Piciorul plat static

1

DEFINITIE

Deformaie caracterizat de pierderea nlimii

arcului intern al

piciorului n sprijin i desenarea amprentei

plantare pe mai mult de

2/3 din suprafaa sa.

ANATOMIE PATOLOGIC

Grsime plantar care se resoarbe pn la vrsta de 3 ani

Hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar cedeaz ctre 5 6 ani, treptat constituindu-se bolta plantar

Arcul intern i definete morfotipul pn la 6 ani, de aceea pn la aceast vrst nu se vorbete de PLATFUS, ci de picior plat static

CLINIC

Uzura nclmintei pe intern

Dureri la nivelul tarsului la mers ndelungat

Examinare din fa: - Lrgirea poriunii mijlocii a piciorului din cauza proeminrii capului

astragal pe marginea intern

- Frontalizarea axei bimaleolare datorit basculei interne a astragalului care proiecteaz nainte maleola extern

- n forme grave, picior etalat i plasat n abducie halux valgus compensator

Examinarea din spate - Valgus al retropiciorului

Examinarea din profil intern - Prbuirea arcului plantar intern

EVOLUIE

1970 Meary:

- Din 100 picioare la copilul mic:

= 65 se corecteaz complet pn la 5 6 ani

= 30 rmn plate fr a da tulburri funcionale

= 5 rmn foarte plate, 2 din ele fr tulburri funcionale

Doar 3 din 100 vor da tarsalgii la 10 14 ani

TRATAMENT

De obicei tratament conservator

Dup 6 7 ani talonete plantare Whitman asociat kinetoterapiei pentru tonifierea musculaturii

intrinseci a piciorului i musculaturii gambiere

Tratament chirurgical rarisim indicat

Arsurile la copil

8

AGENI CAUZALI

Factori:

Cldura > 46 C

Agresiuni chimice

Agresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

9

ARSURI TERMICE

Aciunea cldurii:

46 C - 60 C degradare enzimatic

>60 C necroze de coagulare

>180 C caramelizarea glucidelor

>600 C carbonizare

>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:

Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul vulnerant

Timpul de aciune

Tipul de arsur: lichid, contact cu corp incandescent

10

FIZIOPATOLOGIE

Leziuni

1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat) Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)

Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. = intermediare afectare parial a resurselor Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):

Evoluie bun n 3 spt.

Evoluie cu granulare

3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare, necesit acoperire chirurgical (gref)

Escar brun

11

12

13

FIZIOPATOLOGIE

EVOLUIA POSTARSUR

Etapa inflamaie rolul citokinelor rcirea imediat a zonelor lezate (30`) rol

benefic n vindecare

Etapa de granulare

Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii

14

Tabele de calcul

Regula lui 9 Wallace

15

Procentul lezional global = totalitatea suprafeei arse exprimate n %: > 15 % ocul > 50 % cazuri mortale

Cap + gt 9 % Membrul superior 9 % x 2 Membrul pelvin 18 % x 2 Trunchi anterior 18 % Trunchi posterior 18 % Perineu + org. genitale ext. 1 %

Total = 100 %

DIAGNOSTIC

EVOLUIE

Plaga ars acoperirea ct mai rapid Suprafa

Profunzime

Starea organismului

Tratamentul efectuat

Rspunsul organismului la : Pierderi lichidiene

Tulburri metabolice

Dezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii: Locale

Generale:

Decompensri funcionale

Epuizarea rezervelor funcionale

16

EVOLUIE

Indicele prognostic = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul)

I.P. < 40 evoluie fr complicaii

I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P. 140-160 decesele = vindecrile

I.P. >160 decese majoritare

17

EVOLUIE

EVOLUIE STADIAL:

Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile)

Cauze de oc (apare la IP > 40-60): Hipoxia

Hipovolemia

Durerea

Toxinele (infecia)

Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)

Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric

Ziua a-9-a diagnostic exact al gradului arsurilor

Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:

Arsuri gr. II vindecate

Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

18

Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic (22-60 zile)

Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele 21-28

Pierderea momentului operator sau arsur f. grav plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

OCUL CRONIC

Biologic: Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite) Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5) Transaminaze

Clinic: Caexie Areactivitate Anorexie Adinamie Subfebr Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare

19

COMPLICAII

Tulburri funcionale leziuni reversibile

Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative ireversibile MSOF

Septice: Locale

Traheo-bronice

Pulmonare

Urinare

Septicemii

Digestive: HD la toate nivelurile

Dilataii gastrice

Ulcere de stres

Enterocolite, etc.

Trombembolice: Tromboflebite

Embolii pulmonare

(tromboplastin tisular , repausul

prelungit la pat)

20

Urinare: IRA Rinichiul de oc IRC

Hepatice: Icter toxic transaminazelor

Neuropsihice: Modificri de comportament

Nevroze Psihoze Delir come

Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescut

Consum proteine n scopuri energetice (complexul citokine-hormoni produce o balan proteic negativ)

Produce glucoz n exces:

rezervelor de glicogen hepatic

gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol)

Glicemie

Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimat: limfocitelor T

PMN

fribronectinei

complementul

sinteza Ig G i Ig M

21

SECHELE

Cicatriciale:

Cicatrici:

Hipopigmentate

Hiperpigmentate

Hipertrofice

Cheloide

Retracii:

Tegumentare n pliurile de flexie

Tendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic

Sechele organice tardive

Hepatice

Renale

Deformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.

22

TRATAMENT

Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport

Degajarea bolnavului

ntreruperea agentului vulnerant Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2

Hainele aprinse se acoper cu pturi

Apa rece curat

Transport rapid Confort termic

Oxigenoterapie

Antalgice

Internare Arsuri termice > 10%

Arsuri profunde ce necesit excizie i grefare precoce

Arsuri la vrst mic

Arsuri pe suprafee critice: fa, mn, perineu etc

Arsuri circulare

23

TRATAMENTUL N SPITAL

Condiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc)

Profilaxie antitetanic

Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)

Asigurarea unei linii venoase

Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG

Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau intubaie orotraheal etc.

La salon: T ambiant 28-30 C Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionat Monitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.

24

PRELUCRAREA PRIMAR

A LEZIUNILOR DE ARSUR

Urmrete: ndeprtarea poluanilor plgii

Evitarea suprainfectrii leziunilor

Fixarea leziunilor

Blocarea formrii toxinelor

Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor

Toalet cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool

25

VARIANTE TERAPEUTICE (N FUNCIE DE GRADUL ARSURII, LOCALIZARE, DOTAREA SECIEI, ETC.)

Pansarea arsurilor

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al florei microbiene

Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

Alte msuri:

Inciziile de decompresiune

Primul pansament la maximum 24 ore n sal special

La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea indicaiei de excizie - gref

Baia terapeutic a bolnavului

26

27

28

TRATAMENTUL GENERAL AL ARILOR

Combaterea durerii

Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie

Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului hipovolemic

Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului)

Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

Reanimarea respiratorie

Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante

Prevenirea disfunciilor digestive

Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele

29

ARSURILE CHIMICE

Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante,

toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat funcie de nox.

Frecven 5-8 %

Etiopatogenie 5 categorii:

Agenii oxidani: Peroxizi

Hipoclorit de Na

Ageni corozivi: Fenol

Fosforul alb

Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Ageni desicani (deshidratarea

celular rapid): Acizi minerali (H2SO4)

Acizi organici

Aldehide

30

Agenii citotoxici

Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic)

Inhibitori sau competitori

metabolici (HCl, HFl)

Agenii vesicani compui de arseniu (perita) ageni alkilani (distrug ADN-ul celular)

MECANISM

Contactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme) leziune nespecific prin combustie

Necroz cutanat

melanocitelor

Factori de gravitate:

Natura agentului

Concentraia

Durata contactului

Penetraia

31

CLASIFICAREA CLINIC

ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari:

Deshidratare celular sever, rapid

Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr

Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic

Acizi slabi esteri acizi:

Escar moale evolutiv

Evoluie septic lent, torpid

Permite resorbia sistemic

32

HCl

H2SO4

HNO3

H3PO4

ac. Acetic

ac. Oxalic

ac. Carbonic

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (BAZE)

Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie

33

TRATAMENT

ndeprtare + inactivare:

Lavaj cu ap cldu

Lavaj cu antidotul specific

ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)

Calmarea durerii

Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i macromoleculare)

Monitorizare (gaze sanguine, ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

Alte msuri: dializa, tratamment specific al depresiei miocardice, etc.

34

TRATAMENTUL LOCAL

ndeprtarea hainelor

Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor:

Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de malignizare

35

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional: Arcul voltaic cldur arsur termic

Pasajul C.E. prin esuturi electrocuia

Asociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare ieire a C.E. marca electric

LEGEA LUI OHM I=U/R: I intensitate

U tensiune

R rezisten

I se msoar n amperi A omoar

U tensiunea voli Volii ard

R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen

36

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

R mare:

Cedare de energie termic Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

Oase

Tendoane

Tegumente

Muchi

Vase

Nervi

37

R

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

Durata contactului

Traseul parcurs ( gravitate mna stng picior stng, ce traverseaz cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:

Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut

Necroze tisulare:

Tromboze secundare

Mediatorii inflamaiei

38

TABLOUL CLINIC

Stare general grav pn la ocul electric

CORDUL:

Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

Tulburri de ritm

Tulburri de conducere

Grav: F.V. i STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice IMA

Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebrale

Afazie

Ataxie

Com

Convulsii

Pareze

Etc. 39

LEZIUNILE LOCALE

Marca de intrare (necroza de coagulare):

Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central

Subdenivelat

Perilezional:

Congestie

Edem

Marca de ieire: Tegumente rupte radiar

Carbonizri

Explozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri osoase)

Evoluie grav progresiv: Tromboze secundare

Caracter extensiv al necrozelor musculare

40

TRATAMENT

OCUL ELECTRIC:

Resuscitare cardiorespiratorie

Defibrilare electric

Analeptice cardio-respiratorii

Reechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:

Asistarea eliminrii escarei debridri largi

Necrectomii repetate

Amputaii (cu bont deschis)

Intervenii reparatorii (7-8 luni)

41