loc mult timp

Proprietăţi ale preparatelor de insulin

Concentraţie: 100 U /ml

Aspect Insulinele ,,Rapide’’ - aspect clar

Insulinele ,,Intermediare’’ - aspect lăptos

Mod de administrare insulinele ,,Rapide’’ - i.v.; i.m.; s.c.

Insulinele ,,Intermediare’’ - s.c

Condiţii de păstrare la 5° C (pe uşa frigiderului, nu în congelator!!)

În cutie pentru a fi protejat de lumină

Flacoanele deschise se păstrează în cutie departe de surse de caldură

și lumină, la temp ≤ 25ºC, timp de 4 săptămâmi (a se nota data

deschiderii flaconului pe cutie)

Administrarea insulinei

Dispozitive de injectare:

Seringi U 100

Penuri

Pompa de insulină

Dispozitiv de administrare intranazală

Locuri de administrare

Administrarea insulinei se face prin rotaţie.

Insulina se absoarbe cel mai rapid,

în ordine descrescătoare:

abdomen

braţ

coapse

fese


Pag

e17

Sisteme de administrare a insulinei

Sisteme de adm. Avantaje Dezavantaje Seringă

Pen:

Preumplut

Reutilizabil

Pompă de perfuzie

subcutanată

continua(portabilă)

Pompă de insulină

implantabilă

Inhalator

TIPURI DE INSULINĂ

I. ORIGINE a. ANIMALA: obţinuta din pancreas de porc si bovine ►MONOCOMPONENTA (MC) – înalt

purificată (purificare cromatografica).

b. De tip UMAN (HM) are aceeaşi structură ca cea produsă de pancreasul uman, este obtinuta prin

inginerie genetica cu toleranta superioara, fara impuritati

II.După instalarea şi durata efectului HIPOGLICEMIANT:

1.Insuline cu ACTIUNE RAPIDA, de SCURTA DURATA (soluţie limpede)

!!! s.c.: debut 15-30’; efect maxim la 2-3 h, se epuizează la 6-8 h;

Insulină ACTRAPID (MC, HC); HUMULIN R, Insuman Rapid, s.a. !!! sunt singurele ce se pot administra i.v. !!! i.v. Intră în acţiune după 5’, are un vârf max. la 30’ şi se epuizează la 60-90’

2. Insuline cu ACTIUNE INTERMEDIARA (soluţie tulbure)

!!! s.c.: debut 1 – 2 ore; efect maxim la 6-8 h, epuizându-se la 12 –20 h

Insulatard HM, Monotard HM, HUMULIN N, Insuman Bazal , INSULINA NOVO

SEMILENTĂ,

3. Insulină cu acţiune prelungită:

acţionează lent prin adaos de Zn

efectul este evident după 2-3 h, au maxim de eficienţă la 10-12 h, şi devin inactive după 20-24h

Insulină Lente MC, HM; Humulin L,

4. Preparate premixate: Performante, prefabricate conţin un amestec de insulină cu acţiune rapidă şi intermediară; Proporţia dintre cele două fracţiuni este variabilă, între 10%-90% ţi 50%-50% Cele mai cunoscute în România sunt produse de:


Pag

e18

Firma Novo-Nordisk:

Mixtard 10

Mixtard 20

Mixtard 30

Mixtard 40

Mixtard 50

Lilly:

Humulin M1

Humulin M2

Humulin M3

Humulin M4

Obţinerea unui control metabolic cât mai bun în DZ presupune atât complianţa pacientului (care trebuie să

aibă un regim de viaţă deosebit de riguros) cât şi preparate insulinice care să se apropie ca mod de acţiune

de cel al insulinei secretate de către pancreas.

Analogi de insulină – soluții limpezi

Rapizi

Lenti

A) Rapizi: acţiune şi mai scurtă decât cele rapide, derivate din insulina umană – debut rapid sub 15’(se va

adm. imediat înaintea mesei), acţiune maximă în 30-90’, durată 3-4 ore

Humalog (Lispro),Novorapid, Apidra

B) Lenți :

Analogi lenți Debut Pic maxim Durată

Lantus (Glargine) 1- 1,30 h - 18-24 h

Levemir (Detemir) 2 – 3 h - 16-18 h

Insulinoterapia Dozele de insulină ar trebui să fie prin definiţie, variabile, aşa cum este secreţia fiziologică de

insulină. Dozele de insulină necesare sunt influenţate de mulţi factori ca:

cantitatea de glucide ingerate, greutatea corporală, regimul de activitate fizică, particularităţi fiziologice (pubertate, sarcină), rezerva endogenă de insulină, etapa de tratament (iniţiere, ajustare, menţinere).

Efectele secundare ale insulinoterapiei Lipodistrofia

Abcese

“Edemul insulinic”

Înceţoşarea vederii”

“Rezistenţa la insulină”

Hipoglicemia

Hipoglicemia postinsulinică

• reprezintă cel mai frecvent şi cel mai grav efect advers

• se defineşte prin glicemii mai mici de 65 mg% (3,6 mmol/L).

• au ca efect principal suferinţa cerebrală


Pag

e19

Factorii care favorizează apariţia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variaţi: supradozajul insulinei, mai frecvent în tratamentul intensiv; consumul redus de glucide faţă de necesarul stabilit (abateri de la regimul alimentar, vărsăturile,

diareea) intervalul prea mare dintre injecţia de insulină şi masa cu glucide sau cantitatea prea mică a

acestora; nealimentarea (adormire); injectarea într-un vas de sânge; sau într-o zonă ce vafi intens solicitată în cursul unui efort fizic,

ceea ce va grăbii absorbţia de insulină de la locul de administrare; efortul fizic mai mare decât cel obişnuit, fără măsuri de precauţie; băile firbinţi şi de lungă durată imediat după injecţia de insulină, ingestie de alcool etc.

Aspecte particulare

Fenomenul Somogyi – hiperglicemia de rebound ce urmează unui episod de hipoglicemie nocturnă →

se scade doza de insulină

Fenomenul Dawn – hiperglicemie matinală datorată unei „insuficienţe” a insulinei în partea a doua a

nopţii →creşterea dozei de insulină

Diferenţiere – dozarea glicemiei la ora 3 A.M.

II. Antidiabetice orale (ADO)

Sunt agenţi terapeutici utilizaţi în managementul DZ tip 2 în cazul în care nu se ating

obiectivele terapeutice prin optimizarea stilului de viaţă (aproximativ 75 % din

pacienţi).

Clasele majore ale ADO

I) Agenţi care cresc sensibilitatea ţesuturilor la insulină şi /sau scad producţia hepatică de glucoză (insulin

–sensibilizatori)

Biguanide

tiazolidindionele

II) Agenţi care stimulează secreţia de insulină la nivelul celulelor pancreatice (insulin - secretagogele)

Sulfonilureice

Meglitinide

incretinomimetice

III) Agenţi care inhibă hidroliza carbohidraţilor complecşi la nivelul intestinului

Inhibitori de alfaglucozidază


Pag

e20

Substanţă Cale principală

de eliminare

T 1/2 al

eliminării

(ore)

Durata de

acţiune (ore)

Doze zilnice Număr de

administrări/zi

Sulfoniluree

Generaţia întâi

Tolbutamid

Hepatic 4-24 6-10 0.5-2 g 1-3

Clorpropamid Hepatic (80%)

Renal (20%)

24-48 24-72 100-500 mg 1

Generaţia a II-a

Glibenclamid

Hepatic –

metaboliţi slab

activi eliminaţi

renal şi biliar

2-4 16-24 2.5-15 mg 1-2

Glipizid Hepatic 2-4 6-24 2.5-40 mg 1-3

Gliclazid Hepatic 10-12 10-24 40-320 mg 1-2

Glimepirid Renal 60%

Biliar 40%

5-8 12-24 1-6 mg 1

Biguanide

Metformin

Renal 1-5 5-8 1-3g 2-3

Glinide

Repaglinid

Hepatic 1 4-6 1-16mg 3 (înaintea

fiecărei mese)

Netaglinid Hepatic 1 3- 4 180 -540 mg

Tiazolidindione

Rosiglitazonă

Hepatic 3- 4 6- 24 4-8 mg 1-2

Pioglitazonă Hepatic 5 -6 16 24 15- 30 mg 1

Terapia în DZ tip 2

Tratament nefarmacologic

Monoterapie ADO decompensare metabolică acută

ADO combinații

Insulină la culcare +/- ADO insulinoterapie


Pag

e21

Complicații:

Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu disfuncţia şi insuficienţa diferitelor organe în special a:

Ochilor

Rinichilor

Nervilor

Inimii

Vaselor sangvine

Sunt acute şi cronice:

I. ACUTE: (apar brusc şi evoluează rapid):

Coma diabetică:

coma hiperglicemică acido-cetozică

coma hiperglicemică hiperosmolară

Hipoglicemia şi coma hipoglicemică

Infecţii acute cu orice localizare

II. CRONICE: (apar în mod gradat şi se dezvoltă lent)

Boli vasculare

Macroangiopatie

ateroscleroza coronariana accelerata

boala vasculara periferica accelerata

Microangiopatie

retinopatie

neuropatie

Sindroame neuropatice si rezultatele lor

neuropatie motorie si senzorial

– polineuropatie simetrica, bilaterala

durere

deformari ale piciorului

ulceratii

neuropatie unica

amitrofie diabetica

casexie neuropatica

neuropatie somatică

gastropareză

diaree diabetica

vezică neurogena


Pag

e22

Disfuncție sexuală

hipotensiune ortostatică

Boli mixte – vasculare și neuropatice

ulcerele la nivelul piciorului

ulcere de gamba

infecţii cronice:

urinare: pielonefrite cronice

respiratorii: TBC

pe piele şi mucoase: epidermofiţii, prurigo.

alte complicaţii:

cataractă

paradontoză

litiază biliară

hiperlipoproteinemia.

Cele 10 porunci ale piciorului diabetic

1. Inspectaţi-vă zilnic picioarele; folosiţi o oglindă sau rugaţi o altă persoană să vă ajute.

2. Spălaţi-vă zilnic picioarele cu grijă.

3. Ştergeţi-vă picioarele cu atenţie; nu lăsaţi umed spaţiul dintre degete. Umezeala favorizează apariţia

micozelor.

4. Aplicaţi pe picioare creme hidratante pentru îngrijirea pielii; pe pielea uscată apar fisuri şi în felul

acesta se produc infecţii.

5. Unghiile trebuie tăiate drept, nu prea scurt. Folosiţi pile de carton pentru a nu avea colţuri ascuţite.

6. Folosiţi numai încălţăminte adecvată. Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare.

7. Nu umblaţi desculţ sau doar cu ciorapi.

8. Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, care permit picioarelor să se aerisească şi să se menţină

uscate.

9. Senzaţia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat, prescris de medic şi nicidecum prin

încălzirea lor cu sticle, cărămizi sau apropiere de foc. Acestea pot provoca arsuri grave.

10. Adresaţi-vă imediat medicului dacă: apar dureri în picioare sau din contra remarcaţi că şi-au pierdut

sensibilitatea, apar deformări, vezicule, ulceraţii fisuri, roşeaţă, hemoragii sau atrofii musculare la

nivelul piciorului.

Sursa: L. Gherasim, Medicină internă, Ed. Medicală


Pag

e23

!EVALUAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Antecedente heredo-colaterale şi personale

Examenul clinic pe aparate şi sisteme

Talia

Greutatea

IMC

Evaluare paraclinică

Obezitatea

Dislipidemia

HTA

Hiperuricemia – guta


Pag

e24

100496269 diabetul zaharat amg

Documents